NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BÌNH BỆNH ÁN BÀN VỀ THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG. DSCK I. TRẦN PHẠM THỨC. BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BÌNH BỆNH ÁN BÀN VỀ THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNGDSCK I TRẦN PHẠM THỨC BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ HỘI DƯỢC BỆNH VIỆN HÀ NỘI Hội nghị khoa học Dược bệnh viện Hà nội mở rộng l

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BÌNH BỆNH ÁN BÀN VỀ THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG

DSCK I TRẦN PHẠM THỨC BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

HỘI DƯỢC BỆNH VIỆN HÀ NỘI Hội nghị khoa học Dược bệnh viện Hà nội

mở rộng lần thứ 6 – năm 2018

– Ngày vào viện : 21/1/2018

– Lý do vào viện ; sốt cao, mệt mỏi

– Nơi vào viện : ……

II LÝ DO NHẬP VIỆN

III BÊNH ÁN

CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

• Cao lipid máu

• Công thức máu : bình thường, bạch cầu lúc vào viện10.000/

microLit, ngày thứ ba 6.700/mcL, lưu ý bach cầu mono 16%.

• Xét nghiệm nước tiểu: nitrite (-) bạch cầu (-), cấy vi khuẩn (-)

• Xét nghiệm đàm : không có vi khuẩn, BK (-)

• Cấy máu : âm tính

• Xét nghiêm kháng thể Dengue : âm tính

• Kéo lam tìm ký sinh trùng sốt rét : âm tính

CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

• X quang phổi : không có gì đặc biệt, dày nhẹ thành phế quản,

phổi không có rale.

• Siêu âm bụng : sỏi bùn đường mật

– Không có bất thường siêu âm ổ bụng

– Tiết niệu bình thường, không thấy sỏi

• Siêu âm tim : các chức năng tống máu bình thường

DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Các dấu hiệu sinh tồn : -Nhiệt độ : sốt cao chỉ trong vòng 24h

-Nhịp thở : 16-19 lần /phút-Mạch : <100 lần / phút-Huyết áp : 110-120/70

CÔNG THỨC MÁU

SINH HÓA MÁU

XÉT NGHIỆM BIOMARKERS NGÀY THỨ TƯ

III ĐIỀU TRỊ THUỐC

III SỬ DỤNG THUỐC

IV BÀN LUẬN

• Bạch cầu trong nhiễm trùng :

– Tăng bach cầu trung tính : nhiễm khuẩn, đa chấn thương…– Tăng bạch cầu lympho : ung thư, nhiễm trùng, sưởi, quaibị…

– Tăng bạch cầu eosin : nhiễm ký sinh trùng, dị ứng…

– Tăng bạch cầu mono : nhiễm virus, viêm mãn tính, viêm

mạch, viêm khớp thấp…

• Có giá trị định hướng ?

Các giá trị thấp của các biomarker này không đặc hiệu ,

sự tăng đáng kể CRP và ESR thường kết hợp với tình trạng bệnh nặng …

PCT VALUE IN LRTI AND SEPSIS

Open Forum Infect Dis 2015 Sep; 2(3): ofv098.

Published online 2015 Jul 3 doi: 10.1093/ofid/ofv098

PCT VALUE IN UTI

Critical Care Medicine: January 2018 - Volume 46

Conclusions: a PCT threshold of>= 0,5 ng/mcL was a strong predictor for a positive UTI Combining PCT with pyuria and positive nitrite increased the preditability and maybe a valuable model to guide antibiotic use.

PROCALCITONIN và SỬ DỤNG KHÁNG SINH

- Giá trị PCT >0,50 ng/mL: Chỉ định kháng sinh là bắt buộc.

- Giá trị PCT 0,50 - 2,0 ng/mL: Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống

- Giá trị PCT 2,0 - 10 ng/mL: Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm trùng hệ thống và nhiễm khuẩn

huyết.

- Giá trị PCT >10 ng/mL: Nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng hoặc sốc nhiễm khuẩn

[Nguyễn Thị Hương (2009), Procalcitonin - Một marker đặc hiệu cho

nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết, Bệnh viện Bạch Mai

Hà Hoàng Kiệm (2014), Các marker mới trong chẩn đoán và theo dõi

nhiễm khuẩn, Bệnh viện 103]

