Nghiên cứu các mốc giải phẫu hố chân bướm khẩu cái qua nội soi góp phần ứng dụng trong phẫu thuật tai mũi họng

Các thành phần giải phẫu: thần kinh, mạch máu, xương và cơ trong hố chân bướm khẩu cái qua phẫu tích dưới nội soi .... Là vùng giải phẫu bên ngoài của sàn sọ giữa, hố chân bướm khẩu cái

VÕ CÔNG MINH

NGHIÊN CỨU CÁC MỐC GIẢI PHẪU

HỐ CHÂN BƯỚM KHẨU CÁI QUA NỘI SOI GÓP PHẦN ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Võ Công Minh

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục các chữ viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt iv

Danh mục các bảng vii

Danh mục các biểu đồ ix

Danh mục các hình x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái 3

1.2 Ưu thế của nội soi trong phẫu thuật vùng sàn sọ 9

1.3 Các bệnh lý thường gặp của hố chân bướm khẩu cái có thể ứng dụng nội soi để loại bỏ bệnh tích 18

1.4 Đặc điểm các thành phần giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái khi phẫu tích dưới nội soi từ thành sau xoang hàm 27

1.5 Tổng hợp một số nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu phẫu thuật của hố chân bướm khẩu cái qua nội soi trên xác 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2 Đối tượng nghiên cứu 37

2.3 Thời gian – địa điểm nghiên cứu 38

2.4 Cỡ mẫu 38

2.5 Xác định các biến số 38

2.6 Phương pháp và dụng cụ đo lường, thu thập 43

2.7 Quy trình thực hiện phẫu tích xác 53

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu và xử lý thống kê 61

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 62

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1 Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu 63

3.2 Xác định các mốc giải phẫu: mào sàng, bó mạch bướm khẩu cái, lỗ thần kinh V2 và lỗ ống chân bướm 64

3.3 Các thành phần giải phẫu: thần kinh, mạch máu, xương và cơ trong hố chân bướm khẩu cái qua phẫu tích dưới nội soi 81

3.4 Mô tả đường tiếp cận hố chân bướm khẩu cái từ thành sau xoang hàm dưới nội soi qua hốc mũi 99

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 105

4.1 Bàn luận về đặc điểm và cách xác định các mốc giải phẫu 107

4.2 Bàn luận về các thành phần giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái 117

4.3 Bàn luận về đường tiếp cận hố chân bướm khẩu cái từ thành sau xoang hàm dưới nội soi qua hốc mũi 128

KẾT LUẬN 136

KIẾN NGHỊ 138 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Chử viết tắt tiếng Việt:

BKC: Bướm khẩu cái

BMBKC: Bó mạch bướm khẩu cái

CBKC: Chân bướm khẩu cái

Cơ CBN: Cơ chân bướm ngoài

Cơ CBT: Cơ chân bướm trong

Cơ TD: Cơ thái dương

ĐM: Động mạch

ĐMBKC: Động mạch bướm khẩu cái

GMT: Gai mũi trước

Chữ viết tắt tiếng Anh:

2nd genu of ICA: đoạn gối 2 của động mạch cảnh trong

ACC (Adenoid cystic carcinoma): Ung thư biểu mô dạng tuyến

Circundant fat tissue of ITF and PPF: Lớp mỡ của hố dưới thái dương và hố chân bướm khẩu cái

Dpa (Descending palatine artery): Động mạch khẩu cái xuống

FR (Foramen rotundum): Lỗ tròn

Eth Crest (Ethmoidal crest): Mào sàng

GPn; LPn (Great; Lesser palatine nerve): Thần kinh khẩu cái lớn bé

ICA (Internal carotid artery): Động mạch cảnh trong

IGS (Image guided system): Hệ thống định vị 3 chiều

Ima (Internal maxillary artery): Động mạch hàm

Inf Turbinate (Inferior turbinate): Cuốn mũi dưới

Ioa (Infraorbital artery): Động mạch dưới ổ mắt

IOn (Infraorbital nerve): Thần kinh dưới ổ mắt

ITF (Infratemporal fossa): Hố dưới thái dương

LPm (Lateral pterygoid muscle): Cơ chân bướm ngoài

MCF floor (Middle cranial fossa floor): Sàn hố sọ giữa

Orbit: Hốc mắt

PC (Pterygoid canal): Ống chân bướm

Post Wall of Max Sinus (Posterior wall of maxillary sinus): Thành sau xoang hàm

PSAa (Posterior superior aveolar artery): Động mạch huyệt răng sau trên Sarcoma: U trung mô

Schwannoma: U tế bào Schwann

Septal Post art (Septal posterior artery): Động mạch vách ngách sau

Sp Sinus (Sphenoid sinus): Xoang bướm

Spa (Sphenopalatine artery): Động mạch bướm khẩu cái

SpF (Sphenopalatine foramen): Lỗ bướm khẩu cái

SPg (Sphenopalatine ganglion): Hạch bướm khẩu cái

SS (Sphenoid sinus): Xoang bướm

ST (Sella turcica): Hõm yên

Tm (Temporal muscle): Cơ thái dương

VC (Vidian canal): Ống chân bướm - Ống thần kinh Vidian

VI CN (VI cranial nerve): thần kinh sọ VI

Vidian artery: Động mạch ống chân bướm

Vidian canal: Ống chân bướm khẩu cái

Vidian nerve: Thần kinh ống chân bướm – Vidian

VN (Vidian nerve): Thần kinh ống chân bướm – Vidian

Vomer: Xương lá mía

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Tóm tắt các ống và lỗ tự nhiên và các tổ chức lân cận 8

Bảng 1.2 So sánh phẫu thuật nội soi và kinh điển vùng sàn sọ 11

Bảng 1.3: So sánh khác nhau giữa nội soi và mổ hở điều trị bệnh lý vùng hố chân bướm khẩu cái và hố dưới thái dương 17

Bảng 1.4 Phân độ u sợi mạch vòm mũi họng theo Radkowski cải tiến 20

Bảng 2.1: Liệt kê các biến số dịch tễ 38

Bảng 2.2: Liệt kê các biến số các thành phần giải phẫu trong hốc mũi 39

Bảng 2.3: Liệt kê các biến số các thành phần giải phẫu trong hố chân bướm khẩu cái 40

Bảng 3.1: Kết quả đo khoảng cách giữa mào sàng và gai mũi trước 65

Bảng 3.2: Kết quả đo khoảng cách giữa mào sàng và mặt trước xoang bướm 65

Bảng 3.3: Kết quả đo khoảng cách giữa mào sàng và thành sau lỗ thông xoang hàm 66

Bảng 3.4: Kết quả đo khoảng cách giữa mào sàng và sàn mũi 66

Bảng 3.5: Đường kính lỗ bướm khẩu cái 68

Bảng 3.6: Khoảng cách từ gai mũi trước đến thành sau xoang hàm 68

Bảng 3.7: Khoảng cách từ gai mũi trước đến lỗ thông tự nhiên xoang bướm 69

Bảng 3.8: Bảng tương quan giữa các mốc giải phẫu bằng phép kiểm Pearson 69

Bảng 3.9: Khoảng cách từ mào sàng đến thần kinh V2 72

Bảng 3.10: Khoảng cách từ thần kinh V2 đến lỗ thông xoang bướm 72

Bảng 3.11: Số đo đường kính lỗ ống chân bướm 73

Bảng 3.12: Số đo khoảng cách từ gai mũi trước đến lỗ ống chân bướm 73

Bảng 3.13: Số đo khoảng cách từ lỗ ống chân bướm đến mào sàng 73

Bảng 3.14: Số đo khoảng cách từ lỗ ống chân bướm đến lỗ thông xoang bướm 74

Bảng 3.15: Bảng kết quả phép kiểm Pearson về tương quan giữa vị trí lỗ thần kinh ống chân bướm và các mốc giải phẫu: gai mũi trước, mào sàng, bờ sau lỗ thông xoang hàm và lỗ thông xoang bướm: 75

Bảng 3.16: Khoảng cách từ động mạch khẩu cái xuống đến sàn mũi 87

Bảng 3.17: Đường kính động mạch hàm 88

Bảng 3.18: Đường kính động mạch bướm khẩu cái 88

Bảng 3.19: Bảng kết quả phép kiểm Pearson về tương quan giữa đường kính động mạch hàm và động mạch bướm khẩu cái 89

