NGUYÊN tác điều TRỊ và sử DỤNG THUỐC đái THÁO ĐƯỜNG

+ đo huyết áp , điện tâm đồ , siêu âm Doffler mạch máu để đánh giá mức độ tổn thương về tim mạch Các xét nghiệm khác cần theo dõi trong để chu trị cho bệnh nhân ĐTĐ : + urê, creatinin m

NGUYÊN TÁC ĐIỀU TRỊ

VÀ SỬ DỤNG THUỐC ĐÁI

THÁO ĐƯỜNG

I Vài nét về ĐTĐ

1 Phân Loại

Đái tháo đường

Đái tháo đường

type 1

Đái tháo đường

Đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường

hoàn toàn insulin vì tế

bào bêta đảo tuy bị

hoàn toàn insulin vì tế

bào bêta đảo tuy bị

phá huỷ (trên 90%)

Thường gặp ở người

trẻ

Là tình trạng rối loạn đường huyết.Đa phần đái tháo đường thai kỳ xảy ra ở phụ nữ mang thai ở tuần

24-28

Là tình trạng rối loạn đường huyết.Đa phần đái tháo đường thai kỳ xảy ra ở phụ nữ mang thai ở tuần

24-28

Còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin, gặp chủ yếu ở người lớn tuổi ( trên 40, nhiều nhất ở lớp tuổi 60-70) Do có sự giảm bài tiết insulin tương đối phối hợp với kháng insulin của thụ thể

Còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin, gặp chủ yếu ở người lớn tuổi ( trên 40, nhiều nhất ở lớp tuổi 60-70) Do có sự giảm bài tiết insulin tương đối phối hợp với kháng insulin của thụ thể

Đặc điểm khác nhau giữa ĐTĐ tye 1 và ĐTĐ tye 2

Ca 1: Anh L., 20 tuổi, cao 1,70m nặng 63kg Anh đến phòng y tế của trường để khám bệnh vì mấy tháng gần đây thấy rất mệt, gầy sút rõ rệt nhưng ăn vẫn nhiều và vẫn thấy rất ngon miệng Anh nghĩ rằng có

lẽ vì sắp tới kỳ thi nên học nhiều, căng thẳng Bác sĩ cho thử nước tiểu trên băng giấy thấy có đường niệu,

do đó cho xét nghiệm đường huyết Mức đường huyết lúc đói là 1,6 g/L , đo 2 lần cách ngày đều cho cùng kết quả Chẩn đoán của tác sĩ là anh bị đái đường týp

1 Hỏi : Cơ sở nào để bác sĩ đưa ra kết luận anh L bị

ĐTĐ typ 1 ?

Ca 1: Anh L., 20 tuổi, cao 1,70m nặng 63kg Anh đến phòng y tế của trường để khám bệnh vì mấy tháng gần đây thấy rất mệt, gầy sút rõ rệt nhưng ăn vẫn nhiều và vẫn thấy rất ngon miệng Anh nghĩ rằng có

lẽ vì sắp tới kỳ thi nên học nhiều, căng thẳng Bác sĩ cho thử nước tiểu trên băng giấy thấy có đường niệu,

do đó cho xét nghiệm đường huyết Mức đường huyết lúc đói là 1,6 g/L , đo 2 lần cách ngày đều cho cùng kết quả Chẩn đoán của tác sĩ là anh bị đái đường týp

1 Hỏi : Cơ sở nào để bác sĩ đưa ra kết luận anh L bị

ĐTĐ typ 1 ?

Ca 1: Anh L., 20 tuổi, cao 1,70m nặng 63kg Anh đến

phòng y tế của trường để khám bệnh vì mấy tháng

gần đây thấy rất mệt, gầy sút rõ rệt nhưng ăn vẫn

nhiều và vẫn thấy rất ngon miệng Anh nghĩ rằng có

lẽ vì sắp tới kỳ thi nên học nhiều, căng thẳng Bác sĩ

cho thử nước tiểu trên băng giấy thấy có đường niệu,

do đó cho xét nghiệm đường huyết Mức đường huyết

lúc đói là 1,6 g/L , đo 2 lần cách ngày đều cho cùng

kết quả Chẩn đoán của tác sĩ là anh bị đái đường týp

1 Hỏi : Cơ sở nào để bác sĩ đưa ra kết luận anh L bị

ĐTĐ typ 1 ?

