NGHIÊN CỨU VAI TRÒ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN SỚM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

ĐẶT VẤN ĐỀCắt tử cung tận gốc trong ung thư cổ tử cung là phẫu thuật kinh điển, đem lạikết quả khá tốt cho bệnh nhân về thời gian sống sau 5 năm, tuy nhiên vẫn cònmột số ảnh hưởng xấu đế

BỘ Y TẾ

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN SỚM TẠI

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Chủ nhiệm đề tài: TS.BS CHÂU KHẮC TÚ Đơn vị thực hiện: KHOA PHỤ SẢN

HUẾ – 2021

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN SỚM TẠI

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

HUẾ– 2021

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

ACOG American College of

Obstetrician and Gynecologist

Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ

ASA American Society of

Anesthesiologists

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

RAH Radical Abdominal

Hysterectomy

Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc đường bụng

RH Radical hysterectomy Cắt tử cung tận gốc

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

MỤC LỤC

Trang

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Dịch tể học và khuynh hướng điều trị 2

1.2 Cắt tử cung triệt để (Radical hysterectomy) 3

1.3 Phẫu thuật cắt tử cung triệt để nội soi (LRH) 6

2.1 Đối tượng nghiên cứu 6 2.2 Phương pháp nghiên cứu 6 2.3 Phân tích thống kê 11 2.4 Đạo đức nghiên cứu 11 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 12 3.1 Các đặc điểm chung bệnh nhân 13

3.2 Các đặc điểm về mô học, độ biệt hóa, phân giai đoạn theo FIGO 13

3.3 Các đặc điểm bệnh nhân về xâm lấn bạch mạch, di căn hạch, xâm lấn chu cung và thời gian theo dõi 14

3.4 Các đặc điểm bệnh nhân về thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ,

số trường hợp cần truyền máu và biến chứng trong và sau mổ 14

3.5 Kết cục sống sau 5 năm 15

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 16

4.1 Phương pháp phẫu thuật 17

4.2 Liên quan giữa mức độ cắt bỏ mô chu cung và tỷ lệ bệnh tật 17

4.3 Kết cục sau mổ và mức độ triệt để của phẫu thuật 18

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng

3.1 Các đặc điểm chung bệnh nhân 13

Bảng 3.2 Các đặc điểm về mô học, độ biệt hóa, phân giai đoạn theo FIGO 13 Bảng 3.3 Các đặc điểm bệnh nhân về xâm lấn bạch mạch, di căn hạch, xâm

lấn chu cung và thời gian theo dõi 14 Bảng 3.4 Các đặc điểm bệnh nhân trong và sau mổ 14 Bảng 3.5 Kết cục sống sau 5 năm 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cắt tử cung tận gốc trong ung thư cổ tử cung là phẫu thuật kinh điển, đem lạikết quả khá tốt cho bệnh nhân về thời gian sống sau 5 năm, tuy nhiên vẫn cònmột số ảnh hưởng xấu đến chất lượng sống của người bệnh sau này, như là rốiloạn chức năng khung chậu (rối loạn chức năng bàng quang, ruột, âm đạo ),chức năng hoạt động sinh lý, tình dục do tính chất xâm lấn nhiều của phẫu

thuật đặc thù Nhược điểm của nó là các dây thần kinh tự chủ của vùng chậu

có thể bị tổn thương khi loại bỏ các mô chu cung quá mức Các dây thần kinh

tự chủ của vùng chậu bao gồm thần kinh hạ vị, thần kinh tạng chậu, và đámrối hạ vị dưới Những dây thần kinh này kiểm soát bàng quang, trực tràng vàchức năng tình dục ở phụ nữ Chính các biến chứng sau tổn thương thần kinhdẫn đến rối loạn chức năng bàng quang và ruột, với rối loạn chức năng bàngquang là nhiều hơn và chiếm 76% đến 85% các biến chứng [1] Sự ra đời củaphẫu thuật cắt tử cung tận gốc nội soi (LRH) mang lại ưu điểm là giảm vếtthương trong phẫu thuật và phục hồi nhanh hơn Với kỹ thuật bảo tồn thầnkinh cho phép giảm thiểu rối loạn chức năng khung chậu sau mổ

Hiện nay, việc áp dụng phẫu thuật vi xâm lấn, đặc biệt là phẫu thuật nội soiđang phát triển mạnh và phát triển sang lãnh vực các khối u ác tính giai đoạnsớm, trong đó có cả bệnh lý ung thư cổ tử cung [2]

Tại Bệnh viện Trung ương Huế chúng tôi đã bắt đầu triển khai kỹ thuật mổnội soi trong ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm từ tháng 4 năm 2012 với sựgiúp đỡ của đoàn chuyên gia phẫu thuật nội soi đến từ vương quốc Bỉ, đếnnay đã gần 10 năm Đề tài nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục đích:

1 Khảo sát độ an toàn, khả năng áp dụng và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm

2 Phân tích kết cục về thời gian sống sau mổ của phẫu thuật nội soi vàphẫu thuật mổ hở truyền thống

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Dịch tể học và khuynh hướng điều trị

Ung thư tử cung là một bệnh lý tương đối phổ biến, tại Hoa Kỳ năm 2011 có43.470 trường hợp bệnh nhân mắc bệnh và 7.950 trường hợp tử vong [3] Các

vị trí phổ biến của di căn bao gồm vùng chậu và các hạch bạch huyết cạnhđộng mạch chủ, phần phụ, phúc mạc bề mặt, và phẫu thuật đóng vai trò chínhtrong điều trị Theo phân giai đoạn của hội Phụ khoa và Sản khoa thế giới(FIGO 2018), UTCTC phân theo 4 giai đoạn, từ giai đoạn IIA trở lên, phẫuthuật triệt để bao gồm cắt bỏ tử cung tận gốc, cắt hai phần phụ, vét hạch chậuhai bên, hạch cạnh động mạch chủ, và tế bào học phúc mạc được thực hiệnthông qua phẫu thuật mở ổ bụng điều trị bổ trợ bao gồm xạ trị và / hoặc hóatrị đã được báo cáo để cải thiện khả năng sống sót trong bệnh tiến triển.[4]Quyết định phẫu thuật chính xác là bước đầu tiên quan trọng hướng tới đưa racác khuyến nghị điều trị bổ trợ

Nhóm ACOG đã xác định rằng tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong sau phẫu thuậtgiữa phẫu thuật mở bụng và nội soi ổ bụng đối với phẫu thuật giai đoạn sớmung thư tử cung không thua kém nhau giữa hai phương pháp điều trị

Tuy nhiên đã có những lo ngại về việc tăng tỷ lệ tái phát ung thư với nội soi ổbụng vì thiếu cảm giác tiếp xúc trực tiếp trong quá trình nội soi, có thể dẫnđến việc không phát hiện được khối u di căn như có thể sờ thấy khi mở bụng,không xác định được bạch huyết cạnh động mạch chủ bên trái cao ngay dướitĩnh mạch thận, và khả năng lan tràn tế báo khối u do việc sử dụng dụng cụnâng chỉnh tư thế tử cung Nội soi ổ bụng có liên quan đến thời gian nằm việnngắn hơn, ít tác dụng phụ sau phẫu thuật, đã được chứng minh Tuy vậy,không có sự khác biệt đáng kể về kết cục khi so sánh nội soi ổ bụng với phẫuthuật mở ổ bụng [5]

1.2 Cắt tử cung tận gốc (RH-Radical Hysterectomy):

Được xem là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho những trường hợp ung thư

cổ tử cung xâm lấn sớm vì kết cục sống sót sau 5 năm tương đối tốt Tuynhiên kết quả chất lượng cuộc sống sau mổ là vấn đề ngày được quan tâmhơn [4] Nguyên nhân chính khiến chất lượng cuộc sống giảm sút sau khi cắt

bỏ tử cung triệt để là sự xuất hiện rối loạn chức năng vùng chậu (bao gồm rốiloạn cơ năng bàng quang, ruột và âm đạo/chức năng tình dục) Điều thú vị làviệc giảm mức độ triệt để và sự ra đời của can thiệp xâm lấn tối thiểu với các

kỹ thuật PT NS đã được thực hiện trong bệnh nhân UTCTC với mục đích cảithiện chất lượng cuộc sống đã gia tăng rõ rệt trong những thập kỷ gần đây.Tại các trung tâm lớn, tỷ lệ tệ nội soi và/ hoặc có sự hỗ trợ của robot tăngđáng kể; trong khi tỷ lệ phẫu thuật mở bụng giảm đáng kể [5]

