Hộ khẩu thường trú tại xã phường.... huyện quận tỉnh thành phối.... HH TH TH Y0 TT HH TỐ TH HT HH noi chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ một lần.
Trang 1
(Mẫu số 03-159)
CONG HOA XA HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY UỶ QUYỀN
Về việc kê khai hưởng chế độ một lần theo Nghị định 159/2006/NĐ-CP
ngày 28/12/2006 của Chính phủ
““= -_ˆ
ˆ huyện HH 9 0151 vkn tỉnh (tp) HT hp
Tên tôi là - .cc~.ec- " "1 an
QUE 0-4335 "
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trÚ tại: esececcececcecscecceescseseecsassecasscsasssatsesseeseces
Làầ của ông (bà) cĂ thuộc đối tượng
được thực hiện chế độ một lần theo qui định tại N ghị định số 159/2006/NĐ- CP ngày 28/12/2006 của Chính phủ
Nay uỷ quyền cho ông (bà) G cv HH HE rrgrry quan hệ với -
đối TƯỢng Ìà c cọ 2.1221 121111101H TT HH TH To TH HT TH TT HH TT
Hộ khẩu thường trú tại xã (phường) huyện (quận)
tỉnh (thành phối) 2c: 12 2v n2 HH TH TH Y0 TT HH TỐ TH HT HH noi chịu trách nhiệm đứng tên kê khai để hưởng chế độ một lần
“———.- Ắ
MéAacnhén 2a , Hgày tháng năm
(Ghi rõ chức danh, họ tên, ký, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên)