5 điều TRỊ TOÀN THÂN TRONG DI căn não

VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN TRONG UNG THƯ DI CĂN NÃO BSNT VÕ KIẾN THÁI... Vai trò của hóa trị■ Các nghiên cứu pha II và III về vai trò của các thuốchóa trị trong điều trị ung thư di c

VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN TRONG UNG THƯ DI CĂN NÃO

BSNT VÕ KIẾN THÁI

Nội dung

Vai trò của hóa trị

miễn dịch

Bollig-Fischer A et al OA Molecular Oncology 2013 Apr

01;1(1):6 Barnholtz-Sloan et al J Clin Oncol 2004

• Ung thư di căn não thường

phổi, vú và mêlanôm

• Mêlanôm là loại ung thư có

Các con đường vận chuyển thuốc qua

BBB/BTB

Xuyên bào qua trunggian thụ thể (LRP1)Vận chuyển lan tỏaCon đường cận tế bào

Vai trò của hóa trị

■ Các nghiên cứu pha II và III về vai trò của các thuốchóa trị trong điều trị ung thư di căn não còn rất hạn chế

■ Những bệnh nhân di căn não thường bị loại khỏi cácnghiên cứu

■ Đáp ứng khác biệt giữa bệnh toàn thân và di căn não

■ Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng:

– Hàng rào máu – não (BBB): các thuốc hóa trị là

– Tính nhạy hóa: tỉ lệ đáp ứng với hóa trị cao nếu

chưa được điều trị toàn thân hoặc xạ trị trước đây

Lesser GJ Neurosurg Clin N Am 1996; 7:527-36 Postmus PE, Smit EF Ann Oncol 1999; 10:753-9

NC FRAME

Kết cục

trong NC FRAME (n = 1524)

Pem + Plt (n=117)

Gem + Plt (n=49)

Tax + Plt (n=54)

Vin + Plt (n=38)

Total (n=258 a )

D Moro-Sibilot, et al Lung Cancer 2015; 90:427-32

Phân tích hậu kiểm dưới nhóm những BN di căn

não

1564 BN NSCLC điều trị bước 1 với phác đồ có

platinum

Pemetrexed trong điều trị

Bearz A, et al Lung Cancer 2010; 68:264-68 Barlesi F, et al Ann Oncol 2011; 22:2466-70 Bailon O, et al Neuro Oncol 2012; 14:491-5 Dinglin XX, et al J Neurooncol 2013; 112:461-6

IRR = intracranial response rate

Hóa trị hay xạ trị?

■ Hóa trị trước là một lựa chọn đối với BN di căn não không triệu chứng

■ Thời gian xạ trị (sớm hoặc trì hoãn) không ảnh hưởng đến sống còn

NC pha III: BN NSCLC có

di căn não không mổ được

được hóa trị cisplatin/

vinorelbine phân ngẫu

điều trị với hóa trị

Lee DH, et al Cancer 2008; 113:143-9

NC hồi cứu bởi Outcome

Research Network for Evaluation of Treatment Results in Oncology

Vai trò của các thuốc nhắm

53% di căn não có đột biến gen không được pháthiện tại bướu nguyên phát

 Nên sinh thiết tổn thương não/sinh thiết lỏng(máu hoặc dịch não tủy) để xác định đích phân tử

Brastianos PK et al Genomic characterization of brain metastases reveals branched evolution and potential therapeutic targets Cancer Discov (2015) 5(11):1164–77.

NSCLC giai đoạn tiến xa có

Hiệu quả của TKIs trong NSCLC di căn não EGFR+

Porta

(2011) Spain Erlotinib 17 Retro

EGFR Mutants 82.4% 11.7 m 12.9 m

Wu

(2013) China Erlotinib 48 Pros

80% NS 93% ade

75% M+ vs 55% uk/wild

10.1 m (for brain) 18.9 m

Iuchi

(2013) Japan Gefitinib 41 Pros

EGFR Mutants 88% 14.5 m 21.9m

Gerber

(2014) USA Erlotinib 63 Retro

EGFR Mutants NR 17 m 24m

Jiang

(2016) China E/G/I 116 Retro

EGFR Mutants 53% 7.4 m 26.4m

Schuler

(2016)

Lux Lung 3& 6 Afatinib 90 Retro

EGFR Mutants 82% (ORR) 8.21 m NA

Tỉ lệ đáp ứng nội sọ đầy hứa hẹn dù đa số là các

nghiên cứu hồi cứu với cỡ mẫu nhỏ

Nghiên cứu

AURA 3

Mok T et al NEJM 2017, 376:629-640

Nghiên cứu FLAURA

Ramalingam SS et al ESMO 2017

EGFR TKIs và xạ trị?