Phẫu thuật Wertheim Meigs là loại phẫu thuật kinh điển ra đời đầu tiên vào

năm 1912 theo tác giả Wertheim và Meigs bao gồm cắt tử cung tận gốc và véthạch vùng chậu Về sau Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc đã có nhiều thay đổi ởcác mức độ khác nhau

Theo phân loại của Piver - Rutledge 1974 bao gồm 5 mức độ:[6]

- PIVER I: Cắt tử cung hoàn toàn ngoài cân

- PIVER II: Lấy 1/2 trong của các dây chằng chu cung, dây chằng tử cung -cùng và đến 1/3 trên âm đạo

- PIVER III: Lấy toàn bộ các dây chằng chu cung, tử cung - cùng và cắt hết 1/3 trên âm đạo

- PIVER IV: Cắt hết mô cạnh niệu quản, động mạch trên bàng quang

và 3/4 âm đạo

- PIVER V: Cắt một phần niệu quản và bàng quang

Phân loại Querler Morrow 2008 gồm typ A, B1, B2, C1, C2, D: [7] trong

đó loại C tương ứng với các thay đổi của cắt tử cung tận gốc cổ điển, ngược

lại với loại A và B, trong đó các dây thần kinh tự chủ chi phối bàng quang không bị tổn thương, vấn đề bảo tồn các dây thần kinh này là rất quan trọng Hai mức độ của loại này là: C1 với bảo tồn thần kinh và C2 mà không bảo tồncác dây thần kinh tự chủ Trong C1, dây chằng tử cung-cùng được cắt ra sau khi phẫu tích khỏi các dây thần kinh hạ vị Các dây thần kinh này được xác định một cách có hệ thống và được bảo tồn, chỉ cắt chọn lọc các nhánh chi phối tử cung từ đám rối thần kinh chậu Chú ý bảo tồn nhánh chi phối bàng quang của đám rối thần kinh chậu lúc cắt mô cạnh cổ tử cung Đối với C2, môcạnh chu cung được cắt bỏ hoàn toàn kể cả phần gốc của tĩnh mạch tử cung sâu.

Gần đây nhất là phân loại mới về cắt tử cung tận gốc Muallem classification 2021 gồm Typ I, Typ II, Typ III, và Typ IV [8]: trong đó Typ

III bao gồm cắt bỏ tử cung triệt để điển hình với cắt bỏ âm đạo mở rộng

Tương tự như cắt tử cung tận gốc C1 trong phân loại Q-M với cắt bỏ hoàntoàn chu cung phía bụng, bên và lưng nhưng chỉ với cắt bỏ phần gần môquanh CTC + cắt bỏ vòm âm đạo dài hơn (khoảng 2-4 cm) Điều này đòi hỏiphải bộc lộ nhiều hơn cho âm đạo và làm nổi bật các mạch máu âm đạo vàcác phần phía bụng của đám rối hạ vị dưới để có thể phẩu tích chúng mộtcách cẩn thận, tỉ mỉ Loại PT này được lựa chọn cho giai đoạn IB1 với pháttriển u về phía mặt bụng, IB2 và IB3 phát triển về phía mặt lưng của cổ tửcung Loại phẫu thuật cắt tử cung triệt để mới này có lợi thế của việc tránhđược khó khăn khi bộc lộ mặt dưới bàng quang và cắt bỏ đám rối tĩnh mạchbàng quang (tĩnh mạch bàng quang- âm đạo bên và giữa) và các mạch âmđạo, làm giảm nguy cơ tổn thương các mạch máu bàng quang dưới và các tổnthương do thiếu máu của đoạn niệu quản xa và tam giác bàng quang Điềunày cho phép cắt đoạn chiều dài phù hợp của âm đạo liên quan với khối u lớn

cổ tử cung (Hình 1)

