Bài giảng định hướng sản khoa Vỡ tử cung

NGUYÊN NHÂN• Vỡ TC trong thai kì: thường liên quan đến sẹo mổ cũ nhất là sẹo mổ dọc thân • Vỡ TC trong chuyển dạ: - Không có sẹo mổ cũ: các nguyên nhân gây đẻ khó  đoạn dưới căng phình

VỠ TỬ CUNG

Hướng dẫn : TS.Bs Huỳnh Thị Thu Thủy

Thực hiện: Bs Nguyễn Phương Thảo

I PHÂN LOẠI (1)

Vỡ TC trong thai kì/ Vỡ TC trong chuyển dạ 1.Vỡ TC trong thai kì:

 Ít và khó phát hiện hơn

 TC xảy ra đột ngột, không có dấu hiệu dọa

vỡ như vỡ TC trong lúc chuyển dạ

II NGUYÊN NHÂN

• Vỡ TC trong thai kì: thường liên quan đến sẹo mổ cũ nhất là sẹo mổ dọc thân

• Vỡ TC trong chuyển dạ:

- Không có sẹo mổ cũ: các nguyên nhân gây đẻ khó  đoạn dưới căng phình mỏng dưới tác dụng cơn gò

- Có sẹo mổ cũ: rạn nứt vết sẹo

II NGUYÊN NHÂN

Table 26-3 Types of Prior Uterine Incisions and Estimated Risks for Uterine Rupture (Williams 23e, Prior Cesarean Delivery)

Prior Incision Estimated Rupture Rate (Percent)

Table 35-5 Classification of Causes of Uterine Rupture

(Williams 23e, Obstetrical Hemorrhage)

Uterine Injury or Anomaly Sustained before Current Pregnancy Uterine Injury or Abnormality During Current Pregnancy

Surgery involving the myometrium: Before delivery:

Cesarean delivery or hysterotomy Persistent, intense, spontaneous contractions

Previously repaired uterine rupture Labor stimulation—oxytocin or prostaglandins

Myomectomy incision through or to the endometrium Intra-amnionic instillation—saline or prostaglandins

Deep cornual resection of interstitial oviduct Perforation by internal uterine pressure catheter

Metroplasty External trauma—sharp or blunt

Coincidental uterine trauma: External version

Abortion with instrumentation—curette, sounds Uterine overdistension—hydramnios, multifetal pregnancy Sharp or blunt trauma—accidents, bullets, knives During delivery:

Silent rupture in previous pregnancy Internal version

Congenital anomaly: Difficult forceps delivery

Pregnancy in undeveloped uterine horn Rapid tumultuous labor and delivery

Breech extraction Fetal anomaly distending lower segment Vigorous uterine pressure during delivery Difficult manual removal of placenta

Acquired:

Placenta increta or percreta Gestational trophoblastic neoplasia Adenomyosis

Sacculation of entrapped retroverted uterus

III HÌNH THÁI VỠ TỬ CUNG

3.1 Vỡ tử cung hoàn toàn

• 80% các trường hợp vỡ TC

• Vị trí vỡ ở TC không có sẹo thường:

 bờ trái, mặt trước của đoạn dưới (70%)

 rách từ CTC lan đến đoạn dưới: các thủ thuật sản khoa, rách bờ phải mặt sau

• Bờ rách thường nham nhở

• Thai thường bị đẩy vào ổ bụng

• Nguy cơ: khó cầm máu + nhiễm khuẩn

3.2 Vỡ tử cung không hoàn toàn

3.3 Vỡ tử cung do sẹo cũ tại TC

• Trong nứt, vỡ những sẹo mổ cũ, tổn thương thường nằm trên đoạn dưới tử cung

• Vết sẹo ở thân hay ở đoạn dưới, toác dọc theo chiều dài sẹo, thường gọn, không nham nhở chảy máu ít, ít bị rách màng bào thai, trừ

3.4 Vỡ TC phức tạp

• Vỡ có kèm theo tổn thương trực tràng, bàng quang…

• Vỡ không trên sẹo mổ cũ thường gặp ở mặt trước đoạn dưới của tử cung nhất, theo sau

là rách thành bên tử cung, vách trực tràng

âm đạo hay thành sau.

• Trong 3-4% trường hợp bàng quang có thể cũng bị chấn thương hay rách vỡ.

IV CHẨN ĐOÁN (2)

• Đột ngột đau nhói, nhất là chỗ vỡ

• Thay đổi tổng trạng  choáng

• Chảy máu

• Sờ bụng, phản ứng thành bụng

• Thai suy  tử vong

• Khám âm đạo, soát lòng TC

V CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Nhau bong non: +/- HC TSG/SG, cơn

gò cường tính hoặc tử cung co cứng

như gỗ Máu chảy ra ngoài là máu đỏ sậm, không đông Mất tim thai

• Nhau tiền đạo: không có dấu hiệu dọa

vỡ, máu chảy ra ngoài, thai suy nếu

chảy máu nhiều.

