2 chẩn đoán di căn não và điều trị nội khoa corticoid

Co giật• Khoảng 35% BN di căn não xuất hiện ít nhất 1 cơn co giật trong suốt quá trình bệnh • Co giật cục bộ hoặc co giật toàn thể • Co giật cục bộ phụ thuộc vào vị trí khối di căn • San

CHẨN ĐOÁN

DI CĂN NÃO

BSNT Trương Tấn Phát

TỔNG QUAN

• Ung thư phổi, mêlanôm ác, thận, vú, đại trực tràng

là những UT thường cho di căn đến não

• Trong khi UT tuyến tiền liệt, thực quản, khẩu hầu

và UT da không mêlanôm hiếm khi di căn não

• Vị trí thường gặp của di căn não ở vùng giao chất xám và chất trắng, nơi có khẩu kính mạch máu

nhỏ nhất

• Phân bố của di căn não:

• 80% ở bán cầu đại não

• 15% ở tiểu não

• 5% ở thân não

Quattrocchi CC, et al J Neurooncol 2012

Delattre J Arch Neurol 1988

TỔNG QUAN

• UT nguyên phát khác nhau có thiên hướng di căn đến những vị trí của não khác nhau

• UT ở vú, UT ống tiêu hóa và các UT vùng chậu

thường do di căn đến hố sọ sau

• UT phổi, mêlanôm ác thường cho di căn não đa ổ Trong khi UT vú, UT ống tiêu hóa thường cho di căn đơn ổ

Nussbaum ES Cancer 1996

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

• Phụ thuộc vào vị trí, kích thước, tốc độ phát triển của khối di căn

• Triệu chứng thần kinh định vị

• Rối loạn nhận thức

• Co giật

• Hội chứng Tăng áp lực nội sọ

• Triệu chứng thoát vị não

Triệu chứng thần kinh định vị

Sơ đồ chức năng vỏ não

• Thường được nhận ra sau khi đã chẩn đoán di

căn não

Clouston PD Ann Neurol 1992

Co giật

• Khoảng 35% BN di căn não xuất hiện ít nhất 1 cơn

co giật trong suốt quá trình bệnh

• Co giật cục bộ hoặc co giật toàn thể

• Co giật cục bộ phụ thuộc vào vị trí khối di căn

• Sang thương thùy trán thường gây co giật 1 chi

• Sang thương thùy chẩm thường gây giảm thị lực

• Co giật cục bộ có thể phát triển thành co giật toàn thể

• Co giật gần như chỉ xuất hiện ở BN di căn não trên lều

Herman ST Neurology 2002

Hội chứng Tăng áp lực nội sọ

• Ở người trưởng thành, hộp sọ là cấu trúc cứng, thể tích cố định

• Lý do căn bản là mất cân bằng về áp lực giữa hộp

sọ không giãn nở ra được và các thành phần khác chứa bên trong có khuynh hướng tăng lên về thể tích

• Khối di căn gây tăng ALNS bằng 2 cơ chế:

• Trực tiếp do thể tích khối di căn

• Khối di căn chèn ép vào dòng chảy dịch não tủy dẫn đến tắc nghẽn dịch não tủy

Hội chứng Tăng áp lực nội sọ

• Tam chứng kinh điển: Đau đầu, nôn ói, phù gai thị

• Đau đầu:

• Triệu chứng không đặc hiệu

• Triệu chứng thường được nhắc đến cơn đau đầu vào buổi sáng điển hình (tuy nhiên chỉ xuất hiện khoảng 17%)

• Đau tăng lên khi ho, rặn, thay đổi tư thế

Hội chứng Tăng áp lực nội sọ

• Phù gai thị

• Xuất hiện ở 50% các BN có

TALNS

• Triệu chứng rất có ý nghĩa tuy

nhiên ít được thực hiện trên lâm

• Thoát vị dưới liềm

• Thoát vị qua lều

• Thoát vị trung tâm

• Thoát vị hạnh nhân

Thoát vị não

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

• Biểu hiện lâm sàng di căn não đa dạng

• Phụ thuộc vào vị trí, kích thước, tốc độ phát triển của khối di căn

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

• Có thể là triệu chứng thần kinh mới xuất hiện hoặc tăng dần các triệu chứng đã có trước đây