Hình 1 Typ III- Phân loại Muallem

1.3 Phẫu thuật cắt tử cung tận gốc nội soi (LRH):

Mặc dù có ít nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá về lâu dài độ an toàn để hỗ trợcho việc áp dụng LRH, Tuy nhiên, nhìn chung, dữ liệu về LRH tập trung vàocác nghiên cứu báo cáo về LRH ở mức độ PIVER II (tương đương PTWertheim Meigs) Phẫu thuật này đã cho thấy LRH là một phương pháptương đối an toàn và khả thi, kết quả một số các nghiên cứu khác cũng chothấy không tìm thấy sự khác biệt tỷ lệ mắc bệnh giữa LRH và RAH, tuy nhiênLRH liên quan đến một số thông số như thời gian phẫu thuật lâu hơn, mấtmáu ít hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với RAH [5]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng: Nhóm bệnh nhân được chẩn đoán ung thư cổ tử cung tại Bệnh

viện TW Huế thỏa mãn những tiêu chuẩn sau:

- Tiêu chuẩn chọn lựa: Những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư cổ tử cunggiai đoạn lâm sàng từ IA đến IIA, theo phân loại FIGO 2018, và có kết quảGPBL (+)

- Tiêu chuẩn loại trừ: Ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn hơn từ IIA2 trở lên,chống chỉ định gây mê, các bệnh lý nội khoa nặng (suy tim, suy gan, suy thận,nhiễm trùng nặng …)

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang và có theo dõi trên 67 bệnh nhân ungthư cổ tử cung gồm hai nhóm: Nhóm I: gồm 32 bệnh nhân được chỉ định điềutrị bằng phẫu thuật nội soi và nhóm II: gồm 35 bệnh nhân được phẫu thuật mởbụng hở, trong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2020

Tất cả bệnh nhân đều được sinh thiết trước phẫu thuật để khẳng định chẩnđoán bệnh lý ung thư cổ tử cung Các xét nghiệm thăm dò bao gồm siêu âm,chụp X-quang ngực, vùng chậu và chụp cắt lớp vi tính toàn thân, MRI, Nộisoi Đại trực tràng, được tiến hành để loại trừ khả năng di căn xa và xâm lấnchu cung Các xét nghiệm huyết học trước phẫu thuật bao gồm CTM, sinhhóa máu và chỉ điểm khối u để đánh giá tình trạng bệnh nhân Ở những bệnhnhân có kích thước khối u cổ tử cung> 4 cm, 1 đến 2 chu kỳ hóa trị tân bổ trợtrước phẫu thuật với paclitaxel kết hợp với Platinum (cisplatin hoặccarboplatin) hoặc xạ trị được sử dụng để giảm kích thước khối u xuống nhỏhơn 4 cm trước khi phẫu thuật Điều trị bổ trợ được chỉ định sau khi cắt bỏ tử

cung tận gốc nếu bất kỳ yếu tố nguy cơ bệnh lý nào được xác định dưới đây:hạch chậu dương tính, bờ phẫu thuật dương tính hoặc chu cung dương tính, xâm lấn mô đệm > 2/3 và xâm lấn bạch mạch, Grad III.

Khám và hội chẩn đa chuyên khoa liên quan để xác định chẩn đoán và đánhgiá giai đoạn lâm sàng theo phân loại FIGO

Các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mở bụng hở là các trường hợpkhông thích hợp cho phẫu thuật nội soi vì các lý do như nguy cơ gây mê caoASA III theo phân loại của ASA (American Society of Anesthesiologists), tửcung phì đại, nhiều lần phẫu thuật bụng hở trước đó, tiền sử viêm phúc mạc,dính nhiều ổ bụng

Nhóm mổ hở: Phẫu thuật Wertheim Meigs (Lấy ½ trong chu cung, dây chằng

tử cung–cùng đến 1/3 trên âm đạo)

Nhóm nội soi: Ở đây chủ yếu là chúng tôi thực hiện loại phẫu thuật nội soi

cắt tử cung tận gốc có bảo tồn thần kinh typ C1 theo phân loại Q-M 2008 Saukhi gây mê toàn thân và đặt nội khí quản, bệnh nhân được được đặt ở vị tríTrendelenburg, và thực hiện khử trùng, trải Drap và đặt ống thông tiểu

Vào bụng với 1 Trocar 10 mm qua rốn và 3 trocar 5 mm vùng bụng dưới.

