Phúc trình gây mê: Gây mê mổ lấy sỏi bể thận (T)

Phúc trình gây mê: Gây mê mổ lấy sỏi bể thận (T) trình bày các nội dung chính như: phần hành chính, bệnh sử, tiền sử, cận lâm sàng, phẫu thuật dự kiến; thăm khám lâm sàng;...Mời các bạn cùng tham khảo!

TRƯỜNG Đ I H C Y KHOA PH M NG C TH CHẠ Ọ Ạ Ọ Ạ

KHOA ĐI U DỀ ƯỠNG K  THU T Y H CỸ Ậ Ọ

B  MÔN GÂY MÊ H I S CỘ Ồ Ứ

PHÚC TRÌNH GÂY MÊ 

GÂY MÊ M  L Y S I B  TH N (T) Ổ Ấ Ỏ Ể Ậ

H  và tên: Nguy n Hoàng Emọ ễ

L p: ớ CNĐD.GMHS.VLVH2017

T : 04ổ

MSSV: 1735010082

Tp.H  Chí Minh, Ngày 18/02/2022ồ

GÂY MÊ M  L Y S I B  TH N (T) Ổ Ấ Ỏ Ể Ậ

(PHÒNG 8­CN GÂY MÊ THÚY)

1. PH N HÀNH CHÁNHẦ :

 H  và tên:  ọ NGUY N THANH PHONG, SNV: 5067Ễ

 Năm sinh: 1969

 Gi i tính: NAM  ớ

 Cân n ng: ặ 74 kg

 Chi u cao: ề  163cm

 Đ a ch :  ị ỉ 167/4C, Hi p Thànhệ , Q12, Tp.HCM

 Ngh  nghi p: ề ệ Buôn bán

 Ngày nh p vi n: ậ ệ 10/02/2022

 Ngày m : ổ 18/02/2022

2. B NH SỆ Ử:

 Lý do nh p vi n:ậ ệ  Tái khám theo h nẹ

 Quá trình b nh lý:ệ  B nh nhân tái khám theo h n s i b  th n trái, nay ệ ẹ ỏ ể ậ

nh p vi n ph u thu t.ậ ệ ẫ ậ

 Tình tr ng hi n t i: ạ ệ ạ B nh t nh, ti p xúc t t.ệ ỉ ế ố

3. TI N S  :Ề Ử

  B n thânả :

 Đã tiêm đ  3 mũi vaccin Covid 19: 2 Astra  + 01 Modernaủ

 N i khoa:ộ  Ch a ghi nh n b t th ngư ậ ấ ườ

 Ngo i khoa: ạ M  thoát v  đĩa đ mổ ị ệ

 Gia đình: Ch a ghi nh n b t thư ậ ấ ường

4. C N LÂM SÀNGẬ :

 PCR Corona: Âm tính

 Nhóm máu:     O      Rh: (+)      

 Công th c máu:ứ  08 g 13 phút, ngày 11 /02/2022

Tên XN K t quế ả  Bình thường Đ n vơ ị

EOS 0.11 0 ­ 0.60 %

 Đông Máu:

Tên xét nghi mệ K tế  

quả

Kho ng tham chi uả ế Đ n vơ ị

Th i gian Prothrombin ờ

ch ngứ

 SINH HÓA:

Tên xét nghi mệ K t ế

quả Tr  s  bình 

ị ố

thường

Đ n vơ ị

Creatinine 90.9 62 ­ 106 mol/L

 ION Đ : Bình thỒ ường

 ECG : Nh p xoang, 65 l/ph.ị

 X. QUANG PHỔI: Hình Ph i bình th ng.ổ ườ

 X.Q b ng không chu n b : S i san hô th n (T)ụ ẩ ị ỏ ậ

 CT­SCANNER: 

­ S i b  th n và khúc n i b  th n­ni u qu n(T) gây   nỏ ể ậ ố ể ậ ệ ả ứ ước đ  2. ộ

­ Ch c năng bài ti t 2 th n trong gi i h n bình thứ ế ậ ớ ạ ường

 SA   b ng t ng quát: ổ ụ ổ

­ Gan nhi m m  ễ ở

­ S i +   nỏ Ứ ước th n trái đ  II.ậ ộ

5. PH U THU T D  KI N:Ẫ Ậ Ự Ế

 Ch n đoán:ẩ  S i b  th n (T)ỏ ể ậ

 PPPT D  ki nự ế : Ph u thu t m  b  th n (T) l y s i.ẫ ậ ở ể ậ ấ ỏ

 Th i gian ph u thu t d  ki n : ờ ẫ ậ ự ế 120 phút

 T  th  m : Nghiêng (P)ư ế ổ

6. THĂM KHÁM LÂM SÀNG:

 Toàn thân:

 T NG TR NG: Ổ Ạ

Cân n ng: 74 ặ Kg

Chi u cao: 163 cmề

 BMI: 27.7 kg/m2

 TRI GIÁC: T nh.ỉ

 DA NIÊM: H ng, Chi:  m.ồ ấ

 TI P XÚC: T tẾ ố

Các c  quan:ơ

 Đ u M t C :ầ ặ ổ

Gi i h n v n đ ng: Khôngớ ạ ậ ộ

Răng: Không có răng lung lay, răng đủ

Đ  m  mi ng:ộ ở ệ  3 khoát ngón tay b nh nhânệ , th y đấ ược kh u cái c ng, kh u ẩ ứ ẩ cái m m, lề ưỡi gà, h nh nhânạ

Kho ng cách giáp – c m : # 6 cmả ằ

Không có s o co kéo vùng cẹ ổ

Tiên lượng đ t NKQ: Đặ ược

Tu n hoàn:ầ

      M ch:  66 l/pạ

 HA:  130/80 mmhg

 Tim đ uề

 B t m ch quayắ ạ : rõ, n y đ u, d  b t. ả ề ễ ắ

 Tm ngo i viạ : to, rõ, đàn h i t t.ồ ố

Tiên lượng chích tĩnh m chạ : được    

 Hô h p:ấ

­ B nh nhân t  th  nh p th  kho ng ệ ự ở ị ở ả 18 l/ph,  không ho, không khó th , ở không hen suy nễ

­ L ng ng c: Giãn n  t t, di đ ng đ u theo nh p th , không lõm, không t n ồ ự ở ố ộ ề ị ở ổ

thương, không nhô cao b t thấ ường, di đ ng đ u hai bên.ộ ề

 Ph i : ổ Nghe phôi trong̉

 Tiêu hóa: 

­ B ng m mụ ề

 Ti t ni u:ế ệ

­ S i b  th n (T) +   nỏ ể ậ Ứ ước đ  II.ộ

Th n kinh – c  xầ ơ ương kh p:ớ  

­   Bình thường

 Tai – Mũi – H ng, Răng – Hàm – M t, Dinh dọ ặ ưỡng và các b nh lý ệ

khác:

­   Ch a ghi nh n b t thư ậ ấ ường

7 ĐÁNH GIÁ VÀ CH N L A PPVC:Ọ Ự

­ ASA : I

­ Mallampati: đ  Iộ

­ PPVC D  Ki n:ự ế  Gây mê NKQ. 

8 CHU N B  B NH NHÂN:Ẩ Ị Ệ

­ Tâm lý: Gi i thích ro ràng cho ả ̃ B nhệ  nhân hi u rõ v  cu c m , v  gây mê ể ề ộ ổ ề

đ  ể B nhệ  nhân an tâm, b t lo l ngớ ắ , yên tâm h n và h p tác t t h n. ơ ợ ố ơ

­ Ch  đ  ăn u ng: ế ộ ố Nh n ăn t  00 gi  00 ngày ị ừ ờ 17/02/2022, u ng nố ước 

đường trước 5 gi  sáng ngày ờ 17/02/2022

­ V  sinh: ệ T m, v  sinh s ch s  trắ ệ ạ ẽ ước m , c i b  t  trang, thay qu n áo ổ ở ỏ ư ầ

b nh vi n, đ i mũ bao tóc, bao chân, kh u trang.ệ ệ ộ ẩ

­ Ký cam k t m : ế ổ B nhệ  nhân được gi i thích rõ và ký cam k t trả ế ước m , ổ

ki m tra các gi y t  liên quan.ể ấ ờ

9. D  TRÙ Ự THU C Ố – D CH Ị TRƯỚC M :Ổ

 Chu n b  thu c: ẩ ị ố

­ Fentanyl 500mcg/10ml/ ngố

­ Propofol 200mg/20ml/ ng ố

­ Esmeron 25mg/5ml/lọ

­ Paracetamol 1g/100ml/l  ọ

­ Neostigmin 0.5mg/ml/6  ngố

­ Acupan 20mg/1  ngố

­ Cammic 250mg/2  ngố

­ Degas 8mg/4ml/ 1 ngố

­ Thu c mê hôố  h pấ  : sevoflurane

­ Kháng sinh trước mổ: Ceftazidime 2g/1lọ

­ Cac thu c c p c u, v n m ch (atropin, ephedrin, adrenaliń ố ấ ứ ậ ạ , Nor­ adrenalin, h p ch ng s c còn h n s  d ng)ộ ố ố ạ ử ụ