■ Jiang Tao và cs (2016): phân tích gộp 15 NC

– Xạ trị + TKIs cải thiện tỉ lệ đáp ứng, tỉ lệ kiểm soát

bệnh, thời gian triến triển di căn não, OS có ý nghĩa thống kê nhưng làm tăng tác dụng phụ

■ Zheng Hong và cs (2017): phân tích gộp gồm 9 NC

hồi cứu + 1 RCT

– TKIs đơn thuần có OS và PFS ngoài sọ tương tự

với xạ trị + TKIs nhưng lại có PFS nội sọ cao hơn

Jiang T et al 2016 Cancer Med (2016)

5(6):1055–65 Zheng H et al Oncotarget (2017) 8(34):57356–

Kết hợp EGFR TKIs và xạ trị vẫn còn đang bàn

cãi

NSCLC giai đoạn tiến xa có

Tỉ lệ di căn tại thời điểm chẩn đoán

Các thuốc ức chế ALK

Ceritinib Brigatinib

Lorlatinib

1L

1 st gen ALK TKI

2L

2 nd gen ALK TKI

3L

Nghiên cứu ALEX

• NSCLC giai đoạn IIIB/IV

• ALK+ dựa trên hóa mô miễn

Điều trị tiếp theo

và theo dõi sống còn

Kết cục chính PFS

Kết cục phụ Thời gian đến khi tiến triển di căn

não, CNS ORR, CNS DoR

Gadgeel et al., ESMO 2017

Thời gian đến khi bệnh tiến triển

di căn CNS

di căn CNS tại thời điểm chẩn đoán so với crizotinib

Gadgeel et al., ESMO 2017 CIR: cumulative incident

rate

Tỉ lệ đáp ứng CNS

đặc biệt ở nhóm BN chưa xạ trị trước đây

Ung thư vú

HER2 (+)

■ CLEOPATRA: NC pha III ngẫu nhiên có nhóm chứng

– Pertuzumab+trastuzumab+docetaxel kéo dài thời

pertuzumab (15 tháng vs.11.9 tháng, p=0.0049)

■ LANDSCAPE: NC pha II đa trung tâm

– Lapatinib+capecitabine có tỉ lệ đáp ứng nội sọ 66%

Swain SM et al Ann Oncol (2014) 25(6):1116–21 Thomas Bachelot et al Lancet Oncol 2013; 14: 64–71

Mêlanôm ác BRAF V600E (+)

■ BREAK-MB: NC pha 2, đa trung tâm, nhãn mở

– BRAF+ và có ≥ 1 di căn não không triệu chứng

– Tỉ lệ đáp ứng nội sọ: 39.2% ở nhóm chưa điều trị

tại chỗ di căn não và 30.8% ở nhóm đã điều trị

■ Harding JJ và cs: NC hồi cứu 27 BN

– Di căn não không triệu chứng, tổng trạng tốt,

Vai trò của các thuốc ức chế chốt kiểm soát miễn dịch

Ức chế PD-1/PD-L1

giúp bạch cầu khôi

phục chức năng

Vai trò của các thuốc ức chế

chốt kiểm soát miễn dịch

■ Nhu mô não có khả năng ức chế, khởi động và điều hòa các đáp ứng miễn dịch

■ Viêm vi môi trường quanh khối u (gồm các vi

bào đệm, đại thực bào và tế bào T) là hiện tượng quan trọng trong hình thành di căn não

■ Hầu hết các nghiên cứu pha III về liệu pháp miễn dịch đều loại các BN có di căn não ra khỏi nghiên cứu

• Có ít nhất 1 tổn thương não chưa điều

trị hoặc di căn não tiến triển 0.5-2cm

• Không có triệu chứng thần kinh và

Goldberg SB et al., Lancet Oncology 2016

Thuốc ức chế CTLA-4: Ipilimumab

NCT00623766: open-label, phase 2

Cohort A: Không có triệu chứng thần kinh (n=51)

Cohort B: Có triệu chứng thần kinh và ổn định với corticosteroids

• Melanoma di căn não

Kết cục chính: Tỉ lệ kiểm soát bệnh (Disease control rate) đánh giá sau

12 tuần, theo tiêu chuẩn WHO cải biên

Tuy nhiên…

■ Di căn não không triệu chứng

■ Không cần kiểm soát bằng corticosteroids

■ Không có di căn màng não

■ Kích thước nhỏ (0.5-2cm)

■ Tổng trạng tốt

 Số lượng bệnh nhân có thể điều trị nhắm trúng đích hoặc liệu pháp miễn dịch rất hạn chế

Kết luận

■ Phẫu thuật và xạ trị là phương thức điều trị chính đối với ung thư di căn não, hóa trị có vai trò hạn chế

■ Cần thêm nhiều nghiên cứu pha III với cỡ mẫu lớn về vai trò của điều trị nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch đối với ung thư

di căn não

■ Kết hợp điều trị nhắm trúng đích hoặc liệu pháp miễn dịch với xạ trị (WBRT, SRS) là phương thức điều trị đầy hứa hẹn

CÁM ƠN ĐÃ LẮNG NGHE!