năm 2021 BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ VẬT CHẤT CÁCH LY Y TẾ TẠI NHÀ Thực hiện Quyết định số 330/QĐ-UBND ngày 02/12/2021 của UBND xã Tam Thuấn về việc thành lập Tổ thẩm định điều ki
Trang 1THEO QĐ 330/QĐ-UBND
Tam Thuấn, ngày tháng năm 2021
BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ VẬT CHẤT CÁCH LY Y TẾ TẠI NHÀ
Thực hiện Quyết định số 330/QĐ-UBND ngày 02/12/2021 của UBND xã Tam Thuấn về việc thành lập Tổ thẩm định điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị cách ly y tế tại nhà trên địa bàn xã Tam Thuấn
Hôm nay, vào …giờ… phút, ngày…….tháng năm 20 , Tổ thẩm định theo Quyết định 330/QĐ-UBND ngày 02/12/2021 của UBND xã Tam Thuấn tiến hành xác minh, đánh giá, thẩm định điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị cách ly
y tế tại nhà tại hộ gia đình ông/bà………
Địa chỉ:………
Điện thoại:………
Là đối tượng F1 tiếp xúc với F0……… (Địa chỉ………)
THÀNH PHẨN TỔ THẨM ĐỊNH: 1 ………… ;
2 .;
3 .;
4 .;
5……….;
ĐẠI DIỆN THÔN, TỔ COVID CỘNG ĐỒNG 1 ……….……
2 ……….…
3 .;
4 .;
ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH: 1.………
2… ………
Trang 2I Nội dung và kết quả đánh giá điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị cách ly F1 tại nhà:
TT Nội dung đánh giá Đạt Không đạt Ghi chú
1 Yêu cầu chung
1.1 Là nhà ở riêng lẻ; căn hộ trong khu tập thể, khuchung cư.
1.2
Trước cửa nhà có thùng màu vàng có biểu tượng
chất thải lây nhiễm có dán nhãn “CHẤT THẢI
CÓ NGUY CƠ CHỨA SARS-CoV-2” để đựng
trang phục phòng hộ cá nhân của nhân viên y tế
thải bỏ
1.3 Phòng cách ly riêng, khép kín và tách biệt với khu sinhhoạt chung của gia đình
1.4 Có camera để giám sát người cách ly (khuyếnkhích, không bắt buộc)
2 Yêu cầu đối với phòng cách ly
2.1
Có nhà vệ sinh, nhà tắm dùng riêng, có đủ dụng
cụ vệ sinh cá nhân, xà phòng rửa tay, nước sạch,
dung dịch sát khuẩn tay chứa ít nhất 60% cồn
2.2 Có dụng cụ đo thân nhiệt cá nhân
2.3
Có thùng đựng chất thải, có màu vàng, có nắp
đậy, mở bằng đạp chân, có lót túi màu vàng để
đựng chất thải gồm khẩu trang, khăn, giấy lau
mũi miệng, có dán nhãn “CHẤT THẢI CÓ NGUY
CƠ CHỨA SARS-CoV-2”
2.4
Có thùng đựng chất thải sinh hoạt, có nắp đậy,
mở bằng đạp chân và có lót túi màu xanh để
đựng chất thải sinh hoạt khác
2.5 Có sử dụng điều hòa trung tâm không? (Nếu có sử dụng thì không đạt)
2.6 Có cửa sổ mở đảm bảo thông thoáng khí
2.7 Có máy giặt riêng hoặc xô, chậu đựng quần áođể người cách ly tự giặt
2.8
Có chổi, cây lau nhà, giẻ lau, 02 xô và dung dịch
khử khuẩn hoặc chất tẩy rửa thông thường để
người cách ly tự làm vệ sinh khử khuẩn phòng
hàng ngày
2.9
Trang bị đầy đủ phương tiện phòng hộ cá nhân
phòng, chống lây nhiễm (khẩu trang y tế, găng
tay y tế, giày, kính bảo hộ, quần, áo) để người
nhà sử dụng khi bắt buộc phải tiếp xúc gần với
người cách ly
2.10 Bố trí bàn trước cửa phòng cách ly để cung cấp
Trang 3TT Nội dung đánh giá Đạt Không đạt Ghi chú
suất ăn riêng, nước uống và các nhu yếu phẩm
khác cho người cách ly (Nghiêm cấm không
được mang đồ dùng, vật dụng của người cách ly
ra khỏi nhà).
II Đánh giá và kết luận
1 Đánh giá
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
2 Kết luận Đạt
Không đạt
ĐẠI DIỆN
HỘ GIA ĐÌNH
TỔ TRƯỞNG THÀNH VIÊN
TỔ THẨM ĐỊNH
NGƯỜI THAM GIA THẨM ĐỊNH