PROCALCITONIN và SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Fazili và cộng sự đã tổng hợp nhiều nghiên cứu đa trung tâm

về ngưỡng (cut-off) để khởi đầu hay dừng kháng sinh với cáctrường hợp nhiễm khuẩn hô hấp dưới và đưa ra giá trị khởi đầukháng sinh là 0,25 ng/mL đối với bệnh nhân không nằm ICU

và 0,5 ng/mL với bệnh nhân ở ICU

• Role of procalcitonin in guiding antibiotic therapy, J Health

Syst Pharm 2012 Dec 1

PROCALCITONIN và SỬ DỤNG KHÁNG SINH

Động học PCT với bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp ở ICU :

– “ Nên ” sử dụng kháng sinh khi PCT >0,25ng/mL

– “ Không nên” sử dụng kháng sinh khi PCT < 0,25ng/Ml

– “ Rất không nên ” khởi đầu kháng sinh khi PCT <0,1ng/mL

– Lưu ý các biểu hiên lâm sàng kèm theo ( PSI, CURB 65,

AECOPD )

Schuetz P, et al (2017), Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute

respiratory tract infections

Cochrane Database System Rev 2017, Oct 12.

Brittany Goldberg (2016), Clinical Considerations for

Procalcitonin-Guided Evaluation and Management of Lower Respiratory Tract

Infections and Sepsis, Medical Officer CDRH/OIR/DMD/BAC2- FDA

Kết quả

<0,10 Không chỉ định dùng kháng sinh Trong tất cả các trường hợp,

đánh giá tình trạng lâm sang và làm lại xét nghiệm PCT nếu tình trạng bệnh xấu đi

0,10-0,25

Không khuyến cáo dùng kháng sinh

Không chắc có NK

0,26-0,50 Khuyến cáo dùng kháng sinh

cần được kiểm tra định kỳ và việc điều trị kháng sinh có thể được điều chỉnh bằng cách sử dụng bảng dưới đây

> 0,50 Chỉ định kháng sinh là bắt buộc

Gợi ý về sự có mặt của vi khuẩn

Brittany Goldberg (2016), Clinical Considerations for

Procalcitonin-Guided Evaluation and Management of Lower Respiratory Tract

Infections and Sepsis, Medical Officer CDRH/OIR/DMD/BAC2- FDA

IV BÀN LUẬN

• Augmentine* uống???

• Các thông số sinh hóa máu, giá trị PCT, CRP, ESR và

tình trạng lâm sàng của bệnh nhân chưa đủ chứng cứ cho việc sử dụng Ciprofloxacin tiêm truyền ?

• Khoãng cách chia liều sai ( 8g-16g )

• Omeprazole 20mg uống , Bromhexin 8mg / 1 viên /

ngày : không cần thiết

• Thuốc điều trị tăng Lipid máu trong thời gian nằm viên

có cần thiết không ?

VẤN ĐỀ ĐƠN RA VIỆN VÀ TÁI KHÁM ?

AUGMENTINE LEAFLET

IV BÀN LUẬN

• Các chứng cứ cận lâm sàng chưa đủ mà luôn đòi hỏi một đánh

giá lâm sàng cẩn thận và khắt khe

• Việc chỉ định kháng sinh trong trường hợp có nghi nhiễm virus

cần được cân nhắc.

• Việc chỉ định các thuốc phối hợp cho bệnh (mãn tính) kèm theo

nên được đặt câu hỏi có cần thiết hay không trong giai đoạn điều trị tại bệnh viện

• Hướng dẫn điều trị và hẹn tái khám khi ra viện ?

V CÔNG CỤ CHO THỰC HÀNH LÂM SÀNG

SỐ LƯỢNG VÀ CHẤT LƯỢNG DƯỢC SĨ LÂM SÀNG VIỆT NAM

• Số lượng dược sĩ quy đổi thành toàn thời gian cho dược lâm sàng

ở bệnh viện tuyến tỉnh Việt nam là 0,38/100 giường bệnh (1)

• Số lượng dược sĩ lâm sàng cho bệnh viện ở Mỹ là 1,1/100

giường bệnh và nên nhiều hơn (2)

• Chưa tự tin làm công việc được giao, đổi mới chương trình đàotạo là cấp bách (3)

• (1) Nguyễn thị Liên Hương và cộng sự - 2014

• (2) Bond CA và cộng sự - 2000

• (3) Nguyễn thị Mai Loan và cộng sự - 2018

VI TAKE HOME QUESTIONS

• Cần thay đổi chương trình đào tạo dược sĩ cập nhật với thế giới : chương trình 6 năm, hai năm cuối tham gia lâm sàng - mô hình viện trường ?

• Đào tạo hệ nội trú với dược sĩ bệnh viện, như ngành y đang thực hiện, thế giới đang thực hiện ?

• Chuyên khoa hóa dược sĩ lâm sàng ?

CHÂN THÀNH CÁM ƠN