BỆNH CẦU THẬN TRONG Y HỌC

BỆNH CẦU THẬN Bệnh cầu thận bao gồm các bệnh lý qua trung gian miễn dịch gây viêm vi cầu và các thành phần khác của thận. Nguyên nhân của bệnh cầu thận có thể nguyên phát (chưa rõ nguyên nhân, được cho là triệu chứng của bệnh miễn dịch) hoặc thứ phát (có liên quan đến bệnh miễn dịch, nhiễm trùng, ác tính, chuyển hóa). Về bệnh học, người ta đề cập đến các tổn thương cầu thận, tổn thương thành phần tế bào và không tế bào của cầu thận. Phân loại theo biểu hiện lâm sàng là cách đơn giản và hiệu quả nhất cho bác sĩ. Mặc dù mỗi biểu hiện lâm sàng có thể liên quan đến vài loại bệnh cầu thận khác nhau được xác định theo nguyên nhân và bệnh học, nhưng cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị theo hướng dẫn biểu hiện lâm sàng vẫn là cách tốt nhất.

BỆNH CẦU THẬN

Bệnh cầu thận bao gồm các bệnh lý qua trung gian miễn dịch gây viêm vi cầu va

các thanh phần khác của thận Nguyên nhân của bệnh cầu thận có thể nguyên phát(chưa rõ nguyên nhân, được cho la triệu chứng của bệnh miễn dịch) hoặc thứ phát(có liên quan đến bệnh miễn dịch, nhiễm trùng, ác tính, chuyển hóa) Về bệnh học,người ta đề cập đến các tổn thương cầu thận, tổn thương thanh phần tế bao vakhông tế bao của cầu thận Phân loại theo biểu hiện lâm sang la cách đơn giản vahiệu quả nhất cho bác sĩ Mặc dù mỗi biểu hiện lâm sang có thể liên quan đến vailoại bệnh cầu thận khác nhau được xác định theo nguyên nhân va bệnh học, nhưngcách tiếp cận chẩn đoán va điều trị theo hướng dẫn biểu hiện lâm sang vẫn la cáchtốt nhất

1) Phân loại theo bệnh học:

− Tổn thương cầu thận:

 Tất cả cầu thận: lan tỏa Một số cầu thận: khu trú

 Sự lan rộng của bệnh trong cầu thận bị bệnh: từng phần, toan bộ

− Tổn thương tế bào:

 Tăng số lượng tế bao (tăng sinh)

 Tích tụ Neutrophile (xuất tiết)

 Hoại tử tế bao nhìn thấy được dưới kính hiển vi quang học

 Tổn thương siêu cấu trúc chỉ thấy được bằng kính hiển vi điện tử (mấtchân giả, mỏng mang đáy)

− Tổn thương các thành phần không tế bào của cầu thận:

 Tích tụ gian bao hoặc ứ đọng phức hợp miễn dịch

 Vị trí tích tụ (trung mô, dưới nội mô, dưới biểu mô)

2) Phân loại theo lâm sàng:

1) Bất thường nước tiểu không triệu chứng

2) Hội chứng thận viêm (viêm vi cầu thận cấp)

3) Viêm cầu thận tiến triển nhanh

4) Hội chứng thận hư

5) Viêm vi cầu thận mạn

Biểu hiện lâm sang hội chứng thận hư & hội chứng thận viêm của bệnh cầu thận

BỆNH CẦU THẬN HC thận hư HC thận viêm

Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu (Minimal

Viêm cầu thận tăng sinh mang

Tổn thương tế bào trong bệnh cầu thận:

− Tế bào trung mô tiếp xúc trực tiếp với máu tuần hoan Lắng đọng phức hợp

miễn dịch giữa những tế bao trung mô điển hình hay gặp trong bệnh thận IgA,sự lắng đọng nay dẫn đến tăng sinh va phát triển các tế bao nay gây ra tiểumáu, tiểu đạm va suy thận

