Nhận thức được các phương pháp, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh xơ gan dẫn đến phát hiện sớm bệnh để liều trị kịp thời

Ở một sốtrường hợp, các nguyên nhân gây xơ gan như đã nói ở trên gây tổn thương tếbào gan trường diễn, liên tục và kéo dài như trong trường hợp viêm gan virusmạn tính hoặc người nghiện r

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tên viết tắt Tên đầy đủ

CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ

1.1 Tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu 1

1.4 Nhận thức của sinh viên Cao đẳng điều dưỡng về tính cấp

thiết của bệnh xơ gan đối với sức khỏe con người cùng với sự

phát triển của xã hội

5

1.7.2 Phương pháp nghiên cứu

2.1.2 Hình thể ngoài và các phương tiện giữ gan tại chỗ 8

2.1.3 Một số khái niệm khác về giải phẫu của gan 13

2.2.1.1 Do nghiện rượu 16

2.5.2.2 U lành tính ở gan 27

2.6.4.1 Đối với các người bệnh vừa được phát hiện chưa từng

được điều trị bằng thuốc chống virus HBV

2.6.4.6 Điều trị bằng phương pháp cấy ghép gan 32 2.6.4.7 Điều trị hỗ trợ bệnh xơ gan bằng thực phẩm chức năng

điều trị bổ tr

33

2.8.3.1 Đảm bảo dinh dưỡng và tăng cường chức năng gan 35

2.8.3.2 Thực phẩm người bị xơ gan cần tuyệt đối tránh 40

3.2.1 Xu hướng phát triển và đặc điểm dịch tễ của bệnh xơ gan 44

3.2.3 Những biến chứng sau phẫu thuật cấy ghép 46

Trước tiên em xin cảm ơn chân thành đến BSCKI.Lê Hữu Chiển đã trực tiếpchỉ bảo tận tình, hướng dẫn, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm cho em trongxuất quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.

Em xin gửi lời cảm ơn đến quý thầy cô Khoa Y Trường Cao Đẳng Y DượcPhú Thọ, những người đã truyền đạt kiến thức quý báu cho em trong suốt thờigian em học tập vừa qua

Em xin cảm ơn Phòng Khoa Học Quốc Tế Trường Cao Đẳng Y Dược PhúThọ, lãnh đạo nhà trường, cố vấn học tập cô Phí Thị Mai Hương đã tạo điềukiện và thời gian cho em trong suốt quá trình nghiên cứu

Em xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè và các bạn sinh viên lớpCĐĐD3B1 đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình làm khóa luận

Cuối cùng em xin kính chúc quý thầy cô dồi dào sức khỏe và thành côngtrong sự nghiệp trồng người cao quý của mình

Một lần nữa, em xin chân thành cảm ơn!

Việt Trì, ngày tháng năm 2020

GGT gamma glutamyl transferase

1.2 Dịch tễ của bệnh xơ ga 2

1.4 Nhận thức của sinh viên Cao đẳng điều dưỡng về tính cấp thiết của bệnh xơ gan đối với sức khỏe con người cùng với sự phát triển

của xã hội

5

1.7.2 Phương pháp nghiên cứu

2.1.2 Hình thể ngoài và các phương tiện giữ gan tại chỗ 8

2.1.3 Một số khái niệm khác về giải phẫu của gan 13

2.2.I.8 Do bệnh tim 18

2.6.4.1 Đối với các người bệnh vừa được phát hiện chưa từng được

điều trị bằng thuốc chống virus HBV

28

2.6.4.2 Đối với người bệnh đã điều trị bằng thuốc kháng virus

nhưng không đáp ứng

29 2.6.4.3 Thuốc điều trị nguyên nhân do virus viêm gan C 30 2.6.4.4 Thuốc điều trị nguyên nhân do virus viêm gan D 30

2.6.4.5 Các thuốc điều trị biến chứng 31 2.6.4.6 Điều trị bằng phương pháp cấy ghép gan 32 2.6.4.7 Điều trị hỗ trợ bệnh xơ gan bằng thực phẩm chức năng điều trị bổ trợ

33

2.8.3.1 Đảm bảo dinh dưỡng và tăng cường chức năng gan 35 2.8.3.2 Thực phẩm người bị xơ gan cần tuyệt đối tránh 40

2.8.3.4 Theo dõi phát hiện và xử trí biến chứng chảy máu tiêu hóa 42

3.2.1 Xu hướng phát triển và đặc điểm dịch tễ của bệnh xơ gan 44

3.2.3 Những biến chứng sau phẫu thuật cấy ghép 46

CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ 1.1 Tính cấp thiết của vấn đề nghiên cứu

Gan là tuyến lớn nhất trong cơ thể và là cơ quan lớn thứ hai sau da Cơ quanduy nhất trong cơ thể cùng một lúc tiếp nhận máu từ 2 nguồn khác nhau Gantiếp nhận cùng lúc 30% máu từ tim và 70% máu từ tĩnh mạch cửa (portal vein).Máu từ tim với các dưỡng khí và nhiên liệu sẽ nuôi dưỡng các tế bào gan Máuđến từ tĩnh mạch cửa nhận máu từ những cơ quan như bao tử (stomach), lá lách(spleen), tụy tạng (pancreas), túi mật (gallbladder), ruột non (small intestine),ruột già (colon), cũng như các cơ quan khác nhau trong bụng

Gan là cơ quan đầu tiên, tiếp nhận các chất dinh dưỡng và hóa tố khác nhauhấp thụ từ hệ thống tiêu hóa, gan đã trở thành "nhà máy lọc máu" chính và quantrọng nhất trong cơ thể Thức ăn và tất cả các nhiên liệu, vì thế sẽ phải đi quagan trước để được thanh lọc và biến chế thành những vật liệu khác nhau Đâycũng là nguyên nhân chính mà ung thư từ nhiều cơ quan và bộ phận khác có thểlan sang gan một cách dễ dàng

