TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƯỠNG

Tương tác ảnh hưởng đến hấp thu thuốc ở đường tiêu hóa niêm mạc dạ dày ruột + Tăng hấp thu: Paracetamol + codein + Chậm hấp thu: Amlodipin sử dụng nhiều liều trong thời gian dài→tốc độ h

Phụ trách DLS DS CKI : Phạm Thị Thanh Hiền

Thành viên: DS Trần Như Huy

DS Hồ Thị Thanh Nhơn

BÀI 1: TƯƠNG TÁC THUỐC

1 Đại cương về tương tác thuốc

2.Tầm quan trọng của tương tác thuốc

3 Hậu quả tương tác thuốc

4 Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành

5 Kết luận

1.1 Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi

sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uốnghoặc hóa chất khác

*

*1.2 Phân loại tương tác

Tương tác thuốc – thuốc

Tương tác thuốc –thực phẩm

Tương tác thuốc - khác

*Tương tác dược động học: là tương tác ảnh hưởng đến quá

trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc

Tương tác ảnh hưởng đến hấp thu thuốc ở đường tiêu hóa (niêm mạc

dạ dày ruột)

+ Tăng hấp thu: Paracetamol + codein

+ Chậm hấp thu: Amlodipin (sử dụng nhiều liều trong thời gian

dài)→tốc độ hấp thu không quan trọng miễn tổng lượng thuốc hấp thu thay đổi không đáng kể

Đối với thuốc ngủ or thuốc giảm đau: sử dụng ít liều→giảm tốc độ hấp thu→không đạt nồng độ có hiệu lực trong huyết tương

+ Giảm hấp thu

Tương tác dược động học

Hấp thu

 Tương tác do tạo phức giữa hai thuốc khi dùng đồng thời

Al 3+ /Mg 2+ (antacid)/Ca 2+ (sữa)/Fe 2+ /Fe 3+ + kháng sinh nhóm fluoroquinolon/ tetracyclin → tạo phức chelat hóa → giảm hấpthu kháng sinh → uống các thuốc cách nhau tối thiểu 2 giờ

Ciprofloxacin + Zn → Ciprofloxacin - Zn → mất tác dụng

Tương tác dược động học

Hấp thu

 Tương tác do đẩy nhau khỏi protein liên kết với huyết tương

- Nhóm sulfonylurea (gliclazid, glimeprid) + aspirin

 Aspirin đẩy các thuốc nhóm sulfonylurea khỏi protein liên kếttrong huyết tương , tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do, tăng tácdụng dược lý → nguy cơ hạ đường huyết→theo dõi chặt chẽđường huyết của bệnh nhân, hiệu chỉnh liều nếu cần thiết

 Thuốc này đẩy thuốc kia ra khỏi mô, làm tăng nồng độ thuốc kiatrong đường huyết

- Quinidin + Digoxin → Quinidin đẩy Digoxin ra khỏi mô làm tăng

Tương tác dược động học

Phân bố

 Tương tác do cảm ứng enzym CP450→tăng chuyển hóa thuốc→đàothải nhanh, mạnh → ↓ tác dụng thuốc

Phenobarbital + nifedipin→ Phenobarbital gây cảm ứng enzym

gan→Tăng chuyển hóa của nifedipin→Giảm hiệu quả điều trị củanifedipin→Hiệu chỉnh liều nifedipin theo đáp ứng của bệnh nhân

 Tương tác do ức chế enzym CP450 → ↑ tác dụng thuốc

Clarythomycin + Simvastatin→ tăng nguy cơ xảy ra ADR doSimvastatin →tiêu cơ vân, mắc các bệnh cơ (đau cơ, yếu cơ…)

Tương tác dược động học

Chuyển hóa

Các thuốc gây cảm ứng enzym gan: Barbiturate, Phenobarbital,

Carbamazepin, Rifampicin, Phenytoin, Doxycycline, Spironolacton

Các thuốc gây ức chế enzym gan: Erythromycin, Clarythomycin

Ciprofloxacin, Cloramphenicol, Metronidazol , Ketoconazole, Levodopa

 Tương tác do thay đổi bài tiết chủ động qua ống thận

Methotrexat + aspirin

 Giảm đào thải methotrexat

 Tăng độc tính methotrexat (mất bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, độc trên thận, loét niêm mạc)

