ĐẶC ĐIỂM CỦA TIÊU MÁU Ở TRẺ EM TỪ 2 - 6 THÁNG TUỔI TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I

Các nguyên nhân gây tiêu máu trong lô nghiên cứu: Dị ứng sữa 3,1%, viêm ruột do E.. ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu dạ dày ruột dưới ở nhũ nhi và trẻ em là tình trạng gặp khá phổ biến trong th

ĐẶC ĐIỂM CỦA TIÊU MÁU Ở TRẺ EM TỪ 2 - 6 THÁNG TUỔI TẠI

KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I

Bùi Thị Phương Thắm*

, Hoàng Lê Phúc***, Nguyễn Anh Tuấn***

Tác giả liên lạc: BS Bùi Thị Phương Thắm, ĐT: 0915252790, Email:

phuongthambvla@yahoo.com.vn

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và câ ̣n lâm sàng của một số nguyên

nhân thường gặp gây tiêu máu ở trẻ từ 2 - 6 tháng tuổi tại khoa Tiêu hóa bê ̣nh viê ̣n

Nhi Đồng 1 Phương pháp: Mô tả tiền cứu loạt ca trên trẻ 2-6 tháng tuổi có tiêu

máu Kết quả: 32 trẻ được đưa vào nghiên cứu (1/2010 đến 7/2010) Lâm sàng:

Tiêu đàm máu (90,7%), sốt (31,3%), ọc sữa (21,9%), biểu hiện của viêm đường hô

hấp (19%), chướng bụng (9,4%) Cận lâm sàng: Thiếu máu (31,3%), bạch cầu

5000-15000/mm3 (84,4%), CRP > 10 mg/L (31%), bạch cầu/phân (46,2%), viêm

ruột/siêu âm (30%) Các nguyên nhân gây tiêu máu trong lô nghiên cứu: Dị ứng sữa (3,1%), viêm ruột do E coli (18,8%), viêm ruột do Kebsiella oxytoca (9,4%), tiêu máu chưa rõ tác nhân gây bệnh (46,8%) Vấn đề kháng thuốc: E coli đa kháng

thuốc với tỷ lệ rất cao đối với Cephalosporin (Cefotaxim 72,7%), Quinolone (69% -

92%) Kết luận: Trẻ từ 2 - 6 tháng tuổi nhập viê ̣n với triê ̣u chứng tiêu máu có

nguyên nhân phần lớn là nhiễm trùng tiêu hóa, với tác nhân hàng đầu là E coli

Từ khóa: tiêu máu, trẻ em

CHARACTERISTICS OF 2-6 MONTH OLD INFANTS WITH BLOODY STOOL ADMITTED TO THE DEPARTMENT OF GASTROENTEROLOGY,

CHILDREN’S HOSPITAL No.1 ABSTRACT

Objective: to describe the clinical and laboratory characteristics of common causes

of bloody stool among 2-6 month old infants in the Department of

Gastroenterology, Children’s Hospital No.1 Study design and method: a

prospective descritive study among 2-6 month old infants with bloody stool

Results: 32 infants recruited during January 2010 to July 2010 Clinical signs and

respiratory tract infection (19%), abdominal distension (9,4%) Laboratory:

anemia (31,3%), white blood cell of 5,000-15,000/mm 3 (84,4%), CRP > 10 mg/L (31%), white blood cell in stool (46,2%), signs of GI infection on abdominal

ultrasound (30%) Etiology of bloody stool: cow’s milk allergy (3,1%), E coli infection (18,8%), Kebsiella oxytoca infection (9,4%), unknown cause (46,8%) Antibiotic resistant: E coli in this study was resistant to Cephalosporin (Cefotaxim

72,7%), and Quinolone (69% - 92%) Conclusion: the common cause of 2-6 month

old infants who hospitalized with blood stool was GI tract infection, with the most

common etiology was E coli Key word: bloody stool, children

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu dạ dày ruột dưới ở nhũ nhi và trẻ em là tình trạng gặp khá phổ biến trong thực hành lâm sàng, mặc dù dịch tể học của nó đến nay chưa được nghiên cứu nhiều