VII DỰ PHÒNG (1)

Trong chuyển dạ

• Theo dõi sát diễn tiến của chuyển dạ, theo dõi việc thực hiện các nghiệm pháp sanh chặt chẽ, phát hiện những cản trở của cuộc chuyển dạ để có chỉ định mổ lấy thai kịp thời.

• Tránh sử dụng các thuốc tăng co không cần thiết.

• Thực hiện các thủ thuật sanh: đúng chỉ định, đủ điều kiện, đúng kỹ thuật và cần kiểm tra cẩn thận sau thủ thuật.

VII DỰ PHÒNG (2)

• Trong thai kỳ: Quản lý thai nghén tốt, phát hiện

các thai kỳ có nguy cơ như sẹo mổ cũ, khung chậu giới hạn, con to, đa thai, đa ối, u tiền đạo… Nên khám thai và sanh ở những cơ sở có phòng phẫu thuật, tốt nhất nhập viện trước 1 tuần trước ngày dự sanh đối với những thai kì có nguy cơ

• Trong giáo dục sức khỏe: tuyên truyền vận

động, hướng dẫn các phương pháp sinh đẻ kế hoạch, tránh để sanh nhiều lần là một trong những nguy cơ gây vỡ tử cung

Dự phòng vỡ TC trong theo dõi

sanh ngã âm đạo sau MLT

• Cân nhắc lợi và hại:

• (+) 60-70% TH phù hợp sanh ngã âm đạo thành công, tránh can thiệp ngoại khoa và NT, cũng như các biến chứng của PT, rút ngắn thời gian hồi phục

• (-) nguy cơ vỡ TC thấp 0,5-0,9% nhưng nếu nếu có thì rất trầm trọng.

ACOG Aug 2011

Dự phòng vỡ TC trong theo dõi

sanh ngã âm đạo sau MLT

Table 26-2 Some Factors for Consideration in

Selection of Candidates for Vaginal Birth after

Cesarean Delivery (VBAC) (William s 23)

•One previous prior low-transverse cesarean delivery

•Clinically adequate pelvis

•No other uterine scars or previous rupture

•Physician immediately available throughout active labor capable of monitoring labor and performing an emergency cesarean delivery

•Availability of anesthesia and personnel for emergency cesarean delivery

SOGC 2005

1 Provided there are no contraindications, a woman

with 1 previous transverse low-segment Caesarean section should be offered a trial of labour (TOL) with appropriate discussion of maternal and perinatal risks and benefits The process of informed consent with appropriate documentation should be an important part of the birth plan in a woman with a previous Caesarean section (II-2B)

2 The intention of a woman undergoing a TOL after

Caesarean section should be clearly stated, and documentation of the previous uterine scar should

be clearly marked on the prenatal record (II-2B)

SOGC 2005

3 For a safe labour after Caesarean section, a woman should delivery in a hospital where a timely Caesarean section is available The woman and her health care provider must be aware of the hospital resources and the availability of obstetric, anesthetic, pediatric, and operating-room staff (II-2A).

4 Each hospital should have a written policy in place regarding the notification and (or) consultation for the physicians responsible for a possible timely Caesarean section (III-B).

5 In the case of a TOL after Caesarean, an approximate time frame of 30 minutes should be considered adequate

in the set-up of an urgent laparotomy (III-C).

SOGC 2005

6 Continuous electronic fetal monitoring of women attempting a TOL after Caesarean section is recommended (II-2A)

7 Suspected uterine rupture requires urgent attention and expedited laparotomy to attempt to decrease maternal and perinatal morbidity and mortality (II-2A)

10 Medical induction of labour with prostaglandin E2 (dinoprostone) is associated with an increased risk of uterine rupture and should not be used except in rare circumstances and after appropriate counselling (II-2B).

11 Prostaglandin E1 (misoprostol) is associated with a high risk of uterine rupture and should not be used as part of a TOL after Caesarean section (II-2A).

SOGC 2005

12 A foley catheter may be safely used to ripen the cervix in a woman planning a TOL after Caesarean section (II-2A)

13 The available data suggest that a trial of labour in women with more than 1 previous Caesarean section is likely to be successful but is associated with a higher risk of uterine rupture (II-2B)

14 Multiple gestation is not a contraindication to TOL after Caesarean section (II-2B)

15.Diabetes mellitus is not a contraindication to TOL after Caesarean section (II-2B)

SOGC 2005

contraindication to TOL after Caesarean section 2B)

(II-17 Women delivering within 18 to 24 months of a Caesarean section should be counselled about an increased risk of uterine rupture in labour (II-2B)

18 Postdatism is not a contraindication to a TOL after Caesarean section (II-2B).

Xin chân thành cảm ơn !!