Bảng 3.20: Số đo đường kính hạch chân bướm khẩu cái 91

Bảng 3.21: Số đo đường kính lỗ tròn 94

Bảng 3.22: Số đo đường kính lỗ thần kinh ống chân bướm 94

Bảng 3.23: Số đo khoảng cách giữa lỗ tròn và lỗ ống chân bướm 95

Bảng 3.24: Số đo góc giữa lỗ ống chân bướm và lỗ tròn so với mặt phẳng sàn mũi 96

Bảng 3.25: Kích thước trong ngoài của cửa sổ xương hố chân bướm khẩu cái 103

Bảng 3.26: Kích thước trên dưới của cửa sổ xương hố chân bướm khẩu cái 103

Bảng 3.27: Chiều sâu trước sau của hố chân bướm khẩu cái 103

Bảng 4.1: Khoảng cách từ lỗ ống chân bướm đến các mốc giải phẫu khác 116

Bảng 4.2: So sánh đường kính động mạch bướm khẩu cái và tác giả khác 120

Bảng 4.3: Số đo liên quan giữa lỗ tròn và lỗ ống chân bướm 124

Bảng 4.4: Kích thước ba chiều của hố chân bướm khẩu cái 134

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ giới tính của mẫu 63

Biểu đồ 3.2: Phân bố nơi ở của mẫu nghiên cứu 64

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ xuất hiện của mào sàng 65

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ số lượng phân nhánh của động mạch BKC 66

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ tương quan vị trí của mào sàng – bó mạch BKC 67

Biểu đồ 3.6: Đồ thị phương trình hồi qui đa biến của khoảng cách gai mũi trước – mào sàng 70

Biểu đồ 3.7: Đồ thị phương trình hồi qui đa biến của khoảng cách gai mũi trước – lỗ ống chân bướm 76

Biểu đồ 3.8: Đồ thị phương trình hồi qui đa biến của đường kính động mạch hàm 89 Biểu đồ 3.9: Biểu đồ hình chuông của khoảng cách lỗ tròn – lỗ ống chân bướm 95

Biểu đồ 3.10: Biểu đồ hình chuông của góc giữa đường thẳng nối 2 lỗ và sàn mũi 96

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Ranh giới hố chân bướm khẩu cái 4

Hình 1.2: Phân bố thần kinh trong hố CBKC 5

Hình 1.3: Thần kinh và mạch máu trong hố CBKC 6

Hình 1.4: Hốc mũi trái Tương quan TK ống chân bướm và động mạch cảnh trong 7 Hình 1.5: Sơ đồ các ống và lỗ thông giữa hố CBKC và lân cận 8

Hình 1.6: Hốc mũi trái Tương quan vị trí của hố CBKC và các tổ chức lân cận 9

Hình 1.7: Đường mổ trước tai dưới thái dương 15

Hình 1.8: Đường mổ xuyên thành sau xoang hàm 16

Hình 1.9: U sợi mạch vòm mũi họng xâm lấn hố CBKC 20

Hình 1.10: Ung thư vòm xâm lấn hố dưới thái dương và ổ mắt 21

Hình 1.11: Sarcoma hố dưới thái dương xâm lấn hố CBKC và xoang hàm 22

Hình 1.12: Ung thư khẩu cái xâm lấn theo ống khẩu cái lớn 23

Hình 1.13: Schwannoma vùng hố CBKC 24

Hình 1.14: Nấm xâm lấn thành sau xoang hàm vào hố CBKC 25

Hình 1.15: Hốc mũi phải Lớp mỡ và màng bao hố CBKC 28

Hình 1.16: Hốc mũi phải Các phân nhánh động mạch hàm sau khi lấy bỏ phần màng và mỡ bao hố CBKC 29

Hình 1.17: Mũi phải Mạch máu của hố CBKC sau khi mở thành sau xoang hàm 29

Hình 1.18: Hốc mũi phải Thân xương bướm và chân bướm 30

Hình 1.19: Mũi phải Tương quan TK ống chân bướm và động mạch cảnh trong 31

Hình 1.20: Hốc mũi phải Thành sau xoang hàm 33

Hình 1.21: Hốc mũi phải Giới hạn sau ngoài: hố dưới thái dương 34

Hình 1.22: Hốc mũi phải Giới hạn ngoài: hố dưới thái dương sau khi cắt động mạch hàm và cơ chân bướm ngoài 34

Hình 2.1: Thước nhựa mềm Aspen® 44

Hình 2.2: Thước đo độ sâu Mitutoyo®, thước đo bề dày Micromed®, thước đo độ 44

Hình 2.3: Hệ thống nội soi Gyeongbok® Bên phải: bộ dụng cụ và ống nội soi 45

Hình 2.4: Động mạch hàm sau khi lấy ra khỏi hốc mũi để tiến hành đo 48

Hình 2.5: Mũi trái Minh họa tương quan vị trí của lỗ tròn và lỗ ống chân bướm 50

Hình 2.6: Đo bằng thước phẫu thuật cắt nhỏ đoạn 3cm đặt vào phẫu trường 52

Hình 2.7: Hốc mũi trái Cắt mỏm móc, mở lỗ thông xoang hàm 53

Hình 2.8: Mũi trái Cắt vách mũi xoang, bộc lộ thành sau xoang hàm 54

Hình 2.9: Hốc mũi trái Nạo sàng trước sau 54

Hình 2.10: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang chưa mở 55

Hình 2.11: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang sau khi mở rộng với phẫu trường quan sát được toàn bộ vùng thành sau xoang hàm 55

Hình 2.12: Hốc mũi trái Xác định mốc giải phẫu: mào sàng và bó mạch BKC 56

Hình 2.13: Hốc mũi trái Mở thành sau xoang hàm Mã số: 739 57

Hình 2.14: Hốc mũi trái Động mạch hầu 58

Hình 2.15: Hốc mũi trái Gỡ bỏ toàn bộ xương thành sau xoang hàm 59

Hình 2.16: Hốc mũi trái Lấy lớp mỡ bảo vệ Định vị thần kinh V2 60

Hình 3.1: Mũi trái Minh họa động mạch BKC có 2 phân nhánh khi ra khỏi mào sàng Mào sàng và bó mạch bướm khẩu cái 68

Hình 3.2: Mũi trái Thần kinh V2 ở cao nhất của phẫu trường 71

Hình 3.3: Mũi phải Tìm bó mạch bướm khẩu cái và mào sàng 77

Hình 3.4: Mũi phải Từ mào sàng mở thành sau xoang hàm bộc lộ phần trên trong của hố CBKC 77

Hình 3.5: Mũi phải Vén bó mạch bướm khẩu cái ra trước ngoài, bộc lộ thân xương bướm và tam giác chân bướm 78

Hình 3.6: Mũi phải Bó mạch hầu trong ống khẩu cái hầu 79

Hình 3.7: Mũi phải Tương quan giữa lỗ ống chân bướm – bó mạch hầu – tam giác chân bướm – sàn xoang bướm 80

Hình 3.8: Mũi phải Tương quan giữa lỗ ống chân bướm – bó mạch hầu – tam giác chân bướm – sàn xoang bướm 80

Hình 3.9: Mũi trái Các thành phần giải phẫu trong hố CBKC 81

Hình 3.10: Mũi trái Động mạch hàm xuất phát từ khe chân bướm hàm 82

Hình 3.11: Mũi trái Tương quan vị trí giữa động mạch hàm và động mạch huyệt răng sau trên 83

Hình 3.12: Mũi trái Hình ảnh động mạch huyệt răng sau trên trong tương quan với động mạch hàm 84

Hình 3.13: Mũi trái Hình ảnh động mạch huyệt răng sau trên sau khi dùng dụng cụ vén động mạch hàm che phủ phía trước 84

Hình 3.14: Mũi trái Động mạch dưới ổ mắt xuất phát từ mặt sau của động mạch chân bướm khẩu cái Động mạch ống chân bướm xuất phát từ mặt sau của động mạch chân bướm khẩu cái 85

Hình 3.15: Mũi trái Động mạch khẩu cái xuống 86

Hình 3.16: Bó mạch thần kinh khẩu cái xuống 87

Hình 3.17: Mũi trái Tương quan vị trí của hạch CBKC, thần kinh V2 và lỗ ống chân bướm 92

