Nhân hai trường hợp đái dưỡng chấp được phẫu thuật bóc bạch mạch quanh thận,xem lại y văn về lâm sàng,cận lâm sàng,phương hướng điều trị và hướng xử trí rò bạch huyết bể thận Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo 2 trường hợp rò dưỡng chấp niệu được mổ nội soi sau phúc mạc kết hợp đặt ống catheter niệu quản cắt đường rò vào bể thận được thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn.
Trang 1PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT ĐƯỜNG RÒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI DƯỠNG CHẤP- NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN
Nguyễn Văn Phước1, Nguyễn Văn Trường TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nhân hai trường hợp đái dưỡng chấp được phẫu thuật bóc bạch mạch quanh
thận,xem lại y văn về lâm sàng,cận lâm sàng,phương hướng điều trị và hướng xử trí rò bạch huyết bể thận
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo 2 trường hợp rò dưỡng chấp niệu được mổ nội soi sau phúc mạc kết hợp đặt ống catheter niệu quản cắt đường rò vào bể thận được thực hiện tại bệnh viện Thanh Nhàn
Kết luận: Đối với rò dưỡng chấp mức độ nhiều phậu thuật nội soi sau phúc mạc cắt đường rò dưỡng chấp hậu phẫu chăm sóc nhẹ nhàng, cho kết quả tốt về chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật
SUMMARY
LAPAROSCOPIC SURGERY AFTER THE PERITONEUM DISCLAIMER NUTRITIONAL TREATMENT – IN TWO CASES AT THANH NHAN
HOSPITAL
Introduction: Based on two cases of chyluria undergoing perirenal lymphadenectomy, review the clinical and subclinical literature, treament direction and management direction of pyelonephritis
Method: report of 2 cases of chylous fistula with retroperitoneal laparoscopic surgery combined with ureteral catheter insertion to cut the fistula into renal pelvis performed
at Thanh Nhan hospital
Result: for large degree chylous fistula, retroperitoneal laparoscopic cholecystectomy, gentle care after surgery, gives good result in quality of life after surgery
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Dưỡng trấp niệu (chyluria) là sự rò rỉ chất dưỡng trấp (chyle) hay dịch bạch huyết từ đường tiêu hoá (intestinal lymph) vào hệ tiết niệu và xuất hiện trong nước tiểu[1] Đái dưỡng trấp tuy không phải là một bệnh cấp cứu, hoặc gây tử vong dễ dàng nhưng cần phải được điều trị tích cực vì lượng dưỡng trấp thường xuyên bài tiết ra ngoài làm cho người bệnh dần dần bị suy kiệt và chết do xơ gan, lao phổi, suy dinh dưỡng… Phẫu thuật cắt đường rò là cắt bỏ toàn bộ những phần còn lại, đó là toàn bộ những bó mạch bạch huyết quanh cuống thận – đặc biệt chú ý cắt bỏ những bó bạch mạch ở giữa động mạch và tĩnh mạch thận [1] Chúng tôi xin báo cáo 2 trường hợp bệnh nhân đái dưỡng chấp mức độ nhiều được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có bơm xanh methylen ngược dòng cắt đường rò bạch mạch với đường niệu được phẫu thuật tại bệnh viên Thanh Nhàn
1 Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội
Liên hệ tác giả: Nguyễn Văn Phước Email: drphuocbvtn@gmail.com
Trang 2II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu: mô tả nhân 2 trường hợp
Đối tượng nghiên cứu :
