CẬP NHẬT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP BẰNG CÁC PHƯƠNG THỨC HỖ TRỢ GAN KHÔNG TẾ BÀO NGOÀI CƠ THỂ. PGS.TS Trần Duy Anh

Dialysate circuit Dialysate circuit diaFLUX Dialysor Albumin circuit diaMARS ® AC250 Adsorber charcoal diaMARS ® IE250 Adsorber Ion exchanger Blood circulation MARS ® FLUX Dialysor

C P NH T K T QU ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP

PGS.TS Tr n Duy Anh, Bs Nguy n Duy Ph ng

Bs Nguy n M nh Dũng- BV Trung ng Quân đ i 108

Bernal W et al Lancet 2010

Mindikoglu AL et al Liver Transpl 2009

Khuroo MS et al J Viral Hepat 2003

Acharya SK et al J Gastroent Hepatol 2002

DỊCH T VÀ NGUYÊN NHÂN SUY GAN CẤP

Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng

25.000 ngư i chết do bệnh gan

giai đoạn cuối, khoảng 2000 suy

gan cấp với tỉ lệ tử vong là 28%

2

• Hoạt hóa tuỷ xương

SINH B NH LÝ SUY GAN CẤP

Acute Liver Failure

Đi u tr s m!

H n ch suy đa t ng!

CH ĐỊNH CÁC PH NG TH C H TR GAN

NGOÀI C TH

1 Suy gan cấp (Acute Liver Failure - ALF)

Tổn thương tế bào gan ồ ạt do nhiều nguyên nhân khác nhau

Trên bệnh nhân trước đó có chức năng gan bình thư ng

- Lâm sàng: vàng da, rối loạn đông máu, bệnh lý não gan…

(Bilirubin >15 mg/dl - 255 μmol/l, não - gan ≥ độ II,

không cải thiện dù đã điều trị nội khoa tích cực)

- Tiến triển trong một th i gian ngắn (7 – 28 ngày)

- Tỷ lệ tử vong cao (50 % – 90%) do suy đa tạng

2 Đ t cấp trên n n suy gan m n

(Acute on Chronic Liver Failure – AOCLF)

CÁC PH NG TH C H TR GAN NGOÀI C TH

• Villa et al Critical Care (2016) 20:283

HD SPAD, OPAL

Hemodialysis Albumin Dialysis

Water based human body

CÁC PH NG TH C H TR GAN NGOÀI C TH KHÔNG T BÀO (EXTRACORPOREAL LIVER SUPPORT NON-CELL-BASED SYSTEMS)

Dialysate circuit

Blood circulation

Dialysate

circuit

Dialysate circuit

diaFLUX Dialysor Albumin circuit

diaMARS ® AC250 Adsorber (charcoal)

diaMARS ® IE250 Adsorber

(Ion exchanger)

Blood circulation

MARS ® FLUX Dialysor

MARS- G m 3 vòng tu n hoàn- 4 qu l c

L ọc bỏ chất hoà tan trong nước và chất gắn với albumin

A lbumin hàng rào an toàn và chất mang chọn lọc

D ịch lọc Albumin được tái tuần hoàn

MARS- Molecular Adsorbents Recirculating System

NGUYÊN LÝ PH NG TH C PROMETHEUS SYSTEMS

Hệ thống Prometheus khác MARS là tách biệt 2 vòng tuần hoàn:

• Vòng tuần hoàn albumin với 2 quả lọc hấp phụ và trao đổi ion

• Vòng thẩm tách máu (dialysate circuit) với quả lọc High-flux

NGUYÊN LÝ PH NG TH C

TH M TÁCH ALBUMIN M T CHIỀU - SPAD

• Single pass albumin dialysis (SPAD): th m tách albumin m t chi u

không sử dụng vòng tái tuần hoàn albumin

• Máu c a BN ch y qua filter HIGHFLUX Bên kia màng l c là d ch thay th (Substitute) tr n l n

albumin ng c chi u dòng máu v i t c đ cao Khi ra kh i qu l c d ch albumin s đ c th i b cùng đ c chất

NGUYÊN LÝ PH NG TH C

TH M TÁCH ALBUMIN M - OPAL

(OPEN ALBUMIN DIALYSIS)

Hệ thống The OPen ALbumin Dialysis (OPAL) có thể coi là MARS rút gọn chỉ còn 1 vòng albumin m không có quả lọc hấp phụ và trao đổi ion

Áp dụng trên lâm sàng từ năm 2014

Bỏ

NGHIÊN C U SO SÁNH HI U QU C A MARS

Những nghiên cứu lâm sàng dưới đây được tìm kiǹm trên các cơ sở dữ liệu y khoa:

+ Pubmed: Thư viện y khoa quốc gia Mỹ + Ovid: CSDL Y thực chứng, nxb Wolters Kluwer + EMBASE: CSDL của nxb Elsevier - Hà Lan