Bao gồm: bệnh thận IgA, Viêm vi cầu thận tăng sinh trung mô-mao mạch,

Viêm thận Lupus class II, Bệnh thận do Đái tháo đường

− Tế bào biểu mô cùng với màng đáy cầu thận cho phép các chất điện giải

huyết tương lọc qua nhưng ngăn cản các tế bao va Protein huyết tương Bệnhlý liên quan đến các tế bao nay chính la lắng đọng dưới lớp thượng bì va xẹpcác chân giả của tế bao thượng bì chổ gắn kết với mang đáy cầu thận gây ragãy mang lọc va tiểu đạm

Bao gồm: Bệnh thận mang, Sang thương tối thiểu: Xơ chai cầu thận khu

trú từng phần, Viêm thận do Lupus class IV, Bệnh thận do Đái tháo đường

− Bệnh lý liên quan đến tế bào nội mô có thể la lắng đọng phức hợp miễn

dịch (xãy ra trong viêm vi cầu thận tăng sinh trung mô-mao mạch), hoặckháng thể kháng mang đáy (bệnh Goodpasture), hoặc chấn thương va kíchhoạt hệ thống đông máu (hội chứng tán huyết Ure máu tăng) Tăng sinh vahoại tử tế bao nội mô có thể đi kèm với tích tụ bạch cầu, đứt gãy mang đáy,tăng sinh liềm… hậu quả la phá vỡ cấu trúc vi cầu thận (bệnh cảnh viêm thậntiến triển nhanh)

Bao gồm: Viêm vi cầu thận kết hợp với nhiễm trùng, Viêm thận do Lupus

class III va IV, Bệnh kháng thể kháng mang đáy cầu thận

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

HCTH la biểu hiện lâm sang của bệnh cầu thận, do nhiều nguyên nhân, lam thayđổi tính thắm của mang đáy cầu thận đối với chất đạm, đặc trưng bằng tiểu đạm

>3.5g/1.73m 2 da/24 giơ (trong thực hanh lâm sang >3-3.5g/24 giơ), giảm

Albumine máu, tăng Lipid máu, phù va những rối loạn chuyển hóa khác

I/ NGUYÊN NHÂN:

HCTH có thể do bệnh cầu thận nguyên phát gây ra hoặc thứ phát sau các bệnhkhác

1.1/ HCTH nguyên phát (do bệnh cầu thận nguyên phát):

− Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu (Minimal Chang Glomerulopathy)

− Viêm cầu thận tăng sinh trung mô (Mesangial ProliferativeGlomerulonephritis)

− Xơ cầu thận khu trú từng vùng (Focal and Segmental Glomerulosclerosis)

− Bệnh cầu thận mang (Membranous Glomerulopathy)

− Viêm cầu thận tăng sinh mang (Membranoproliferative Glomerulonephritis)

− Những bệnh khác: Viêm cầu thận liềm (Crescentic Glomerulonephritis), Bệnhthận IgA (IgA Nephropathy)…

1.2/ HCTH thứ phát:

− Bệnh hệ thống: Lupus, hội chứng Goodpasture, ban xuất huyết Schonlein

Henoch, Viêm khớp dạng thấp, Viêm nút đa động mạch

− Bệnh chuyển hóa và di truyền gia đình: Đái tháo đường, hội chứng Alport,

Amiloidosis

− Do thuốc: các kim loại nặng như thủy ngân, muối vang, thuốc kháng viêm

Non-steroid, Captopril, Probenecid, Heroin, thuốc cản quang

− Do nhiễm trùng: Viêm cầu thận hậu nhiễm, Viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng,

Lao, bệnh Phong, Giang mai, Viêm gan siêu vi B,C, HIV, Sốt rét

− Do ung thư: Hodkin, Leukemia, Carcinoma phổi, đại trang, dạ day, thận.

− Các dị nguyên, nọc độc: ong đốt, rắn cắn, kháng độc tố, vaccines.

− Các nguyên nhân khác: nhiễm độc thai, viêm tuyến giáp, phù niêm…Trong

các nguyên nhân trên, HCTH nguyên phát do bệnh cầu thận nguyên phát vaHCTH thứ phát do Lupus va Đái tháo đường chiếm đa số

II/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG:

2.1/ Tiểu đạm: đặc điểm nổi bật va quan trọng nhất của HCTH la tiểu đạm lượng nhiều Trong thực hanh thường qui định tiểu đạm mức độ thận hư la >3g/24giơ.