Ca 1: Anh L., 20 tuổi, cao 1,70m nặng 63kg Anh đến

phòng y tế của trường để khám bệnh vì mấy tháng

gần đây thấy rất mệt, gầy sút rõ rệt nhưng ăn vẫn

nhiều và vẫn thấy rất ngon miệng Anh nghĩ rằng có

lẽ vì sắp tới kỳ thi nên học nhiều, căng thẳng Bác sĩ

cho thử nước tiểu trên băng giấy thấy có đường niệu,

do đó cho xét nghiệm đường huyết Mức đường huyết

lúc đói là 1,6 g/L , đo 2 lần cách ngày đều cho cùng

kết quả Chẩn đoán của tác sĩ là anh bị đái đường týp

1 Hỏi : Cơ sở nào để bác sĩ đưa ra kết luận anh L bị

ĐTĐ typ 1 ?

Nhìn vào lứa tuổi, thể trạng có thể thấy lý do anh L được chẩn đoán là ĐTĐ typ 1

2 Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chí

Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày > 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l), kèm ba triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích được

Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày > 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l), kèm ba triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích được

3 Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l ) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose

bằng đường uống

3 Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l ) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose

bằng đường uống

Glucose huyết tương lúc đói ≥

7.0 mmol/L (≥126 mg/dL)

( đói có nghĩa là trong vòng 8

giờ không được cung cấp đường

)

Glucose huyết tương lúc đói ≥

7.0 mmol/L (≥126 mg/dL)

( đói có nghĩa là trong vòng 8

giờ không được cung cấp đường

)

định kỳ

ĐTĐ typ 2, triệu chứng lâm sàng thường kín đáo, không điển hình, đôi khi được phát hiện do bệnh nhân đi khám vì bệnh khác hoặc khám sức khỏe

định kỳ

+ đo huyết áp , điện tâm đồ , siêu âm Doffler mạch máu

để đánh giá mức độ tổn thương về tim mạch

Các xét nghiệm khác cần theo dõi trong để chu trị cho bệnh nhân ĐTĐ :

+ urê, creatinin máu, microalbumin để đánh giá chức năng thận;

+ triglycerid ( TG ), cholesterol ( LDL , HDL ) để đánh giá mức độ rối loạn lipid máu ;

+ đo huyết áp , điện tâm đồ , siêu âm Doffler mạch máu

để đánh giá mức độ tổn thương về tim mạchĐường huyết lúc đói > 7mmol /L (126 mg /dL)

Ca 2: Ông A 48 tuổi, đến phòng y tế cơ quan để khám bệnh Kiểm tra đường niệu bằng giấy chỉ thị cho thấy có glucose niệu Mức đường huyết mao mạch là 220 mg /dL Bác sĩ sơ bộ kết luận ông bị ĐTĐ typ 2

1 Tại sao với kết quả xét nghiệm như trên nhưng bác sĩ chưa thể kết luận chắc chắn ông A bị bệnh đái tháo đường

2 Để khẳng định bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ , cần làm thêm xét nghiệm gì ?

3 Nếu thực sự bị mắc ĐTĐ thì ông A mắc ĐTĐ týp 1 hay typ 2 ?

Ca 2: Ông A 48 tuổi, đến phòng y tế cơ quan để khám bệnh Kiểm tra đường niệu bằng giấy chỉ thị cho thấy có glucose niệu Mức đường huyết mao mạch là 220 mg /dL Bác sĩ sơ bộ kết luận ông bị ĐTĐ typ 2

1 Tại sao với kết quả xét nghiệm như trên nhưng bác sĩ chưa thể kết luận chắc chắn ông A bị bệnh đái tháo đường

2 Để khẳng định bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ , cần làm thêm xét nghiệm gì ?