 D ch truy n : ị ề

Natri clorid 0.9% 500ml, Ringer Lactate 500ml, dung d ch keo.ị

10. CHU N B  Ẩ ỊMÁY MÓC, D NG CỤ Ụ

 Máy móc: Ph i đ c ki m traả ượ ể  và đ m b o ho t đ ng t t.ả ả ạ ộ ố

­ Máy gây mê, máy hút, máy sưởi, ngu n oxy, bóng ambu, mask th  ồ ở oxy, chu n b  b  d ng c  đ t nkq và  ng nkq phù h p(ch n 3 c  ẩ ị ộ ụ ụ ặ ố ợ ọ ỡ ng),

­ Monitoring, bàn m  ph i đổ ả ược ki m tra và đ m b o ho t đ ng t t.ể ả ả ạ ộ ố

­ Ống nghe tim ph iổ

 Chu n b  s n sàng b  d ng c  đ t NKQ:ẩ ị ẵ ộ ụ ụ ặ

­ L c khu nọ ẩ

­ Ống n ngẫ

­ Mask

­ Ki m tra cán đèn có pin, lể ưỡi đèn sáng t tố

­ Lưỡi đèn macintosh s  ố 3, s  4ố

­ Ống NKQ s  ố 7.0 mm có bóng, 7.5 mm có bóng, 8.0 mm có bóng

­ Mandrin

­ Airway

­ Băng keo dán  ng NKQ và dán m t.ố ắ

­ Gel bôi tr n ơ

­ B m tiêm 10ml b m ballonetơ ơ  

11. D  TRÙỰ  NGUY C  TRONG Ơ GÂY MÊ, PH U THU TẪ Ậ : 

­ T t  ng n i khí qu nụ ố ộ ả  và sút các ch  n i c a  ng n ng.ỗ ố ủ ố ẫ

­ B ng do máy đ t quên g n l c.ỏ ố ắ ắ

­ T n th ng m tổ ươ ắ

­ H  thân nhi t trong và sau mạ ệ ổ

12. TH C HI N VÔ C MỰ Ệ Ả

12.1 Nh n b nh:ậ ệ

­ Lúc: 8 gi  00ờ  nh n b nhậ ệ , xác đ nh đúng thông tin ngị ườ ệi b nh, v  trí ị

m ổ

­ BN t nh, ti p xúc t t, da niêm h ng, chi  mỉ ế ố ồ ấ    

­ G n phắ ương ti n theo dõi: M: 100 l n/phút , HA: ệ ầ 130/90 mmHg, Sp02:  98% , NT: 20 l n/phútầ

­ Đường truy nề : Kim 20G tay (P), c  đ nh ch c ch n, truy n Lactate ố ị ắ ắ ề Ringer #300ml( Nh n t  khoa Ngo i th n ti t ni u)ậ ừ ạ ậ ế ệ

­ Th c hi nự ệ  thu cố  kháng sinh theo y l nh : Ceftazidime 2g/100ml NaCl ệ 0,9% /100 gi t/phútọ

12.2 Kh i mê: Lúc ở 08 gi  10ờ

­ Cho b nh nhân th  oxy 8l/ph qua mask.ệ ở

­ Fentanyl 150 mcg/TM

­ Propofol 150 mg/TM

­ Rocuronium 40 mg/TM

­ Đ t NKQ s  7.5 mmặ ố  , có b mơ  bóng, c  đ nh: 22 cm, cung răngố ị

­  Ki m tra hô h p sau đ t NKQ: Nghe ph i đ u, sóng EtCO2 đ ng d ngể ấ ặ ổ ề ồ ạ   liên t c, nghe ph i đ u, c  đ nh ch c ch n.ụ ổ ề ố ị ắ ắ

­ Thông s  thố ở Máy Primus: Vt: 450 l/ph, Nh p th : 14l/ph, I:E: ½ị ở

­ Dán m t b nh nhân.ắ ệ

­ Sinh hi u lúc này: M: 94 l/ph , HA: 120/80 mmHg, SpO2: 99%ệ

­ Thi t l p thêm đế ậ ường truy n tay trái Kim 18G, NaCl 0.9% 500mlề 12.3Duy trì mê và theo dõi trong m :ổ

­ Duy trì mê: Sevo + oxy

­ Lúc 08h30: Đi u ch nhề ỉ  t  th  b nh nhânư ế ệ  phù h pợ : Nghiêng ph i.ả

­ Ki m tra l i ch c ch n để ạ ắ ắ ường th , đở ường truy n, phề ương ti n theo ệ dõi đ m b o c  đ nh ch c ch n.ả ả ố ị ắ ắ