Cơ chế:

 Tổn thương do lắng đọng các phức hợp miễn dịch gây ra hủy hoại lớp điệntích (-) của mang nền cầu thận, lam cầu thận để lọt dễ dang các phân tửmang điện tích (-) như Albumine

 Thay đổi kích thước các khe lọc do hiện tượng co kéo, mất các chân của tếbao biểu mô tạng

2.2/ Phù: la triệu chứng gây khó chịu nhất cho bệnh nhân, xuất hiện đột ngột va

phù toan thân tăng nhanh (phù từ trung bình đến nặng), thường kèm theo tran dịchmang bụng va mang phổi nhưng ít khi tran dịch mang tim

Cơ chế:

 Giảm Albumine máu dẫn đến tình trạng giảm áp lực keo huyết tương Nướcthoát ra khỏi lòng mạch gây phù va lam giảm thể tích tuần hoan hiệu quả.Tình trạng nay về mặt lý thuyết sẽ gây giảm lưu lượng máu tưới cho thận vahoạt hóa hệ thống Renin-Angiotensin, phối hợp với tăng tổng hợp va bai tiếtHormon chống bai niệu (ADH) gây tăng tái hấp thu Na+ va nước ở ốngthận, kết quả la gây hiện tượng giữ nước, đái ít va phù tăng, có thể kèm cácrối loạn khác về nước va điện giải

 Tuy nhiên nhiều dữ liệu thực nghiệm lại không ủng hộ hoan toan quan điểmtruyền thống nay Người ta thấy rằng không phải lúc nao cũng có hiện tượnggiảm thể tích huyết tương, ngược lại rất nhiều bệnh nhân thận hư có tăng thểtích huyết tương, nhất la ở người trưởng thanh Thường chỉ các bệnh nhi bịbệnh cầu thận thay đổi tối thiểu mới có tình trạng giảm thể tích huyết tương.Các tác giả ghi nhận phù ở những bệnh nhân có tăng thể tích huyết tươngbởi tình trạng tăng hấp thu Na+ tiên phát do viêm ống thận mô kẻ va giảm hệsố lọc của mao mạch cầu thận (gây ra do Protein niệu)

2.3/ Thay đổi nồng độ Protein huyết tương:

2.3.1/ Giảm Albumine máu:

Đa số HCTH có Albumine máu giảm dưới mức bình thường Nói chung tiểu đạmcang nhiều thì Albumine máu cang giảm, tuy nhiên có những trường hợp tiểu đạmkhông nhiều nhưng Albumine máu giảm nặng va ngược lại.

2.3.2/ Những Protein huyết tương khác:

Ngoai giảm Albumine, những Protein khác có trọng lượng phân tử tương đươngcũng bị giảm do mất theo nước tiểu

− α1 globulin bình thường hoặc giảm.

− IgG giảm

− Antithrombin III giảm

− Yếu tố IX, XI, XII giảm

− Mất Protein gắn các kim loại quan trọng như sắt, đồng, kẽm va các Proteincó chức năng gắn hormon:

 Mất Transferrin gây thiếu máu nhược sắt hồng cầu nhỏ kháng trị sắt,mất Erythropoietin gây thiếu máu

 Mất Globulin gắn Thyroxin lam giảm nồng độ Thyroxin máu

 Mất Globulin gắn Cholecalciferol gây thiếu vit D, giảm Calciumhuyết tương, hấp thu Calcium ở ruột giảm, tăng hormon cận giáp,cường cận giáp thứ phát gây nhuyễn xương (Osteomalacia), viêmxương xơ hóa (Osteitis fibrosa)

2.4/ Tăng Lipid máu và tiểu Lipid:

2.4.1/ Tăng Lipid máu: hầu hết HCTH có tăng Lipid toan phần, tăng Cholesterol,

tăng Phospholipid va tăng Triglyceride (một số trường hợp không tăng Lipid máu,thường gặp trong HCTH do Lupus va Amyloidosis), LDL va VLDL tăng, HDLbình thường hoặc giảm Tăng Lipid lâu ngay lam tăng sự xơ vữa động mạch valam nặng thêm bệnh thận

