Câu 2: Chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm (u tế bào hình sao, u thần kinh đệm ít nhánh, u màng não thất, chẩn đoán phân biệt) 1. Các U tế bào sao(astrocytome): U được cấu tạo bởi nguyên sinh chất hoặc các sợi nhỏ của những tế bào sao(astrocytes). Ranh giới của chúng thường không rõ với tổ chức não lành, phát triển chậm theo kiểu choán chỗ và thâm nhiễm. Là u hay gặp nhất: ở người lớn thường trên lều(ưu thế thuỳ trán và thái dương), trẻ em dưới lều Phân loại: theo tế bào học phân biệt 4 mức độ ác tính theo độ biệt hoá. +Độ I: astrocytome pilocystique juvenile +Độ II: astrocytome fibrillairediffuse +Độ III: astrocytome anaplatique +Độ IV:glioblastome. 1.1. Độ I: Trẻ em: tiểu não, vùng thần kinh thị, hạ đồi. Người lớn: mọi vị trí Lành tính: bậc I của OMS CT scanner: Trước tiêm: +Khối tròn hay bầu dục, giảm hay đồng tỷ trọng +Bờ: nét, đều +Vôi: 10% +Dạng kén +Không hay ít phù não Sau tiêm: không hay ít bắt thuốc CHT: T1W đồng hay giảm tín hiệu T2W tăng Có thể có hình ảnh tắc nghẽn não thất khi u chèn ép. Điều trị: cắt bỏ 1.2. Độ II Thường biểu hiện là một vùng bất thường ở thân não hay vùng chất trắng trên lều. Thường thâm nhiễm rộng theo đường đi của vùng chất trắng lân cận. TB học: lành tính, nhưng có thể chuyển dạng ác tính CT: +khối giảm tỷ trọng, đồng nhất. +ranh giới không rõ +phù não ít. +không bắt thuốc, nếu có bắt thuốc thì phải nghĩ tới chuyển độ ác tính MRI: +T2W: tăng T1W: giảm +Gado: không bắt. Chẩn đoán pb: U thần kinh đệm ít nhánh thường ở vỏ não, hay vôi hóa Gangliocytoma hiếm gặp, hay gặp ở vùng thái dương Thoái hóa myeelin trong bệnh xơ hóa rải rác, nhồi máu, viêm não 1.3. Độ III: Thường chuyển độ IV trong vài năm Hình ảnh tương tự độ II nhưng có một số khác biệt: +Hiệu ứng khối lớn hơn +phù não nhiều hơn +bắt thuốc: nhiều kiểu bắt thuốc. chẩn đoán pb: với các tổn thương khác ở thân não như u tế bào hình sao nang lông, nhồi máu, thoái hóa myeelin. 1.4. Độ IV: GBM (glioblastoma multiforme Là loại u thường gặp nhất ở người lớn, có thể nguyên phát hay phát triển lên từ độ thấp. U tăng sinh mạch, hoại tử trong u Lứa tuổi: 65 T, có thể ở mọi lứa tuổi, nam> nữ thường gặp nhất ở vùng chất trắng, trong sâu, trên lều U có khả năng lan qua thể trai, phát triển cùng lúc ở hai bán cầu(glioblastome hình cánh bướm). CT: +Điển hình: u có hai vùng riêng biệt: đặc ở ngoại vi, hoại tử trung tâm. Ngoại vi bắt thuốc mạnh dạng viền, thành dày không đều, bờ trong nham nhở. +Phù não rộng quanh u. +thường không có vôi hoá trừ khi phát triển từ độ thấp. +Chảy máu trong u tái phát nhiều lần. MRI Tín hiệu hỗn hợp, khối thâm nhiễm với trung tâm hoại tử, viền tăng tín hiệu trên T2 Có thể có chảy máu bên trong với các thời kỳ khác nhau Có thể có trống tín hiệu của dòng chảy Có thể lan ra màng não, màng tủy, dưới nhện Chẩn đoán pb: o Viền tăng tín hiệu: lymphom (không đều, có viền tăng tín hiệu, lâm sàng) di căn thường nhở, nhiều khối, khối to khó phân biệt nhồi máu bán cấp tụ máu tiêu tia xạ các mảng xơ hóa tiến triển, xơ cứng đa mảng ổ o Các tổn thương chảy máu nhu mô: các u nguyên phát hoặc thứ phát chảy máu, dị dạng động tĩnh mạch não, u máu thể hang, chảy máu do cao huyết áp, thoái hóa mạch tinh bột, chảy máu nhồi máu. o Tổn thương thể bướm vùng thể trai: u tế bào hình sao tự ghép, u màng não, u lymphom. Điều trị: không điều trị 6 tháng, điều trị phẫu thuật, xạ trị, hoá chất 1824 tháng
Trang 1Câu 1: Chẩn đoán hình ảnh phân biệt u não trong trục và u não ngoài trục và các đặc điểm cần phân tích khi thăm khám hìn ảnh u não?
U não là thuật ngữ thường dùng có tính quy ước để chỉ các u trong sọ
1 Chẩn đoán hình ảnh phân biệt u não trong trục và u não ngoài trục
Chẩn đoán u trong trục hay ngoài trục là giai đoạn đầu tiên quan trọng trong chẩn đoán phân biệt chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu sau:
Nằm liền với xương và
màng cứng
Vị trí
Thường không
Vỏ não, Vùng ranh giới chất trắng-xám, Chất trắng sâu, Chất xám sâu, Trong não thất (+/-)
Có
Khoang dưới nhện, Khoang dưới màng cứng,
Khoang ngoài màng cứng, Hộp sọ, Da đầu
Các khoang dịch màng não
và bể não
Medulloblastoma Hemangioblastoma Metastases
Lymphoma
Meningioma Pituitary adenoma Craniopharyngioma Schwannoma
Chordoma, Dermoid, epidermoid cyst Germ cell tumor, Lymphoma
2 Các đặc điểm cần phân tích khi thăm khám hình ảnh u não
2.1 Các yếu tố chung giúp chẩn đoán:
-Tuổi
-Giới
-Các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm có liên quan
-Tần suất hay gặp của U:
Ví dụ: glioblastome 40%, Meningiome 18%, astrocytome 16%…
2.2 Dấu hiệu trực tiếp:
a Định khu:
+Trong hay ngoài trục (theo bảng trên)
+Trên lều hay dưới lều:
-Các u của thuỳ não(trán, thái dương, -Các u đường giữa(thùy nhộng, NT
Trang 2đỉnh, chẩm) 4)
-Các u sâu của bán cầu(các nhân
xám, vùng bầu dục hay NT bên)
-Các u thuỳ tiểu não
b Khối đơn độc hay nhiều khối: Nhiều khối thường nghĩ đến di căn thể nhiều khối, lymphom, glioblastome multiforme…
c Kích thước khối
d Đường bờ: đều hay không đều, có rõ hay không
e Tỷ trọng: Có 5 loại tỷ trọng
+ Loại 1: có tỷ trọng thấp: có 3 mức độ
- Độ I: Thấp nhưng trên tỷ trọng dịch (15-30 HU)
- Độ II: Thấp ngang tỷ trọng dịch (0-14 HU)
- ĐôIII: Thấp dưới tỷ trọng dịch (<0 HU)
+ Loại 2: Đồng tỷ trọng ( ngang tỷ trọng nhu mô não tương ứng)
+ Loại 3: Tỷ trọng cao ( cao hơn tỷ trọng nhu mô não tương ứng)
+ Loại 4: Tỷ trọng đồng nhất
+ Loại 5: Tỷ trọng hỗn hợp
Các yếu tố gây giảm tỷ trọng thường là các tổ chức dạng dịch: phù, tạo kén, hoại tử và tổ chức mỡ
Các yếu tố gây tăng tỷ trọng có thể
+Tăng tỷ trọng tự nhiên: chảy máu, vôi hoá trong u, do tăng các tế bào u
+Tăng tỷ trọng sau khi tiêm thuốc: do tăng tưới máu vùng u, do vỡ HRMN, hay ở các huyết quản có máu lưu thông
f Tính chất ngấm thuốc (sau tiêm):
+Cường độ ngấm:
<4 HU: không ngấm thuốc
4-5 HU: ngấm độ I
5-10 HU: độ II
>10 HU: độ III +Kiểu ngấm:
Ngấm thuốc hình vòng: glioblastome, u di căn, u não có hoại tử trung tâm
Ngấm thuốc từng đám: gliome, angiome
Ngấm thuốc đồng nhất: meningiome, neurinome, u tuyến yên, u đám rối mạch
mạc…
Không ngấm thuốc: astrocytome, oligodendrogliome, u di căn
2.3 Dấu hiệu gián tiếp:
a Phù não:
Hình giảm tỷ trọng chất trắng xung quanh u tạo nên dấu hiệu “hình ngón”
Mức độ phù não: có 3 mức độ +Độ I: rìa phù tới 2 cm quanh u +Độ II: rìa phù > 2 cm, có thể chiếm nửa bán cầu +Độ III: Vùng phù > 1 bán cầu
b Hiệu ứng khối:
-Có thể thấy sự thay đổi hình dạng, cấu trúc các não thất, sự dịch chuyển đường giữa hay của các hình vôi hoá sinh lý còn gọi chung là “dấu hiệu choán chỗ”
Trang 3-Mức độ dịch chuyển đường giữa: 3 mức độ
+Độ I: < 5 mm +Độ II: 5-10 mm +Độ III:> 15 mm cần phối hợp LS xét xử trí cấp cứu
Câu 2: Chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm (u tế bào hình sao, u thần kinh đệm ít
nhánh, u màng não thất, chẩn đoán phân biệt)
1 Các U tế bào sao(astrocytome):
-U được cấu tạo bởi nguyên sinh chất hoặc các sợi nhỏ của những tế bào sao(astrocytes) Ranh giới của chúng thường không rõ với tổ chức não lành, phát triển chậm theo kiểu choán chỗ và thâm nhiễm
-Là u hay gặp nhất: ở người lớn thường trên lều(ưu thế thuỳ trán và thái dương), trẻ em dưới lều -Phân loại: theo tế bào học phân biệt 4 mức độ ác tính theo độ biệt hoá
+Độ I: astrocytome pilocystique juvenile
+Độ II: astrocytome fibrillaire/diffuse
+Độ III: astrocytome anaplatique
+Độ IV:glioblastome
1.1 Độ I:
-Trẻ em: tiểu não, vùng thần kinh thị, hạ đồi Người lớn: mọi vị trí
-Lành tính: bậc I của OMS
-CT scanner:
*Trước tiêm:
+Khối tròn hay bầu dục, giảm hay đồng tỷ trọng +Bờ: nét, đều
+Vôi: 10%
+Dạng kén +Không hay ít phù não
*Sau tiêm: không hay ít bắt thuốc
-CHT: T1W đồng hay giảm tín hiệu
T2W tăng
-Có thể có hình ảnh tắc nghẽn não thất khi u chèn ép
-Điều trị: cắt bỏ
1.2 Độ II
-Thường biểu hiện là một vùng bất thường ở thân não hay vùng chất trắng trên lều
-Thường thâm nhiễm rộng theo đường đi của vùng chất trắng lân cận
-TB học: lành tính, nhưng có thể chuyển dạng ác tính
-CT:
+khối giảm tỷ trọng, đồng nhất
+ranh giới không rõ
+phù não ít
+không bắt thuốc, nếu có bắt thuốc thì phải nghĩ tới chuyển độ ác tính
-MRI:
+T2W: tăng T1W: giảm
+Gado: không bắt
- Chẩn đoán pb:
U thần kinh đệm ít nhánh thường ở vỏ não, hay vôi hóa
Gangliocytoma hiếm gặp, hay gặp ở vùng thái dương
Trang 4Thoái hóa myeelin trong bệnh xơ hóa rải rác, nhồi máu, viêm não
1.3 Độ III:
-Thường chuyển độ IV trong vài năm
-Hình ảnh tương tự độ II nhưng có một số khác biệt:
+Hiệu ứng khối lớn hơn
+phù não nhiều hơn
+bắt thuốc: nhiều kiểu bắt thuốc
- chẩn đoán pb: với các tổn thương khác ở thân não như u tế bào hình sao nang lông, nhồi máu, thoái hóa myeelin
1.4 Độ IV: GBM (glioblastoma multiforme
-Là loại u thường gặp nhất ở người lớn, có thể nguyên phát hay phát triển lên từ độ thấp
-U tăng sinh mạch, hoại tử trong u
-Lứa tuổi: 65 T, có thể ở mọi lứa tuổi, nam> nữ
-thường gặp nhất ở vùng chất trắng, trong sâu, trên lều
-U có khả năng lan qua thể trai, phát triển cùng lúc ở hai bán cầu(glioblastome hình cánh bướm)
-CT:
+Điển hình: u có hai vùng riêng biệt: đặc ở ngoại vi, hoại tử trung tâm Ngoại vi bắt thuốc mạnh dạng viền, thành dày không đều, bờ trong nham nhở
+Phù não rộng quanh u
+thường không có vôi hoá trừ khi phát triển từ độ thấp
+Chảy máu trong u tái phát nhiều lần
- MRI
Tín hiệu hỗn hợp, khối thâm nhiễm với trung tâm hoại tử, viền tăng tín hiệu trên T2
