Hỗ trợ dinh dưỡng trong hội chứng suy hô hấp cấp tính ở trẻ em

Hội chứng suy hô hấp cấp tính ở trẻ em (Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: PARDS): chiếm tỷ lệ nhỏ nhập PICU, nhưng là thử thách lớn cho điều trị. PARDS trung bình đến nặng có tỷ lệ tử vong 25-35% ở các nước phát triển và ở các nước thu nhập thấp và trung bình là 45-60%. Một trong hai trẻ trong đơn vị điều trị tích cực nhi khoa sẽ bị suy dinh dưỡng hoặc thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng. Dinh dưỡng phù hợp là một thành phần thiết yếu trong quản lý điều trị tích cực cho trẻ ICU nói chung và trẻ ARDS nói riêng, có liên quan đến kết cục của bệnh nhân.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ NỘI - 2020

HỖ TRỢ DINH DƯỠNG TRONG HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TÍNH

Ở TRẺ EM

HV Trịnh Thị Ngọc – CH Nhi 28

CHUYÊN ĐỀ

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

 Hội chứng suy hô hấp cấp tính ở trẻ em (Pediatric Acute Respiratory

Distress Syndrome: PARDS): chiếm tỷ lệ nhỏ nhập PICU, nhưng là thử thách lớn cho điều trị

triển và ở các nước thu nhập thấp và trung bình là 45-60% (1)

dưỡng hoặc thiếu hụt các vi chất dinh dưỡng

tích cực cho trẻ ICU nói chung và trẻ ARDS nói riêng, có liên quan đến kết cục của bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐẠI CƯƠNG HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP

Ở TRẺ EM

 Hội chứng suy hô hấp cấp là tình trạng thiếu oxy máu

nặng, khởi phát cấp tính và tiến triển nhanh

nước…

Khái niệm

Flori H, et al (2005) American jour of respiratory and critical care medicine, 171(9), 995-1001

Tiêu chuẩn chẩn đoán

PALICC-2015

Berlin-2012

AECC-1994

Ashbaugh-1967

TIÊU CHUẨN AECC-1994

TIÊU CHUẨN BERLIN-2012

ĐỒNG THUẬN PALICC 2015 (Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference)

OI

OSI =

Để áp dụng tiêu chuẩn OSI phải bổ sung

oxy để SpO2 đạt trong khoảng 88-97%

Sinh lý bệnh

 Tổn thương cơ bản trong ARDS là tổn

thương màng phế nang-mao mạch

lan tỏa, không đồng nhất

 Tổn thương này có thể bắt đầu từ

phía phế nang hoặc từ phía mao

DINH DƯỠNG TRONG PICU

 Dinh dưỡng là một trong những nền tảng của thực hành PICU

trước đó và 58% bệnh nhân xuất viện từ PICU bị suy dinh dưỡng*

giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong

40-75% mục tiêu trong tuần nhập PICU *

* Nilesh M Mehta (2013) Nutritional practices and their relationship to clinical outcomes in critically ill children—

An international multicenter cohort study

- Tăng cường dị hóa

- Qúa trình chuyển hóa nhằm phục hồi tổn

thương, hỗ trợ sản xuất protein pha cấp,

enzyme và glucose thông qua quá trình chuyển

hóa đường, lipid và protein kết quả làm tăng

đường huyết, sản xuất ketone và phá vỡ protein

cơ xương.

- Hậu quả: ngừng tăng trưởng và phát triển ở

bệnh nhi

Chuyển hóa trong bệnh nghiêm trọng

- Sự tồn tại kéo dài quá trình dị hóa làm cạn kiệt nguồn dinh dưỡng của cơ thể dẫn đến mất cơ, giảm chức năng tim phổi, giảm miễn dịch và chậm liền vết thương

Chuyển hóa trong bệnh nghiêm trọng

Quá trình chuyển hóa qua các giai đoạn sau nhiễm trùng/ stress/ chấn thương

Tác động của tình trạng dinh dưỡng đến kết cục

bệnh nhân

 Cả trẻ béo phì và thiếu cân đều có nguy cơ tăng so với trẻ cân nặng bình thường về thời gian thở máy, thời gian ICU, thời gian nằm viện và nguy cơ nhiễm trùng

 Do đó, một chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng nên bao gồm sàng lọc sớm và chẩn đoán tình trạng dinh dưỡng

DINH DƯỠNG TRONG ARDS

 PARDS là một thách thức với các bác sỹ nhi khoa, với mức

độ nghiêm trọng của bệnh và suy đa tạng

 Trọng tâm điều trị luôn hướng tới sự ổn định, tối ưu hóa thông khí cơ học và đáp ứng các mục tiêu liên quan đến oxy

hỗ trợ cho ARDS ở trẻ em

nên nhận được một kế hoạch dinh dưỡng cụ thể

DINH DƯỠNG TRONG ARDS

Trục ruột – phổi

nhau

như Prevotella , Veillonella và Fusobacterium , trong khi hệ vi sinh

vật đường ruột bình thường bao gồm các loài Bacteroidetes và Enterobacteriaceae

 Rối loạn chức năng hàng rào niêm mạc ruột liên quan đến sự chuyển vị vi khuẩn, với vi khuẩn thường trú trong ruột được tìm thấy trong phổi