Cho thấy gan có rất nhiều các chứng năng khác nhau một trong nhữngnhiệm vụ chính của gan là cung cấp cho cơ thể một nguồn năng lượng liên tục,ngày cũng như đêm, no cũng như đói như chuyển hóa nguyên liệu, chuyển hóachất đường, sản xuất và chuyển hóa chất acid béo (Fatty Acid) và mỡ (lipids),bào chế và thoái biến chất đạm (Protein Synthesis & Degradation), thanh lọcđộc tố, tổng hợp chất mật Các chức năng này vô cùng quan trong nếu các chứcnăng nay bị suy giảm, gan làm việc quá sức sẽ gây ra các bệnh về gan, bao gồmnhiều bệnh lý khác nhau ảnh hưởng đến các bộ phận khác nhau trên cơ thể, cóthể kể đến các bệnh phổ biên hiện nay hay gặp như: viêm gan A, B, C, D, E, xơgan, ung thư gan, gan nhiễm mỡ, vv Một trong các bệnh đó là bệnh xơ ganrất phổ biến hiện nay

Gan khoẻ mạnh Xơ gan

Xơ gan là tình trạng gan bị hư hại nặng do một nguyên nhân nào đó Khi ấy,các tế bào gan bị tấn công sẽ chết dần đi, được thay thế bằng các dải mô xơ vàcác nhân tái sinh Chất xơ và nhân tái sinh ngày càng nhiều khiến cấu trúc củagan bị thay đổi, ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của gan, tạo nên xơ gan.Nguyên nhân dẫn đến bệnh xơ gan thường gặp là do virus viêm gan B, virusviêm gan C và do uống quá nhiều rượu vv

Người bị xơ gan giai đoạn đầu thường không có triệu chứng cụ thể, đến khi

xơ gan gây ra những biến chứng mới phát hiện bệnh Nếu được phát hiện vàđiều trị kịp thời, có thể ngăn chặn quá trình phát triển của bệnh xơ gan, hạn chếtối đa các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng

1.2 Dịch tễ của bệnh xơ gan

Ở Pháp, tần suất xơ gan có triệu chứng là 3000/1 triệu dân, trong đó do rượuvang chiếm đa số (nam: 90%-95%, nữ: 70%-80%), do bia: 10%, do viêm ganmạn virus là 10% Số người uống nhiều rượu: 30.000/1 triệu dân có nguy cơ xơgan là 10% Nếu trung bình uống khoảng 80gr rượu/ngày đối với nam và 60gr/ngày với nữ trong 10 năm thì nguy cơ xơ gan là 50% Tỷ lệ tử vong do xơgan: 300 người/1 triệu dân/năm Ở Đông nam Á, vùng Sahara châu Phi, khoảng15% dân chúng nhiễm virus viêm gan B, C ngay cả khi còn nhỏ tuổi, trong đó25% dẫn đến xơ gan

Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan ở Việt Nam hiện ở mức khá cao Chỉ tính riêng

tỷ lệ người nhiễm virus viêm gan B đã chiếm 10 - 20% dân số Khoảng 20%

một thống kê mới đây cho thấy ở nước ta, tỉnh thành có thấy tỉ lệ nhiễm viêm gan B cao nhất là Hà Bắc 25,5%, tiếp đến là Vĩnh Phúc 23,2%, Lâm Đồng 16,74%, Khánh Hòa 15,48%, TP HCM 11,3%.

1.3 Cơ chế bệnh sinh của bệnh xơ gan

Sự hình thành xơ gan luôn phải trải qua cả ba quá trình: Đầu tiên là có sựtổn thương tế bào gan, thứ hai là các mô liên kết tăng sinh, và cuối cùng là sựtái tạo của tế bào gan Các quá trình này diễn ra tuần tự trên mỗi tiểu thùy gan,nhưng trên tất cả các tiểu thùy trong gan, chúng diễn ra đan xen, có thể là tiểuthùy này đang ở giai đoạn tăng sinh xơ (mô liên kết), nhưng tiểu thùy khác lại

đã ở giai đoạn tái tạo tế bào Các quá trình này có mối liên quan chặt chẽ vớinhau, chúng tác động lẫn nhau và hình thành nên vòng xoắn bệnh lý, điều nàylàm cho xơ gan ngày càng tiến triển nặng lên Bệnh thường luôn có xu hướngnặng lên

Cơ chế hình thành xơ gan

1.3.1 Tổn thương tế bào gan

Ở giai đoạn này, các tế bào gan bị tổn thương, thường là do các nguyênnhân gây xơ gan đã nói ở trên Chúng có thể bị thoái hóa hoặc hoại tử Ở một sốtrường hợp, các nguyên nhân gây xơ gan như đã nói ở trên gây tổn thương tếbào gan trường diễn, liên tục và kéo dài (như trong trường hợp viêm gan virusmạn tính hoặc người nghiện rượu nặng, hay trong những trường hợp phơi nhiễmvới thuốc hoặc hóa chất gây độc gan kéo dài như những bệnh nhân đang điều trịlao, những người phải điều trị ung thư bằng hóa trị liệu, bệnh nhân viêm khớpdạng thấp, bệnh nhân suy tim phải được điều trị không tốt ), điều này làm chocác tế bào gan tổn thương liên tục với số lượng các tế bào tổn thương tăng dần

Số lượng các tế bào hoại tử cũng tăng dần Tuy nhiên điều này không phải lúcnào cũng luôn đúng Có những trường hợp mà nguyên nhân gây xơ gan đãkhông còn hiện diện nữa nhưng các tế bào gan của bệnh nhân vẫn cứ bị tổnthương và chết dần Trong trường hợp này thì cơ chế gây tổn thương các tế bàogan theo kiểu đáp ứng miễn dịch liên quan đến phức hợp kháng nguyên - khángthể lại đóng vai trò chính yếu Ví dụ như trường hợp bệnh nhân nhiễm sán lágan quá nhiều làm ứ đường mật kéo dài, lâu ngày không được điều trị gây tổnthương các tế bào gan Sau khi đã được điều trị khỏi bằng phẫu thuật lấy sán,bệnh nhân không còn sán trong đường mật nữa, nhưng các tổn thương tế bàogan vẫn cứ thế tiếp diễn mà không ngừng lại