Có thể có chảy máu bên trong với các thời kỳ khác nhau
Có thể có trống tín hiệu của dòng chảy
Có thể lan ra màng não, màng tủy, dưới nhện
- Chẩn đoán pb:
o Viền tăng tín hiệu:
lymphom (không đều, có viền tăng tín hiệu, lâm sàng)
di căn thường nhở, nhiều khối, khối to khó phân biệt
nhồi máu bán cấp
tụ máu tiêu
tia xạ các mảng xơ hóa tiến triển, xơ cứng đa mảng ổ
o Các tổn thương chảy máu nhu mô: các u nguyên phát hoặc thứ phát chảy máu, dị dạng động tĩnh mạch não, u máu thể hang, chảy máu do cao huyết áp, thoái hóa mạch tinh bột, chảy máu nhồi máu
o Tổn thương thể bướm vùng thể trai: u tế bào hình sao tự ghép, u màng não, u lymphom
-Điều trị: không điều trị 6 tháng, điều trị phẫu thuật, xạ trị, hoá chất 18-24 tháng
2 U tế bào thần kinh đệm ít nhánh(oligodendrogliome):
-Nguồn gốc từ các tế bào sản xuất ra myelin
-Chủ yếu ở người lớn, 35-45 t, nam> nữ
-Phát triển chậm, thời gian sống > 5 năm khoảng 50%
-Vị trí: hay gặp ở thuỳ trán(38%) thái dương (33%)
-CT:
*Trước tiêm:
Trang 5+Không đồng nhất có thể giảm(vùng hoá nhầy), đồng tỷ trọng, vôi hoá (47 %, điển hình vôi kiểu “khói thuốc”, “cục đất”, chảy máu (hiếm)
+Hiệu ứng khối: phù ít
+Có thể có huỷ xương sọ hay xương bướm
+Sau tiêm: bắt thuốc không đồng nhất, thường bắt thuốc ở ngoại vi, thành hình vòng không đều, dày
-MRI:
+T1W: không đồng nhất, có thể tăng tín hiệu (chảy máu cũ)
+tăng tín hiệu T2W
+Bắt thuốc như CT
- Chẩn đoán pb:
U tế bào hình sao astocytoma không có vôi hóa, tổn thương thường ở chất trắng
Ganglioma u ở trẻ em hay người trẻ, thường vùng thái dương và chất trắng trong sâu, ranh giới rõ, hay có nang, vôi hóa ít gặp hơn
3.
U màng não thất (Ependymome):
-Hay gặp ở trẻ em, 60% dưới lều, 40% trên lều
-Khi ở trên lều 70% ngoài não thất(người lớn)có thể xâm lấn vào trong não thất
-Trường hợp u trong não thất hay có di căn trong não thất phải chụp tuỷ sống để đánh giá di căn theo đường dịch não tuỷ
-CT:
Khối không đồng nhất, nằm cạnh não thất
Hiệu ứng khối
Bắt thuốc không đồng nhất
Phù não ít
Vôi hoá (nhỏ, cục) 50%, có thể dạng kén có hình vòng tăng bắt thuốc
-MRI: không đồng nhất, chảy máu, vôi hoá Tín hiệu T1 và T2 thay đổi
-Thường lành tính, có thể ác tính hoá
-Điều trị: mổ lấy bỏ hoàn toàn
- Chẩn đoán phân biệt:
U nguyên bào tủy – medulloblastomo tăng tỷ trong không đồng đều
U tế bào hình sao tiểu não- astrocytoma nang/đặc, thường không ở đường giữa
U thần kinh đệm thân não giảm tỷ trọng, thân não to ra, có thể lan vào naoc thất 4 chứ không phải từ trong não thất 4.%
Câu 3: Chẩn đoán hình ảnh u não ngoài trục hay gặp (U màng não, u dây thần kinh sọ)
I.U màng não (meningioma)
Đặc điểm chung:
-Là não nguyên phát không phải thần kinh đệm hay gặp nhất
-Là u não trong trục và ngoài trục hay gặp nhất ở người lớn
-Tuổi thường 40-60 tuổi
-Giới : nữ nhiều hơn nam (2/1 có khi tới 4/1)
-Vị trí: vùng trên lều> vùng dưới lều
.Vòm sọ dọc theo liềm não và hai bên ; 45%