3 Nếu thực sự bị mắc ĐTĐ thì ông A mắc ĐTĐ týp 1 hay typ 2 ?

Ca 2: Ông A 48 tuổi, đến phòng y tế cơ quan để khám

bệnh Kiểm tra đường niệu bằng giấy chỉ thị cho thấy có

glucose niệu Mức đường huyết mao mạch là 220 mg /dL

Bác sĩ sơ bộ kết luận ông bị ĐTĐ typ 2

1 Tại sao với kết quả xét nghiệm như trên nhưng bác sĩ

chưa thể kết luận chắc chắn ông A bị bệnh đái tháo đường

2 Để khẳng định bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ , cần làm thêm

xét nghiệm gì ?

3 Nếu thực sự bị mắc ĐTĐ thì ông A mắc ĐTĐ týp 1

hay typ 2 ?

Ca 2: Ông A 48 tuổi, đến phòng y tế cơ quan để khám

bệnh Kiểm tra đường niệu bằng giấy chỉ thị cho thấy có

glucose niệu Mức đường huyết mao mạch là 220 mg /dL

Bác sĩ sơ bộ kết luận ông bị ĐTĐ typ 2

1 Tại sao với kết quả xét nghiệm như trên nhưng bác sĩ

chưa thể kết luận chắc chắn ông A bị bệnh đái tháo đường

2 Cần xét nghiện cận lâm sàng để khẳng định bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ

3 Dựa vào bảng “đặc điểm khác nhau giữa ĐTĐ tye 1

và ĐTĐ tye 2” ta thấy ông A mắc ĐTĐ týp 2

Hôn mê

áp lực thẩm thấu

Hạ đường huyết ở bệnh nhân khi đường huyết <

3,5 mmol/l

Hạ đường huyết ở bệnh nhân khi đường huyết <

3,5 mmol/l

Nhiễm toan Lactic

Nhiễm toan Lactic

Biến chứng mạch máu lớn

Biến chứng mạch máu lớn

Biến chứng mạch máu nhỏ

Biến chứng mạch máu nhỏ

Nguy cơ tai bệnh tim mạch (bệnh mạch vành tim, tăng huyết áp), mạch não (đột quy) và mạch ngoại vi (ảnh hưởng đến động mạch chi dưới, gây chững khập khễnh cách hồi, chuột

rút)

Tỷ lệ bệnh lý này cao hơn bình thường 2-4 lần

Bệnh võng mạc: gây mù

Bệnh thận: xuất hiện albumin trong nước tiểu

Bệnh thần kinh ngoại vi: rối loại cảm giác, tiwj

động và vận độngBệnh thần kinh ngoại vi: rối loại cảm giác, tiwj

động và vận động

Ổn định thể trọng (giữ mức bình thường )

Tránh tai biến do điều trị ( teo mô mỡ, hạ glucose máu )

Tránh tai biến do điều trị ( teo mô mỡ, hạ glucose máu )

Tye 2

Kiểm soát glucose máu tốt vận động thể lực, giảm cân Kiểm soát tốt chế độ ăn và

( nếu béo phi )

Kiểm soát tốt chế độ ăn và vận động thể lực, giảm cân

( nếu béo phi )

Điều trị tốt các yếu tố nguy cơ phối hợp (THA , rối loạn lipid máu) và biến chứng (đặc biệt là

nhiễm trùng)

Điều trị tốt các yếu tố nguy cơ phối hợp (THA , rối loạn lipid máu) và biến chứng (đặc biệt là

nhiễm trùng)

C ÁC CHỈ TIÊU ĐÍCH TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYE 2

a Kiểm soát đường huyết

Lý tưởng nhất trong điều trị là đưa được mức glucose máu trở lại bình

thường Tuy nhiên điều này không phải lúc nào cũng đạt được Việc kiểm soát mức glucose máu nghiêm ngặt quả có thể dẫn tới các cơn hạ đường huyết nhiều hơn Vì vậy đích điều trị thường được khuyên : đạt được và duy trì glucose máu

ở mức bình thường hoặc gần nhất với mức bình thường mà bảo đảm được an toàn và kết hợp với thay đổi lối sống

Mục tiêu kiểm soát đường huyết trong điều trị ĐTĐ

Ca 2 ( Tiếp ): Sau một thời gian điều trị, mức glucose

đo được lúc đói ở ông A là 140 mg /dl ( 7,8 mmol / l ) Câu hỏi : Xét nghiệm nào sau đây là xét nghiệm tốt

nhất để đánh giá bệnh nhân lúc này ?

