đề cương dành cho đối tượng sau đại học (BSNT, Ths, CK1) của trường đại học Y Hà Nội do đối tượng BSNT biên soạn nhằm giúp các học viên sau đại học HMU ôn tập và chuẩn bị cho kỳ thi. Câu 1: Chức năng của đại thực bào trong vi môi trường u? Đại cương: Ung thư không chỉ là khối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính rất phức tạp. Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác. Sự tương tác giữa các tế bào ác tính với các tế bào không chuyển dạng đã tạo nên vi môi trường u. Các tế bào không phải tế bào ác tính trong vi môi trường u như: tế bào của hệ thống miễn dịch, mạch máu, bạch mạch cũng như nguyên bào sợi, tế bào quanh mạch, tế bào mỡ… Các tế bào này được nhận biết bởi các dấu ấn đặc hiệu tế bào, đó là các dấu ấn phân tử bề mặt tế bào. Đại thực bào: Là quần thể đa dạng với nhiều chức năng: chống nhiễm khuẩn, hàn gắn tổn thương, phát triển mô, điều hòa miễn dịch. Đại thực bào liên quan u (TAMs) thường xuất hiện nhiều trong hầu hết các ung thư ở người cũng như chuột thực nghiệm và chúng hoạt động như yếu tố tiền sinh u. Đại thực bào trong mô u thường dự báo tiên lượng xấu: • Do làm tăng tổng hợp IL10 (liên quan áp chế miễn dịch u, tạo điều kiện cho tế bào u phát triển). • Tăng khả năng tân tạo mạch u (tăng tiết yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu VEGF, endothelin, polypeptide II hoạt hóa nội mô – bạch cầu đơn nhân EMAP2). • Giúp tế bào u xâm nhập lòng mạch.
Trang 1Đ C Ề CƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH ƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH NG GI I PH U B NH ẢI PHẪU BỆNH ẪU BỆNH ỆNH
Câu 1 : Ch c năng c a đ i th c bào trong vi môi tr ức năng của đại thực bào trong vi môi trường u? ủa đại thực bào trong vi môi trường u? ại thực bào trong vi môi trường u? ực bào trong vi môi trường u? ường u? ng u?
* Đ i c ại cương: ương: ng:
- Ung th không ch là kh i t bào ác tính mà chúng còn là c quan có đ c tínhỉ là khối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ơ quan có đặc tính ặc tính
r t ph c t p Chúng có th chiêu m và “mua chu c” các t bào khác Sạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ự
t ơ quan có đặc tínhng tác gi a các t bào ác tính v i các t bào không chuy n d ng đã t oữa các tế bào ác tính với các tế bào không chuyển dạng đã tạo ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ới các tế bào không chuyển dạng đã tạo ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sựnên vi môi tr ờng u.ng u
- Các t bào không ph i t bào ác tính trong vi môi trế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ải tế bào ác tính trong vi môi trường u như: tế bào của ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ờng u.ng u nh : t bào c aế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ủa
h th ng mi n d ch, m ch máu, b ch m ch cũng nh nguyên bào s i, t bàoối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ễn dịch, mạch máu, bạch mạch cũng như nguyên bào sợi, tế bào ịch, mạch máu, bạch mạch cũng như nguyên bào sợi, tế bào ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ợi, tế bào ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tínhquanh m ch, t bào m … Các t bào này đạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ỡ… Các tế bào này được nhận biết bởi các dấu ấn đặc ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ợi, tế bàoc nh n bi t b i các d u n đ cận biết bởi các dấu ấn đặc ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ởi các dấu ấn đặc ặc tính
hi u t bào, đó là các d u n phân t b m t t bào.ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ử bề mặt tế bào ề mặt tế bào ặc tính ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính
* Đ i th c bào: ại cương: ực bào:
- Là qu n th đa d ng v i nhi u ch c năng: ch ng nhi m khu n, hàn g n t nể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ới các tế bào không chuyển dạng đã tạo ề mặt tế bào ối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ễn dịch, mạch máu, bạch mạch cũng như nguyên bào sợi, tế bào ẩn, hàn gắn tổn ắn tổn ổn
th ơ quan có đặc tínhng, phát tri n mô, đi u hòa mi n d ch ể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ề mặt tế bào ễn dịch, mạch máu, bạch mạch cũng như nguyên bào sợi, tế bào ịch, mạch máu, bạch mạch cũng như nguyên bào sợi, tế bào