Chú thích: Đường không liên tục màu vàng: bó sợi thần kinh mũi sau đi vào lỗ bướm khẩu cái từ hạch CBKC 92

Hình 3.18: Mũi trái Tương quan của lỗ ống chân bướm và lỗ tròn trên thân xương bướm và xoang bướm 93

Hình 3.19: Mũi phải Cơ thái dương và tương quan với hệ thống mạch máu và hố dưới thái dương 97

Hình 3.20: Mũi phải Động mạch hàm đi giữa 2 bó cơ chân bướm, từ hố dưới thái dương vào hố CBKC 98

Hình 3.21: Mũi trái Mở thành sau xoang hàm từ mào sàng 99

Hình 3.22: Mũi trái Bộc lộ thành sau xoang hàm 100

Hình 3.23: Mũi trái Mở thành sau xoang hàm 101

Hình 3.24: Mũi trái Mở thành sau xoang hàm lên trên và xuống dưới 101

Hình 3.25: Mũi trái Bộc lộ hoàn toàn hố CBKC: ranh giới trên, dưới và ngoài của hố CBKC có thể mở được tối đa 102

Hình 3.26: Mũi trái Dùng dao liềm rạch lớp màng bảo vệ hố CBKC 104

Hình 4.1: Mũi trái Minh họa tương quan lỗ thông xoang bướm – thần kinh V2 –

mào sàng 111

Hình 4.2: Mũi trái Minh họa cách tìm lỗ thần kinh ống chân bướm 114

Hình 4.3: Mũi trái Tương quan hố chân bướm khẩu cái - khe chân bướm hàm - hố dưới thái dương 118

Hình 4.4: Mũi trái Phần vách mũi xoang cách sàn mũi 1cm 119

Hình 4.5: Mũi trái Hình ảnh hạch chân bướm khẩu cái sau khi lấy đi toàn bộ mạch máu của hố CBKC bao gồm động mạch BKC trước khi vào lỗ BKC 122

Hình 4.6: Mũi trái Tương quan vị trí 3 cấu trúc thần kinh của hố chân bướm khẩu cái: thần kinh ống chân bướm (Vidian) – Hạch CBKC – Thần kinh V2 123

Hình 4.7: Mũi trái Minh họa tương quan vị trí của lỗ tròn và lỗ ống chân bướm 126 Hình 4.8: Mũi trái Tương quan của ĐM khẩu cái xuống và vách mũi xoang 129

Hình 4.9: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang mặt phẳng vành 130

Hình 4.10: Minh họa cửa sổ vách mũi xoang mặt phẳng ngang 130

Hình 4.11: Mũi trái Bộc lộ thành sau xoang hàm từ mào sàng 132

do đó làm giảm sự đau đớn và khó chịu cũng như giúp giảm thời gian hồi phục cho bệnh nhân Hơn nữa, phẫu thuật nội soi giúp nhìn rõ tổ chức ở sâu nhờ có nguồn sáng lớn và máy quay có độ phân giải cao, đặc biệt ưu thế đối với những vùng ở sâu khó thấy như hố chân bướm khẩu cái, sàn sọ, hố dưới thái dương, tuyến yên Đây

là những vùng giải phẫu nằm sâu có cấu trúc phức tạp rất khó tiếp cận và có mức độ tàn phá cao nếu can thiệp bằng đường mổ ngoài Gần đây, với sự tiến bộ của công nghệ hình ảnh, bên cạnh hốc mũi và các xoang cạnh mũi, các phẫu thuật viên đã bắt đầu tiếp cận những vùng giải phẫu xa hơn các xoang cạnh mũi như sàn sọ trước, sàn

sọ giữa, sàn sọ bên và vùng clivus… bằng nội soi và đến nay, theo các chuyên gia

về sàn sọ, vai trò của nội soi trong phẫu tích ở vùng này vẫn còn chưa đạt đến giới hạn cuối cùng [68], [71]

Là vùng giải phẫu bên ngoài của sàn sọ giữa, hố chân bướm khẩu cái là một

tổ chức có cấu trúc phức tạp và rất khó tiếp cận do nó có vị trí rất sâu và hẹp, lại có thông nối với nhiều tổ chức quan trọng như hố sọ giữa, ổ mắt, hố dưới thái dương

và ngách ngoài xoang bướm và cũng là nơi có nhiều thần kinh mạch máu lớn đi qua như động mạch hàm và các phân nhánh của nó, thần kinh V2 và các nhánh tận, hạch chân bướm khẩu cái và thần kinh ống chân bướm Hố chân bướm khẩu cái liên thông cơ học với hố sọ giữa, ổ mắt, hốc mũi, khoang miệng và hố dưới thái dương thông qua sáu lỗ và ống xương tự nhiên, chứa đựng những thành phần thần kinh và mạch máu quan trọng, đi ngang qua để đến những vùng lân cận [25], [36], [54], [68], [71] Đây là nguyên nhân làm cho những bệnh lý như u hay viêm từ những vùng này có thể xâm nhập vào hố chân bướm khẩu cái và mượn đường xâm lấn vào

các tổ chức giải phẫu nguy hiểm như ổ mắt hay hố sọ giữa Tuy nhiên, do mức độ phức tạp cao về cấu trúc giải phẫu với nhiều mạch máu và thần kinh quan trọng nằm sát nhau trong một khoảng không gian hẹp và sâu như hố chân bướm khẩu cái nên việc can thiệp những bệnh tích hay thành phần giải phẫu ở vùng này bằng phẫu thuật mở gặp rất nhiều khó khăn Về vấn đề này, đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm các thành phần giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái qua đường nội soi cũng như những chỉ định phẫu thuật có liên quan vùng này như phẫu thuật lấy u như u sợi mạch vòm mũi họng xâm lấn, u tế bào Schwann, hay phẫu thuật xuyên chân bướm vào ngách ngoài xoang bướm, và nhiều ứng dụng khác [11], [31], [39], [42], [53], [63] Từ những nghiên cứu bước đầu này, có thể nói ứng dụng nội soi qua đường mũi được xem là một lựa chọn an toàn và hợp lý để tiếp cận hố chân bướm khẩu cái trong việc lấy bỏ bệnh tích và điều trị các bệnh lý liên quan đến vùng giải phẫu này

Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: hình ảnh các cấu trúc giải phẫu dưới phẫu trường nội soi sẽ khác hoàn toàn hình ảnh khi phẫu thuật mở hay không? Ngoài ra, đặc điểm giải phẫu và mối liên quan của các thành phần của hố chân bướm khẩu cái

ở người Việt Nam có gì khác với các nghiên cứu trên thế giới? Và ở người Việt Nam thì đường mổ nào có thể tiếp cận hố chân bướm khẩu cái qua nội soi có tính

khả thi? Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu các mốc và

thành phần giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái qua nội soi góp phần ứng dụng trong phẫu thuật tai mũi họng” với những mục tiêu sau:

1 Xác định các mốc giải phẫu: mào sàng, bó mạch bướm khẩu cái, thần kinh V2 và lỗ thần kinh ống chân bướm trong phẫu tích hố chân bướm khẩu cái dưới nội soi qua hốc mũi

2 Khảo sát các thành phần giải phẫu thần kinh, mạch máu, xương và cơ của

hố chân bướm khẩu cái dưới nội soi

3 Nghiên cứu đề xuất đường tiếp cận hố chân bướm khẩu cái từ thành sau xoang hàm qua nội soi ứng dụng các mốc giải phẫu kể trên

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu của hố chân bướm khẩu cái

1.1.1 Vị trí và ranh giới của hố chân bướm khẩu cái

Hố chân bướm khẩu cái (CBKC) là một khoang nằm ngoài hộp sọ nằm ngay sau thành sau xoang hàm Hố có tên này có lẽ vì thành phần cấu trúc xương chính của hố là bao gồm xương bướm với thân xương bướm ở trên và các chân bướm ở dưới và xương khẩu cái ở trong và thành sau xoang hàm ở trước Thuộc vùng giải phẫu sàn sọ bên, hố chân bướm khẩu cái có hình dạng như một kim tự tháp hay hình nón ngược với đáy hướng lên trên và phần đỉnh nhọn, hẹp hướng xuống dưới [70]

Hố chân bướm khẩu cái thông với hố sọ giữa, ổ mắt, hốc mũi, xoang miệng và hố dưới thái dương thông qua bảy lỗ và ống xương tự nhiên, chứa đựng những thành phần thần kinh và mạch máu quan trọng, đi ngang qua để đến những vùng lân cận [25], [39], [55], [69].