.Vùng cạnh hố yên:10%
.Vùng rãnh khứu giác 10%
.Dốc hố sau 10%
.Lều tiểu não Xương bướm
Trang 6.Vị trí ít gặp: não thất bên, vỏ TK thị giác -Phân loại theo tổ chức y tế thế giới
.U màng não điển hình: lành tính 90-95%
.U màng não không điển hình: tăng sản
và phân bào trung gian ( 5%)
.U màng não không biệt hoá (u ác tính) 1-2%
Dấu hiệu hình ảnh:
Dấu hiệu chung
-Khối ngoài trục:
.Khối có chân rộng sát màng cứng Vỏ não bị đè đẩy
.Có khe gianh giới mạch máu-nước não tuỷ với u -Dấu hiệu tốt nhất để chẩn đoán: dấu hiệu đuôi màng cứng
Chụp cắt lớp vi tính:
-Dấu hiệu khối tăng tỷ trọng trên CLVT:
.Tăng tỷ trọng (75%), hay đồng tỷ trọng (25%) không tiêm thuốc Ngấm thuốc cản quang nhiều và đồng đều
.Đậm độ giống như liềm não khi không tiêm và có tiêm thuốc Vôi hoá hay gặp (20%)
.Vùng nang (15%) -Cấu trúc khối
.Khối tròn, một thuỳ có bờ rõ (thường gặp) Khối dẹt nằm dọc theo màng cứng (hiếm gặp) Dấu hiệu đuôi màng cứng : lan vào màng cứng hay phản ứng màng cứng Phù não ít, không phù não trong 40% các trường hợp do u phát triển chậm -Bất thường xương (20%)
.Không thay đổi (hay gặp) Bản xương dày (hay gặp) Xương bị gặm mòn (hiếm) thường hay trong ung thư
Chụp cộng hưởng từ
-U thường đồng tỷ trọng với chất xám trên tất cả các chuổi xung
-25% không điển hình ( hoại tử, nang, chảy máu)
-Phù não trong 50-60%
-Ngấm rất nhiều thuốc ái từ, thường không đều
-Dấu hiệu đuôi màng cứng trong 35-80% nhưng không đặc hiệu
-Tăng sinh mạch (hình trống tín hiệu do dòng chảy)
Chụp mạch số hoá:
-Hình tăng sinh mạch như “nan hoa xe đạp”
-Các mạch màng mềm cấp máu cho chu vi khối
-Mạch màng cứng nuôi khối tăng sinh mạch
-Khối giữ thuốc lâu
-Tĩnh mạch dẫn lưu dãn
Chẩn đoán phân biệt
-Di căn màng cứng:
.Vỏ xương thường bị tổn thương Di căn ung thư vú có thể không phân biệt được -Các bệnh khác:
.Sarcoit Dày màng cứng tự phát Dị dạng mạch máu màng cứng( hemangioma)
4.2.2.2 U màng não ác tính ( malignant meningioma)
-Không có các dấu hiệu đặc hiệu trên chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán xác định
Trang 7u màng não ác tính, có một số dấu hiệu gợi ý:
U phát triển nhanh Lan toả xâm lấn ra xương hay tổ chức não Trên T2 tăng tín hiệu (do có các thành phần màng não, nguyên bào máu, tế bào trung mô quanh mao mạch ) ngược lại giảm tín hiệu của u màng não đơn thuần (thành phần xơ, vôi hoá)
-Về mô bệnh học, u màng não ác tính gồm các thể tế bào
.Hemangiopericytoma Mô bào xơ ác tính (malignant fibrous histiocytoma) U màng não nhú (papillary meningioma)
.U màng não chuyển thành ác tính
II.U bao thần kinh (Nerve Sheath Tumors)
4.2.4.1.U bao thần kinh (Schwannoma)
Đặc điểm:
.U lành tính phát triển từ các tế bào Schwann, hầu hết các Schwannoma trong não liên quan tới các dây thần kinh
.90% u đặc, 90% u nhiều nơi liên quan đến u xơ thần kinh typ 2
.Vị trí: 90% ở dây VIII, dây sinh ba (V) và các dây khác, ống tuỷ, các dây TK ngoại biên Hiếm gặp trong não.