- Đ i th c bào liên quan u (TAMs) thạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ự ờng u.ng xu t hi n nhi u trong h u h t cácề mặt tế bào ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tínhung th ngởi các dấu ấn đặc ờng u.i cũng nh chu t th c nghi m và chúng ho t đ ng nh y uộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ự ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính
t ti n sinh u ối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ề mặt tế bào
- Đ i th c bào trong mô u thạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ự ờng u.ng d báo tiên lự ợi, tế bàong x u:
Do làm tăng t ng h p IL-10 (liên quan áp ch mi n d ch u, t o đi uổn ợi, tế bào ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ễn dịch, mạch máu, bạch mạch cũng như nguyên bào sợi, tế bào ịch, mạch máu, bạch mạch cũng như nguyên bào sợi, tế bào ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ề mặt tế bào
ki n cho t bào u phát tri n).ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự
Tăng kh năng tân t o m ch u (tăng ti t y u t tăng trải tế bào ác tính trong vi môi trường u như: tế bào của ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ởi các dấu ấn đặcng n i môộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự
m ch máu VEGF, endothelin, polypeptide II ho t hóa n i mô – b ch c uạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự
đ n nhân -EMAP2).ơ quan có đặc tính
Giúp t bào u xâm nh p lòng m ch.ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ận biết bởi các dấu ấn đặc ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự
Câu 2: Ch c năng c a t bào m trong vi môi tr ức năng của đại thực bào trong vi môi trường u? ủa đại thực bào trong vi môi trường u? ế bào mỡ trong vi môi trường u? ỡ trong vi môi trường u? ường u? ng u?
* Đ i c ại cương: ương: ng:
Trang 2- Ung th không ch là kh i t bào ác tính mà chúng còn là c quan có đ c tínhỉ là khối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ơ quan có đặc tính ặc tính
r t ph c t p Chúng có th chiêu m và “mua chu c” các t bào khác Sạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ự
t ơ quan có đặc tínhng tác gi a các t bào ác tính v i các t bào không chuy n d ng đã t oữa các tế bào ác tính với các tế bào không chuyển dạng đã tạo ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ới các tế bào không chuyển dạng đã tạo ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sựnên vi môi tr ờng u.ng u
- Các t bào không ph i t bào ác tính trong vi môi trế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ải tế bào ác tính trong vi môi trường u như: tế bào của ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ờng u.ng u nh : t bào c aế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ủa
h th ng mi n d ch, m ch máu, b ch m ch cũng nh nguyên bào s i, t bàoối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ễn dịch, mạch máu, bạch mạch cũng như nguyên bào sợi, tế bào ịch, mạch máu, bạch mạch cũng như nguyên bào sợi, tế bào ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ợi, tế bào ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tínhquanh m ch, t bào m … Các t bào này đạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ỡ… Các tế bào này được nhận biết bởi các dấu ấn đặc ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ợi, tế bàoc nh n bi t b i các d u n đ cận biết bởi các dấu ấn đặc ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ởi các dấu ấn đặc ặc tính
hi u t bào, đó là các d u n phân t b m t t bào.ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ử bề mặt tế bào ề mặt tế bào ặc tính ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính
* T bào m n m trong môi tr ế bào mỡ nằm trong môi trường u có một số chức năng sau: ỡ nằm trong môi trường u có một số chức năng sau: ằm trong môi trường u có một số chức năng sau: ường u có một số chức năng sau: ng u có m t s ch c năng sau: ột số chức năng sau: ố chức năng sau: ức năng sau:
- Môi tr ờng u.ng ti n viêm m n, kèm tăng estrogen máu t o thu n l i phát tri nề mặt tế bào ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ận biết bởi các dấu ấn đặc ợi, tế bào ể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sựung th
- T bào m ti t h n 50 lo i ch t : cytokine, chemokine, y u t gi ngế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ỡ… Các tế bào này được nhận biết bởi các dấu ấn đặc ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ơ quan có đặc tính ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tínhhormone…
gây tăng cân béo phì, kh i đ ng sinh u và thúc đ y tăng sinh TB u, tởi các dấu ấn đặc ộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ẩn, hàn gắn tổn ơ quan có đặc tínhng