­ Lúc 08h35: Th c hi n thu c theo y l nh: Fentanyl ự ệ ố ệ 100 mcg/TM

­ Lúc 08h40: Ph u thu t viên r ch daẫ ậ ạ

­ Sinh hi u lúc này: M: 75 l/ph , HA: 110/7ệ 0 mmHg, SpO2: 99%

­ Lúc 08h55: Cammic 500mg/TMC

­ Lúc 09h20: Esmeron 10 mg/TM

­ Lúc 09h55: ki m tra b  th n ể ể ậ  l y h t s i   b  th n. ấ ế ỏ ở ể ậ

Th c hi n thu c: Acupan20mg/100ml NaCl 0.9%/90 gi t/phútự ệ ố ọ

­ Lúc 10h15: Khâu r a, ki m tra c m máu.ử ể ầ

­ Lúc 10h15: Esmeron 10 mg/TM, Paracetamol 1g/Truy n TM/90g/phề

­ Trong su t cu c m  d u sinh hi u b nh nhân  n đ nh. ố ộ ổ ấ ệ ệ ổ ị

­ M t máu # 30 ml, Nấ ước ti u:#200ml.ể

­ Lúc 10 gi  5ờ 0 k t thúc cu c m  .M : 78 L n/phút; HA:11ế ộ ổ ầ 0/70 mmHg;  SpO2 : 99%

­ Lúc 11 gi  00: B nh nhân có d u hi u th  l i, hóa gi i dãn c  v i ờ ệ ấ ệ ở ạ ả ơ ớ Neostigmin 3mg + Atropin 075mg/TMC

­ Lúc 11 gi  10: BN t  th  t tờ ự ở ố , hút s ch đàm nh t, BN nh c đ u lên ạ ớ ấ ầ

đượ   rút NKQc

­ Th  oxy qua mask ở 6 lít/phút  chuy n b nh nhân qua phòng h i t nhể ệ ồ ỉ 12.4 Chuy n qua phòng h i t nh:ể ồ ỉ

­ B nh nhân đệ ược chuy n qua phòng h i t nhể ồ ỉ  và đượ ố ịc c  đ nh ch c ắ

ch nắ , ti p t c ế ụ th  oxy ở 3l/ph

­ Sinh hi u : M: 88 l/ph , HA: 130/9ệ 0 mmHg, SpO2: 99%

­ B nh nhân t  th  t tệ ự ở ố

­ Bàn giao phòng h i t nhồ ỉ : B nh nhân ệ ổn, đ y đ  h  s  vàầ ủ ồ ơ  không có t n ổ

thương khác

12.5 T ng k t:ổ ế

­ Th i gian mê: 150 phútờ

­ Th i gian m : 130 phútờ ổ

­ Máu m t: # 30 mlấ

­ D ch truy n: NaCl 0.9% # 300mlị ề

­ Lactate Ringer # 1300ml

­ Các thu c đã s  d ng:ố ử ụ

Fentanyl 250mcg

Propofol 150mg

Esmeron 60 mg

Ceftazidime 2g

Acupan 20mg

Cammic 500mg

Neostigmin 3mg 

Atropin 075mg

Paracetamol 1g

12.6 Bù d ch:ị

­ D ch c  b n = 4 x 10 + 2x10 + 54  = 114ị ơ ả  ml

­ D ch thi u h t do nh n ăn, u ng 8 gi : 114 x 8 = 91ị ế ụ ị ố ờ 2 ml

­ D ch m t không th y đị ấ ấ ược = 4 x 74 = 296ml

­ Lượng d ch c n bù gi  1: D ch c  b n + ½ d ch thi u h t do nh n ị ầ ờ ị ơ ả ị ế ụ ị

ăn, u ng + d ch m t không th y đố ị ấ ấ ược + nước ti u+ máu m t x 3 ể ấ

Lượng d ch c n bù gi  2: D ch c  b n + ị ầ ờ ị ơ ả 1/4 d ch thi u h t do nh n ị ế ụ ị

ăn, u ng + d ch m t không th y đố ị ấ ấ ược + nước ti u+ máu m t x ể ấ 3=783ml

­ T ng lổ ượng nước nh p: 1600ml (NaCl 0.9% 500ml 300ml+ Lactate ậ Ringer # 1300ml

13.NH N XÉT – BÀN LU N:Ậ Ậ

­ Cu cộ  m  di n ra thu n l i, không x y ra tai bi n, bi n ch ng. Tuy ổ ễ ậ ợ ả ế ế ứ nhiên cu c m  di n ra khá lâu vộ ổ ễ ượt th i gian d  ki n do s i n m   ờ ự ế ỏ ằ ở

v  trí khó l y, nhi u viên( kho ng 9 viên­ Trên film 7 viên)ị ấ ề ả

­ Phương phap vô c m phù h ṕ ả ợ

­ B nh nhân đệ ược gây mê êm d u gi m đau đ , đị ả ủ ược truy n Acupan ề

và Paracetamol gi m đau sau m ả ổ

­ Lượng d ch c n bù ị ầ tương đ i ố đ , ti p t c bù d ch sau m  .ủ ế ụ ị ổ

­ Lượng máu m tấ  v a ph i, ch  c n bù d chừ ả ỉ ầ ị  ./

Xin Hết Và Trân Trọng Cảm Ơn!