Cơ chế:

 Do gan tăng tổng hợp Lipoprotein chứa Apolipoprotein B va Cholesterol để

bù trừ cho tình trạng giảm áp lực keo của huyết tương va lam xuất hiện cácthể lưỡng chiết quang va trụ mỡ trong nước tiểu

 Giảm quá trình dị hóa Lipid vì một số enzyme chuyển hóa Lipid nhưLipoproteinlipaza, Lexitin cholesterol tranferaza trong máu giảm do bị mấtqua nước tiểu

2.4.2/ Tiểu Lipid: nước tiểu có các hạt mỡ, trụ mỡ.

3/ Biến chứng:

3.1/ Nhiễm trùng:

− La biến chứng thường gặp nhất va la nguyên nhân tử vong của HCTH.Thường gặp viêm mô tế bao, viêm phổi, viêm phúc mạc nguyên phát, viêmmang não Vi trùng thường la Streptococcus, Haemophilus hoặc Klebsiella

− Viêm mô tế bao va viêm phúc mạc nguyên phát la biến chứng đặc biệt củaHCTH Nếu được điều tri ngay, các biến chứng thường hết nhanh trong vòngvai ngay Nếu điều trị muộn, có thể bị choáng nhiễm trùng va tử vong

− Cơ chế: giảm Globulin miễn dịch do mất qua nước tiểu, đáp ứng miễn dịch bị

rối loạn, bất thường về miễn dịch trung gian tế bao, giảm đáp ứng miễn dịchkhông đặc hiệu do suy dinh dưỡng cùng với giảm khả năng miễn dịch do điềutrị bệnh bằng thuốc ức chế miễn dịch

3.2/ Huyết khối tắc mạch:

Thường gặp huyết khối tĩnh mạch thận, huyết khối động–tĩnh mạch phổi, thuyêntắc phổi, huyết khối động-tĩnh mạch ngoại vi.

Cơ chế: tình trạng tăng đông do

 Giảm Antithrombin III

 Bất thường hoạt động của Protein S va C

 Tăng Fibrinogen va giảm ly giải Fibrin

 Tăng kết dính tiểu cầu

 Tăng những yếu tố tiền đông trong huyết tương (Fibrinogen, yếu tố VIII)

 Sự ứ đọng, tăng Lipid máu, tăng độ nhớt máu, điều trị bằng Corticoide vatổn thương tế bao nội mạch

3.3/ Giảm thể tích tuần hoàn và suy thận cấp:

− Tiểu đạm nhiều va Albumin máu giảm nặng lam giảm thể tích tuầnhoan gây hạ huyết áp tư thế hoặc trụy tuần hoan gây suy thận cấp

− Suy thận cấp cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân tiểu đạm nhiều makhông có dấu hiệu giảm thể tích Trong những cas nay, suy thận cấp la dođạm niệu nhiều gây tắc nghẽn ống thận va chèn ép ống thận do phù nề mô kẽ

− Do dùng thuốc lợi tiểu

− Suy thận cấp do huyết khối tĩnh mạch thận cả 2 bên

3.4/ Những rối loạn chuyển hoá khác:

− Tiểu protein nhiều va kéo dai gây suy dinh dưỡng do thiếu protein

− Thiếu máu nhược sắt hồng cầu nhỏ do thiếu Transferrin

− Giảm Calcium máu va cường cận giáp thứ phát do thiếu vit D (thiếu proteingắn Cholecalciferol) gây loãng xương, viêm xương xơ hoá Đặc biệt còixương va chậm phát triển thể chất thường gặp ở trẻ em HCTH

IV/ CHẨN ĐOÁN:

4.1/ Chẩn đoán HCTH:

1) Tiểu đạm >3g/24 giờ

2) Tiểu Lipid

3) Giảm Albumin máu <30g/L

4) Tăng Lipid máu

5) Phù

Trong các triệu chứng trên, tiểu đạm la tiêu chuẩn chính xác để xác định HCTH,các triệu chứng còn lại có thể ở mức độ khác nhau hoặc không có