Bệnh nhân thứ nhất: Nam 60 tuổi, vào viện 10/09/2019 ra viện 28/09/2019 lí do vào viện đái ra nước tiểu trắng như sữa, xét nghiệm nước tiểu Pro niệu> 3g/l , abumin máu 32,3 Kết quả chụp UPR thận P hình ảnh nhiều đường rò bạch huyết với bể thận BN được mổ ngày 18/10/2019
Bệnh nhân thứ hai: Nam 53 tuổi vào viện ngày 3/8/2020 ra viện ngày 15/8/2020 lí do vào viện đái ra nước tiểu trắng như nước vo gạo kèm gầy sút cân , Xét nghiệm nước tiểu Pro niệu cao > 3 g/l, Albumin máu 31,5 Kết quả chụp UPR thận P hình ảnh rò dưỡng chấp bạch huyết với bể thận P BN được mổ ngày 7/8/2020
Phương pháp tiến hành:
Bệnh nhân được giải thích trước mổ về phương pháp mổ cũng như những tai biến, biến chứng có thể gặp trong và sau mổ cũng như những vấn đề có thể gặp trong thời kỳ hậu phẫu
Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, đặt ông catheter niệu quản phải được dẫn ra bên ngoài Chuyển bệnh nhân sang tư thế nghiêng trái, vào khoang sau phúc mạc thận trái bằng 3 troca: 2 troca 10mm, 1 tro ca 5mm Phẫu tích bộc lộ thận phải đến sát cuống thận rồi bơm xanh methylen từ ống thông niệu quản lên xác định đường rò,
Tiến hành phẫu tích bộc lộ các thành phần của cuống thận, lấy toàn bộ lớp mỡ quanh cuống thận giữa các động mạch và tĩnh mạch thận, xác định đường rò kẹp và cắt bằng clip phẫu thuật Lau rửa đặt 01 DL hố mổ, chuyển bệnh nhân sang tư thế sản khoa, đặt sonde JJ niệu quản ngược dòng
Trang 3Hình ảnh sau cắt đường rò Thời gian phẫu thuật là 120 phút,lượng máu mất 50ml.Hậu phẫu : Bệnh nhân rút ống NKQ ngày thứ nhất, Gas ngày thứ 3, Dẫn lưu sau phúc mạc rút ngày thứ 3 sau mổ,bệnh nhân ăn qua đường miệng ngày thứ 3 sau mổ Nước tiểu trong ngày thứ 5 sau mổ,rút sonde tiểu sau 07 ngày
Giải phẫu bệnh: Hạch lypm pho và ống bạch huyết giãn,viêm mạn tính,không thấy tổn thương lao Bệnh nhân ra viện hậu phẫu ngày thứ 10
Nước tiểu trước mổ sau mổ
III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Chỉ định ngoại khoa :
- Bệnh nhân ở thể đái máu – dưỡng chấp nặng
- Lượng dưỡng chấp trong nước tiểu trên 1g/lít
- X quang: có hiện hình rõ ràng các đường rò bạch huyết – tiết niệu
- Điều trị bằng các phương pháp không có kết quả
Theo y văn thế giới và trong nước, nhiều phương pháp mổ được đề xuất:
a.P Huard đề xuất phương pháp cắt thận toàn phần hoặc cắt bỏ cực trên thận Phương pháp này không hợp lý vì chức năng bên thận bệnh vẫn hoàn toàn tốt hoặc trong trường hợp thương tổn ở cả hai bên thận cần phải mổ.[8]
b.A.T.K Cockett đề xuất phương pháp nối tiếp khẩu ống mạch bạch huyết dưới chỗ tắc với tĩnh mạch tạo một đường về mới để chống ứ trệ Phương pháp này khó làm vì khẫu trường ở rất sâu; các đường rò lưu thông bạch huyết – tiết niệu vẫn còn tồn tại Đường
rò đó rất khó tự liền do các tổ chức đã bị viêm sơ mạn tính.[9]
Trang 4c.L Leger đề nghị cắt bỏ có chọn lọc các ống mạch bạch huyết quanh cuống thận được nhuộm màu xanh sau khi bơm dung dịch Patent blue vào ổ bể thận[3] Kỹ thuật này hợp
lý nhưng chưa chắc chắn vì thuốc xanh có thể chưa kịp ngấm vào các đường rò lưu thông do các lý do: áp lực chưa đủ, bị phản xạ co thắt bạch mạch, thời gian chưa đủ để thuốc kịp ngấm Hơn nữa các bạch mạch nằm lẫn sâu dưới lớp mỡ đã bị xơ hóa ở quanh cuống thận rất khó xác định.[4]
Phẫu thuật chắc chắn sẽ để sót lại những đường rò lưu thông
d.E Benassayag, P Aboulker đề nghị cắt bỏ toàn bộ các bạch mạch quanh cuống thận