Theo nghiên cứu của Taina Arvola và cộng sự thực hiện tại Khoa nhi bệnh viện trường Đại học Tampere (Phần Lan), nghiên cứu trên 40 bệnh nhi có chảy máu trực tràng đại thể từ 4 tuần - 6 tháng tuổi (tuổi trung bình 2,7 tháng) đã đưa ra kết luận: chảy máu trực tràng ở nhũ nhi nói chung là một rối loạn lành tính và tự giới hạn Phần lớn bệnh nhi nguyên nhân vẫn còn chưa biết rõ (2)

Tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Nhi đồng 1, tiêu máu là triê ̣u chứng nhâ ̣p viê ̣n khá thường gă ̣p ở trẻ nhỏ , đă ̣c biê ̣t ở lứa tuổi 2 - 6 tháng Viê ̣c chẩn đoán nguyên nhân khó khăn, đôi lúc gây tăng khả năng sử du ̣ng kháng sinh không hợp lý , châ ̣m trễ trong viê ̣c điều tri ̣ đă ̣c hiê ̣u , kéo dài thời gian nằm viện , … làm c ho nhóm tuổi này trở thành mối quan tâm đặc biệt của khoa Hơn nữa , tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về tiêu máu ở lứa tuổi này , do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm góp phần vào công tác chẩn đoán và điều tri ̣ ở nhóm tuổi này được tốt hơn

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả tiền cứu loạt ca

Đối tượng nghiên cứu

Bê ̣nh nhi từ 2 - 6 tháng tuổi có tiêu máu nhập khoa tiêu hóa bê ̣nh viê ̣n Nhi Đ ồng 1

từ tháng 1/2010 đến 7/2010

KẾT QUẢ

Lý do nhập viện

Bảng 1: Phân bố tần suất theo lý do nhập viện

Lý do nhập viện Số trường hợp Tỉ lệ (%)

Sốt sau tiêm ngừa

Sốt, thở mệt, tiêu

Tiêu đàm máu kéo

Một số biểu hiện lâm sàng của trẻ tiêu máu trong lô nghiên cứu

Bảng 2: Phân bố một số biểu hiện lâm sàng của trẻ tiêu máu trong lô nghiên cứu

Đặc tính lâm sàng Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Nhẹ < 38,5oC

Cao ≥ 38,5o

Biểu hiện viêm

Đặc điểm về cận lâm sang

Công thức máu

Bảng 3 Giá trị bạch cầu

Số trường

hợp Tỷ lệ (%)

Hemoglobin

Bảng 4 Tình trạng thiếu máu

Thiếu máu

Số trường

hợp Tỷ lệ (%)

CRP

Bảng 5 CRP trong lô nghiên cứu

Số trường

hợp

Tỷ lệ (%)

Tổng cộng 29 100

Cấy máu

Bảng 6: Kết quả cấy máu

Số trường

hợp

Tỷ lệ (%)

Acinetobacter spp 1 4,2

Staphylococcus

coagulase negative 1 4,2

Soi phân

Bảng 7: Hồng cầu trong phân

Số trường

hợp Tỷ lệ (%)

Bảng 8: Bạch cầu trong phân

Số trường

hợp Tỷ lệ (%)

Cấy phân

Bảng 9: Kết quả cấy phân

Số trường

hợp Tỷ lệ %

pneumoniae

Klebsiella oxytoca 3 9,4

Kháng sinh đồ

Bảng 10: Kháng sinh đồ của 13 trường hợp cấy phân ra E coli

Trung gian Kháng

Ampicillin 1 7,7 0 0 12 92,3

Cefuroxime 3 27,3 0 0 8 72,7

Cefotaxime 2 18,2 1 9,1 8 72,7

Chloramphe

nicol 8 61,5 0 0 5 38,5

Ciprofloxaci

Sulfametho

xazole -

Trimethopri

Gentamycin 7 53,8 1 7,7 5 38,5

Nalidixic

acid 0 0 1 8,3 11 91,7

Siêu âm bụng

Bảng 11: Kết quả siêu âm bụng

Sớ trường

hợp Tỷ lệ (%)