4.2/ Chẩn đoán nguyên nhân:

Chẩn đoán HCTH nguyên phát hay thứ phát khi loại trừ trên lâm sang va các xétnghiệm các nguyên nhân gây thứ phát

CÁC YẾU TỐ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

− Tuổi cang nhỏ cang nghĩ tới HCTH nguyên phát

− 90% trẻ em <15 tuổi la bệnh cầu thận nguyên phát sang thương tối thiểu

− Người lớn: 75% la nguyên phát, 25% la thứ phát Đối với người >45 tuổi bịHCTH lần đầu luôn phải tìm nguyên nhân thứ phát

− Nữ 30-45 tuổi thường do Lupus ban đỏ

− Người gia 60-70 tuổi thường thứ phát sau K, Đái tháo đường, Đa u tủy

− Nếu kết quả giải phẩu bệnh cho kết quả la sang thương mang tỷ lệ thứ phátcao (trong đó 10-15% la Lupus, 6-10% la Carcinoma thận, dạ day).

Tuy nhiên, việc tìm nguyên nhân cũng khó khăn, đặc biệt la những bệnh không cótriệu chứng rõ như K giai đoạn đầu, viêm gan, nhiễm HIV

4.3/ Các xét nghiệm để chẩn đoán hội chứng và nguyên nhân:

*Xét nghiệm để chẩn đoán HCTH:

− Tổng phân tích nước tiểu

− Đạm niệu/24 giờ

− Cặn Addis (tìm HC bị biến dạng)

− Protid máu Điện di protein

− Lipid máu, Cholesterol, Triglyceride

− BUN, Creatinine va các xét nghiệm thường qui khác

*Xét nghiệm để tìm nguyên nhân:

− LE cell, ANA, C3, C4

− Đường huyết tương, soi đáy mắt

− Huyết thanh chẩn đoán Viêm gan siêu vi, HIV

− ASO (nếu nghi ngờ nhiễm Streptococcus)

− VDRL

− Điện di miễn dịch

4.4/ Giải phẫu bệnh:

− HCTH ở trẻ em hầu hết la do sang thương tối thiểu, vì vậy sinh thiết thận chỉthực hiện khi không đáp ứng với điều trị Corticoid Ở người lớn HCTH, sinhthiết thận giúp chẩn đoán, hướng dẫn điều trị va tiên lượng bệnh nên cần phảisinh thiết trước khi điều trị

− Sang thương tối thiểu, sang thương tăng mang va các dạng tăng sinh khác(gian mô, nội mô) trên giải phẫu bệnh rất giống nhau, dễ lầm lẫn, phải lamHuỳnh quang miễn dịch mới phân biệt được

V/ ĐIỀU TRỊ:

1) Điều trị căn nguyên nếu có thể

2) Điều trị triệu chứng va biến chứng của HCTH

3) Điều trị đặc hiệu bằng thuốc ức chế miễn dịch trong HCTH nguyên phát.4) Những biện pháp chung để kiểm soát đạm niệu nếu bệnh nhân không đápứng với thuốc điều trị ức chế miễn dịch

5.1/ Điều trị bệnh căn nguyên:

Trong HCTH thứ phát, 1 số nguyên nhân nếu được điều trị khỏi hoặc loại bỏ thìHCTH sẽ hết: HCTH thứ phát do các nguyên nhân nhiễm trùng sẽ lui bệnh khinhiễm trùng được điều trị khỏi HCTH thứ phát do thuốc hoặc do các dị nguyên sẽlui bệnh sau khi ngưng thuốc hoặc loại bỏ dị nguyên 1 thời gian

5.2/ Điều trị triệu chứng và biến chứng HCTH:

5.2.1/ Điều trị phù:

− Với những trường hợp phù nhẹ hay trung bình thường đáp ứng với chế độ

ăn giảm muối (2-4g/ngay) Có thể phối hợp thêm thuốc lợi tiểu(Hydrochlorothiazid 25mg/ngay) nếu ăn lạt không hiệu quả

