cI dl CO QUANDAIDIEN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM.
Trang 1
cI
dl CO QUANDAIDIEN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mãu BTP-NG/HT-2007-KT.I
Quyển số:
eee eee ee ae
GIAY CHUNG TU
(BAN CHINH)
CO QUAN DAI DIEN VIET NAM
Căn cứ Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2005 của Chính phủ về đăng ký
và quản lý hộ tịch;
Căn cứ Giấy báo tử/Giấy tờ thay cho Giấy báo tử do
>4 ee cấp ngày:- tháng năm ,
CHUNG NHAN:
Ngudi cé tén duéi day: —
Họ và tên: | 5) Hs S WR lea Giới tính:
Ngày, tháng, nim sinh:‹ As sa d1 : TH Se ae : a) (aves Š ` | Re VUẬI cv) sào 6 Sea| LOd laes-xzz-c-ca
Nơi thường trú/tạm trú cuối cùng trước khi chết: “ - : . -.-
Số hộ chiếu/giấy tờ hợp lệ thay thế: 2/0/2232 /4Y/0/SS=
Đã chết vào lúc giờ phút, ngày tháng năm
Ngày tháng năm
VIỆT NAM
asa’ ấ ở (6ƒ 6 jefe’ Ss øœ“ a“e/6© © ø Jd Bid Biale| | | | | || b\e |6 Ю (e(a đ pleje Bie b(e/ œ@ ø S m/6ø/4 (6[ | / / Ệ |[[ (114L Á(Á lee ea eee 0 2.8 @ à Bis bìa eo 6 Ble
i
CY (Se)