t ự
IL-6, IL- 8, IL-1β, TNF-α, VEGF…
- Cung c p l ợi, tế bàong l n đ i th c bào và b ch c u đ n nhân.ới các tế bào không chuyển dạng đã tạo ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ự ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ơ quan có đặc tính
- Giàu t bào ngu n d thúc đ y ti n tri n u do tác đ ng qua đế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ồn dễ thúc đẩy tiến triển u do tác động qua đường c-MET để ễn dịch, mạch máu, bạch mạch cũng như nguyên bào sợi, tế bào ẩn, hàn gắn tổn ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ờng u.ng c-MET để chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự
t o vi môi trạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ờng u.ng u ng m viêm, ho c qua đặc tính ờng u.ng TGF – β1 t ơ quan có đặc tínhng tác gi a tữa các tế bào ác tính với các tế bào không chuyển dạng đã tạo ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tínhbào m và vi môi trỡ… Các tế bào này được nhận biết bởi các dấu ấn đặc ờng u.ng u
- Thúc đ y t o m ch nh đẩn, hàn gắn tổn ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ạp Chúng có thể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ờng u ờng u.ng tín hi u y u t tăng trế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ởi các dấu ấn đặcng ngu n g c ti uồn dễ thúc đẩy tiến triển u do tác động qua đường c-MET để ối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự
c u/ th th ụ thể ể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự β y u t tăng trế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ởi các dấu ấn đặcng ngu n g c ti u c u (PDGF-BB/ PDGFR-ồn dễ thúc đẩy tiến triển u do tác động qua đường c-MET để ối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự β)
- Có th tr c ti p bi n đ i thành t bào ung th ho c thành nguyên bào s iể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ự ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ổn ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ặc tính ợi, tế bàothúc đ y tăng sinh u.ẩn, hàn gắn tổn
- M t s cytokine c a t bào m kích thích u tăng sinh do tác đ ng t iộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ủa ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ỡ… Các tế bào này được nhận biết bởi các dấu ấn đặc ộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ới các tế bào không chuyển dạng đã tạoapoptosis, chu kì t bào.ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính
- D u n đích trong m t s ung th liên quan v i mô m : ộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ới các tế bào không chuyển dạng đã tạo ỡ… Các tế bào này được nhận biết bởi các dấu ấn đặc
Protein 6 g n v i methyl CPGắn tổn ới các tế bào không chuyển dạng đã tạo là đích tr c ti p c a ự ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ủa y u t phiên mã 4ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính
g n octamer (Oct4),ắn tổn ki m soát đ c tính t bào ngu n cùng s bi t hóaể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ặc tính ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ồn dễ thúc đẩy tiến triển u do tác động qua đường c-MET để ự
t bào ngu n mô m ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ồn dễ thúc đẩy tiến triển u do tác động qua đường c-MET để ỡ… Các tế bào này được nhận biết bởi các dấu ấn đặc
Trang 3 Aromatase là đáu n m i đới các tế bào không chuyển dạng đã tạo ợi, tế bàoc phát hi n mô m trong trởi các dấu ấn đặc ỡ… Các tế bào này được nhận biết bởi các dấu ấn đặc ợi, tế bàong h pợi, tế bàoung th vú sau mãn kinh.
- Béo phì gây tăng y u t viêm:ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính
tăng b c l aromatase đ chuy n ngộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ợi, tế bàoc androgen thành estrogen trong
mô m , do đó, K vú sau mãn kinh thỡ… Các tế bào này được nhận biết bởi các dấu ấn đặc ờng u.ng th th ER+.ụ thể ể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự
- Đi u tr thông qua c ch đích aromatase cề mặt tế bào ịch, mạch máu, bạch mạch cũng như nguyên bào sợi, tế bào ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ủangăn c n s n sinh estrogen ải tế bào ác tính trong vi môi trường u như: tế bào của ải tế bào ác tính trong vi môi trường u như: tế bào của
ng ng phát tri n u.ừng phát triển u ể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự
Câu 3: Đặc điểm vi thể của các u carcinoid và ung thư biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết của phổi?