 Theo dõi chặt chẽ độc tính, đặc biệt là ức chế tủy xương và độc tính trên đường tiêu hóa

Thải trừ Tương tác dược động học

Tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học: là tương tác gặp khi phối hợp cácthuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đốikháng lẫn nhau:

Các tương tác xảy ra trên cùng receptor

Tương tác dược lực học

- Các tương tác xảy ra trên cùng receptor giữa hai thuốc thường dẫnđến hậu quả làm giảm hoặc làm mất tác dụng của thuốc → thườngđược sử dụng để giải độc thuốc

Ví dụ: Phối hợp dùng trong giải độc:

-Phối hợp : Flumazenil (imidazobenzodiazepin) và nhóm

benzodiazepin như: diazepam

-Naloxon và nhóm opioid (morphin, heroin…)

Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý

Các tương tác xảy ra trên các receptor khác nhau nhưng có cùng đích tácdụng:

Ví dụ:

- Phối hợp thuốc lợi tiểu + thuốc tăng huyết áp → điều trị bệnh ↑ HA.

- Phối hợp các kháng sinh có cơ chế tác dụng khác nhau → điều trị lao

- Phối hợp kháng sinh + thuốc giảm tiết HCl →điều trị viêm loát dạ dày

tá tràng

Tương tác dược lực học

 Các tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính:

 Tương tác làm tăng độc tính

+ Furosemid + gentamicin →Tăng độc tính trên thận và trên tai→tăng

nguy cơ suy thận và điếc

 Theo dõi chặt chẽ chức năng thận và chức năng nghe của bệnh nhân, tránh dùng quá liều

+ Nhóm corticoid + (NSAID) → làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.

Tương tác dược lực học Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý

1.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TƯƠNG TÁC THUỐC

Yếu tố thuộc về bệnh nhân

Yếu tố thuộc về thuốc

- Số lượng thuốc sử dụng càng tăng thì nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc bất lợi

- Các thuốc có khoảng điều trị hẹp như: Aminosid, cycloporin, digoxin, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim, động kinh, đái tháo

đường

Yếu tố thuộc về cán bộ y tế

2.Tầm quan trọng của tương tác thuốc

o Tương tác thuốc là yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc làm tăng khả năng xuất hiện các ADR ở mức

độ nặng

o Tương tác thuốc gây ra những thiệt hại về mặt kinh tế, làm

tăng chi phí và kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân

Một nghiên cứu tiến hành trên cơ sở dữ liệu báo cáo ADR tự

nguyện được của Cơ quan Quản lý Dược phẩm và Thiết bị y tế

của Croatia đã cho thấy: Có 7,8% số ADR được báo cáo có liên

quan đến tương tác thuốc [1]

Một tổng quan hệ thống thựchiện năm 2007 đã chỉ ra rằng tương tác thuốc là nguyên nhân của:

0,054% trường hợp cấp cứu,0,57% trường hợp nhập viện 0,12% trường hợp tái nhập viện [2]

Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trên lâm sàng

1 Skvrce1 N, et al.(2011), “Adverse drug reactions caused by drug – drug interactions reported to Croatian Agency for Medicinal Products and MedicalDevices: a restropective observational study”, Croat Med J., 52, pp.604-614

2 Becker ML, et al.(2007),“Hospitalisations and emergency department visits due to drug - druginteractions: a literature review”,

Pharmacoepidemiol Drug Saf, 16, pp.641-651.