• Có thể do khối di căn hoặc khối phù não xung

HÌNH ẢNH HỌC

CT- không cản quang CT- cản quang

MRI T1W

• Được dùng trong việc chẩn đoán, lên kế hoạch

điều trị, đánh giá đáp ứng và theo dõi sau điều trị

• Đặc điểm khối di căn não trên MRI

• Đồng đậm độ hoặc thấp hơn ở xung T1 Có thể bắt thuốc dạng đồng nhất, dạng điểm hoặc dạng nhẫn

• Thường tăng đậm độ ở xung T2

• Tăng đậm độ tổn thương phù não xung quanh ở xung FLAIR

• Được lựa chọn trên BN có CCĐ chụp MRI

• Thực hiện nhanh, ưu tiên lựa chọn trong bối cảnh cấp cứu

• Là phương tiện thường được lựa chọn đầu tiên tại thời điểm chẩn đoán

• Nhạy trong việc phát hiện xuất huyết não, xuất

huyết trong bướu

• Nhược điểm: Độ phân giải kém, đặc biệt ở hố sọ sau

PET-CT

Hình ảnh học chuyển hóa

• Vỏ não và chất xám có chuyển hóa cao với FDG gây khó khăn trong việc phát hiện bướu, giảm

tương phản với bướu

• FDG-PET có vai trò hạn chế trong chẩn đoán ban đầu di căn não

• Độ nhạy thấp từ 27-50% tùy theo nghiên cứu, đặc biệt với các sang thương < 1cm

• Vai trò chủ yếu trong chẩn đoán phân biệt bướu tái phát và tổn thương sau xạ trị

HÌNH ẢNH HỌC

• Khối di căn có biểu hiện đa dạng trên hình ảnh học

• Đặc điểm khối di căn não trên hình ảnh:

HÌNH ẢNH HỌC

• CT và MRI là hai phương tiện hình ảnh học chính

sử dụng trong chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị

• MRI có cản quang có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

so với MRI không cản quang và CT-scan

• Ngoài ra, các phương tiện hình ảnh học khác như PET, SPECT cũng giúp phân biệt khối di căn với các tổn thương hoại tử sau điều trị

• Lưu ý: Không phải tất cả các sang thương não

trên BN ung thư đều là di căn não

CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC

• Chọc dịch não tủy- cell block không có nhiều vai trò trong chẩn đoán di căn não trừ trường hợp có

di căn màng não đồng thời

• Sinh thiết lỏng trên dịch não tủy hoặc máu:

• Chưa được khuyến cáo thực hành thường quy trên lâm sàng

• Vai trò chủ yếu trong các trường hợp di căn não

chưa rõ nguyên phát, đánh giá bướu tồn lưu sau điều trị, chẩn đoán phân biệt các tổn thương giả

tiến triển, tiên lượng điều trị

• Lưu ý, chọc tủy sống thắt lưng trên BN có khối

choáng chỗ nội sọ có thể dẫn đến tụt não

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

• Chẩn đoán chính xác di căn não cần dựa vào sinh thiết sang thương qua 2 phương pháp

• Phẫu thuật

• Sinh thiết có định vị cố định (Stereotactic Biopsy)

• Việc sinh thiết bướu di căn còn giúp xác định đột biến và nhuộm hóa mô miễn dịch để đánh giá đáp ứng với điều trị

• Tuy nhiên, việc sinh thiết di căn não mang lại

nhiều nguy cơ đáng kể

Sinh thiết não thường không cần thiết BN có lâm

sàng và hình ảnh học phù hợp

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Giải phẫu

bệnh Hình ảnh học

Tiền sử ung thư

ĐỘI NGŨ LIÊN CHUYÊN KHOA

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Giải phẫu bệnh Hình ảnh học

Tiền sử ung thư

ĐỘI NGŨ LIÊN CHUYÊN KHOA

• Tiên lượng của BN

• Độ lan rộng của di căn não (số ổ, vị trí, kích thước)

• Tình trạng bệnh ngoài não

• Bản chất sinh học phân tử

• Có thể thực hiện SRS/ phẫu thuật

• Lựa chọn của BN

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Giải phẫu bệnh Hình ảnh học

Tiền sử ung thư

ĐỘI NGŨ LIÊN CHUYÊN KHOA

VAI TRÒ CORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ NÃO

DO DI CĂN

BSNT Trương Tấn Phát

CƠ CHẾ BỆNH SINH PHÙ NÃO

• Phù não do mạch máu (Vasogenic edema): tình trạng tăng tính thấm hàng rào máu não dẫn đến thoát mạch và tích tụ dịch giàu protein ở khoang ngoại bào