* Các U carcinoid:
- Thường ở nữ
- Đặc điểm chung:
ra sự biệt hoá thần kinh nội tiết
nhỏ và nhân có mầu chất nhiễm sắc hạt nhỏ Có thể thấy hạt nhân nhưngthường gặp hơn trong các cacxinoit không điển hình
Trang 4Chỉ số Ki67: lên tới 5% Chỉ số Ki67: lên tới 20%
Kích thước >= 0,5cm
* Ung thư biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết: Large cell neuroendocrine
carcinoma (LCNEC)
- Thường ở nam
- Có hình thái thần kinh nội tiết (các ổ dạng cơ quan,bè, hình dậu, hoa hồng)
- Hình thái tế bào của một ung thư biểu mô không tế bào nhỏ:
hạt nhân rõ
bào u lớn và bào tương rộng
- Synaptophysin, Chromogranin A: dương tính 70%, TTF1: dương tính 50%
- Dương tính với 1 hoặc nhiều dấu ấn thần kinh nội tiết ngoài NSE và/hoặc có hạtthần kinh nội tiết dưới hiển vi điện tử
- Chỉ số nhân chia cao ( >10 nhân chia/2 mm2, trung bình 70 nhân chia)
- Hoại tử (vùng rộng)
- Chỉ số Ki67: 40-80%
Câu 4: Trình bày 6 vấn đề chính trong chẩn đoán ung thư phổi hiện nay?
1 Chẩn đoán dưới mức: do bệnh phẩm ít, lo ngại khi chẩn đoán là ung thư
Chẩn đoán dưới mức sẽ dẫn đến điều trị dưới mức
2 Chẩn đoán quá mức: các tổn thương dị sản, các tổn thương phản ứng thành ungthư…
Trang 53 Chẩn đoán sai: chẩn đoán ung thư phổi thành loại ung thư khác hoặc phân loạisai dẫn đến điều trị không chính xác…
4 Có đủ để chẩn đoán ung thư không? Các mảnh sinh thiết nhỏ khó để đưa ra mọtquyết định trọn vẹn; khả năng lặp lại ST rất khó khăn
5 Giải thích các hình thái tổn thương phản ứng/dị sản
6 Chủ yếu nhằm vào chẩn đoán mô học, quên chẩn đoán tế bào học
2014: có thể điều trị cho bệnh nhân nếu như sinh thiết (nhỏ) hoặc tế bào học
khoang cơ thể (màng phổi, màng tim, màng bụng) có bằng chứng xác định làung thư phổi
Các vấn đề liên quan đến nghiên cứu:
1 Phân loại mô bệnh học là rất quan trọng, không thể thay thế
2 Các khối u là rất không đồng nhất: bệnh học, phân tử, lâm sàng, Xquang vàphẫu thuật, đặc biệt phát hiện ra đột biến EGFR là một dấu hiệu cho sự đáp ứngvới chất ức chế tyrosin kinase
3 Tính không đồng nhất về mô học là căn bản
4 Do tính không đồng nhất về mô học nên chẩn đoán trên các mảnh sinh thiếtnhỏ / tế bào học không thể đại diện cho toàn bộ khối u, dẫn đến sự chênh lệchvới chẩn đoán mô học cuối cùng trong mẫu bệnh phẩm cắt bỏ
5 Các nghiên cứu về bệnh học và phóng xạ cũng đã cho thấy có sự khác biệt rấtđáng kể về tiên lượng bệnh của các thứ type UTBMT
6 Hiện tại, khoảng 70% bệnh nhân ung thư phổi được phát hiện ở giai đoạnkhông có chỉ định phẫu thuật nên việc chẩn đoán và điều trị hoàn toàn dựa vàocác mảnh sinh thiết nhỏ, một yêu cầu về bệnh phẩm không có trong các phânloại trước đó
- Do tính không đồng nhất về mô học cũng như không đánh giá được tính xâm lấn
nên không thể chẩn đoán được AIS (adenoma in situ - UT tuyến tại chỗ), MIA (minimally invasive adenoma - UT tuyến xâm nhập tối thiểu), UT tế bào lớn hoặc
UT đa hình trên sinh thiết nhỏ hoặc tế bào học
- Nếu trên ST nhỏ cho thấy toàn bộ mẫu phát triển là lepidic thì vẫn chỉ chẩn đoán làUTBMT và ghi chú thêm rằng đây có thể là AIS, MIA hay UTBMT lepidic vì
Trang 6không thể xác định mẫu UTBMT nổi trội cấu trúc lepidic hay một UTBMT xâmlấn có vùng nhỏ có cấu trúc lepidic Trong trường hợp này , CT có vai trò quantrọng:
Nếu u < 3cm có thể là AIS
- Trong trường hợp trên mẫu ST nhỏ có cấu trúc mô học lepidic nổi trội, tên gọi chotrường hợp này là ung thư biểu mô tuyến nhầy xâm nhập
- Nếu trên ST nhỏ thấy ung thư tuyến nhầy có mẫu lepidic thuần khiết và u < 3cmđường kính trên CT có thể chẩn đoán UTBMT nhầy với mẫu cấu trúc lepidic
* Những vấn đề của chẩn đoán trên các mảnh sinh thiết nhỏ:
- Độ chính xác của chẩn đoán phụ thuộc vào loại mẫu (mẫu sinh thiết, TBH dịch,
…), vị trí và type mô u
- Độ chính xác chẩn đoán hình thái tương đối thấp
- Thiếu các đặc điểm hình thái tin cậy trong UTBMT (do mảnh bệnh phẩm thường rất nhỏ).