1.3.2 Tăng sinh mô liên kết

Sau khi các tế bào gan bị tổn thương và thoái hóa, gan thích nghi bằngcách tăng sinh các mô liên kết (hay chính là tăng sinh xơ) Sự tăng sinh xơ này

có tính chất lan tỏa (đặc trưng của xơ gan như đã nêu trong khái niệm), nó đi từkhoang cửa đến vùng trung tâm của tiểu thùy, gây chèn ép các đường dẫn mậtcác mạch máu trong gan Các sợi xơ này phân chia các tiểu thùy ban đầu thànhcác tiểu thùy giả, không có chức năng, chúng được tưới máu ít nên bị thiếu oxy

và chất dinh dưỡng, dẫn đến cuối cùng là hoại tử Sự tăng sinh xơ này cũng làm

hệ thống mạch máu trong gan bị đảo lộn, máu bây giờ không đi được vào tiểu

chứ không qua các xoang huyết quản ở các tiểu thùy nữa.

1.3.3 Tái tạo tế bào gan

Khi các tế bào gan thoái hóa và hoại tử, khi các tiểu thùy gan chết dần,gan thích nghi bằng cách tăng sinh, phát triển các tế bào mới Khả năng tái sinhcủa gan là lớn vô cùng, có thể nói là lớn nhất trong cơ thể (nếu gan bình thườngkhỏe mạnh bị cắt đi % khối lượng, thì chỉ cần % khối lượng gan còn lại cũng cóthể hoạt động và vận hành các chức năng của nó bình thường) Tuy nhiên khảnăng tái sinh của gan cũng có giới hạn của nó Khi các mô liên kết tăng sinh,làm hình thành các tiểu thùy giả không có chức năng, các tế bào gan sẽ tái tạotheo chiều dọc ra bên ngoài bề mặt gan Sự tái tạo dọc này làm bề mặt gan sẽ trởnên xù xì, lổn nhổn, thô rát và cứng (có thể sờ thấy), chứ không còn mịn màng

và mềm mại như bình thường Điều này làm cấu trúc gan bị đảo lộn một cáchnghiêm trọng, các chức năng bình thường của gan cũng không thể thực hiệnđược, chức năng gan giảm dần

1.4 Nhận thức của sinh viên Cao đẳng điều dưỡng về tính cấp thiết của bệnh xơ gan đối với sức khỏe con người cùng với sự phát triển của xã hội

Qua tìm hiểu bệnh xơ gan từ trước đến nay cho thấy tình hình của bệnh

xơ gan và hậu quả của bệnh đối với cuộc sống của mỗi gia định có người thânmắc bệnh và sức khỏe của người bệnh Đặc biệt là ảnh hướng đến nền kinh tế,văn hóa, xã hội nói chung và người bệnh nói riêng là hết sức nặng nề Hơn thếnữa con người là nhân tố quan trọng để phát triển kinh tế, văn hóa, xã hội, Việt Nam chúng ta hôm nay đang trong thời kỳ phát triển toàn diện để sánh vaivới bạn bè quốc tế để xây dựng và phát triển đất nước, trên mọi lĩnh vức nhưlĩnh vực về kinh tế, văn hóa, khoa học, kỹ thuật, sự hội nhập diễn ra cả về đốingoại và đối nội

Tương lai là một cán bộ y tế tôi nhận thấy bản thân mình nói riêng cùngcác đồng nghiệp nói chung đều cần phải có trách nhiệm học tập và tích lũy cho

- Tìm hiểu, biết thêm nhiều phương pháp chẩn đoán chăm sóc, điều trị.

- Nâng cao chuyên môn, nhiệm vụ, hiểu biết nhiều hơn nữa về bện xơ gan

từ đó rút ra kinh nghiệm trăm sóc và điều trị để có kết quả học tập tốt

- Luôn cập nhận học hỏi từ các anh chị đi trước về kỹ năng xử lý tìnhhuống, kỹ năng giao tiếp với người bệnh, người nhà người bệnh xơ gan và đảmbảo sự hài lòng của người bệnh về cơ sở y tế nơi khám và chữa bệnh nói chung,người điều dưỡng nói riêng

- Cấp nhận kỹ thuật mới và nâng cao tay nghề của mỗi điều dưỡng chămsóc người bệnh xơ gan để đạt được chăm sóc tốt nhất có thể, đồng thời gópphần nâng cao chất lượng điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh

1.6 Mục tiêu thực hiện đề tài

Với đề tài : Tổng quan các phương pháp chẩn đoán, điều trị và chămsóc người bệnh xơ gan với mục tiêu sau:

- Nắm vứng các nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng của bệnh

xơ gan

- Nhận thức được các phương pháp, chẩn đoán, điều trị và chăm sócngười bệnh xơ gan dẫn đến phát hiện sớm bệnh để liều trị kịp thời

1.7 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1.7.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân xơ gan mới phát hiện, bệnh nhân đã bị xơ gan lâu năm, bệnhnhân đã ra viện và bệnh nhân đang điều trị tại nhà và các cơ sở y tế Trang web,báo, thông tin điện tử

Cách chẩn đoán, điều trị và cách chăm sóc bệnh nhân xơ gan

1.7.2 Phương pháp nghiên cứu

- Các tài liệu trên thư viên trường Cao Đẳng Y Dược Phú Thọ, tài liêugiảng dạy tại trường, các bệnh án của bệnh nhân đã và đang điều trị tại bệnhviên tỉnh Phú thọ, Tài liệu đi thực thực tế tại bệnh viện, hồ sơ bệnh án, các anhchị tại bệnh viện chỉ bảo, các thầy cô hướng dẫn, .vv

- Xử lý tài liệu: Lựa chọn nội dung phù hợp theo từng vấn đề, sắp xếpnội dung phù hợp theo từng vấn đề, sắp xếp nội dung theo trình tự logic tổngquan khoa học theo các mục tiêu đã xây dựng