Chưa phát hiện tổn

Hình ảnh viêm ruột 5 16,7

Dãn ứ dịch trong các

Tổng cộng 30 100

Các nguyên nhân gây tiêu máu trong lô nghiên cứu

Bảng 12: Các nguyên nhân gây tiêu máu trong lô nghiên cứu

Số

trường hợp

Tỷ lệ (%)

Viêm ruột do E coli 6 18,8

Viêm ruột có E coli (+)

Viêm ruột do Klebsiella

Tiêu đàm máu chưa rõ

tác nhân gây bệnh 15 46,8

BÀN LUẬN

Về đặc điểm lâm sàng

Lý do nhập viện

Tiêu đàm máu là lý do nhập viện chiếm đa số (90,7%) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Teach và Fleisher: 98% tiêu phân máu là

lý do nhập viện phổ biến nhất (9)

Một số triệu chứng lâm sàng

Nghiên cứu của chúng tôi

Nghiên cứu của Arvola

Nhiễm trùng

hô hấp

Triệu chứng sốt trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với của Arvola (Phần Lan)(2) Có lẽ nước ta là một quốc gia đang phát triển, điều kiện vệ sinh cũng như kiến thức về vệ sinh phòng bệnh còn kém so với Phần Lan nên tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng dạ dày ruột cao hơn, dẫn đến triệu chứng sốt cao hơn

Về đặc điểm cận lâm sàng

Hemoglobin, CRP

Nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu của Arvola Thiếu máu 31,3% (Hb <

9,5 g%) 18% (Hb < 10,5 g%) CRP > 10

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thiếu máu chiếm tỷ lệ cao (31,3%)

Khảo sát mối liên quan giữa thiếu máu và cấy phân (+) E coli chúng tôi nhận thấy

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

CRP > 10 mg/L trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Arvola Như đã bàn luận ở trên, nước ta là một trong những quốc gia đang phát triển, nên tỷ lệ viêm dạ dày ruột do vi khuẩn cao hơn những quốc gia phát triển Do đó, nồng độ CRP huyết thanh trong lô nghiên cứu của chúng tôi cao gấp 6 lần so với nghiên cứu của Arvola

Tuy nhiên, các xét nghiệm máu thường không cần thiết trong những ca mất nước nhẹ đến trung bình, bởi vì kết quả xét nghiệm không ảnh hưởng đến điều trị Nguyên nhân virus và vi khuẩn cũng không phân biệt được dựa vào các thông số nói lên tình trạng viêm như CRP và tốc độ máu lắng(5)

Tính nhạy cảm kháng sinh của E coli

Chúng tôi nhận thấy vấn đề kháng kháng sinh của E coli khá phổ biến, không chỉ trong nước mà vẫn có ở nước ngoài Chúng tôi nhận thấy E coli gây tiêu

chảy kháng thuốc khá cao, phổ biến với Ampicillin (92%) và Cotrimoxazole (69%); tương tự ở Hà Nội (86% và 88%)(3), Bắc Ghana (94% và 90%)(4), Peru (85% và 79%)(7)

Đối với nhóm Quinolone, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ kháng khá cao: Nalidixic acide (92%), Ciprofloxacin (69%) So với nghiên cứu của Nguyễn Vũ

Trung ở Hà Nội (2005)(6): Nalidixic acide (19,1%), Ciprofloxacin (3,7%); so với nghiên cứu của Lê Công Dần và cộng sự (2006)(0): Nalidixic acide (46%)