Gây phản ứng có hại trên bệnh nhân

Clarithromycin + simvastatin:

 tăng nguy cơ xảy ra ADR do simvastatin

 tiêu cơ vân, mắc các bệnh cơ (đau cơ, yếu cơ…)

Nguy cơ đe dọa tính mạng, tử vong

Digoxin + calci clorid IV:

 nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng, trụy tim mạch

Nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện

TƯƠNG TÁC THUỐC

BẤT LỢI

 Tương tác thuốc bất lợi có thể phòng tránh được bằng cách chú ý thận trọng đặc biệt hoặc tiến hành các biện pháp can thiệp để giảm thiểu nguy cơ

 Cần có sự phối hợp của bác sĩ – dược sĩ – điều dưỡng trong quản

lý tương tác

Bác sĩ kê đơn

Dược sĩ kiểm tra

điều dưỡng thực hiện

y lệnh

VAI TRÒ CỦA NGƯỜI điều dưỡng

Trao đổi với bác sĩ/

dược sĩ về bệnh nhân

Chú ý

 Luôn cân nhắc vấn đề tương tác thuốc khi phân phối thuốc cho bệnh nhân Số lượng thuốc tăng  số lượng tương tác tăng lên.

 Cân nhắc đối tượng và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân

 Các thuốc có khoảng điều trị hẹp, chú ý nguy cơ xảy ra tương tác thuốc

 Luôn theo dõi chặt chẽ các thuốc bệnh nhân đang sử dụng

 Theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân

 Theo dõi các phản ứng có hại của bệnh nhân

 Chú ý những thuốc phối hợp có tương tác nhưng vẫn phải sử

dụng trong điều trị

4 Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành

Cặp tương tác Hậu quả của tương tác Mức độ TT

Các thuốc (ACEI) + Spironolacton

+ kali chlorid

Atropin - kali chlorid Nguy cơ loét đường tiêu hóa CCĐ

Perindopril - losartan Tăng nguy cơ hạ huyết áp, ngất, tăng kali máu,

thay đổi chức năng thận, suy thận cấp

Nặng

Fenofibrat - atorvastatin Tăng nguy cơ bệnh cơ, tiêu cơ vân Nặng Clopidogrel - enoxaparin Tăng nguy cơ chảy máu Nặng

Aspirin - ginkgo biloba Tăng nguy cơ chảy máu Nặng

Spironolacton - digoxin Ngộ độc digoxin

(nôn, buồn nôn, loạn nhịp)

Nặng

Amiodaron - bisoprolol Nguy cơ hạ huyết áp, chậm nhịp Nặng

Amiodaron - digoxin Tăng nguy cơ độc tính trên tim Nặng

Amiodaron - clarithromycin Tăng nguy cơ độc tính trên tim (kéo dài khoảng

QT, xoắn đỉnh, ngừng tim)

Nặng

Cefpodoxim - canxi Giảm hiệu quả của kháng sinh Trung bình Fluoroquinolon - Mg/Zn/Fe/Ca Giảm hiệu quả của kháng sinh Trung bình Fluoroquinolon - methylprednisolon Tăng nguy cơ đứt gân Trung bình

4.2 Xây dựng danh mục tương tác đáng chú ý

 Rifampicin + isoniazid

 Điều trị: lao phổi

 Tương tác: tăng độc tính trên gan

 Xử trí: theo dõi chặt chẽ chức năng gan

 Enoxaparin + aspirin

 Điều trị: hội chứng mạch vành cấp tính

 Tương tác: tăng nguy cơ chảy máu

 Xử trí: theo dõi chặt chẽ các xét nghiệm đông máu và biểu

hiện xuất huyết

Xử trí một số cặp tương tác thuốc

 Ức chế men chuyển + thuốc lợi tiểu giữ kali (spironolacton) /các chế phẩm bổ sung chứa kali)→Điều trị: tăng huyết áp

 Tương tác: tăng nồng độ kali máu

 Xử trí: theo dõi chặt chẽ điện giải đồ

 Cephalosporin + Aminoglycosid →Điều trị: các bệnh lý nhiễm khuẩn

 Tương tác thuốc xảy ra phổ biến trong điều trị: gây giảm hiệu quả điều trị và tăng độc tính của thuốc