+ Cochrane’s Library: CSDL Y học Canada

+ ClinicalTrials.gov: CSDL thực chứng sắp đăng + Các NC đã được kiểm chứng tại Việt nam

- MARS & PROMETHEUS

- MARS & TPE

- MARS & TPE/HD

PHÂN TÍCH G P 10 NC MARS TRÊN BN SUY GAN

Guo-Lin He và CS 2013

Phân tích gộp của Guo-Lin He

và Cs dựa trên 10 nghiên cứu

lâm sàng Gồm 93 BN suy gan

cấp (ALF) và 453 BN đợt cấp

suy gan mạn (AOCLF)

M c tiêu: so sánh hiệu quả của

MARS với điều trị nội khoa

First Use of the MARS Technique on Patients with Hypoxic

Liver Failure after Cardiogenic Shock

Banayosy A El & cs, 2004

•Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối

chứng, trên 27 BN ALF sau sốc tim

•Chia nhóm Nhóm 1: 14 BN MARS

Nhóm 2: 13 điều trị nộikhoa kinh điển

•Kết quả NC Nhóm MARS, cải thiện

tỷ lệ sống 50%(7BN) Nhóm điều trị nội, tỷ lệ sống là 32% (4BN)

•Khuyến nghị Nên sử dụng MARS

cho BN suy gan cấp ALF

2009- 2012: NC c a Tr n Duy Anh và cs trên 20 BN suy gan cấp ALF

đ c h tr gan b ng MARS, t i Bv 108 và Bv B ch Mai

• Bilirubin Gi m có ý nghĩa Tr c l c là 479,62 ± 226,72 mol/l

sau l c là 311,85 ± 131,17mol/l, p = 0,0067

• NH3 Gi m có ý nghĩa, t 154 ± 28,8 xu ng 135 + 23,7 mol/l, p = 0,013

• Tỷ l s ng S ng 13/20 (55%) T vong 9/20 (45%)

• K t lu n: MARS giảm có ý nghĩa Billirubin, NH3 ở BN ALF

Tỷ lệ sống 55% MARS an toàn, ít biến chứng

Pre-MARS Post-MARS p

Glassgow 12,32 ± 2,18 13,46 ± 1,70 0,073

HEG > 2 45% 35% 0,37 Bilirubin 479,62 ± 226,72 311,85 ± 131,17 0,0067

Nghiên c u ng d ng MARS Vi t Nam

- NC của Nguyễn Thanh Liêm, Trần Minh Điển và CS

bằng CVVH (15 ), MARS (03), chuyển ghép gan ( 3 Bn)

- K t qu :

giảm chỉ số GOT, NH3, cải thiện chức năng thǧn

• Lọc máu liên tục không làm giảm bilirubin máu và không cải

thiện tình trạng huyǹt động ở những BN suy gan cấp

• MARS giúp cải thiện tình trạng huyǹt động, chức năng thǧn

và chức năng đông máu; giảm có ý nghĩa các chỉ số bilirubin, GOT, GPT, NH3

Nghiên c u ng d ng MARS Vi t Nam

• Evangelos T phân tích gộp dựa trên

10 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù

đôi, có đối chứng trên 600 BN

• So sánh MARS, Prometheus với điều

trị Nội khoa chuẩn BN ALF và AOCLF

Billirubin có ý nghĩa; NH3, axit mật

giảm chưa có ý nghĩa

• Cải thiện triệu chứng bệnh não gan,

p=0,001

TH M TÁCH ALBUMIN ĐIỀU TRỊ SUY GAN

Albumin Dialysis for Liver Failure: A Systematic Review

Evangelos Tsipotis và Cs 2015

TH NGHI M RELIEF, ĐA TRUNG TÂM

S D NG MARS CHO Đ T CẤP SUY GAN M N

Extracorporeal albumin dialysis with the MARS in chronic liver failure: the RELIEF trial Bañares R.& cs 2013

acute-on-• Phương pháp NC: Ngẫu nhiên, mù đôi,

có đối chứng

• Đa trung tâm: 19 trung tâm châu Âu

• Đối tượng:189 BN đợt cấp trên nền

suy gan mạn

Nhóm 1: 95 BN dùng MARS+ nội khoa

Nhóm 2: 94 BN điều trị nội

• Kǹt quả: MARS làm giảm có ý nghĩa

Billirubin và dấu hiệu của bệnh não gan

ngày đầu so với nhóm điều trị nội khoa

HI U QU C A MARS VÀ PROMETHEUS TRÊN

HUY T Đ NG B NH NHÂN AOCLF

Effect of the MARS and Prometheus devices on systemic

haemodynamics and vasoactive agents in patients with

acute-on-chronic alcoholic liver failure Laleman W & cs 2006

Đối tượng Đợt cấp của suy gan mạn - AOCLF

Mục tiêu Đánh giá hiệu quả của MARS và Prometheus

trên huyết động và các thuốc vận mạch Địa điểm: Bỉ

Đối tượng N = 18 BN chia 3 nhóm

Nhóm 1: 6 BN MARS + điều trị nội khoa chuẩn Nhóm 2: 6 BN, Prometheus + nội khoa chuẩn Nhóm 3: 6 BN điều trị nội khoa chuẩn