Ranh giới của hố chân bướm khẩu cái như sau: phía trước là mặt sau của thành sau xoang hàm; phía sau là các chân bướm, thân xương bướm và cánh lớn xương bướm với lỗ mở của các cấu trúc sau: lỗ tròn chứa thần kinh sọ V2, ống chân bướm chứa thần kinh của ống chân bướm hay còn gọi là thần kinh Vidian, ống khẩu cái hầu chứa bó mạch thần kinh hầu thuộc thần kinh V2; phía trong là mảnh đứng của xương khẩu cái chứa lỗ bướm khẩu cái, là nơi động mạch bướm khẩu cái và các nhánh thần kinh khẩu cái mũi hay thần kinh mũi sau; phía ngoài là khe chân bướm hàm là nơi thông thương với hố dưới thái dương và chứa động mạch hàm; phía trên

là cánh lớn xương bướm và thân xương bướm, có khe dưới ổ mắt chứa động mạch dưới ổ mắt và các mạch máu của hốc mắt; cuối cùng, phía dưới là mỏm khẩu cái của xương hàm trên và mỏm chân bướm của xương bướm có ống khẩu cái lớn và bé chứa bó mạch thần kinh khẩu cái lớn và bó mạch thần kinh khẩu cái bé

Hình 1.1: Ranh giới hố chân bướm khẩu cái

Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48]

1.1.2 Cấu trúc thần kinh của hố chân bướm khẩu cái

Các nhánh của thần kinh sọ V2 tạo nên hầu hết các thần kinh vào và ra hố chân bướm khẩu cái Thần kinh sọ V2 vào hố qua lỗ tròn thuộc chân bướm và phân nhánh thành các nhánh sau:

- Thần kinh huyệt răng sau trên: vào ống huyệt răng sau trên, cung cấp cảm giác chung cho răng cối hàm trên và nướu răng

- Thần kinh dưới ổ mắt: phân nhánh từ thần kinh V2, vào khe dưới ổ mắt và

lỗ dưới ổ mắt mặt trước xoang hàm cung cấp cảm giác chung cho mi dưới, mũi ngoài và môi trên Thần kinh dưới ổ mắt cũng chia nhánh thành thần kinh huyệt răng trước trên và huyệt răng giữa, cung cấp cảm giác cho răng tiền cối, răng nanh, răng cửa, nướu răng và niêm mạc xoang hàm

- Thần kinh gò má: vào hốc mắt qua khe dưới ổ mắt và chia thành thần kinh

gò má thái dương và gò má mặt, cung cấp cảm giác cho da bề mặt cung gò má và vùng thái dương Thần kinh gò má kết nối với thần kinh lệ trong hốc mắt và chứa những sợi trục đối giao cảm từ hạch chân bướm khẩu cái đến tuyến lệ

- Thần kinh hầu: đi qua ống khẩu cái hầu, cung cấp cho vùng hầu mũi

- Thần kinh khẩu cái lớn và bé: đi xuống qua các ống khẩu cái, ra khỏi lỗ khẩu cái lớn và bé để cung cấp cảm giác cho khẩu cái mềm và cứng

- Thần kinh mũi khẩu cái (thần kinh mũi sau trên): vào hốc mũi qua lỗ bướm khẩu cái, cung cấp cho hốc mũi sau đó đi vào ống răng cửa cung cấp cho khẩu cái cứng

- Hạch chân bướm khẩu cái: nằm phía dưới thần kinh sọ V2 và nhận các sợi trục tiền hạch đối giao cảm từ thần kinh mặt VII qua thần kinh đá lớn, đi theo ống chân bướm Hạch chân bướm khẩu cái gởi những sợi trục đối giao cảm hậu hạch đến tuyến lệ, qua trung gian thần kinh gò má và thần kinh lệ và đến các tuyến tiết dịch ở mũi và khẩu cái qua trung gian thần kinh mũi khẩu cái, thần kinh khẩu cái lớn và bé Về giao cảm, các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch từ hạch cổ trên đi dọc theo động mạch cảnh trong và cho nhánh thần kinh đá sâu Sau đó thần kinh đá sâu hợp với thần kinh đá lớn ở lỗ rách và tạo thành thần kinh của ống chân bướm hay còn gọi là thần kinh Vidian

Hình 1.2: Phân bố thần kinh trong hố CBKC

Chú thích: TK: Thần kinh; CN V: Thần kinh sọ V

Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48]

1.1.3 Hệ thống mạch máu của hố chân bướm khẩu cái

Động mạch hàm là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, đi ra trước qua hố dưới thái dương, qua khe chân bướm hàm và vào hố chân bướm khẩu cái Động mạch hàm cung cấp máu cho xương hàm trên, răng hàm trên và khẩu cái trước khi

đi qua lỗ bướm khẩu cái và tận ở hốc mũi Các nhánh chính của động mạch hàm hố chân bướm khẩu cái [19], [30], [48], [50]:

- Động mạch huyệt răng sau trên: cung cấp máu cho răng cối hàm trên

- Động mạch khẩu cái xuống: chia nhánh thành động mạch khẩu cái lớn và

bé, cung cấp máu cho khẩu cái mềm và cứng

- Động mạch dưới ổ mắt: cung cấp máu cho răng hàm và da vùng mặt

- Động mạch bướm khẩu cái: đi qua lỗ bướm khẩu cái và cung cấp máu cho hốc mũi

Hình 1.3: Thần kinh và mạch máu trong hố CBKC

Chú thích: TK: Thần kinh; ĐM: Động mạch;

TK Vidian: Thần kinh ống chân bướm

Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48]

1.1.4 Thông thương cơ học giữa hố chân bướm khẩu cái và các tổ chức giải

phẫu lân cận

Hố chân bướm khẩu cái nối thông với các tổ chức giải phẫu xung quanh như

hố sọ giữa, hốc mắt, hốc mũi, khoang miệng và hố dưới thái dương thông qua bảy

lỗ hay ống xương tự nhiên

Trong đó, đáng chú ý nhất là thông thương với hố sọ giữa, với hốc mắt và hố dưới thái dương

- Thông với hố sọ giữa: qua lỗ tròn chứa thần kinh sọ V2 và ống chân bướm chứa thần kinh ống chân bướm Thần kinh này nằm trong ống chân bướm, thuộc thân xương bướm và rời khỏi ống thần kinh này để vào hốc mũi thông qua hố chân bướm khẩu cái Việc xác định lỗ mở tự nhiên của thần kinh này trong hốc mũi giúp

có thể dò tìm ngược lại đoạn gối trước của động mạch cảnh trong đoạn trong xương

đá, qua đó giúp cho cuộc phẫu thuật an toàn hơn [76]

Hình 1.4: Hốc mũi trái Tương quan TK ống chân bướm và động mạch cảnh trong Chú thích: Vidian canal: Ống chân bướm khẩu cái; Vidian nerve: Thần kinh ống chân bướm; Vidian artery: Động mạch ống chân bướm; V2: Thần kinh sọ V2

Nguồn: Vescan, 2007 [77]

- Thông với hố dưới thái dương: qua khe chân bướm hàm, bao gồm động mạch hàm đi từ hố dưới thái dương vào trong hố chân bướm hàm trước khi phân nhánh trong hố chân bướm hàm và đổi tên thành động mạch bướm khẩu cái đổ vào hốc mũi

- Thông với hốc mắt: qua khe dưới ổ mắt, chứa thần kinh sọ V2 và động mạch dưới ổ mắt là phân nhánh của động mạch hàm

Hình 1.5: Sơ đồ các ống và lỗ thông giữa hố CBKC và lân cận

Chú thích: TK Vidian: Thần kinh ống chân bướm

Nguồn: “Gross Anatomy, 2018” [48]

Hầu mũi/ hầu họng

Trước Khe dưới ổ mắt:

- ĐM và TK dưới ổ mắt

Hốc mắt

Trong Lỗ chân bướm khẩu cái:

- ĐM bướm khẩu cái

- Thần kinh mũi sau trên

Hốc mũi

Ngoài Khe chân bướm hàm:

- ĐM hàm

- TK huyệt răng sau trên

Hố dưới thái dương

Dưới Ống khẩu cái lớn:

- TK khẩu cái lớn nhỏ

- ĐM khẩu cái xuống

Khoang miệng

Hình 1.6: Hốc mũi trái Tương quan vị trí của hố CBKC (vòng tròn đỏ) và các tổ

chức lân cận

Chú thích: ICA: động mạch cảnh trong; Ion: thần kinh dưới ổ mắt; MCF floor: sàn

hố sọ giữa; ITF: hố dưới thái dương; IMa: động mạch hàm; V2: thần kinh sọ V2; V3: thần kinh sọ V3; 2nd genu of ICA: đoạn gối 2 của động mạch cảnh trong; VI CN: thần kinh sọ VI

Nguồn: Rivera-Serrano, 2010 [60]

1.2 Ưu thế của nội soi trong phẫu thuật vùng sàn sọ

1.2.1 Lịch sử ứng dụng nội soi trong phẫu thuật vùng mũi xoang – sàn sọ

Từ năm 1901, nội soi lần đầu tiên được Hirschman ứng dụng để quan sát các cấu trúc hốc mũi và xoang hàm, bằng phương pháp dùng một ống soi nhỏ với bóng đèn dây tóc quan sát xoang hàm qua lỗ dò xoang miệng Sau đó, năm 1902, Reichert phẫu thuật xoang hàm qua lỗ dò xoang miệng dưới nội soi Năm 1922, Spielberg dùng ống nội soi để thăm dò xoang hàm qua ngả khe dưới [15] Tuy nhiên, thời điểm này, khả năng quan sát qua ống nội soi khi phẫu thuật rất hạn chế

do chất lượng hình ảnh và ánh sáng từ đèn dây tóc rất kém Đến những năm 1960,

từ khi công ty Hopkins bắt đầu chế tạo dây dẫn sáng cho nội soi, giúp làm tăng đáng

kể chất lượng hình ảnh khi phẫu thuật, nội soi mới được ứng dụng rộng rãi hơn Đối với ống nội soi, công ty Karl Storz đã chế tạo các loại ống nội soi có góc nhìn rộng

từ 0 độ đến 120 độ giúp quan sát được phẫu trường rộng hơn Đến năm 1970, Messerklinger, Stammberger, Draf và Wingand đã dần chuyển hướng phẫu thuật xoang qua nội soi thay vì phẫu thuật mở Năm 1978, Messerklinger xuất bản sách:

“Nội soi của hốc mũi” mô tả các nghiên cứu sâu về hoạt động lông chuyển, phức hợp lỗ thông khe và các bệnh lý vùng mũi xoang Năm 1985, Kennedy đưa ra khái niệm “Phẫu thuật xoang chức năng” với tiêu chí phẫu thuật bảo tồn niêm mạc và do

đó bảo tồn chức năng xoang Khái niệm này đến nay vẫn được ứng dụng rộng rãi trên thế giới [76]

Đối với vùng sàn sọ, dần dần, khi nội soi bắt đầu được sử dụng rộng rãi hơn, các phẫu thuật viên thần kinh không ngừng khám phá giới hạn mà nội soi có thể đi đến trong điều trị bệnh lý vùng hốc mũi có liên quan đến sàn sọ Phẫu thuật sàn sọ đầu tiên được thực hiện là phẫu thuật xuyên xoang bướm để tiếp cận tuyến yên được thực hiện năm 1907 do tác giả Schloffer Sau đó, các tác giả khác như Cushing, Dott thực hiện khá nhiều phẫu thuật loại này nhưng tỉ lệ tai biến quá cao, nguyên nhân là do phẫu trường khó quan sát do độ sáng không đủ Đến những năm

1960, Hardy sử dụng kính hiển vi thực hiện đường mổ xuyên xoang bướm Đến năm 1992, Jankowski là phẫu thuật viên thần kinh đầu tiên ứng dụng nội soi trong phẫu thuật tuyến yên Sau đó, Cappabianca và de Divitiis đưa ra khái niệm “Phẫu thuật nội soi tuyến yên chức năng” và nội soi càng ngày càng được sử dụng thường xuyên hơn trong phẫu thuật tuyến yên Tuy nhiên, ứng dụng của nội soi không chỉ giới hạn ở tuyến yên Các phẫu thuật viên thần kinh còn ứng dụng nội soi để tiếp cận các vùng giải phẫu khác của sàn sọ, ví dụ như năm 1996, Jho dùng nội soi lấy khối u chordoma vùng clivus Ngoài ra, các tác giả khác còn tiếp cận vùng giải phẫu khác phức tạp hơn như hố sọ trước, hố sọ giữa, hay hố dưới thái dương [76]

1.2.2 Ưu thế của nội soi so với đường mổ mở ở vùng sàn sọ

Những năm gần đây, ứng dụng nội soi trong điều trị các bệnh lý vùng sàn sọ được xem là cuộc cách mạng trong ngành mũi học Trên thực tế, những vùng sàn sọ

mà nội soi có thể tiếp cận được vẫn còn được xem là chưa có giới hạn cuối cùng So với các đường mổ kinh điển cần phải rạch da, cắt bản sọ hoặc khối sọ mặt và vén nhu mô não để điều trị bệnh tích vùng sàn sọ, nội soi có thể có ưu thế hơn khi không cần rạch da hay cắt bản sọ Hiện nay, nội soi có thể ứng dụng để tiếp cận các vùng giải phẫu bao gồm như sau: theo mặt phẳng đứng dọc theo thứ tự là hố sọ trước, tuyến yên, hố sọ sau qua đường xuyên clivus và theo mặt phẳng trán là hố chân bướm khẩu cái và hố dưới thái dương Với nguồn sáng có độ sáng cao và độ phóng đại của ống nội soi, các phẫu thuật viên có thể quan sát phẫu trường rõ ràng hơn và làm giảm sang chấn cho mô vùng sọ mặt so với đường mổ mở Điều này giúp vết thương lành nhanh hơn, giảm thời gian hồi phục, giảm sang chấn mạch máu não, giúp lấy trọn khối u và giúp cải thiện tốt hơn chức năng nội tiết sau mổ Tuy nhiên, chỉ định của nội soi vẫn tùy thuộc vào những yếu tố sau, bao gồm: vị trí, nơi xuất phát và bản chất của bệnh tích, sự thành thạo của phẫu thuật viên và các dụng cụ kỹ thuật cao khả dụng ví dụ như IGS (hệ thống định vị 3 chiều) Sau đây, chúng tôi so sánh sơ lược phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở đối với các vùng giải phẫu điển hình của sàn sọ: tuyến yên, hố sọ trước, clivus và hố chân bướm khẩu cái

và hố dưới thái dương

Bảng 1.2 So sánh phẫu thuật nội soi và kinh điển vùng sàn sọ:

Tuyến yên Mổ mở qua kính hiển vi Nội soi xuyên xoang

bướm mở rộng

Hố sọ trước Đường tiếp cận qua khối sọ mặt Nội soi qua đường hốc

mũi Clivus Đường tiếp cận kinh điển qua

clivus

Nội soi xuyên clivus

Hố chân bướm khẩu

cái và hố dưới thái

1.2.2.1 Tuyến yên

Phẫu thuật tuyến yên gắn liền với đường mổ xuyên xoang bướm, được Schloffer thực hiện đầu tiên năm 1907 Tác giả đầu tiên sử dụng kính hiển vi để thực hiện đường mồ này là Jules Hardy năm 1967 Kính hiển vi giúp cung cấp ánh sáng tốt hơn, phóng đại và tăng khả năng quan sát của phẫu trường Đến năm 1992, khi nội soi đã được sử dụng tương đối rộng rãi trong điều trị bệnh lý mũi xoang, Jankowski đã báo cáo đầu tiên sử dụng nội soi trong phẫu thuật tuyến yên Những tác giả khác sau đó như Cappabianca và de Divitiis đã phát triển kỹ thuật và các loại dụng cụ phẫu thuật ngày càng hợp lý hơn Đến nay, sử dụng nội soi trong phẫu thuật điều trị bệnh lý tuyến yên được xem là ưu thế hơn so với đường mổ truyền thống Đến nay, kỹ thuật phẫu thuật tuyến yên hoàn chỉnh gồm các bước: cắt phần sau vách ngăn, mở mặt trước xoang bướm 2 bên, mở sàn tuyến yên và rạch màng cứng lấy u Một số tác giả kết luận nội soi ưu thế hơn kính hiển vi trong phẫu thuật tuyến yên do tăng khả năng quan sát khi phẫu thuật do tăng độ phóng đại, tăng độ sáng và góc nhìn rộng của các ống nội soi đời mới Nghiên cứu của Jho và Carrau năm 1997 cho thấy vai trò vượt trội của nội soi so với kính hiển vi về chất lượng hình ảnh và khả năng nhận biết các cấu trúc giải phẫu quan trọng Ngoài ra, nghiên cứu của Graham cho thấy chất lượng sống của bệnh nhân được phẫu thuật nội soi vượt trội hơn [27]