có màu trắng như sữa khi bệnh nhân được ăn 150g bơ hoặc sữa dừa 4 giờ trước khi mổ[9] Chắc chắn phương pháp này cũng để sót nhiều đường rò lưu thông vì máu trắng như sữa được hiện ra ở các bạch mạch cũng như hiện tượng đái dưỡng chấp thường xảy
ra thất thường và không liên tục.[10]
Theo tác giả Trần Quán Anh
Rạch đường ngang thắt lưng, cắt bỏ xương sườn 12, bộc lộ quanh thận bằng dao điện
để đốt cháy các vi bạch mạch quanh thận, vào cuống thận
Bộc lộ riêng biệt niệu quản, tĩnh mạch thận, động mạch thận
Cắt bỏ toàn bộ những phần còn lại, đó là toàn bộ những bó mạch bạch huyết quanh cuống thận – đặc biệt chú ý cắt bỏ những bó bạch mạch ở giữa động mạch và tĩnh mạch thận
Với những bệnh nhân bị thương tổn cả hai bên thận nên mổ làm 2 thì: thì đầu mổ bên nặng hơn, sau 3 tháng mổ tiếp phía bên kia vì những bệnh nhân này thường gầy yếu và suy kiệt[4] Cũng có nhiều tác giả mổ 1 thì cả 2 bên qua đường bụng như Ph Barnaud
và Ngô Gia Huy đã mô tả
Chúng tôi thực hiện PTNS với nguyên tắc như trên: bộc lộ thận,các thành phần cuống thận,đốt các vi mạch nhỏ,lấy bỏ toàn bộ tổ chức mỡ quanh thận và cắt đường rò sau khi bơm xanh methilen vào bể thận niệu quản qua ống thông niệu quản.Kết quả đạt được rất khả quan,BN không còn tình trạng đái dưỡng trấp sau phẫu thuật
Can thiệp bạch mạch bít đường rò:
Là kĩ thuật mới, có hiệu quả.Tuy nhiên thực hiện khó khăn, giá thành cao [6]
KẾT LUẬN
Đái dưỡng chấp là bệnh lý tiết niệu hiếm gặp,do sự tồn tại đường rò hệ thống bạch huyết – bể thận,nguyên nhân do giun chỉ( Wuchereria bancrofti và Brugia malayi) Chụp UPR có giá trị chẩn đoán bên thận bệnh.UIV,cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ có
giá trị không cao Phẫu thuật với các trường hợp đái dưỡng trấp nặng,đường rò lớn.phương pháp cắt toàn bộ bạch mạch quanh thận,phẫu tích bộc lộ các thành phần thận và cuống thận,lấy bỏ hoàn toàn lớp mỡ quanh thận.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Quán Anh Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh đái dưỡng chấp do giun chỉ tại bệnh viện việt đức giai đoạn 1970-1994
Trang 52 Bộ y tế (2002), hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh giun chỉ bạch huyết tại các
cơ sở khám chữa bệnh (có điều kiện xét nghiệm phát hiện ấu trùng và theo dõi điệu trị) (ban hành kèm theo quyết định số 5047/2002/qđ-byt ngày 16/12/2002 của bộ trưởng bộ y tế)
3 Leger l.dentan Surgical treatment of chyluria
4 Trần quán Anh Góp phần nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh đái dưỡng trấp Luận án tiến sĩ, 1990
5 M.gentilini Les filarioses pathogènes de l'homme : leur diagnostic et leur traitement actuel Paris : arnette , 1962
6 Nguyễn Ngọc Cương, Nguyễn Thái Bình Kết quả bước đầu can thiệp bạch mạch tại Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội Đà Nẵng, 2016
7 okamoto k, ohi y Recent distribution and treatment of filarial chyluria in japan
1975
8 Huard p,olivier a,tran anh Radiotherapy of filarial hemato-lympho chyluria 1951
9 Cockett, a.t.k., goodwin, w.e Chyluria: attempted surgical treatment by
lymphatic-venous anastomosis Journal of urology 1962;88:566–568
10 benassayag e, aboulker p, boudakeur d Decompensated chyluria treated by surgery ann urol (paris) 1970 sep;4(3):195-204