CHƯƠNG 2: NỘI DUNG 2.1 Đại cương, cấu tạo giải phẫu gan

2.1.1 Đại cương về gan

Gan là một cơ quan của các động vật có xương sống, bao gồm cả conngười Cơ quan này đóng một vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa vàmột số các chức năng khác trong cơ thể như dự trữ glycogen, tổng hợp proteinhuyết tương và thải độc Gan cũng sản xuất dịch mật, một dịch thể quan trọngtrong quá trình tiêu hóa Gan được xem là nhà máy hóa chất của cơ thể vì nóđảm trách cũng như điều hòa rất nhiều các phản ứng hóa sinh mà các phản ứngnày chỉ xảy ra ở một số tổ chức đặc biệt của cơ thể mà thôi

2.1.2 Hình thể ngoài và các phương tiện giữ gan tại chỗ

2.1.2.1 Hình thể ngoài

Gan có hình dạng như nửa quả dưa hấu, có hai mặt và một bờ:

- Mặt hoành lồi áp sát cơ hoành, có bốn phần:

Gan (mặt hoành)

1 Dây chằng vành 2 Dây chằng liềm 3 Dây chằng trònPhần trên liên quan phổi và màng phổi phải, tim và màng ngoài tim, phổi

và màng phổi trái

- Phần trước liên quan thành ngực trước:

Ở hai phần trên và trước, dây chằng liềm bám vào gan chia gan làm haiphần: bên phải thuộc thùy gan phải và bên trái thuộc thuỳ gan trái

- Phần phải liên quan thành ngực phải:

Phần sau có vùng trần, là nơi không có phúc mạc che phủ Ở đây ganđược treo vào cơ hoành bởi dây chằng hoành gan

- Mặt tạng phẳng, liên quan với các tạng khác như dạ dày, tá tràng Có

Rãnh nằm ngang là cửa gan chứa cuống gan và các nhánh của nó

Rãnh chữ H chia mặt tạng thành 4 thuỳ là thùy trái, thùy phải, thùy vuông

+ Tĩnh mạch chủ dưới: Dính vào gan và có các tĩnh mạch gan nối chủ mô

gan với tĩnh mạch chủ dưới

+ Dây chằng vành: Gồm hai nếp phúc phạc đi từ phúc mạc thành đến gan

Ở giữa hai lá xa rời nhau giới hạn nên vùng trần Hai bên hai lá tiến gần nhautạo thành dây chằng tam giác phải và trái

+ Dây chằng liềm: Nối mặt hoành của gan vào thành bụng trước và cơ

hoành

Mạc nối nhỏ: Nối gan với dạ dày và tá tràng, bờ tự do của mạc nối nhỏ

chứa cuống gan

+ Dây chằng tròn gan: Là di tích tĩnh mạch rốn thời kỳ phôi thai, nằm

giữa hai lá của dây chằng liềm đi từ rốn đến gan

+ Dây chằng tĩnh mạch: Là di tích của ống tĩnh mạch thời kỳ phôi thai, đi

từ tĩnh mạch cửa trái đến tĩnh mạch chủ dưới

- Các phương tiện cố định gan:

Gan được neo giữ cố định tại chỗ bởi 3 yếu tố chính:

- Tĩnh mạch chủ dưới (tĩnh mạch dẫn máu vào gan), dính chặt vào ganbởi các sợi liên kết

- Các dây chằng gan và các lá phúc mạc trung gian cố định gan với cơhoành và với các tạng lân cận, gồm các thành phần cụ thể sau:

+ Dây chằng liềm gan: treo gan vào cơ hoành và vào mặt trong thànhbụng trước

+ Dây chằng tròn của gan: di tích của tĩnh mạch rốn đã bị tắc và thoái hoáthành một thừng sợi

+ Dây chằng vành

+ Dây chằng tam giác phải

+ Dây chằng tam giác trái

+ Mạc nối nhỏ: chủ yếu nối gan với dạ dày và phần trên tá tràng (ruộtnon)

- Áp lực trong ổ bụng do trương lực của các cơ thành bụng, và sự liênquan với các tạng xung quanh cũng đóng góp một vai trò quan trọng giữ gan tạichỗ

Các dây chằng cố định gan

2.I.2.2 Hình thể trong và mạch máu của gan

* Hình thể trong:

Bao gan (áo gan) là các mô liên kết mỏng bao phủ bề mặt nhu mô gan.Nhu mô bao gồm các tế bào gan sắp xếp vào từng đơn vị cấu trúc gọi là các tiểuthùy gan Mỗi tiểu thùy gan có cấu trúc hình đa giác, ở giữa hình đa giác là tĩnhmạch trung tâm tiểu thùy Từ đây, các tế bào gan xếp thành bè gồm 2 hàng liềnnhau tỏa ra phía ngoại vi như hình nan hoa, giữa 2 hàng tế bào gan có cácđường ống nhỏ gọi là ống mật Nơi 3 tiểu thùy tiếp xúc nhau gọi là khoang cửagồm các thành phần: 1 nhánh của tĩnh mạch cửa, 1 nhánh của động mạch gan,những sợi thần kinh, đường bạch huyết và một ống mật to hơn nhận mật từ cácống mật của bè tế bào gan

* Mạch máu của gan:

+ Mạch máu của gan: Khác những cơ quan khác, gan không những nhậnmáu từ động mạch là động mạch gan riêng mà còn nhận máu từ tĩnh mạch làtĩnh mạch cửa

+ Động mạch gan riêng: Động mạch gan chung là nhánh tận của động

mạch thân tạng, sau khi cho nhánh động mạch vị tá tràng đổi tên thành động

Tiểu thùy gan - đơn vị cấu tạo gan

Bộ ba cửa

Tiếu thuỳ gan Tiếu thuỷ cứa Hat cửa

(hat cửa kép) Phân vùng chuyến hũã trong hạt cửa

Ttìfì Ituch íruna tàm J j , _ ■

(níuyenuyTl.lộan) Nhành ĐM gan ủn Ệ mặt MhãnhTMcàa

\ \ /

mạch gan riêng, chạy lên trên đến cửa gan chia thành hai ngành

nuôi dưỡng gan.

+ Tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch nhận hầu hết máu từ hệ tiêu hóa cũng như

từ lách đến gan trước khi đổ vào hệ thống tuần hoàn chung Tĩnh mạch cửa dotĩnh mạch lách họp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo thành, chạy lên cửagan chia hai ngành phải và trái Trên đường đi tĩnh mạch cửa nhận rất nhiềunhánh bên như tĩnh mạch túi mật, các tĩnh mạch rốn, tĩnh mạch vị trái, tĩnhmạch vị phải, tĩnh mạch trước môn vị và tĩnh mạch trực tràng trên Đến cửagan, tĩnh mạch cửa chia ra hai ngành là ngành phải và ngành trái để chạy vàonửa gan phải và nửa gan trái

Trong trường hợp tĩnh mạch cửa bị tắc gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây

ra nhiều hậu quả nghiêm trọng như bụng báng, trướng tĩnh mạch thực quản, trĩ Các biểu hiện trên là do máu từ tĩnh mạch cửa qua gan bị hạn chế nên đi qua cácvòng nối giữa hệ cửa và hệ chủ:

+ Vòng nối thực quản do tĩnh mạch vị trái thuộc hệ cửa nối với tĩnh mạchthực quản là nhánh của tĩnh mạch đơn thuộc hệ chủ Khi tăng áp lực tĩnh mạchcửa tạo nên hiện tượng chướng tĩnh mạch thực quản

+ Vòng nối trực tràng do tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh của tĩnhmạch mạc treo tràng dưới thuộc hệ cửa nối với nhánh trực tràng giữa, nhánhtrực tràng dưới là nhánh của tĩnh mạch chậu trong thuộc hệ chủ Khi tăng áp lựctĩnh mạch cửa tạo nên trĩ

+ Vòng nối quanh rốn do tĩnh mạch dây chằng tròn thuộc hệ cửa nối vớitĩnh mạch thượng vị trên, dưới và ngực trong thuộc hệ chủ

+ Động mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa cùng ống mật chủ tạo nên cuốnggan nằm giữa hai lá mạc nối nhỏ Liên quan giữa ba thành phần này như sau:tĩnh mạch cửa nằm sau, động mạch gan riêng nằm phía trước bên trái, ống mậtchủ nằm phía trước bên phải Ba thành phần chạy chung với nhau và lần lượtphân chia thành các nhánh nhỏ dần và tận cùng ở khoảng cửa

+ Các tĩnh mạch gan: Gồm ba tĩnh mạch là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch

gan giữa và tĩnh mạch gan trái Các tĩnh mạch này dẫn máu từ gan về tĩnh mạchchủ dưới

2.1.3 Một số khái niệm khác về giải phẫu của gan

Gan người trưởng thành thường nặng 1,4 - 1,6 kilôgam, mềm, cómàu đỏ sẫm Gan là một cơ quan nội tạng lớn nhất trong cơ thể và đồng thời làtuyến tiêu hóa lớn nhất trong cơ thể Gan nằm ngay dưới cơ hoành (hoành cáchmô) ở phần trên, bên phải của ổ bụng Gan nằm về phía bên phải của dạdày (bao tử) và tạo nên đường túi mật

Mật sản xuất trong gan được tập trung tại các tiểu quản mật Các tiểuquản này sẽ hội lưu với nhau tạo thành ống mật Các ống mật sẽ đổ về ống gantrái hoặc ống gan phải Hai ống gan này cuối cùng sẽ hợp nhất thành ống ganchung Ống cổ túi mật (nối túi mật) vào ống gan chung và hình thành ống mậtchủ Mật có thể đổ trực tiếp từ gan vào tá tràng thông qua ống mật chủ hoặc tạmthời được lưu trữ trong túi mật thông qua con đường ống cổ túi mật Ống mậtchủ và ống tụy đổ vào tá tràng ở bóng Vater

Gan là một trong số ít nội tạng của cơ thể có khả năng tái tạo lại mộtlượng nhu mô bị mất Nếu khối lượng gan mất dưới 25% thì gan có thể tái tạohoàn toàn Điều này là do tế bào gan có khả năng đặc biệt như là một tế bàomầm đơn thẩm quyền (nghĩa là tế bào gan có thể phân đôi thành hai tế bào gan).Cũng có một số tế bào mầm song thẩm quyền gọi là các tế bào oval có thể biệthóa thành tế bào gan và tế bào lót mặt trong ống mật

* Giải phẫu bề mặt:

- Trừ nơi gan được nối vào cơ hoành thì toàn bộ bề mặt gan được bao phủbởi lớp phúc mạng tạng, một lớp màng kép, mỏng có tác dụng làm giảm ma sátgiữa các cơ quan với nhau Phúc mạng này tạo nên các dây chằng liềm và dâychằng tam giác - Các "dây chằng" này không giống như các dây chằng thực sự

ở các khớp và không có chức năng quan trọng nhưng nó lại là những mốc giảiphẫu bề mặt giúp nhận biết trong quá trình phẫu thuật

- về mặt giải phẫu đại thể, gan có thể được chia thành bốn thùy dựa trêncác đặc điểm bề mặt Dây chằng liềm có thể nhìn thấy ở mặt trước của gan chiagan thành hai phần: thùy gan trái và thùy gan phải.