- Cần làm rõ các hình thái dạng vảy “squamoid”
- Nhiều nghiên cứu chỉ ra 66% các trường hợp UTBM không TB nhỏ mà không cóghi chú gì thêm là UTBM tuyến
Câu 5: Đặc điểm mô bệnh học và dấu ấn hóa mô miễn dịch giúp xác định các type ung thư biểu mô vảy phế quản?
* Đ i c ại cương: ương: ng:
- Ung th bi u mô t bào v y (ể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ải tế bào ác tính trong vi môi trường u như: tế bào của Squamous cell carcinoma - SCC) chi mế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tínhkho ngải tế bào ác tính trong vi môi trường u như: tế bào của 20% t ng s b nh ung th ph iổn ối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ổn
- Là một u biểu mô ác tính cho thấy sự sừng hóa và/hoặc các cầu nối gian bào
- Gi ng nh ung th bi u mô t bào nh , nóối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ể chiêu mộ và “mua chuộc” các tế bào khác Sự ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính ỏ, nó liên quan ch t chẽ đ n vi c hútặc tính ế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tínhthu c láối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính T l m c SCC ph i đã gi m trong vài th p k qua ph n ánh xuỷ lệ mắc SCC phổi đã giảm trong vài thập kỷ qua phản ánh xu ắn tổn ổn ải tế bào ác tính trong vi môi trường u như: tế bào của ận biết bởi các dấu ấn đặc ỷ lệ mắc SCC phổi đã giảm trong vài thập kỷ qua phản ánh xu ải tế bào ác tính trong vi môi trường u như: tế bào của
h ới các tế bào không chuyển dạng đã tạong gi m hút thu c.ải tế bào ác tính trong vi môi trường u như: tế bào của ối tế bào ác tính mà chúng còn là cơ quan có đặc tính
Trang 7- Sự biệt hóa vảy:
và cầu nối giữa các tế bào
tế bào u có màu cam đến vàng hoặc màu đỏ rất rõ, nhuộm Romanowskybiểu hiện màu xanh
tế bào vảy bình thường: các tế bào u có sự thay đổi về hình thái và kíchthước, tuy nhiên đa số gợi hình đa diện, một số ít có hình thù kỳ quái, hìnhthoi, dạng tế bào đáy
hoại tử tạo thành các nang
- Tế bào thường có hình tròn đến bầu dục, ranh giới rõ ràng, có thể thấy các tế bào
có đuôi hình “con nòng nọc”
- Bào tương:
UTBM tế bào lớn
có cầu nối gian bào, mức độ ưa acid càng tăng Khi sinh nhiều keratin sẽsinh ra nhiều các hạt trai sừng, nhân teo
Các đặc điểm này không có ở ung thư biệt hóa kém
Trang 8 U càng biệt hóa, nhân càng thể hiện sự trưởng thành, hạt nhân thườngkhông thấy có Hạt nhân cũng có thể thấy một hoặc nhiều hạt nhân, phân bốkhông cố định vị trí
- Các ung thư biệt hóa vừa có các đặc điểm: tế bào lát tầng có tính thứ tự, sừng hóalan rộng thành các cầu sừng, cầu nối gian bào hoặc các hạt trai sừng, các tế bào ukhông lan rộng
- Các u biệt hóa kém thường có tính chất từng ổ, hoạt động nhân chia cao
* Các dấu ấn HMMD:
- Dương tính với CK chung, CK5/6 (98%), P63 (97%)
- Âm tình với TTF-1 (7%)
điều này gần như ngược với UTBMT
Câu 6: Kể tên 5 type mô học thường gặp nhất trong ung thư biểu mô tuyến giáp? Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp và giá trị của từng phương pháp này?