Vai trò của hàng rào niêm mạc ruột

Đường nuôi dưỡng

 Duy trì:

- Cấu trúc và chức năng của

đường tiêu hóa

- Đáp ứng hormon của ruột

- Hệ vi khuẩn chí đường ruột

- Lượng tưới máu ruột

- Tính toàn vẹn mô bạch huyết

ruột

 Ngăn ngừa chuyển vị vi khuẩn

 Giảm nguy cơ nhiễm trùng

Đường nuôi dưỡng

Đường tiêu hóa (EN)

- Lựa chọn ưu tiên

dưỡng, dựa trên tuổi, bệnh sử và đánh giá dinh dưỡng

ăn, cho ăn được khởi động lại theo lịch trình đã được thiết lập trước đó và tiến độ như được dung nạp

Đường nuôi dưỡng

Đường tĩnh mạch (PN)

- Khi có chống chỉ định EN hoặc thất bại EN

chuyển hóa, PN được bắt đầu nếu dự đoán nhịn ăn trong 3

Khi nào nên bắt đầu?

*Krzak (2011) Nutrition Therapy for ALI and ARDS

**Stapleton R.D and Suratt B.T (2014) OBESITY AND NUTRITION IN ARDS Clin Chest Med, 35(4), 655–671.

- Khi bệnh nhân đã được hồi sức và ổn định huyết động, dinh dưỡng qua đường ruột nên được bắt đầu sớm trong vòng 24-48h

và tiến tới mục tiêu trong 48-72h tiếp theo (ngay cả khi đang dùng thuốc vận mạch với liều thấp ổn định)

- Cho ăn sớm trong vòng 24-72h

sau khi nhập ICU mang lại nhiều

lợi ích lâm sàng

Khi nào nên bắt đầu?

- Dinh dưỡng đường ruột sớm giảm tỷ lệ

tử vong RR = 0,75, KTC 95% 0,50-1,04,

p = 0,08) và giảm đáng kể các biến chứng nhiễm trùng (RR = 0,81, KTC 95% 0,68-0,97, p=0,02)

Nhu cầu dinh dưỡng

- Mục tiêu cơ bản của liệu pháp hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ là tránh ăn không đủ hoặc quá mức

- Ăn không đủ (< 70% mục tiêu năng lượng) dẫn đến phá vỡ protein nội sinh, mất cơ và yếu cơ hô hấp Điều này dẫn đến khó cai máy thở, ức chế miễn dịch, chậm lành vết thương và tăng nguy cơ NTBV

- Ăn quá mức (> 110% mục tiêu năng lượng) liên quan đến sản xuất CO2 cao hơn, dẫn đến khó cai máy thở và làm trầm trọng hơn tình trạng tăng đường huyết.

- Trong PARDS, đứa trẻ ở trạng thái tăng dị hóa, với nhu cầu protein và calo cao hơn bình thường Việc giảm khối lượng cơ có thể không hoàn toàn dừng lại khi cung cấp đủ calo và protein, nhưng giảm rõ rệt

Nhu cầu dinh dưỡng

- Nhu cầu năng lượng: dựa vào chi tiêu năng lượng nghỉ ngơi (REE)

- Tính theo công thức Schofield hoặc FAO/WHO/UN hoặc đo nhiệt lượng gián tiếp IC (tiêu chuẩn vàng)

- Năng lượng mục tiêu là đạt được ít nhất 2/3 nhu cầu năng lượng hàng ngày theo quy định vào cuối tuần đầu tiên trong PICU

- Lượng protein tối thiểu 1,5 g/kg/ngày

- Đã có một số nghiên cứu về loại thức ăn phù hợp với bệnh nhân ARDS, hưỡng dẫn hiện tại đề nghị sử dụng tỷ lệ cân bằng carbohydrate và lipid

ASPEN (2017)

Nhu cầu dinh dưỡng

Công thức tính nhu cầu năng lượng (REE)

Dinh dưỡng điều hòa miễn dịch ở trẻ ARDS

- “Imumunonutrition”: điều chỉnh hệ thống miễn dịch bằng các biện pháp can thiệp với các chất dinh dưỡng cụ thể

- Ba mục tiêu cho dinh dưỡng miễn dịch: chức năng hàng rào niêm mạc, bảo vệ tế bào và quá trình viêm tại chỗ hoặc toàn thân

- Ở bệnh nhân ARDS có sự hoạt động quá mức của bạch cầu trung tính, giải phóng cytokin và chemokin gây viêm, mất cân bằng đáng

kể giữa hệ thống chống oxy hóa với sự gia tăng tương đối của stress oxy hóa

Calder PC (2003). Immunonutrition. BMJ 2003;327(7407):117 8 ‐

Dinh dưỡng điều hòa miễn dịch ở trẻ ARDS

Các chất miễn dịch thường được sử dụng và các chức năng chính (

bmj.com )