Bên cạnh đó, đường mổ xuyên xoang bướm còn được mở rộng hơn để tiếp cận các vùng giải phẫu cận yên Năm 1987, Weiss lần đầu tiên báo cáo đường xuyên xoang bướm mở rộng để tiếp cận vùng sàn sọ trên yên Phẫu thuật nội soi điều trị sang thương thuộc hố sọ trước như u sọ hầu đã được Stamm báo cáo có tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ chảy dịch não tủy là 29% và tỉ lệ thành công sau khi vá là 100% Stamm thực hiện trên những khối u có kích thước trung bình 3,2 cm Khi so sánh với phương pháp mổ hở đối với khối u sọ hầu, phẫu thuật nội soi lấy u qua đường mũi có tỉ lệ biến chứng và tái phát thấp hơn Một nghiên cứu khác của Couldwell thực hiện trên 105 bệnh nhân sử dụng đường mổ xuyên xoang bướm mở rộng để tiếp cận xoang hang, vùng trên yên và vùng clivus chứng minh phẫu thuật

nội soi an toàn, thời gian phẫu thuật ít hơn, thao tác trên nhu mô não ít hơn, do đó giảm nguy cơ bệnh lý mạch máu não và thiếu máu não [21]

hợp trong những trường hợp u xâm lấn rộng vào kênh thần kinh thị hoặc u xâm lấn vào động mạch cảnh trong hoặc khối u có kết nối với nhiều mạch máu lớn [76] 1.2.2.3 Vùng clivus:

Theo kinh điển, phẫu thuật lấy bỏ những sang thương vùng clivus được thực hiện từ ngả trước ra sau, do đó cần đường rạch da mặt đủ rộng và thao tác nhiều trên nhu mô não Tuy nhiên, mặc dù đường mổ bên ngoài cần bộc lộ rộng, phẫu trường

ở vùng clivus vẫn nhỏ hẹp, khó bộc lộ hết vùng đỉnh xương đá, thần kinh thị, vùng cận yên và vùng dưới clivus Hơn nữa, các cấu trúc giải phẫu quan trọng nằm gần sát nhau của vùng này như động mạch cảnh, động mạch thân nền, thân não và xoang tĩnh mạch hang làm cho việc lấy khối u càng khó và nguy hiểm hơn Do đó, phẫu thuật mở sẽ có những bất lợi là nguy cơ tổn thương mạch máu não, thiếu máu não, động mạch cảnh, thần kinh thị và vấn đề thẩm mỹ do đường rạch da mặt lớn Khi so sánh với phẫu thuật mở, sử dụng nội soi giúp tăng cường chất lượng hình ảnh do được phóng đại và phẫu trường rộng dễ quan sát và thao tác Nghiên cứu đầu tiên ứng dụng nội soi để lấy khối u nguyên sống được Jho thực hiện năm 1996 Các nghiên cứu khác cũng cho thấy nội soi có tỉ lệ tái phát thấp hơn [76]

1.2.2.4 Hố chân bướm khẩu cái và hố dưới thái dương:

Hố chân bướm khẩu cái ở trước trong và hố dưới thái dương ở sau ngoài là hai vùng giải phẫu có nằm liên tục nhau và có vị trí rất sâu thuộc vùng bên của sàn

sọ giữa, phía sau thành sau xoang hàm Đối với các bệnh tích áp xe tụ mủ vùng này, theo kinh điển, các tác giả thường sử dụng đường Caldwell-Luc, đường mổ xuyên mặt và đường mổ xuyên khoang miệng Đối với bệnh tích là u, các đường mổ thường được sử dụng là trước tai dưới thái dương, xuyên thái dương hay xuyên xoang hàm Tuy nhiên, điểm chung của các đường tiếp cận này là gây sang chấn vùng sọ mặt và nhiều biến chứng sau mổ đáng kể như rối loạn chức năng thần kinh

sọ VII, biến dạng mặt, điếc dẫn truyền và bệnh lý khớp cắn [76]

Hình 1.7: Đường mổ trước tai dưới thái dương: A: Đường trước tai bên phải, đã cắt xương gò má B: Bộc lộ toàn bộ cơ thái dương C: Bộc lộ động mạch màng não giữa và thần kinh V3 D: Tương quan giữa hố dưới thái dương, xương chũm và thùy thái dương

Chú thích: 1: Mạc cơ thái dương nông; 2 Cân cơ thái dương; 3 Xương hàm dưới và động mạch hàm; 4 Động mạch thái dương nông; 5 Lồi cầu xương hàm dưới; 6 Động mạch màng não giữa; 7 Thần kinh V3; 8 Xoang tĩnh mạch bên; 9 Đoạn xương chũm cũa thần kinh VII

Nguồn: “Gustavo Rassier Isolan, 2007” [38]

Hình 1.8: Đường mổ xuyên thành sau xoang hàm A: Mở thành sau xoang hàm B: Bộc lộ hố dưới thái dương và hố chân bướm khẩu cái C: Bộc lộ chân bướm ngoài D: Hình ảnh hố dưới thái dương từ cạnh bên

Chú thích: 1 Thần kinh dưới ổ mắt; 2: Thành sau xoang hàm; 3 Động mạch hàm; 4 Chân bướm ngoài; 5,6 Cơ chân bướm ngoài; 7 Hốc mũi; 8 Nhãn cầu và thần kinh thị

Nguồn: “Gustavo Rassier Isolan, 2007” [38]

Do các bất lợi kể trên, gần đây, các phẫu thuật viên đã bắt đầu ứng dụng nội soi để phẫu tích các khối u vùng hố chân bướm khẩu cái và hố dưới thái dương qua đường hốc mũi Các đường mổ ứng dụng nội soi tiếp cận hố dưới thái dương là: đường xuyên vách ngăn, đường Denker kết hợp cắt cuốn mũi dưới, đường mổ cắt xương hàm trên dưới nội soi … Chỉ định của nội soi trong điều trị bệnh lý vùng hố dưới thái dương đang ngày càng mở rộng hơn Tuy nhiên, chưa có chống chỉ định

rõ ràng Nghiên cứu của Youssef cho thấy ứng dụng nội soi để tiếp cận hố dưới thái dương qua đường xuyên chân bướm có ưu thế hơn về phẫu trường quan sát và khả năng bộc lộ trực tiếp các cấu trúc bên trong như hầu mũi, vòi nhĩ, tuyến yên và clivus Do đó, nội soi có thể ứng dụng phẫu tích các sang thương lành tính và một

số nhóm u ác tính thuộc hố dưới thái dương và hố sọ giữa [82]

Bảng 1.3: So sánh khác nhau giữa nội soi và mổ hở điều trị bệnh lý vùng hố chân bướm khẩu cái và hố dưới thái dương:

Nội soi xuyên thành sau xoang hàm và chân bướm

Đường mổ trước tai dưới thái dương

Khả năng bộc lộ

theo chiều sâu

Bộc lộ tốt hơn các cấu trúc giải phẫu trên đường giữa và cạnh giữa

Bộc lộ hạn chế theo chiều sâu

Đường rạch da Không Đường vành 2 bên Nguy cơ tổn thương

thần kinh VII

Tổn thương cơ thái

dương

Tối thiểu Có, đau và khít hàm sau

mổ Tổn thương cơ chân

bướm

Cơ chân bướm ngoài thường bị cắt Cơ chân bướm ngoài ít

khi bị cắt Bộc lộ động mạch

hàm

Thường đoạn 1/3 cuối bao gồm động mạch dưới ổ mắt và động mạch bướm khẩu cái

Thường đoạn 1/3 giữa gồm các nhánh cơ và nhánh miệng

Lỗ tròn và thần kinh

V2

Dễ bộc lộ mà không cần đi ngả hốc mắt

Cần cắt thành ngoài ổ mắt để bộc lộ

Nguồn: Yu Q, 1998 [81]