* 5 type mô bệnh học thường gặp nhất trong ung thư biểu mô tuyến giáp là:
1 UTBM TG thể nhú (Papillary thyroid carcinoma), 60-70%
2 UTBM TG thể nang (Folicular thyroid carcinoma), 20-25%
3 UTBM TG thể tủy (Medullary thyroid carcinoma), 5-10%
4 UTBM TG thể kém biệt hóa (Poorly differentiated thyroid carcinoma),
5 UTBM TG thể không biệt hóa (Undifferentiated / Anaplastic thyroidcarcinoma) 10%
* Các phương pháp chẩn đoán và giá trị
LÂM SÀNG
1 Triệu chứng cơ năng:
Trang 9- Bệnh nhân trẻ tuổi (<20), hoặc cao tuổi (>60), hay gặp ở giới nam, tiền sử gia đình
có khối u ác tính ở tuyến giáp
- Trong giai đoạn sớm, triệu chứng nghèo nàn, bệnh nhân thường đến viện với triệuchứng đầu tiên là nhìn thấy hoặc sờ thấy khối u vùng cổ Có thể là khối u tuyếngiáp hoặc sờ thấy hạch cổ trước khi sờ thấy khối u giáp
- Giai đoạn muộn có thể biểu hiện bởi các triệu chứng chèn ép, xâm lấn như: thayđổi giọng nói (xâm lấn dây thanh quản quặt ngược), rối loạn thở (xâm lấn khíquản), nuốt (chèn ép thực quản)
2 Triệu chứng thực thể
- Khối u:
hoặc ung thư cả 2 thùy
chế di động khi u to, xâm lấn rộng
lành tính hay ác tính
- Hạch cổ:
hạch chuỗi quặt ngược các hạch cổ khác cũng có thể gặp nhưng tỷ lệ thấphơn
hạch nhỏ chưa xâm lấn rộng, dính và di động hạn chế khi hạch to Hạch lớnnhưng không đau
- Liệt dây thần kinh quặt ngược
- Di căn: xương, phổi, gan,…
CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG
1 Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ.
Trang 10- Siêu âm tuyến giáp hiện là phương tiện chẩn đoán hình ảnh khá tốt để chẩn đoánbệnh tuyến giáp Phương tiện này an toàn, không độc hại, kinh tế và rất hiệu quả
để đánh giá cấu trúc tuyến giáp Ngoài ra siêu âm đánh giá chính xác kích thước,
vị trí của nhân giáp và phát hiện các nhân giáp không sờ thấy trên lâm sàng, đồngthời đánh giá sự xâm lấn khối u
- Trên hình ảnh siêu âm khối u tuyến giáp thường có các dấu hiệu hình ảnh nhân đặcgiảm âm, ranh giới không rõ, có tăng sinh mạch, có thể có vôi hóa, bờ không đều,hạch cổ to và tính chất hạch bất thường
- Siêu âm đánh giá hệ thống hạch cổ, vị trí, số lượng và kích thước hạch Siêu âmDoppler có thấy liên quan của khối hạch so với động mạch và tĩnh mạch cảnh,đánh giá xâm lấn và ảnh hưởng của hạch cổ tới dòng cảnh của mạch cảnh, giúpcho phẫu thuật viên có chiến lược xử trí trong mổ
- Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn chọc hút tế bào nhân giápbằng kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration)
2 Xạ hình tuyến giáp
- Mục đích: Đánh giá sự hấp thu iod của các nhân giáp Các nhân nóng (thu nhận
iod phóng xạ) ít có nguy cơ ác tính hơn nhân lạnh (không nhận iod phóng xạ)
- Hình ảnh nhân lạnh trên xạ hình tuyến giáp nghi ngờ ung thư cho tới khi tìm đượcbằng chứng ngược lại Nhân đẳng xạ hiếm gặp ung thư giáp Trường hợp bướugiáp nhiều nhân có từ trước bị thoái hóa ác tính thì rất khó chẩn đoán Nhân lạnhđơn độc chỉ có từ 10 - 20% là ung thư
- Nhược điểm: Độc hại phóng xạ, không kinh tế và nhất là độ ly giải hình ảnh kém
chủ yếu hai bình diện
3 Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ vùng cổ:
- Chụp cắt lớp vi tính (computerized tomography - CT) và chụp cộng hưởng từ(magnetic resonance imaging - MRI) vùng cổ nhằm đánh giá sự lan rộng ung thưtuyến giáp vào cấu trúc lân cận và di căn hạch
- So sánh giữa 2 phương pháp ta thấy, CT có cản quang iod cho thấy hình ảnh chitiết tuyến giáp và đánh giá di căn hạch tốt hơn MRI, CT cũng ít tốn kém hơn MRI
Trang 11- Nhược điểm của CLVT tiêm cản quang iod là ngăn cản khả năng hấp thu iod trên
xạ hình sau đó và có thể gây độc giáp trạng trong trường hợp sử dụng chất cảnquang iod liều cao và ở người bệnh có cường giáp tiềm ẩn
- Ưu điểm của MRI là không dùng chất cản quang iod, không độc hại phóng xạ và
có thể cho thấy rõ tuyến giáp và cấu trúc lân cận
4 Chẩn đoán tế bào học (chọc hút kim nhỏ FNA)
- Chọc hút tế bào học là phương tiện được lựa chọn hàng đầu để đánh giá nhân giáp
- Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 90%
- Phân loại tế bào học tuyến giáp theo Bethesda:
Ác tính => cắt bỏ thùy hoặc gần toàn bộ tuyến giap
Nghi ngờ ác tính => cắt bỏ thùy hoặc gần toàn bộ tuyến giap
bỏ thùy
thùy
Lành tính => theo dõi trên lâm sàng và siêu âm
âm.)
- Kết quả FNA không xác định được thường là tổn thương dạng nang có thể lànhhoặc ác tính và cần phẫu thuật thuỳ tuyến giáp toàn bộ và cắt lạnh đánh giá giảiphẫu bệnh ngay trong mổ
- Chọc hút tại u giáp hoặc tại hạch cổ dưới hướng dẫn của siêu âm nếu khối u nhỏhoặc làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức u giáp ngay khi phẫu thuật để khẳngđịnh chẩn đoán, phân loại và có hướng xử trí ban đầu
5 Sinh thiết tức thì trong mổ
- Đây là phương pháp rất quan trọng có ý nghĩa quyết định tới kế hoạch điều trị chobệnh nhân Đó là tiêu chuẩn vàng cho phép chẩn đoán ung thư ngay trong mổ
6 Sinh thiết kim tuyến giáp
Trang 12- Đây là phương pháp cho phét có chẩn đoán trước mổ.Thường được tiến hành dướihướng dẫn siêu âm Tuy nhiên chưa được tiến hành rộng rãi vì nguy cơ tai biếncao.
• Xét nghiệm còn có ý nghĩa trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật và xạ trị
và đánh giá di căn, tái phát
- Định lượng CEA (Ccarcino-embryonic Antigen): Trong ung thư giáp thường tăng đi
kèm với calcitonine
- X-quang:
thư dạng nhú Những nốt calci hóa lớn liên quan đến tái cấu trúc, đặc biệt làcác di chứng do xuất huyết cũ và có thể gặp trong các bệnh lành tính, nhưngkhông nhất thiết X quang cũng có thể giúp phát hiện sự chèn ép hoặc di lệchthanh khí quản
triển xuống lồng ngực gây chèn ép Hoặc di lệch khí quản hoặc di căn hạchtrong lồng ngực
- Khám Tai- Mũi- Họng:
- Siêu âm ổ bụng
- Fludeoxyglucose (FDG)-Positron Emission Tomography (PET)
Nhằm phát hiện di căn của ung thư giáp
Trang 13Câu 7: Tiêu chuẩn chẩn đoán vi thể của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú và thể nang Liên hệ về tiên lượng và điều trị của hai typ mô bệnh học này ?
1 Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú
- Ung thư giáp thì hiếm gặp, chiếm 1-2% tổng số ung thư nhưng chiếm > 90% tổng
số ung thư hệ nội tiết
- Việt Nam tỷ lệ UTBMTG 1,9/100000dân
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú:
+ UTBM biệt hóa của tế bào nang giáp, có đặc điểm nhân đặc trưng
+ Thường gặp nhất, chiếm ¾ UTTG
+ Tuổi 20-50, nữ/nam=3/1, có thể ở trẻ em
kính)
nhân