Acid béo ω-3 và GLA

chuyển hóa AA)

Tăng lipid chống viêm (resolvins, protectins)

Giảm hoạt hóa ( bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân)

Giảm phân tử biểu hiện bám dính ( ICAM-1, VCAM-1)

Các loại phản ứng oxy hóa

và cytokin tiền viêm ( TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8)

Giảm liên kết và hoạt hóa bạch cầu

Giảm PGE2, TBX B2,

LTB4, LTE4, 5-HETE

Tăng eicosanoid có tác dụng viêm chậm (LTB5, LTE5, 5-HEPE)

García de Acilu M., Leal S., Caralt B., et al (2015) The Role of Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids in the Treatment of Patients with

Acute Respiratory Distress Syndrome: A Clinical Review BioMed Res Int, 2015

Acid béo ω-3 và GLA

• Hiện tại không có bằng chứng cho việc sử dụng thường xuyên trong PARDS và cần nghiên cứu thêm ở trẻ em

Vitamin D

- Vitamin D được cho là một chất điều hòa miễn dịch

- Thiếu vitamin D làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính*

- Thiếu vitamin D là phổ biến ở bệnh nhân ARDS**

- Bằng chứng gần đây cho thấy có mối liên quan giữa mức độ vitamin D và nguy cơ ARDS

* Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: Systematic review and meta-analysis of

individual participant data. BMJ. 2017

** Dancer (2015) Vitamin D Deficiency Contributes Directly to the Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

4 Kích thích sửa chữa biểu mô

5 Giảm nguy cơ tăng đông và

huyết khối phổi hoặc toàn thân

Vitamin D ức chế renin và trục

ACE/ Ang II/ AT1R, đồng thời tác

động vào trục ACE2/ Ang-(1-7)

Gomez (2020) Vitamin D receptor stimulation to reduce acute respiratory distress syndrome (ARDS)

in patients with coronavirus SARS-CoV-2 infections

DINH DƯỠNG TRONG ARDS

nhu cầu dinh dưỡng

Chống chỉ định y tế

Lo lắng của bác sỹ

Gián đoạn cho ăn

Rào cản để đạt được nhu cầu dinh dưỡng

- Mất ổn định huyết động

- Hạn chế dịch

- Không dung nạp thức ăn

Rào cản để đạt được nhu cầu dinh dưỡng

Mất ổn định huyết động:

- Thuốc vận mạch liều cao làm giảm tưới máu ruột và giảm khả năng dung nạp

- Thuốc an thần, giãn cơ làm giảm nhu động ruột

- Có tỷ lệ biến chứng cao khi dinh dưỡng đường ruột

Hạn chế chất lỏng:

- Quản lý chất lỏng ở bệnh nhân ARDS là rất quan trọng để tối ưu hóa kết quả lâm sàng (cân bằng dịch âm)

Gián đoạn cho ăn:

- Do các thủ tục như làm xét nghiệm chẩn đoán (XQ, siêu âm…), rút ống, cai máy thở

- Không dung nạp đường tiêu hóa (nôn,chướng bụng, tiêu chảy, dịch dư dạ dày lớn) là nguyên nhân gây gián đoạn cho ăn thường xuyên nhất

Chiến lược để đạt được nhu cầu dinh dưỡng

Đạt được tối ưu

Tăng dần theo khả năng dung nạp

Kiểm soát cân

bằng năng lượng

Kiểm soát bất dung nạp

Thuật toán dinh dưỡng

Skillman H.E and Zebuhr C.A (2015) Optimal Nutrition for Acute

Rehabilitation in the PICU J Pediatr

Intensive Care, 4(4), 194–203.

KẾT LUẬN

• Liệu pháp dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong PARDS và cũng

cần thiết như các phương thức điều trị khác

• EN được ưu tiên trừ khi có chống chỉ định cụ thể EN sớm khi có thể

nên được xem xét

• Phương pháp tính toán lý tưởng REE là đo nhiệt lương gián tiếp, tuy

nhiên các phương trình dự đoán Schofield hoặc WHO nên được sử dụng thay thế vì dễ thực hiện hơn

• Cho ăn không đủ hoặc quá mức đều gây bất lợi

• Hiện tại các chất dinh dưỡng miễn dịch đang được nghiên cứu Các

hướng dẫn hiện tại không khuyến nghị sử dụng trong PARDS

TÀI LIỆU THAM KHẢO

children with pediatric acute respiratory distress syndrome?

5 ESPEN (2019) ESPEN guideline on clinical nutrition in the intessive care unit

6 ASPEN (2017) Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

7 Bùi Thị Tho (2014) Nghiên cứu thực trạng dinh dưỡng và kết quả nuôi dưỡng nhân tạo tại khoa hồi

sức cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung Ương, Luận văn thạc sỹ y học, Trường ĐH y Hà Nội