Tỷ lệ kháng E coli đối với Cefotaxim (72,7%) của chúng tôi cũng khá cao,

so với Nguyễn Vũ Trung (2005): Cefotaxim (24,1%) Riêng Imipenam trong nghiên cứu của chúng tôi là kháng sinh chưa bị kháng (nhạy 100%), phù hợp với nghiên cứu của Lê Công Dần, Nguyễn Vũ Trung

Các nguyên nhân gây tiêu máu

Các nguyên nhân gây tiêu máu trong lô nghiên cứu của chúng tôi là:

+ Dị ứng sữa (3,1%)

+ Viêm ruột do E coli (18,8%)

+ Viêm ruột có E coli (+) trong mẫu phân (21,9%)

+ Viêm ruột do Klebsiella oxytoca (9,4%)

+ Tiêu đàm máu chưa rõ tác nhân gây bệnh (46,8%)

Gần phân nửa số ca tiêu máu trong lô nghiên cứu của chúng tôi còn chưa xác định được nguyên nhân (46,8%), phù hợp với nghiên cứu của Arvola [] (đa phần vẫn còn chưa rõ nguyên nhân) và phù hợp với y văn: 20 - 50% nhũ nhi và trẻ em có máu trong phân không chẩn đoán được nguyên nhân

KẾT LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi , trẻ từ 2 - 6 tháng tuổi nhâ ̣p viê ̣n với triê ̣u chứng tiêu máu có nguyên nhân phần lớn là nhiễm trùng tiêu hóa , với tác nhân hàng

đầu là E coli

Vấn đề kháng thuốc của E coli:

Chúng tôi ghi nhận mô ̣t số lớn các trường hợp nhiễm E coli gây tiêu chảy

hiện đã kháng với mô ̣t số Cephalosporine thế hệ 2 và 3 (Cefuroxime, Cefotaxim) và nhóm Quinolone (Nalidixic, Ciprofloxacine) là các nhóm kháng sinh thường dùng

trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiêu hóa Đối với những ca viêm ruột do E coli

không đáp ứng với điều tri ̣ trên lâm sàng thì Imipenem có thể là kháng sinh nên đươ ̣c nghĩ đến nhiều nhất khi lựa cho ̣n

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Lê Công Dần, Đặng Thị Hằng, Ngô Thị Thi (2006), “ Tỷ lệ nhiễm và mức độ đáp ứng kháng sinh của tác nhân vi sinh vật gây bệnh ở bệnh nhân mắc tiêu

chảy tại Bệnh viện Nhi Trung Ương”, Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 10, pp 22-25

2 Arvola Taina, et al (2006), “Rectal bleeding in infancy: Clinical, allergological,

and micrbiological examination.”, Pediatrics, (117), pp 760-768, from http:

//www Pediatrics.org

3 Bui Thi Thu Hien, Flemming Scheutz, et al (2008), “Diarrheagenic Escherichia coli and Shigella strain isolated from children in a hospital case-control study in Hanoi, Vietnam.”, Journal of Clinical Microbiology, (46), pp 996-1004

4 Djie-Maletz Andrea, et al (2008), “High rate of resistance to locally used antibiotics among enteric bacteria from children in Northern Ghana”, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 61(6), pp 1315-1318

5 Koletzko Sibylle, Osterrieder Stephanie (2009), “Acute infectious diarrhea in

children”, Dtsch Arztebl Int, 106(33), pp 539-48

6 Nguyen Trung Vu, et al (2005), “Antibiotic resistance in diarrheagenic

Escherichia coli and Shigella strains isolated from children in Hanoi, Vietnam”, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, (49), pp 816-819

7 Ochoa Theresa, Joaquim Ruiz, Margarita Molina, et al (2009), “Antimicrobial

drug resistance of diarrheagenic Escherichia coli in nifants in Peru”, Am J Trop Med Hyg., 81(2), pp 296-301

8 Silber Gary (1990), “Lower gastrointestinal bleeding”, Pediatr Review, (12),

pp 85-92

9 Teach SJ., Fleisher GR (1994), „Rectal bleeding in the pediatric emergency

department ”, Ann Emerg Med, ( 23), pp 1252-1258