Hình ảnh:
+Hình khối:
.Ống tai trong rộng hơn bên đối diện > 2mm
.Mòn và leo rộng ống tai trong
.Ống tai trong > 8mm
.Lan vào trong vùng góc cầu tiểu não( như hình kem ốc quế )
+ Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:
.Khối đồng tỷ trọng trên CLVT, ngấm đồng đều và nhiều thuốc cản quang
.CHT độ nhạy cao hơn CLVT , thường đồng đôi khi hỗn hợp đồng/tăng tín hiệu T1
.15% có nang trong khối, đôi khi thậm chí có thể thấy hình mức dịch dịch Rất ít khi có chảy máu
.90% có tăng tín hiệu T2
.Tiêm thuốc ái từ: ngấm nhiều, 2/3 là khối đặc, 1/3 không đều hay có hình vòng
Chẩn đoán phân biệt
U màng não Schwannoma U dạng
bì(Epidermoid)
Vị trí Dính màng não ống tai trong Góc cầu tiểu não
Đậm độ trên CLVT Tăng hay đồng Đồng tỷ trọng Giảm tỷ trọng
Tăng tín hiệu T2 so
chất xám
50% đồng Tăng tín hiệu Tăng
Câu 4: Chẩn đoán hình ảnh apxe não
I- I- Đăc điểm chung: Các dạng vi khuẩn hay gặp
-ở trẻ em do Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus
-ở người lớn phối hợp vi khuẩn yếm khí và hiếu khí
Trang 8- Người suy giảm miễn dịch: toxoplasmosis, cryptococcosis, nấm
-Cơ chế gõy bệnh theo đường mỏu hay theo đương trực tiếp như viờm xoang, viờm tai, sau phẫu thuật hay tự phỏt
II- II- Dấu hiệu điện quang:
1-Vị trớ:
-Nếu lan theo đường mỏu thấy nhiều tổn thương ở chất xỏm và ranh giới chất trắng- chất xỏm
-Nếu lan trực tiếp sau chấn thương hay viờm xoang thỡ tổn thương quanh vựng đường vào
2-Hỡnh thỏi:
a-Giai đoạn trước hoỏ mủ:
Hỡnh ảnh cú dấu hiệu choỏn chỗ nhưng khụng xỏc định được gới hạn của tổn thưong,
cú thể chỉ they quầng phự nóo, nhất là trung tõm phự nóo nằm tại vựng chất trắng Caaus trỳc đường giữa bị đẩy lệch sang bờn đối diện Nóo thất thường bị đố đẩy ở nhiều mức độ khỏc nhau phụ thuộc vào hiện tượng phự nóo nhiều hay ớt Giai đoạn này phảI nhờ tiờm thuốc cản quang tĩnh mạch mới cú thể phỏt hiện dược điểm ngấm thuốc mạnh nhất
Đõy là giai đoạn rất dễ nhầm lẫn với thiếu mỏu cục bộ trong giai đoạn đầu hay với những ổ di căn nhỏ
Tiờm thuúc thấy đụI khi cấu trỳc tổn thương khụng thay đổi do hiện tượng phự nóo mạnh làm cỏc tiểu mao mạch bị đố ộp mà tổn thương khụng ngấm thuốc Cú thể thấy huyết khối mạch mỏu hay chảy mỏu xuất huyết
b- Giai đoạn ổ ỏpxe: vựng tỷ trọng hỗn hợp, chủ yếu là giảm ở trung tõm và viền tăng nhẹ tỷ trọng thuốc cản quang ngấm theo kiểu dạng vũng, xung quanh cú phự nóo rộng
và choỏn chỗ bỏn cầu
Cần chẩn doỏn phõn biệt với ổ di căn: thụng thường ổ di căn thường cú phự nóo rộng Nếu thấy cú 2 hay 3 ổ thỡ việc chẩn đoỏn ớt khi sai lầm, nhất là tỡm được tổn thương ỏc tớnh cú nguồn gốc từ nơI khỏc như phổi , vỳ, dạ dày
c- Tiến triển tốt sau điều trị: Giảm hiệu ứng choỏn chỗ, tổn thương thu hẹp Kiểu ngấm thuốc từ dạng vũng sang dạng nốt, tồn tại hàng thỏng sau diiờự trị
ở giai đoạn muộn hơn: ổ apxe cú thể trở thành 1 ổ giảm tỷ trọng di chứng Trong trường hợp này cú thể nhầm lẫn với u tế bào hỡnh sao dạng kộn Do lỳc này sự phự nóo giảm bớt, hỡnh lòng của tổn thơng không còn nhẵn nh ban đầu Tuy nhiên, tỷ trọng trong lòng ổ apxe không tăng sau tiêm thuốc, thờng thì tơng dơng với dịch não tuỷ hoặc cao hơn không dáng kể