− Những trường hợp phù nặng (phù toan thân kèm tran dịch đa mang [mangphổi, mang tinh hoan, mang bụng]) cần phải điều trị giảm phù nhanh Dùngphối hợp:

 Spironolactone 1mg/kg/ngay

 Truyền Albumin 0.5g/kg/ngay, tăng dần liều có thể đến 1g/kg/ngay

 Furosemide 0.5mg/kg trước khi truyền Albumin va lập lại liều khitruyền hết Albumin

− Cần theo dõi huyết áp khi truyền Albumin nhằm đề phòng tăngthể tích tuần hoan do tăng hấp thụ dịch từ mô kẽ Các nghiên cứu gần đâycho rằng việc truyền Albumin gây tổn thương lớp biểu mô cầu thận, gâychậm đáp ứng với điều trị Corticosteroid, lam tăng nguy cơ tái phát thườngxuyên

LƯU Y: khi điều trị phù không giảm phù >1kg/ngày: truyền Albumin va các

loại đạm khác không có tác dụng lam tăng đạm máu do bị mất nhanh theo nướctiểu trong 24 giờ

5.2.2/ Điều trị tăng Lipid máu:

− Điều trị tăng Lipid máu ở HCTH còn chưa thống nhất Hầu hết các trườnghợp Lipid máu trở về bình thường khi HCTH lui bệnh

− Chỉ điều trị những bệnh nhân có rối loạn Lipid máu kéo dai va những bệnhnhân có nguy cơ cao của bệnh tim mạch

− Điều trị bằng chế độ ăn thường không kết quả

− Thuốc hạ Lipid máu được lựa chọn trong HCTH la nhóm Statin (Lovastatin,Pravastatin, Simvastatin)

5.2.3/ Điều trị biến chứng tắc mạch:

− Điều trị phòng ngừa: tránh nằm bất động hoặc giảm thể tích tuần hoan.

Nếu có tiền sử huyết khối tắc mạch trước đó va có các yếu tố nguy cơ khác(loạn dưỡng mỡ nhiều, độ nhớt máu tăng, Albumin máu <20g/L, Fibrinogen

>6g/L) thì phải dùng kháng đông dự phòng

− Điều trị huyết khối: thuốc kháng đông phải dùng lâu dai, tới khi HCTH ổn

định

5.2.4/ Suy dinh dưỡng:

− Calo >35Kcal/kg/ngay

− Đạm: ăn hạn chế

 Nếu không suy thận: 1g/kg/ngay + lượng đạm mất theo nước tiểu

 Nếu suy thận: 0.6-0.8g/kg/ngay + lượng đạm mất theo nước tiểu

− Truyền đạm hoặc Albumin không thích hợp vì giá đắt va mấtnhanh theo nước tiểu

− Bổ sung thêm Vit D nếu thiếu

5.3/ Điều trị ức chế miễn dịch trong HCTH nguyên phát (các thuật ngữ):

1) Đáp ứng Steroid: hết đạm niệu trong 8 tuần điều trị Corticoid lần đầu.

2) Lệ thuộc Steroid: đáp ứng với Corticoid lần đầu nhưng tái phát trong khi

giảm liều hoặc trong 2 tuần ngưng thuốc

3) Kháng Steroid: không lui bệnh trong 8 tuần điều trị đầu tiên (người lớn sau

12 tuần)

4) Lui bệnh hoàn toàn: 0-trace/dipstick 3 ngay liền.

5) Lui bệnh không hoàn toàn: triệu chứng lâm sang giảm nhưng 150m/24 giờ

< đạm niệu <3g/24 giờ

6) Tái phát: đạm niệu >1g/ngay hay đạm niệu tăng gấp đôi.