Như vậy, đối với các bệnh tích vùng sàn sọ, phẫu thuật nội soi có thể chiếm

ưu thế hơn trong trường hợp những khối u lành tính hoặc ung thư chưa xâm lấn rộng với phẫu trường phóng đại dễ quan sát, dễ xác định các cấu trúc giải phẫu quan trọng, ít sang chấn và mang tính thẩm mỹ cao Tuy nhiên, phẫu thuật mở vẫn có vai trò quan trọng, đặc biệt trong trường hợp khối u ác tính to và xâm lấn nhiều vùng giải phẫu nguy hiểm lân cận, có nguy cơ cao như động mạch cảnh trong hay nhu mô não

1.3 Các bệnh lý thường gặp của hố chân bướm khẩu cái có thể ứng

dụng nội soi để loại bỏ bệnh tích

1.3.1 Các bệnh lý u và viêm nhiễm thường gặp của hố chân bướm khẩu cái có

thể ứng dụng nội soi để loại bỏ bệnh tích

Bên cạnh một số loại u xuất phát nguyên thủy từ các thành phần giải phẫu của hố CBKC như thần kinh, mạch máu với tỉ lệ rất hiếm, nhiều báo cáo cho thấy bệnh tích chủ yếu của hố CBKC là do các loại bệnh lý u hay viêm nhiễm từ các vùng giải phẫu lân cận xâm nhập đến Các bệnh lý này có thể xâm nhập vào hố CBKC bằng đường xâm lấn trực tiếp hay di căn thông qua trung gian thần kinh Những bệnh lý qua trung gian đường thần kinh này thường rất khó điều trị và dự hậu thường rất kém Nguyên nhân là do tính tái phát cao, cần phẫu thuật tàn phá rộng và kém nhạy với tia xạ do đó dẫn đến dự hậu kém

1.3.1.1 U xâm lấn tại chỗ vào hố CBKC:

Các bệnh lý u xâm lấn hố CBKC bao gồm xâm lấn trực tiếp hay qua đường thần kinh mạch máu Các loại u xâm lấn trực tiếp thường là các loại u từ hốc mũi, hầu mũi như u sợi mạch vòm mũi họng, ung thư vòm và sarcoma khoang cơ cắn Trong khi đó, các loại u đi theo đường thần kinh mạch máu là các dạng ung thư đầu

cổ di chuyển theo các sợi thần kinh lớn Nguyên nhân là do hố CBKC là vị trí ra ngoài sọ của thần kinh V, do đó vùng giải phẫu này thường là trạm trung tâm của các loại ung thư từ khẩu cái, gò má, ung thư hàm sàng hay hầu mũi mượn đường và

di căn đến hệ thần kinh trung ương [16], [47], [74], [79]

1.3.1.2 U sợi mạch vòm mũi họng:

U sợi mạch vòm mũi họng là một loại u dạng mạch máu, lành tính, thường xâm lấn tại chỗ, có xuất phát điểm từ lỗ bướm khẩu cái Ở ngoài sọ, vị trí xâm lấn thường gặp nhất của u là xâm lấn trực tiếp ra ngoài vào hố CBKC Ngoài ra u có thể xâm lấn ra trước vào xoang hàm, ra sau bên vào hố dưới thái dương qua khe chân bướm hàm, ra trước vào ổ mắt qua khe dưới ổ mắt Bên cạnh đó, u còn xâm lấn vào nội sọ qua khe dưới ổ mắt vào hố sọ trước hay ống chân bướm vào hố sọ giữa Trong những vùng giải phẫu bị xâm lấn của u sợi mạch vòm mũi họng, hố CBKC được xem như là vùng trung gian quan trọng nhất [51]

Có nhiều phân loại u sợi mạch vòm mũi họng dựa theo mức độ xâm lấn của

u Những phân loại này nhằm xác định vùng giải phẫu xâm lấn qua đó giúp cho phẫu thuật viên có thể lựa chọn phương pháp tiếp cận thích hợp hoặc bằng nội soi hay đường mở hoặc phối hợp nội soi và mổ mở Phân độ thường sử dụng hiện nay

là phân độ Radkowski cải tiến [58] Trong phân độ này, độ II là u xâm lấn vào hố CBKC, trong khi đó, độ III hay IV là khi u xâm lấn vào hố dưới thái dương hay nội

sọ Những năm gần đây, phẫu thuật nội soi lấy u sợi mạch vòm mũi họng được ứng dụng rộng rãi, thường được ứng dụng là lựa chọn ban đầu trong phẫu trị lấy u sợi mạch vòm mũi họng có xâm lấn hố CBKC với ưu thế giúp cho phẫu thuật viên quan sát rõ, ít sang chấn và mức độ bảo tồn mô lành tính và chức năng cao [46] Tuy nhiên, khi u xâm lấn vào hố dưới thái dương hay nội sọ đòi hỏi phải phẫu thuật mở

có thể kết hợp với phẫu thuật nội soi khi lấy u [4], [34], [58], [72]

Hình 1.9: U sợi mạch vòm mũi họng xâm lấn hố CBKC

Nguồn: Tashi, 2006 [72]

Bảng 1.4 Phân độ u sợi mạch vòm mũi họng theo Radkowski cải tiến

IA Giới hạn ở mũi và/ hoặc hầu mũi

IB Xâm lấn vào các xoang cạnh mũi

IIA Xâm lấn tối thiểu vào hố CBKC

IIB Chiếm toàn bộ hố CBKC có hoặc không có hủy

xương đỉnh hốc mắt IIC Xâm lấn hố dưới thái dương có hoặc không có xâm

lấn gò má ở trước hoặc chân bướm ở sau IIIA Hủy xương sàn sọ (hố sọ giữa, thân xương bướm),

xâm lấn nội sọ tối thiểu IIIB Hủy xương sàn sọ, xâm lấn nội sọ mức độ nhiều, có

hoặc không có xâm lấn xoang tĩnh mạch hang

Nguồn: Snyderman, 2010 [67]

1.3.1.3 Ung thư vòm:

Ung thư vòm là ung thư niêm mạc nguyên phát của vùng hầu mũi, có tính xâm lấn cao Ung thư thường xâm lấn trực tiếp ra trước vào hốc mũi và từ đó xâm lấn vào hố CBKC qua lỗ bướm khẩu cái [47] Khoảng 15% bệnh nhân có u xâm lấn vào hố CBKC Từ hố CBKC, u thường xâm lấn vào khe dưới ổ mắt để vào ổ mắt và qua khe chân bướm hàm để vào khoang cơ cắn Ngoài ra, u có thể đi theo đường thần kinh từ hố CBKC vào hố sọ giữa theo dây thần kinh sọ V2 Khoảng 15% bệnh nhân có xâm lấn ổ mắt ở thời điểm chẩn đoán kèm theo dự hậu kém, tiên lượng sống 5 năm khoảng 30% Tần suất u xâm lấn khoang cơ cắn là khoảng 20% Điều trị chính của ung thư vòm là xạ trị Tuy nhiên, nếu có xâm lấn nội sọ hay thần kinh, tỉ

lệ tái phát cao và dự hậu kém [72]

Hình 1.10: Ung thư vòm xâm lấn hố dưới thái dương và ổ mắt

Nguồn: Tashi, 2016 [72]

1.3.1.4 Sarcoma hố dưới thái dương:

Là u có nguồn gốc trung mô như sarcoma cơ vân, sarcoma sợi là những bệnh lý u nguyên phát từ hố dưới thái dương Sarcoma vùng giải phẫu này có thể xâm nhập trực tiếp vào hố CBKC qua khe chân bướm hàm và từ đây tiếp tục mượn đường để xâm nhập vào nội sọ [9], [26], [73], [80] Sarcoma vùng hố dưới tháo dương hay hố CBKC có dự hậu kém khi so sánh với sarcoma trong hốc mũi, hầu mũi hay khoang cạnh hầu Nguyên nhân là do sarcoma thuộc hố dưới thái dương

hay hố CBKC rất khó lấy được hết do tính chất giải phẫu phức tạp Điều trị thường

là phẫu trị kết hợp hóa xạ trị liều cao Một số nghiên cứu cho rằng cần phẫu thuật lấy sạch u bằng đường mở rộng để giảm tỉ lệ tái phát