KǸT LUǦN :

Nhóm dùng MARS cải thiện huyết động có ý nghĩa Nhóm dùng Prometheus đào thải được nhiều Billirubin, axít mật và các thuốc vasopressin,

norepinephrin, aldosterol, renin hoạt hóa

MARS & TPE

PLP làm giảm billirubin tốt hơn

MARS cải thiện rối loạn đông máu tốt hơn

SO SÁNH HI U QU GI A MARS VÀ TPE ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP DO NHI M NẤM Đ C

Experience of Treatments of Amanita phalloides-Induced Fulminant Liver Failure with Molecular Adsorbent Recirculating System and Therapeutic Plasma Exchange Zhang J và Cs 2014

Cả 2 phươ g thứ đều loại ỏ đượ hất độ TPE làm giả billirubin và men gan

SO SÁNH HI U QU GI A MARS VÀ PE/HD

TRẺ EM BỊ SUY GAN CẤP

Compairison of MARS with combined PE/HD in a children with acute liver

fairlure Betti Schafer và Cs 2011

K t qu : PE/HD (8BN) c i thi n có ý nghĩa l ng billirubin, NH3, INR, t t h n MARS (10BN)

Đ ngh : PE phối hợp HD để điều trị ALF ở bệnh nhi

SO SÁNH HI U QU C A MARS VÀ OPAL

Comparison of two different modes of molecular adsorbent

recycling systems for liver dialysis Soo E & cs 2016

Đối tượng: BN nhi, ngứa do tắc mật

KQ: OPAL làm giảm có ý nghĩa acid mật, p = 0,02 OPAL là giải pháp tốt

hơn so với MARS trong điều trị ngứa dai dẳng ở bệnh nhi có suy gan

K T LU N

• Hỗ trợ gan ngoài cơ thể: MARS,PROMETHEUS, SPAD, OPAL,

PLP, TPE, HD dùng đơn độc / phối hợp, đều có khả năng loại bỏ hiệu quả các độc chất, giảm có ý nghĩa billirubin, NH3, INR, bệnh não gan, cải thiện tỷ lệ TV…tạo cơ hội cho suy gan cấp h i ph c

hoặc kéo dài th i lượng ch ghép gan b nh gan m n

TRÂN TR NG C M N!

Nguyên nhân và tỉ lệ sống của ALF

• Journal of Hepatology 2015 vol 62 j S112–S120

Cơ chế phù não trong suy gan cấp

• Journal of Hepatology 2015 vol 62 j S112–S120

Sơ đồ chẩn đoán ALF theo William M Lee

LMLT trong điều trị ALF ở trẻ em

(Crit Care Med 2016; 44:1910–1919)

• 136 Bn nhi 45 bn LMLT Ō ghép 19 hoặc tự phục hồi 7 sống 26/45 (58%) Nếu giảm amonia trong vòng 48 sẽ cải thiện tử vong (HR, 1.04; 95%CI, 1.013 –

LMLT trong điều trị ALF ở trẻ em

thay đổi amonia ở nhóm sống và tử vong có lọc máu

LMLT trong điều trị ALF ở trẻ em

LMLT trong điều trị ALF ở trẻ em

• Nhóm không ghép nếu LMLT cải thiện tử vong ,

(HR, 4; 95% CI, 1.5 –11.6; p = 0.006)

Kết luận : LMLT có thể tốt cho trẻ ALF đặc biệt có

ŋ amonia trong vòng 48 giờ , sau đó chờ hồi phục

hoặc chuyển sang ghép

• LMLT cần làm sớm tránh bệnhn nặng lên tạo đk tự phục hồi hoặc chờ ghép

(Crit Care Med 2016; 44:1910 –1919)

William Bernal, William M Lee, Julia Wendon,Larsen Roger Williams Journal of

Guidelines on the Use of Therapeutic

Approach fromthe Writing Committee of the

American Society for Apheresis: The Seventh Special Issue

Journal of Clinical Apheresis 31:149 –338 (2016)

Apheresis procedure definition

4/13/2017

Apheresis procedure Apheresis

4/13/2017

Chỉ định apheresis

Chỉ định apheresis

Chỉ định apheresis

Chỉ định apheresis

Chỉ định apheresis

Chỉ định apheresis

Chỉ định apheresis