+Tái phát thương xuyên: đáp ứng với Corticoid lần đầu nhưng tái

phát >2 lần/6 tháng

+Tái phát không thương xuyên: đáp ứng với Corticoid lần đầu

nhưng tái phát ≤2 lần/6 tháng

5.3.1/ Điều trị HCTH sang thương tối thiểu:

− Chiếm 80% ở trẻ em <16 tuổi va 20% ở người lớn, thường gặp ở trẻ 6-8tuổi

− Tiểu đạm chọn lọc, tiểu máu vi thể (10-15%)

− Cao huyết áp va suy thận hiếm gặp

− Đáp ứng với Corticoid, lui bệnh tự nhiên có thể tới 30-40% ở trẻ em nhưngít gặp ở người lớn, hay tái phát

Các đặc điểm chính khác biệt trong HCTH sang thương tối thiểu ở TE va NL

Đáp ứng Corticoid 90% trong 4 tuần 60% trong 8 tuần va 80%

trong 16 tuần

Tái phát thường xuyên,

lệ thuộc thuốc

− Điều trị lần đầu:

 Prednisolone 1mg/kg/ngày (không quá 80mg/ngay) đến khi hết đạm niệu (cóthể kéo dai đến 12 tuần trước khi cho la kháng Corticoid)

 Tiếp theo: 1mg/kg/cách ngày/4 tuần

 Giảm dần trong 2-3 tháng

− Ngưng đột ngột Corticoid hoặc giảm liều nhanh ngay sau khi lui bệnh có thể gâytái phát

− Tái phát không thương xuyên: điều trị như lần đầu.

− Nếu tái phát xảy ra trong khi đang giảm liều: phải tăng liều Prednisolone tới

mức tạo được lui bệnh, sau đó giảm liều nhanh tới mức tái phát xảy ra thì giảmchậm lại để tránh tái phát

− Tái phát thương xuyên hoặc lệ thuộc Corticoid:

 Cách 1: điều trị như lần đầu, sau đó dùng Prednisolne liều thấp cách ngay lâu

dai để duy trì lui bệnh,

 Cách 2: điều trị với Prednisolone đến khi hết đạm niệu.

Tiếp theo: Cyclophosphamide 2mg/kg/ngay (hoặc Chlorambucil 0.2mg/kg/ngay)/8 tuần

0.1-− Tổng liều Cyclophosphamide <200mg/kg va Chlorambucil <10mg/kg để tránh độctuyến sinh dục

− Tác dụng phụ của Cyclophosphamide và Chlorambucil: ức chế tủy, viêm bang

quang xuất huyết, suy tuyến sinh dục, lluekemia Trong khi điều trị thuốc độc tếbao phải theo dõi bạch cầu, cần điều chỉnh liều thuốc để duy trì bạch cầu khôngdưới 3,000/mm3

− Nếu vẫn tái phát sau khi điều trị với Cyclophosphamide hoặc thay thế cho Cyclophosphamide ở ngươi trẻ (tránh gây độc tuyến sinh dục):

 Cyclophorin: 4-5mg/kg/mgay/1 năm (người lớn) sau đó giảm dần

 Cyclophorin dùng lâu ngay gây độc thận va khi ngừng thuốc thì bệnhtái phát, vì vậy nếu sau 3-4 tháng điều trị không đáp ứng thì ngưngthuốc

− Kháng Corticoid: ít gặp, thường do xơ cầu thận khu trú từng vùng Cần sinh thiết

lại để xác định chẩn đoán Điều trị như tái phát thường xuyên hoặc lệ thuộcCorticoid

5.3.2/ Điều trị HCTH do xơ cầu thận từng vùng:

5.3.2.1/ Đặc điểm:

− Biểu hiện: HCTH + tiểu máu + tăng huyết áp + suy thận.

− Phải loại nguyên nhân thứ phát trước khi chẩn đoán xác định

− Đáp ứng kém với Corticoid: điều trị như sang thương tối thiểu chỉ có 40% đáp ứng sau 8 tuần điều trị

20-− Tiên lượng kém: nếu không đáp ứng điều trị, 50% suy thận sau 5 năm

− Yếu tố tiên lượng nặng: cao huyết áp sớm, suy thận sớm, tiểu đạm nhiều

kéo dài.