Hình 1.11: Sarcoma hố dưới thái dương xâm lấn hố CBKC và xoang hàm

Nguồn: Tashi, 2016 [72]

1.3.2 U di căn theo đường dây thần kinh

1.3.1.5 Ung thư khẩu cái:

Vùng khẩu cái có mật độ tuyến nước bọt phụ rất cao Do đó, u xuất phát từ các tuyến nước bọt phụ này thường xuất hiện ở khẩu cái Giải phẫu bệnh đa số là u biểu mô nang dạng tuyến (ACC) U thường di căn theo đường dây thần kinh lân cận Ngoài ra, hiếm hơn là u biểu mô tế bào gai U thường di căn theo thần kinh khẩu cái lớn và bé đi ngược dòng vào hố CBKC Từ hố CBKC, ung thư có thể di căn theo thần kinh V2 và thần kinh ống chân bướm vào hố sọ giữa và xoang tĩnh mạch hang [72]

Hình 1.12: Ung thư khẩu cái xâm lấn theo ống khẩu cái lớn

Nguồn: Tashi, 2016 [72]

1.3.1.6 Ung thư từ xoang hàm:

Thường gặp là ung thư biểu mô tế bào gai, hiếm hơn là u biểu mô nang dạng tuyến Hai loại u này đều có khả năng di căn theo đường dây thần kinh U có thể xâm lấn trực tiếp vào hố CBKC qua thành sau xoang hàm hay theo đường thần kinh qua thần kinh huyệt răng sau trên và /hoặc thần kinh dưới ổ mắt (cả hai đều là nhánh của thần kinh V2) qua khe dưới ổ mắt [72]

1.3.1.7 Ung thư vùng gò má:

Ung thư da vùng gò má như ung thư biểu mô tế bào gai hay tế bào đáy cũng

có thể di căn theo thần kinh vào hố CBKC qua thần kinh dưới ổ mắt Tần suất di căn thần kinh là khoảng 2,5-5% trong các ung thư da nguyên phát biểu mô tế bào gai [14], [31]

1.3.3 U Schwannoma hố CBKC

Schwannoma là u lành biệt hóa cao xuất phát từ tế bào Schwann thuộc bao các sợi thần kinh, có giới hạn rõ U chiếm tỉ lệ 25-45% tất cả u vùng đầu mặt cổ Với đặc điểm hố CBKC có rất nhiều cấu trúc thần kinh xuất phát từ thần kinh V2 và thần kinh ống chân bướm, đã có nhiều nghiên cứu báo cáo về sự xuất hiện của Schwannoma vùng hố CBKC và hố dưới thái dương Các báo cáo cho thấy u

thường có nguồn gốc từ thần kinh V2 hay thần kinh dưới ổ mắt, với tỉ lệ 0,2-0,4% của tất cả Schwannoma ngoài sọ Điều trị chủ yếu là phẫu trị lấy u với tiên lượng khá tốt [63]

1.3.4.1 Viêm xoang nấm xâm lấn:

Thường xuất hiện trên bệnh nhân có suy giảm miễn dịch hay đái tháo đường Nấm thường xâm lấn ra khỏi xoang để vào hố CBKC, hố dưới thái dương và nội sọ Nấm xâm lấn hố CBKC thường gây hủy thành sau xoang hàm và xâm lấn trực tiếp vào các vùng giải phẫu trên Từ hố CBKC, bệnh tích có thể dễ dàng vào hố sọ giữa

và xoang tĩnh mạch bên, gây ra các biến chứng nặng như thuyên tắc xoang tĩnh mạch bên, phình động mạch do nấm, thiểu dưỡng, và áp xe Điều trị chủ yếu là phẫu thuật lấy nấm xâm lấn thật nhanh kết hợp thuốc kháng nấm truyền tĩnh mạch tích cực Diễn tiến thường nặng, nguy cơ tử vong cao [36], [42], [44]

Hình 1.14: Nấm xâm lấn thành sau xoang hàm vào hố CBKC

Nguồn: Tashi, 2016 [72]

1.3.4.2 Bệnh lý nhiễm trùng xâm nhập hố chân bướm khẩu cái:

Áp xe vùng hố CBKC thường là thứ phát sau bệnh lý nhiễm trùng răng, miệng Tần suất khá hiếm Nguyên nhân thường do E Coli, P aeruginosa, Streptococcus Bệnh nhân thường có triệu chứng viêm xoang và cảm giác đau vùng thần kinh V2

Nhìn chung, có thể xem hố CBKC chính là một trạm trung tâm nằm ở vùng sâu của khối sọ mặt, là nơi giao nhau của một hệ thống thần kinh mạch máu quan trọng Hầu hết các bệnh lý u hay viêm nhiễm xâm nhập hố CBKC kể trên đều có chỉ định phẫu thuật lấy bỏ bệnh tích Với đặc điểm này, khó khăn lớn nhất của các phẫu thuật này chính là cấu trúc giải phẫu phức tạp và vị trí sâu, hẹp của hố chân bướm khẩu cái Yêu cầu của phẫu thuật, bên cạnh lấy bỏ bệnh tích, cần bảo tồn tối đa các cấu trúc thần kinh mạch máu để đảm bảo an toàn trong lúc phẫu thuật và hạn chế ảnh hưởng chức năng sống cho bệnh nhân sau phẫu thuật Trong những báo cáo gần đây trên thế giới, các tác giả đã ứng dụng nội soi để phẫu trị vùng hố CBKC và hố dưới thái dương ngày càng nhiều hơn và mở rộng hơn, đã giúp cho việc điều trị các bệnh lý này trở nên dễ dàng và an toàn hơn

1.3.5 Các bệnh lý của hố chân bướm khẩu cái khác không phải u hay viêm

nhiễm có thể ứng dụng nội soi để điều trị

1.3.5.1 Phẫu thuật thắt động mạch bướm khẩu cái điều trị chảy máu mũi tái phát:

Bên cạnh ứng dụng trong phẫu thuật lấy các loại u xâm lấn hố CBKC, nội soi còn được sử dụng để điều trị các bệnh lý khác không phải u ở vùng giải phẫu này Trong đó có phẫu thuật cầm máu mũi qua nội soi bằng cách thắt động mạch bướm

khẩu cái hay động mạch hàm [45]

Trước đây, khi phẫu thuật nội soi chưa ứng dụng rộng rãi, phương pháp phẫu thuật cầm máu chảy mũi sau là đường mổ Caldwell-Luc để thắt động mạch hàm [15] Kỹ thuật này gây nhiều sang chấn và thường thất bại do tuần hoàn bàng hệ từ đầu xa của động mạch bướm khẩu cái đến vị trí thắt của động mạch hàm Từ năm

1985, Stamm đã thực hiện thắt động mạch bướm khẩu cái qua kính hiển vi xuyên hốc mũi và đạt tỉ lệ thành công là 94% [69] Năm 1992, Budrovich bắt đầu sử dụng ống nội soi để thắt động mạch bướm khẩu cái và kỹ thuật này được ứng dụng rộng rãi đến nay do tính an toàn và giảm sang chấn cho bệnh nhân [13]

Theo nghiên cứu của Bolger, mào sàng nằm ngay trước bó mạch bướm khẩu cái trong 21/22 xác nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 95% và là mốc giải phẫu tin cậy để tìm

bó mạch này [12] Một số nghiên cứu cho rằng đốt điện bó mạch sẽ cho tỉ lệ thành công cao hơn so với thắt mạch bằng clip

Theo Nouraei, Tỉ lệ thành công đạt được của phương pháp là >85% [49] Những nguyên nhân tái phát sau 2 tuần sau mổ thường do: 1) sử dụng warfarin, 2)

số lượng tiểu cầu thấp, 3) không dùng đốt điện khi thắt động mạch [54] Theo báo cáo của tác giả Lê Thị Mộng Thu, tỉ lệ thành công là 100%, với kỹ thuật đốt bằng máy đốt điện cao tần [3]

Biến chứng thường gặp nhất là chảy máu nhẹ, chiếm tỉ lệ khoảng 15 – 25% Chảy máu nhiều cần mổ lại hiếm gặp <1% Các biến chứng khác có thể gặp như: tạo vảy mũi (34%), tê vùng khẩu cái (12%) và viêm xoang cấp (3%) [64]