- Nếu nhìn từ mặt sau (hay mặt tạng) thì gan còn có hai thùy phụ nằmgiữa thùy gan phải và thùy gan trái Đây là các thùy đuôi (nằm phía trên) vàthùy vuông (nằm phía dưới)

* Giải phẫu chức năng

- Đối với phẫu thuật cắt gan thì việc hiểu cặn kẽ cấu trúc của gan dựa trên

hệ thống cung cấp máu và dẫn lưu mật có vai trò sống còn Vùng trung tâm, nơiống mật chủ, tĩnh mạch cửa và động mạch gan đi vào gan được gọi là "rốn" gan.Ông mật, tĩnh mạch và động mạch chia thành các nhánh trái và phải và phầngan được cung cấp máu hay dẫn lưu mạnh bởi các nhánh này được gọi là thùygan chức năng trái và phải Các thùy chức năng được chia ra bởi một mặt phẳngnối từ hố túi mật đến tĩnh mạch chủ dưới Theo trường phái Pháp thì các thùychức năng này được chia thành 8 phân thùy khác nhan dựa trên sự phân nhánhbậc hai và bậc ba của hệ thống mạch máu Các phân thùy tương ứng với giảiphẫu bề mặt gồm:

2.2 Nguyên nhân gây bệnh xơ gan

Nguyên nhân xơ gan thường gặp nhất là:

2.2.1 Nhiễm độc mạn tính

2.2.1.1 Do nghiện rượu:

- Đây là nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan Rất nhiều người bị bệnh xơgan do mắc tật nghiện rượu nặng Trung bình nếu mỗi ngày uống 200ml rượuliên tục, ít nhất trong 2 năm sẽ dẫn đến gan bị phá hủy dần dẫn tới viêm gan Bsau đó xơ gan Rượu làm hạn chế sự hấp thu của ống ruột gây thiểu dưỡng nhất

là thiếu các acid amin hướng mỡ như menthionin, cholin làm mỡ không esterhóa, giảm tổng hợp lipoprotein, làm nhiễm mỡ tế bào gan tiến tới viêm và xơgan

- Do các thuốc điều trị kéo dài như INH, alpha methyldopan chữa huyết

áp cao, plegomazin hoặc aminain chữa bệnh tâm thần, đều gây tổn thương tếbào gan nhất là các tế bào vùng trung tâm tiểu thùy

- Nhiễm độc mãn tính trong một số nghề như nhiễm độc chì, nhiễm độcđồng ( xơ gan wilson), nhiễm độc sắt (hemochromatose: sơ gan đa đồng hun)

2.2.I.2 Do các loại virus

Viêm gan do virus là một trong những nguyên nhân gây xơ gan

Viêm gan do virus: Các bệnh lý viêm gan do virus như viêm gan A, viêmgan B, viêm gan C, viêm gan D, viêm gan E là những nguyên nhân gây bệnh xơgan hàng đầu Sự tấn công của các virus này làm cho tế bào gan bị tổn thươngnghiêm trọng và dẫn tới xơ hóa Trong đó, viêm gan B và viêm gan C là hai cănbệnh có mức độ phá hủy tế bào gan nặng nề nhất Để điều trị xơ gan trongtrường hợp này, người bệnh cần điều trị viêm gan do virus càng sớm càng tốt,ngay từ khi bệnh còn ở giai đoạn đầu

2.2.1.3 Viêm gan tự miễn

Viêm gan tự miễn có thể tác động tới mọi người ở mọi lứa tuổi, mặc dùhay gặp ở nữ hơn ở nam Vì viêm nhiễm thường nặng và kéo dài, có thể dẫn tới

xơ gan và cuối cùng suy gan

2.2.1.5 Thiểu dưỡng gan

Do thiếu các protein hoặc các acid hướng mỡ do thiếu ăn cũng như thiểudưỡng do kém hoặc không hấp thu được (do rượu, do bệnh lý, tiêu hóa)

2.2.1.7 Do vi khuẩn

Viêm đường mật do vi khuẩn mãn tính, do giang mai, do lao (hiếm)

2.2.1.8 Do bệnh tim

Nhất là suy tim phải gấy ứ máu ở gan làm tuần hoàn ở gan hạn chế, gan

bị thiểu dưỡng, nhiễm mỡ rồi xơ hóa

2.3 Phân loại bệnh xơ gan

2.3.1 Phân độ theo chủ thể Child Pugh

Điểm

Ít/Đáp ứng điều trị

sớm

Nhiều/Đáp ứng kém vớiđiều trị

- Loại A: 5-6 điểm (Tiên lượng

nhẹ) Loại B: 7nhẹ) 9 điểm (Tiên lượng trung bình) Loại C: 10nhẹ) 15 điểm (Tiênlượng nặng)

- Điểm phân độ Child > 8: Xơ gan mất bù

2.3.2 Phân loại theo khu vực

Gan có 3 khu vực giải phẫu chủ yếu là: khu vực nhu mô gan, khu vựckhoang cửa và các ống dẫn mật, vì vậy xơ gan được phân làm 3 loại như sau:

- Xơ gan nhu mô (còn gọi là xơ gan sau hoại tử)

- Xơ gan khoang cửa (tổn thương xơ hóa từ các tổ chức liên kết trongkhoang cửa mà ra)

- Xơ gan mật thứ phát (tổn thương xơ hóa bắt nguồn từ các đường dẫnmật trong gan bị viêm mà ra)

2.3.3 Các loại xơ gan hiếm gặp

- Xơ gan wilson (sơ gan nhiễm đồng)

- Xơ gan đa đồng hun (hemochromatos.e: xơ gan nhiễm Fe+)

- Xơ gan Hanot (xơ gan mật nguyên phát)

- Xơ gan tim,

2.3.4 Xơ gan theo hình thái của cục tân tạo

- Xơ gan u cục to (sau hoại tử)

- Xơ gan u cục nhỏ (Xơ gan khoang cửa, xơ gan mật)

2.4 Triệu chứng của bệnh xơ gan

2.4.1.1 Xơ gan tiềm tàng

Xơ gan ở giai đoạn này thường không có triệu chứng, được phát hiệntình cờ thông qua một can thiệp vào ổ bụng vì nguyên nhân khác

2.4.1.2 Xơ gan còn bù

Xơ gan giai đoạn này có triệu chứng mờ nhạt, hội chứng suy tế bào ganchưa rõ, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa không đầy đủ, đặc biệt là chưa córối loạn cổ trướng, các rối loạn sinh hóa ở mức độ nhẹ, để chẩn đoán dựa vàosoi ổ bụng và sinh thiết

2.4.1.3 Xơ gan giai đoạn mất bù

Đây là giai đoạn có biến chứng, bệnh có biểu hiện qua 2 hội chứng là:

- Hội chứng suy tế bào gan:

+ Sức khỏe giảm sút, ăn kém, khả năng làm việc giảm

+ Da xạm đen, có thể có dấu hiệu xuất huyết dưới da dưới hình thứcmảng xuất huyết hay chấm xuất huyết