d-Apxe não sau mổ: chẩn đoán khó do bình thờng sau mổ hình ảnh tổ choc não đã không đồng nhất ở chỗ mổ, có thể thấy dấu hiệu tăng thuốc hình vòng bình thờng
ở ngoài các quá trình nhiễm trùng
-Hiệu ứng khối: do khối áp xe và phù nề xung quanh
- Viền hay vách ngấm thuốc nhiều: 90%
-Thấy hình vỏ áp xe từ ngày 7 đến 14: vỏ áp xe mỏng hơn trong chất trắng do ít mạch nuôi dỡng hơn, giảm tín hiệu trên T2 và thờng nhẵn, vỏ có thể xuất hiện muộn do dung thuốc kháng viêm steroid
- Có thể lan vào não thất gây viêm não thất: tăng tỷ trọng dịch não tủy, ngấm thuốc của màng não thất, có thể có vách não thất và ứ nớc não thất
-Có thể có tổn thong apxe thứ phát
Trang 9III- III- ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:
- - U nguyªn ph¸t hay thø ph¸t
- - C¸c tæn th¬ng cã ngấm thuốc viền khác: tụ máu đang tiêu, xơ hóa rải rác
Câu 5: chẩn đoán hình ảnh K phổi nguyên phát và thứ phát
HINH ẢNH XQUANG
I Ung thư phổi nguyên phát: chủ yếu là ung thư phế quản
1 Ung thư phế quản thể trung tâm: KPQ thuỳ, KPQ gốc
* Giai đoạn sớm:
- Hình ảnh XQ chưa điển hình do khối u chưa làm tắc nghẽn phế quản hoàn toàn
- Hình hẹp PQ: giãn phế nang khu trú sau đoạn hẹp
- Chụp PQ cản quang: bờ nham nhở, nhiễm cứng, hình khuyết
- C.T.scan cho phép chẩn đoán chính xác
* Giai đoạn tiến triển:
- Xẹp phổi sau đoạn hẹp: đoạn phổi xẹp có hình tam giác, đáy hướng ra
ngoại vi, đỉnh hướng về rốn phổi
- Hình mờ của khối u thường lẫn vào hình mờ của xẹp phổi
- Các dấu hiệu gián tiếp của xẹp phổi: rãnh liên thuỳ phổi di lệch và lõm, rốn phổi
di lệch theo chiều thẳng đứng, trung thất lệch về bên bệnh trong thì thở vào, vòm hoành lên cao, khoang liên sườn hẹp, các vùng phổi quá sáng do thở bù
- Dấu hiệu Golden: hình chữ S ngược Do u to gây bít tắc, xẹp thuỳ
trên, tạo ra sự có kéo tổ chức xung quanh và hình mờ khối u
- Chụp PQ cản quang: hình ảnh cắt cụt phế quản
2 Ung thư phế quản thê ngoại vi:
KQP nhỏ
* Giai đoạn sớm:
- Hình ảnh không điển hình, do khối u có kích thước nhỏ
* Giai đoạn tiến triển:
- Khối u: hình mờ tròn, kích thước to nhỏ tuỳ thuộc giai đoạn
- Bờ có thể đều hoặc không, có chân giả
- Vị trí: thường ở giữa trường phổi
- Có thể có hang với mức nước - hơi trong hang (hoại tử u)
- Khối u có vôi hoá thường lành tính
II Ung thư phổi thứ phát:
1 Thể kê:
- Nhiều nốt nhỏ, ranh giới rõ rệt giống như những hạt kê
- Rải rác khắp hai trường phổi nhưng chủ yếu ở phía thấp
2 Thể nốt: ]
- Hình mờ tròn duy nhất, kích thước vài mm đến vài cm, ranh giới
không rõ ràng
- Thường ở đáy phổi
3 Thể lưới:
- Hạch trung thất và rốn phổi to, phù phổi kẽ
- Đường mờ lan toả từ hạch ra trường phổi do viêm bạch mạch
- Có các đường Kerkey
4 Thể thả bóng:
- Rất nhiều hình mờ tròn có kích thước khác nhau
- Tập trung nhiều ở đáy phổi.
HÌNH ẢNH CLVT
Trên ảnh CLVT, các ung thư phế quản thường là
+ khối đặc ở trung tâm hoặc ngoại biên
+ độ lớn trên 2cm (75 đến 85% là ung thư)
+ Vị trí các nhân phổi cũng có ý nghĩa định hướng :
Trang 1060% ở dưới màng phổi hoặc 1/3 ngoài, 30% ở 1/3 giữa và chỉ có 10% là ở 1/3 trong Một số tác giả còn nêu vị trí hay gặp của nhân ung thư phổi là thùy trên và phổi phải nhiều hơn
+ Bờ không đều, không rõ hoặc có gai
+ Khoảng 15% có hang , bờ dầy và thành trong không đều ( hay gặp ở ung thư Epidermoid).