• Dễ khuếch tán ở chất trắng hơn chất xám (có thể

do kháng lực ở chất trắng thấp hơn)

CƠ CHẾ BỆNH SINH PHÙ NÃO

• Bởi 2 cơ chế chính:

• Sự tăng tiết các chất tăng tính thấm mao

mạch: VEGF, glutamate, leukotrienes

• Tăng khoảng cách giữa tế bào nội mô ở các mạch máu quanh bướu (những mạch máu này phát triển nhờ các yếu tố sinh mạch của bướu như VEGF, bFGF)

→ VEGF chịu trách nhiệm chính trong việc gây gián đoạn hàng rào máu não dẫn đến thoát dịch

ra các khoang ngoại bào dẫn đến Phù não do

mạch máu

CƠ CHẾ BỆNH SINH PHÙ NÃO

• Cơ chế tác động của Corticoid:

• Tăng tác động Ang 1 - yếu tố ổn định hàng rào máu não

• Giảm tác động VEGF

• Tăng thanh thải dịch phù não vào hệ thống

não thất

ĐIỀU TRỊ

• Corticoid là điều trị chủ yếu trong phù não

• Ở BN có dấu hiệu TALNS và dự báo tụt não cần điều trị khẩn trương

• Chỉ định: Corticoid nên được sử dụng ở tất cả

BN phù não do di căn có triệu chứng

• BN không có triệu chứng: không có chỉ định

sử dụng Corticoid Tuy nhiên cần cân nhắc khi

điều trị đặc hiệu có thể tăng phù não, đặc biệt là khối u ở sàn sọ sau

ĐIỀU TRỊ

• Dexamethasone là thuốc được ưu tiên lựa chọn

do tác dụng mạnh, thời gian bán hủy dài, ít đặc tính giữ muối nước

• Có thể sử dụng dạng tiêm tĩnh mạch hoặc uống với tỉ lệ quy đổi 1:1

• Ở BN có triệu chứng vừa đến nặng: Liều tấn công 10mg IV, sau đó uống duy trì 16mg/ngày chia 2-4 cử ( tiêm TM nếu BN không thể uống )

• Ở BN có triệu chứng nhẹ, liều tấn công thường không cần thiết Liều 4-8mg/ ngày chia 1-2 cử thường đạt hiệu quả và ít độc tính

ĐIỀU TRỊ

• Dexamethasone có thời gian bán hủy dài (36-54 giờ) Có thể sử dụng 1-2 lần ngày mà không làm giảm hiệu quả

• Ở những BN sd dexa liều 4-6mg ngày hoặc ít hơn

có thể được thay thế bằng prednisone để hạn chế tác dụng phụ và dễ chỉnh liều

• Ngoài ra sử dụng vào chiều và tối có thể dẫn tới mất ngủ ( jetlag)

Nên dùng ngày 1 lần nếu có thể

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG

• Đa số BN cải thiện triệu chứng trong vòng vài giờ

và đạt hiệu quả tối đa trong 24-72 giờ

• Triệu chứng đau đầu thường cải thiện nhanh hơn các dấu thần kinh định vị

• Hình ảnh học cải thiện chậm từ vài ngày đến vài tuần

• Theo dõi đáp ứng điều trị dựa vào lâm sàng hơn là HAH

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG

• BN không đáp ứng hoặc đáp ứng 1 phần sau

nhiều ngày Có 2 khả năng : cần sử dụng liều cao hơn hoặc triệu chứng gây ra bởi yếu tố khác

ngoài phù não

• Thử đáp ứng dexa bằng cách tăng liều gấp đôi mỗi 2-3 ngày

• Nếu BN cải thiện => tiếp tục giữ liều cao

• Nếu BN không cải thiện sau 72 giờ => trở về liều ban đầu, sử dụng các biện pháp cho phù não

kháng trị hoặc tìm nguyên nhân khác

GIẢM LIỀU CORTICOID

• Tác dụng phụ Corticoid phụ thuộc liều => mục tiêu

là sử dụng liều thấp nhất có thể để kiểm soát triệu chứng và giảm tác dụng phụ

• Đặc biệu ở BN dùng liều cao ( >8mg/ ngày ) các tác dụng phụ như tăng cân, yếu các cơ gốc chi thường xuất hiện trong vài tuần

• Dexa có thời gian tác dụng dài Cần ít nhất 3-4 ngày để đánh giá đáp ứng

• Giảm 50% liều mỗi 4-5 ngày tùy theo đáp ứng

của BN