+ Có thể có chảy máu chân răng

+ Hồng ban ở má hay ở lòng bàn tay

+ Gan có thể to nhưng thường teo nhỏ

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

+ Xuất huyết tiêu hóa dưới hai hình thức hoặc nôn ra máu do vỡ tĩnhmạch trướng thực quản hoặc đi cầu ra máu tươi do trĩ nội

+ Lách lớn: Lúc đầu mềm, về sau xơ hóa trở nên chắc hoặc cứng, pháttriển bằng dấu trạm đá

+ Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ vùng thượng vị và 2 bên mạng sườn,vùng hạ vị và 2 bên hố chậu hoặc quanh rốn (hình đầu sứa) Trong trường hợp

cổ chướng lớn chèn ép tĩnh mạnh chủ dưới sẽ có thêm tuần hoàn bàng hệ kiểuchủ-chủ phối hợp

+ Cổ chướng thể tự do: nguyên nhân chính là do tăng áp lực tĩnh mạnhcửa, còn do các yếu tố khác như giảm áp lực keo, giảm sức bền thành mạch, yếu

tố giữ muối và nước

+ Trĩ, trị nội hoặc trĩ do tăng áp lực tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, biểuhiện bằng đi ngoài ra máu tươi.

+ Phù hai chi dưới

+ Bụng báng, bụng báng thường là do hội chứng tăng áp lực tĩnh mạchcửa nhưng cũng có thể báng mà tái phát nhanh là do tế bào gan suy kém

+ Ngoài ra bệnh nhân có thể có sốt nhiễm khuẩn, hoại tử hay ung thư hóa

Có thể có vàng da, nếu có là tình trạng nặng hay là đang đợt tiến triển

Vàng tay, móng tay, mắt triệu chứng điển hình của xơ gan

- Cổ trướng tự do

- Tuần hoàn bàng hệ

- Sao mạc, lòng bàn tay son, nốt xuất huyết, đám xuất huyết dưới da

- Gan teo hoặc to, mật độ chắc, bờ sắc

- Lách to, chắc

- Có thể phù, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim

2.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* Huyết học:

- Hồng cầu: Thiếu máu là một biểu hiện thường gặp trong xơ gan, mức

độ thiếu máu thay đổi tùy theo nguyên nhân, giai đoạn và các biến chứng của xơgan Nguyên nhân thiếu máu có thể do mất máu do chảy máu tiêu hóa cấp vàmạn, do sự thiếu hụt dinh dưỡng (chủ yếu acid folic và vitamin B12), do cườnglách Đặc biệt trong xơ gan do rượu thiếu máu còn do tác dụng trực tiếp củarượu tới tủy xương gây ức chế tạo máu

- Đặc điểm thiếu máu trong xơ gan do rượu thường gặp hồng cầu to, thểtích trung bình hồng cầu tăng vừa phải, trên tiêu bản máu thường gặp hồng cầu

to tròn mảnh với những tế bào hình bia không đều biến dạng ít Nguyên nhânhồng cầu to chủ yếu là do sự thiếu hụt folate do nghiện rượu, do thiếu dinhdưỡng, chế độ dinh dưỡng không thích hợp và sự giảm hấp thu folate do chứngrối loạn hấp thu ở bệnh nhân xơ gan

- Theo một số nghiên cứ trong và ngoài nước cho thấy phần lớn cácngười bệnh xơ gan do rượu có thiếu máu hồng cầu to, theo Mundle G là 48%,Tonnesesn H là 50%, Frommlet F., Kazemi L là 53%

- Bạch cầu: Số lượng bạch cầu đa số bình thường ở bệnh nhân xơ gan,

chỉ tăng khi có nhiễm trùng Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy những bệnhnhân bị bệnh gan do rượu đặc biệt là xơ gan do rượu hay có số lượng bạch cầugiảm, cơ chế giảm bạch cầu được giả thuyết là do sự tác động của rượu tới tủyxương gây ức chế tủy xương sản xuất dòng bạch cầu đồng thời một phần docường lách trong xơ gan ở những bệnh nhân bệnh gan do rượu mà có bạch cầugiảm tiên lượng thường rất nặng, nguy cơ nhiễm trùng tăng cao

- Tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu thường giảm ở bệnh nhân xơ gan do rượu.

Tỷ lệ giảm tiểu cầu và thay đổi tùy theo mức độ xơ gan và tình trạng nghiệnrượu, tỷ lệ này dao động từ 50% đến 80% ở những bệnh nhân xơ gan mất bù

Cơ chế giảm tiểu cầu là do cường lách và do tác dụng ức chế của rượu tới tủyxương Tiểu cầu giảm cùng với giảm các yếu tố đông máu huyết tương là

- nguyên nhân gây xuất huyết ở người bệnh xơ gan Đây là một

tố tiên lượng nặng ở người bệnh xơ gan.

- Tỷ lệ prothrombin: Tỷ lệ prothrombin giảm ở tất cả các người bệnh xơ

gan do rượu trong giai đoạn muộn, phản ánh sự suy giảm chức năng của các tếbào gan Gan là cơ quan có vai trò quan trọng đối với chức năng đông máu của

cơ thể Gan tổng hợp nhiều yếu tố đông máu huyết tương như fibrinogen, yếu tố

V, yếu tố XIII, các yếu tố phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X), gan cũng tổnghợp các chất ức chế sinh lý đông máu chính yếu như: AT III, protein C, protein

S, và một vài thành phần của hệ tiêu sợi huyết như plasminogen, antiplasmin Xét nghiệm PT (prothrombin time) được sử dụng để thăm dò toàn

alpha-bộ các yếu tố của quá trình đông máu ngoại sinh (yếu tố II, V, VII và X), khi tỷ

lệ prothrombin giảm chứng tỏ sự giảm hoặc mất các yếu tố này [6]

- Trong xơ gan mất bù, tỷ lệ prothrombin thường giảm nặng do gan khôngtổng

hợp được các yếu tố đông máu của con đường ngoại sinh

- *Sinh hóa:

- Nồng độ enzyme gamma glutamyl transferase (GGT): GGT là enzymexúc tác việc vận chuyển nhóm glutamine từ các peptid như glutathion sang cácdạng acid amin khác, đóng vai trò quan trọng trong quá trình vận chuyển acidamin, nó có nhiều trong các tế bào gan, ngoài ra còn có ở thận, thành ống mật,ruột, tim, não, tụy, lách.GGT tăng hay gặp nhất trong các bệnh gan đang tiếntriển do nhiễm độc, do rượu, do thuốc hay do hóa chất Tuy nhiên một số rốiloạn khác của tim, thận, tụy cũng làm tăng GGT, đặc biệt nghiện rượu Tronghuyết thanh người nghiện rượu gặp một tỷ lệ cao GGT và thường tỷ lệ thuận vớilượng rượu tiêu thụ nhưng thay đổi giữa người này với người khác ở ngườinghiện rượu nặng và kéo dài, GGT tăng khoảng 70 - 80% bệnh nhân

- Transaminase huyết thanh: Đây là các enzyme nội bào giúp cho sự

chuyển vận những nhóm amin của acid amin sang những acid cetonic tạo nênmối liên hệ giữa sự chuyển hoá protid và glucid Bao gồm ALT (alaninaminotranferase) và AST (aspartat aminotranferase) ALT gặp chủ yếu ở gan,

- trái lại AST thì lại hiện diện ở nhiều mô gồm mô tim, cơ xương,

nhiều gây tăng nồng độ trong máu.

- Trong bệnh lý gan do rượu, tổn thương nhiều đến hệ thống ty lạp thể,gây tăng cao AST hơn ALT Tỷ lệ AST/ALT thường >2 Điều này được giảithích là do ở người nghiện rượu, sự giảm pyridoxal 5- phosphate, một dạng hoạtđộng của vitamin B6 cần thiết cho hoạt động của cả hai enzym Mặc dù AST vàALT đều thuộc hệ enzyme phụ thuộc pyridoxine, ALT phụ thuộc nhiều hơn vàopyridoxine Thêm vào đó, ALT là một enzyme tan trong dịch nội bào là chủyếu, trong khi AST lại kết hợp với các bào quan Vì các bào quan thường bị tổnthương hơn là hoại tử cả tế bào nên việc giải phóng AST từ các bào quan có thểlàm cho nồng độ AST trong huyết thanh cao hơn ALT Khi tỷ lệ AST/ALT thấphơn 2, cần xem xét có nguyên nhân gây tổn thương nào khác ngoài rượu Đồngthời trong xơ gan do rượu nồng độ transaminase huyết thanh hiếm khi tăng quá

400 IU/l (quá 10 lần bình thường) Khi transaminase tăng quá cao cần xem xétliệu có ngộ độc thuốc hoặc các nguyên nhân khác như virus phối hợp

- Bilirubin huyết thanh: Trong xơ gan do rượu bilirubin toàn phần

trong huyết thanh thường tăng nhẹ hoặc vừa thậm chí không tăng Theo cácnghiên cứu cho thấy lượng bilirubin toàn phần huyết thanh ở các người bệnh xơgan do rượu chỉ dao động trong vòng dưới 50 pmol/l, lượng bilirubin này chỉtăng cao ở giai đoạn cuối của bệnh

- Protein toàn phần, albumin huyết thanh và globulin huyết thanh:

Albumin huyết thanh thường giảm trong khi globulin huyết thanh tăng do đónhiều khi protein toàn phần có thể giảm hoặc không thay đổi thậm chí hơi tăng.Giảm albumin huyết thanh phản ánh một phần tổn thương toàn bộ tổng hợpprotein của gan trong khi đó tăng globulin huyết được cho là do sự kích thíchkhông đặc hiệu của hệ liên võng nội mô Tuy nhiên sự giảm albumin và tăng

- globulin huyết là không đặc hiệu trong xơ gan do rượu nhưng nó có

lượng.

- Acid uric máu: Acid uric máu thường tăng trong bệnh gan do rượu và

những người nghiện rượu Cơ chế gây tăng acid uric do tình trạng tiêu thụ rượuquá mức gây tăng phân hủy ATP ở gan và tăng tạo ra urat đồng thời có thể gâytăng acid lactic huyết dẫn đến giảm bài tiết urat ở thận

- Glucose máu: Ở người bệnh gan do rượu thường có rối loạn đường

huyết Glucose máu thường giảm do giảm quá trình tân tạo đường song cũng cóthể tăng do không dung nạp glucose do kháng insulin nội sinh

- * Các xét nghiệm khác:

- Áp lực tĩnh mạch cửa tăng thời gian kéo dài (>15cm nước)

- Đường kính tĩnh mạch cửa tăng 13mm (siêu âm )

- Nội soi ổ bụng, giãn tĩnh mạch phúc mạc, mạc treo, tĩnh mạch rốn, giãntĩnh mạch thực quản dạ dày

- Protemáu giảm nhất là albumin, tỷ lệ A/D đảo ngược

- Nghiệm pháp BSP, nghiệm pháp lactose niệu dương tính

- Dối loạn điện giải đồ kali máu giảm, NH3 máu tăng

- Fibrinogen máu tăng >4g/l, LDH >250 đơn vị

- ALAT, ASAT tăng khi có nhiểm trùng

- Siêu âm gan: gan nhỏ bờ không đều hình răng cưa dạng nốt, tĩnh mạchcửa, tĩnh mạch lách giãn

2.5 Chẩn đoán xơ gan

2.5.1 Chẩn đoán xác đinh

- Có các triệu chứng lâm sàng của 2 hội chứng là hội chứng hoại tử tếbào

gan, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và có các tiêu chuẩn về cận lâm sàng

- Bằng chứng giải phẩu bệnh là xơ gan hoại tử tế bào gan

- Hình ảnh điển hình trên CTSCAN có cản quang hoặc cộng hưởng từ

- Sinh thiết gan là xét nghiệm quyết định trong chẩn đoán xơ gan, tìmnguyên nhân và phân loại