5.3.3.2/ Điều trị: chỉ điều trị khi Serum Creatinin <2.5mg/dL va <20% vùng xơ

hóa trên sinh thiết thận

Prenisolone 1mg/kg/ngày (PO) (max 80mg/ngày) cho đến khi đáp ứng hoàn toàn hoặc tối đa 8 tuần

− Trương hợp đáp ứng hoàn toàn: chuyển sang dùng liều cách nhật va giảm

liều trong 20 tuần (giảm liều 20mg/tháng)

− Trương hợp đáp ứng không hoàn toàn: giảm liều xuống 0.5mg/kg/ngay

(PO) cho đến khi đáp ứng hoan toan hoặc đáp ứng một phần hoặc tối đa 8tuần

 Đáp ứng hoan toan: chuyển qua liều cách nhật va giảm liều trong 20tuần (giảm liều 10mg/tháng)

 Không đáp ứng: chuyển sang liều cách nhật va giảm liều chậm trong

40 tuần, phối hợp với điều trị bổ sung (với ACE hoặc ARB)

− Trương hợp kháng Corticoid: dùng kéo dai liều Prednisolone

1mg/kg/ngay trong 16 tuần, sau đó chuyển sang liều cách nhật va giảm liềutrong 40 tuần (tổng liều 7.7g/bệnh nhân 80kg) trong thời gian giảm liềudùng phối hợp:

*Cyclosporine liều khởi đầu 2mg/kg/ngay (chia 2 liều uống), va tăngliều dần tùy theo đáp ứng (không quá 5mg/kg/ngay) Nếu đáp ứng

hoan toan: giảm liều chậm (0.5mg/kg/tháng) đến liều thấp nhất cóhiệu quả va duy trì trong 1 năm Nếu đáp ứng một phần: duy trì liềuthấp nhất có hiệu quả > 1 năm rồi giảm dần Nếu không đáp ứngchuyển sang dùng Cyclophosphamide 2mg/kg/ngay trong 8-12 tuầnhoặc Chlorambucil 0.4mg/kg/ngay trong 8-12 tuần.

LƯU Y: Cyclosporin chỉ dùng trên bệnh nhân không bị suy thận, không xơ hóa

ống thận mô kẽ do nó gây suy thận cấp, tổn thương ống thận mô kẽ Nếu khôngchắc thì nên dùng ENDOXAN Cơ chế tự miễn không rõ rang ma nghiêng về cơchế động học nên sử dụng thuốc ACE la quan trọng vì lam giảm đạm niệu, giảmtiến triển suy thận

5.3.3/ Bệnh cầu thận sang thương màng:

5.3.3.1/ Đặc điểm:

− La nguyên nhân thường gặp nhất của HCTH nguyên phát ở người lớn,chiếm 30-40%, có thể thứ phát do Lupus, VGSV B,C, do thuốc, do K (ởngười >60 tuổi)

− Có thể trị được, dự hậu tốt ở trẻ em va phụ nữ

− Diễn tiến chậm, lanh tính, lui bệnh tự nhiên va hoan toan 40%, 10-20% suythận giai đoạn cuối sau 10-15 năm Dễ có biến chứng huyết khối do tăngđông (20-25%)

− Nếu chức năng thận nhanh chóng suy sụp thì phải tìm nguyên nhân để điềutrị

− Ghép thận tốt ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối

− Yếu tố tiên lượng nặng: nam, lớn tuổi, tăng huyết áp, tiểu đạm lớn hơn mứcHCTH, tăng Lipid máu va suy thận

5.3.3.2/ Các yếu tố gợi ý chỉ định điều trị:

Nguy cơ thấp:

− Chức năng thận bình thường va ổn định trong suốt 6 tháng theo dõi

− Đạm niệu <4g/ngay

Nguy cơ trung bình:

− Chức năng thận bình thường va ổn định trong suốt 6 tháng theo dõi.

− Đạm niệu kéo dai 4-8g/ngay

Nguy cơ cao:

Đạm niệu luôn >8g/ngay trong suốt 6 tháng theo dõi, có hoặc không kèmtheo giảm chức năng thận

5.3.3.3/ Điều trị:

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

Điều trị ACE duy

trì huyết áp

≤130/80mmHg

Theo dõi đạm niệu

va chức năng thận

Điều trị ACE để huyết áp

≤130/80mmHg Hạn chế

đạm Theo dõi 6 tháng

Điều trị ACE để huyết áp

≤130/80mmHg Hạn chếđạm Theo dõi 6 tháng