 Người điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi chặt chẽ bệnh nhân và hướng dẫn bệnh nhân phân bố các lần dùng thuốc

 Cần xây dựng bảng tra cứu tương tác thuốc quan trọng cho điều

dưỡng

 Điều dưỡng luôn cân nhắc vấn đề tương tác thuốc khi thực hiện y

5 KẾT LUẬN

BÀI 2

PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC

 Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO)

“ Phản ứng có hại của thuốc là phản ứng độc hại, không được định trước, xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán hay chữa bệnh hoặc nhằm thay đổi một chức năng sinh lý”

Dựa theo thời gian khởi phát

- Thời gian khởi phát được tính từ khi dùng thuốc lần cuối cho đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên (Hoigne et al, 1990)

- Cấp tính: 0-60 phút (chiếm 4.3%)

- Bán cấp: 1 – 24 giờ (86.5%)

- Muộn > 2 ngày (3.5%)

Dựa trên mức độ nặng

- Nhẹ: Không cần thay đổi điều trị

- Trung bình: Cần thay đổi điều trị, điều trị phối hợp, nhập viện

- Nặng:

Nguy hiểm đến tính mạng

Cần phải nhập việnKéo dài thời gian nằm việnGây tổn thương vĩnh viễnGây những dị dạng bẩm sinh

Tử vong

Dựa trên nguyên nhân

1 Loại phản ứng có thể dự đoán

Type A

* Sự gia tăng tác dụng điều trị của thuốc: Tụt huyết áp do beta blockers

* Sự xuất hiện tác dụng phụ bên cạnh tác dụng điều trị của thuốc: Trầm cảm do beta blockers

2 Loại phản ứng không thể dự đoán

Type B

Không liên hệ đến các tác dụng dược lý đã biết của thuốc

Có thể không giống nhau đối với các thuốc cùng nhóm

Có thể gây tổn thương cơ quan nghiêm trọng

Tỉ lệ tử vong cao

Không lệ thuộc vào liều lượng

PHÂN LOẠI ADR

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân

- Tuổi, giới tính , chủng tộc và hiện tượng đa hình về gen , tiền sử dị

ứng hoặc phản ứng với thuốc

Các yếu tố thuộc về thuốc

- Ảnh hưởng của kỹ thuật bào chế ,chất lượng sản phẩm →thay đổi tốc

độ giải phóng hoạt chất, gây ra ADR loại A

- Điều trị nhiều thuốc đồng thời

- Liệu trình điều trị kéo dài

- Mức độ tiếp xúc

- Đường dùng thuốc

- Hiện tượng mẫn chéo

YẾU TỐ NGUY CƠ ĐƯA ĐẾN ADR

Trên hô hấp: khó thở, co thắt phế quản, viêm phổi kẽ

Trên thận: tăng creatinin máu

Trên thần kinh

+ Rối loạn tâm thần: trạng thái lú lẫn do thuốc, kích động, ức chế tâm thần, thay đổi tâm tính…

+ Bệnh lý thần kinh ngoại biên: chóng mặt, co giật, rối loạn

trương lực cơ, tăng áp lực nội sọ, đau cơ, tiêu cơ vân cấp, loãng xương, hoại tử xương…

CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA ADR

Một số hội chứng lâm sàng quan trọng

Mày đay: Ngứa, đôi khi kèm theo có khó thở, chóng mặt, buồn nôn, sốt cao →chủ yếu do kháng sinh beta-lactam và NSAID gây ra

Phù mạch (phù Quincke): thường gặp là thuốc ức chế men chuyển, huyết thanh, NSAID

Hội chứng Stevens – Johnson: thường gặp là penicillin, streptomycin, tetracyclin, sulfamid chậm, thuốc chống co giật, thuốc an thần, NSAIDs

Hội chứng Lyell: Hội chứng hoại tử tiêu thượng bì nhiễm độc (thường gây ra do sulfamid chậm, penicillin, ampicillin, streptomycin, tetracyclin, analgin, phenacetin, thuốc chống động kinh, thuốc đông dược

CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA ADR

Phù mạch (phù Quincke)

CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA ADR

Hội chứng Lyell

 Tác động kinh tế

 588 triệu USD/năm (Đức, 1998)

 847 triệu USD/ năm (Anh, 2006)

 Tác động sức khỏe cộng đồng (Nguyên nhân thứ 4-6 gây tử vong tại Mỹ (Lazarou et al, JAMA 1998), chiếm 3-7% tống số bệnh nhân

nhập viện, có đến 19% bệnh nhân nội trú gặp ADR (Davies et al, J Clin Pharm Ther 2006)

 Kéo dài thời gian điều trị

 Giảm tuân thủ điều trị

CÁC NHÓM THUỐC HAY GÂY ADRNhóm thuốc VD về ADR đã được báo cáo

Kháng sinh Tiêu chảy, ban da, ngứa

Hóa trị liệu ung thư Ức chế tủy xương, rụng tóc, nôn và buồn nônChống đông Chảy máu

Thuốc tim mạch Ức chế tim, loạn nhịp, phù

Thuốc điều trị đái

tháo đường Hạ đường huyết, tiêu chảy, rối loạn tiêu hóa

NSAIDs Loét tiêu hóa, xuất huyết, suy thận

Giảm đau opioid An thần, chóng mặt, táo bón

 Tự dùng thuốc…một số vấn đề:

- Không đúng thuốc- không đúng bệnh

- Sai liều-đúng bệnh

- Thiếu hiểu biết về tương tác của thuốc khác nhau và khả năng ADR

- Bệnh nhân có thể bị dị ứng thuốc và có thể không biết gì về nó

- Không dung nạp thuốc, hậu quả là điều trị thất bại trong những trường hợp nhiễm trùng

NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ

PHÒNG TRÁNH ĐƯỢC ADR

 Thuốc không đạt chuẩn và thuốc giả

- Thuốc không đủ số lượng hoạt chất

- Có thể bị lây nhiễm nguy hại

- Thuốc giả: các phiên bản không hợp pháp của các thuốc đã được

chấp nhận và có thể cũng không đạt chuẩn

- Một số thuốc được bán sau khi hết hạn sử dụng

- Thuốc được cất giữ trong những điều kiện làm hỏng các hoạt chất

 Những sai lầm dùng thuốc

- Tên thuốc tương tự nhau-dùng sai thuốc

- Y lệnh viết tay, xấu, không đọc được

NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ

PHÒNG TRÁNH ĐƯỢC ADR

Vai trò của Hội đồng Thuốc và Điều trị

- Khuyến khích cán bộ y tế báo cáo ADR

- Tổng kết định kỳ và thông báo cho cán bộ y tế về tình hình báo cáo ADR

- Tập huấn cho cán bô y tế về ADR (sinh hoạt chuyên môn, bản tin

Thông tin thuốc bệnh viện)

- Xác định các thuốc có nguy cơ cao (high risk) trong sử dụng, xây

dựng các qui trình hướng dẫn sử dụng các thuốc này (kháng sinh aminosid, thuốc chống đông, hóa trị liệu ung thư, insulin, kali clorid đậm đặc, thuốc cản quang chứa iod)

- Xác định nhóm bệnh nhân nguy cơ cao gặp ADR cần giám sát chặt chẽ để khuyến cáo cán bộ y tế trong quá trình chăm sóc bệnh nhân

DỰ PHÒNG ADR

KẾT LUẬN

1 ADR thường gặp, trong nhiều trường hợp là đặc tính vốn có củathuốc, ảnh hưởng lớn đến hiệu quả điều trị: hậu quả nặng nề cho

BN, tăng chi phí điều trị, giảm tuân thủ điều trị

2 Đa số các ADR có thể phòng tránh được

3 Phát hiện, xử trí, báo cáo và dự phòng ADR góp phần nâng caohiệu quả điều trị, là nhiệm vụ quan trọng của cán bộ y tế

4 Cân nhắc nguy cơ – lợi ích luôn là nguyên tắc chung trong sử dụngthuốc