Trong quá trình nội soi, chúng tôi quan sát kỹ để kiểm tra toàn thể khoangphúc mạc Khi kết thúc kiểm tra một lần nữa để chắc chắn đã cầm máu kỹ Ởđây chúng tôi không đặt dẫn lưu cũng như điều trị dự phòng huyết khối saumổ

Phẫu tích hạch chậu qua phúc mạc: Phẫu tích bắt đầu bằng cách mở dây

chằng rộng và phúc mạc bên vùng chậu giữa dây chằng tròn và dây chằngchậu loa vòi tử cung Các hạch bạch huyết lẫn các mô mỡ được phẫu tích từ

hố bịt sau, khi bộc lộ tránh các bó mạch máu và thần kinh vùng chậu và hốbịt Chúng tôi phẫu tích đến tận vị trí phân nhánh của động mạch chậu gốc và

lỗ ống bẹn dưới Các khoang cạnh bàng quang và trực tràng cũng được thám

Cắt tử cung tận gốc nội soi:

Đặt cần nâng tử cung trước đó, các bước phẫu thuật lần lượt: cắt đứt dâychằng tròn, phẫu tích phần trên dây chằng rộng, Niệu quản là mốc giải phẫuquan trọng trong suốt hoạt động Toàn bộ mạc treo niệu quản và phần mởrộng của nó đến mặt lưng (lớp mạch máu-thần kinh) được bảo tồn, và các cấutrúc thần kinh tự chủ của khung chậu được giữ nguyên Mức độ của chu cungcắt bỏ dựa trên tiêu chuẩn typ C1 của phân loại Q-M bao gồm: chu cung phíalưng, chu cung hai bên CTC, và chu cung phía bụng Niệu quản gắn với lá saucủa lá dây chằng rộng bị tách ra hai bên cùng với mạc treo phía mặt lưng(phần gần của lớp mạch máu - thần kinh có chứa bó thần kinh hạ vị) Túicùng Doug las được mở ra và trực tràng bị đẩy xuống Dây chằng tử cungđược cắt sát trực tràng mà không gây ra bất kỳ tổn thương nào cho phần gầncủa lớp thần kinh hạ vị (Hình 2)

Hình 2 Cắt dây chằng tử cung - cùng trái và phải

Giữa khoang cạnh bàng quang và khoang cạnh trực tràng, động mạch tử cung

và tĩnh mạch tử cung bề mặt được cắt ở vị trí nguyên ủy của chúng Tất cả các

mô mỡ bạch huyết cạnh xung quanh tĩnh mạch tử cung sâu đã được cắt bỏ, nhưng thân của tĩnh mạch tử cung sâu đã được bảo tồn để tránh làm tổn

Hình 3 Bộc lộ nơi phân nhánh động mạch tử cung từ động mạch chậu trong

và đốt cắt.

Nếp gấp phúc mạc bàng quang - tử cung được mở ra, và bàng quang bị đẩyxuống mức một phần ba trên âm đạo Khoang cạnh âm đạo được phẫu tích đểbộc lộ vị trí niệu quản bắt chéo động mạch tử cung, sau khi mở nắp niệu quản,niệu quản và phần xa của tấm thần kinh bên dưới (phần của mạc treo niệuquản kéo dài về phía bàng quang và chứa nhánh bàng quang của đám rối thầnkinh hạ vị dưới ) được đẩy ra xa Ở vị trí chính giữa lớp thần kinh, các nhánhcủa tĩnh mạch tử cung sâu (bao gồm nhánh chia của tĩnh mạch tử cung, tĩnhmạch bàng quang giữa và dưới) được cắt bỏ mà không gây tổn thương phần

xa của lớp thần kinh (Hình 4)