+ ổ vôi hoá lệch tâm trong u có thể thấy ở 5% các trường hợp
+ Khoảng 30% đi kèm với xẹp phổi phân thuỳ, thuỳ hoặc viêm phổi do tắc nghẽn phế quản , không thấy hình phế quản chứa khí
Nội soi phế quản:
+ Tổn thương của khí phế quản : sùi , loét, thâm nhiêm hoặc chèn ép
+ Kết hợp sinh thiết qua nội soi để làm giải phẫu bệnh
HÌNH ẢNH MRI
+ Là kĩ thuật cao, tạo ảnh dữa vào nhiều tham số, có thể khảo sát tổn thương theo nhiều chiều
+ Đánh giá tổn thương tại chỗ, hình thái, kích thước vị trí khối u
+ Xâm lấn tại chỗ của khối u, xâm lấn trung thất, màng tim Màng phổi, các mạch lơn, cơ hoành, thực quản… + Đánh giá tổn hạch vùng
+ Chụp overbody giúp đánh giá di căn xa
+ Cộng hưởng từ phổ đánh giá chuyến hóa của tế bào u giúp chẩn đoán tính chất ác tính của khối u, và tổn thương hạch ác tính, có y nghĩa định hướng chẩn đoán sớm/
Hình PET
Đánh giá được chuyển hóa của té bào trong ở tổn thương, cho phép định hướng chẩn đoán tổn thương ác tính ở giai đoạn sớm
Câu 6: Ung thư thực quản
1 Xquang thực quản
Có 3 thể
+ thể thâm nhiễm: hình ảnh hẹp lệch trục, ngoằn ngoèo khúc khuỷu
+ thể sùi: các hình khuyết bờ không đều, các nụ sùi lớn có thể làm tắc lòng thực quản.
+ thể loét sùi: các ổ đọng thuốc trên các hình khuyết hình thấu kính ( ổ đọng thuốc lớn được bao quanh bằng một bờ sáng.
2 CT: Ung thư thực quản
Mục đích
- Chẩn đoán khả năng phẫu thuật
- Đo kích thước u trước khi điều trị không phẫu thuật
Kỹ thuật: Chụp từ gan tới đỉnh phổi, tốt nhất là chụp cắt xoắn ốc, chụp sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch sau khi uống một lượng ít thuốc cản quang dạng gel
Bilan đánh giá xâm lấn ung thư thực quản kèm theo nghiên cứu có hệ thống hạch thân tạng, mạc treo tràng trên,
và cũng phải nghiên cứu ngay cả gan Trong trường hợp này ngưuời ta thăm khám gan, cuối cùng lợi dụng thực
‘hiện các lớp cắt ngay sau khi tiêm thuốc cản quang Trong đa số các trường hợp, không cần thiết tiêm lại thuốc
để thực hiện các lớp cắt lồng ngực
Những điểm phân tích
1 Thu thập các dấu hiệu lâm sàng, khu trú tổn thương trên lưu thông thực quản dạ dày tá tràng hoặc nội soi Rất quan trọng biết những kết quả nội soi nhất là khi không thể thực hiện được lưu thông thực quản dạ dày tá tràng,
và tổn thương ở cao ống soi không thể vượt qua được Nghiên cứu có hệ thống tổn thương thứ phát cần phải rất tỷ
mỷ
2 Nghiên cứu u có thể nhìn thấy dưới thể dày thành với sự dãn thực quản ngay phía trên và nghiên cứu có hệ thống vị trí tổn thương thứ hai U thực quản giai đoạn sớm có thể không nhìn thấy trên cắt lớp vi tính
3 Đo chính xác bề dày của thành thực quản hoặc cùng một lúc tổn thương lòng thực quản không thể xác định được Cần phải so sánh các thăm khám khác để đánh giá chính xác vị trí kích thước u liên quan với lòng thực quản và quai động mạch chủ
4 Đo chiều cao của đoạn nhìn thấy của u thực quản và vị trí của u (1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới thực quản) Trong trường hợp u đoạn thấp thực quản, người ta rất cẩn thận xem xét có hệ thống có thể phối hợp với thoát vị hoành,