Ca 2 ( Tiếp ): Sau một thời gian điều trị, mức glucose

đo được lúc đói ở ông A là 140 mg /dl ( 7,8 mmol / l ) Câu hỏi : Xét nghiệm nào sau đây là xét nghiệm tốt

nhất để đánh giá bệnh nhân lúc này ?

1 Thừ HbAIC

2 Thử albumin liên

hợp với glycosyl

3 Thử dung nạp Glucose trong 2 giờ

4 Thử 1 lần nữa mức Glucose lúc đói

Ca 2 ( Tiếp ): Sau một thời gian điều trị, mức glucose

đo được lúc đói ở ông A là 140 mg /dl ( 7,8 mmol / l ) Câu hỏi : Xét nghiệm nào sau đây là xét nghiệm tốt

nhất để đánh giá bệnh nhân lúc này ?

Ca 2 ( Tiếp ): Sau một thời gian điều trị, mức glucose

đo được lúc đói ở ông A là 140 mg /dl ( 7,8 mmol / l ) Câu hỏi : Xét nghiệm nào sau đây là xét nghiệm tốt

nhất để đánh giá bệnh nhân lúc này ?

1 Thừ HbAIC

2 Thử albumin liên

hợp với glycosyl

3 Thử dung nạp Glucose trong 2 giờ

4 Thử 1 lần nữa mức Glucose lúc đói

Đáp án: Thừ HbAIC

b Kiểm soát huyết áp

Tăng huyết áp ( THA ) thường đi kèm ĐTĐ typ 2 Điều này làm tăng biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ , tăng nguy cơ bệnh tim mạch

Do đó kiểm soát huyết áp là điều bắt buộc

c Điều trị béo phì

Béo phì là một yếu tố nguy cơ phát sinh ĐTĐ typ 2 Bằng chứng cho thấy

cứ quá mỗi kg thể trọng thì nguy cơ ĐTĐ tăng 4,5 % Được coi là béo phì khi chỉ số khối cơ thể ( BMI kg / m2 ) > 25 ( tiêu chuẩn châu Á )

Phân loại thể trạng theo BMI

III Điều trị không dùng thuốc

1 Chế độ dinh dưỡng

Chế độ ăn kiêng của người bị ĐTĐ

Kiểm soát chế độ ăn là một phần quan trọng trong điều trị ĐTĐ typ 2

Khuyến cáo về chế độ ăn đã có rất nhiều thay đổi trong những năm gần đây với cố gắng thiết kế chế độ ăn dành cho người bị ĐTĐ gần với chế độ ăn dành cho người khỏe mạnh để bảo đảm chất lượng sống

Bột- đường: Các thực phẩm như gạo mì ngô khoai sắn chứa carbonhydrat, vào

cơ thể được phân ly thành đường Hiện nay người ta nhấn mạnh vào việc lựa chọn loại thực phẩm: nên chọn loại giải phóng đường chậm, nghĩa là chỉ số đường huyết thấp, hạn chế loại đường giải phóng nhanh vi dễ gây tăng đột ngột glucose máu

Chỉ số đường huyết và tải lượng đường huyết của một số thực phẩm

thông dụng tại Châu Á

Trong lựa chọn thực phẩm, cần lưu ý đến 2 khái niệm sau:

- Tài lượng đường huyết ( Glycemic Load, GL ) là chỉ số thể hiện về lượng: lượng carbohydrat ( biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm ( % ) trong một dạng thực phẩm

- Chị số đường huyết ( Glycemic Index, GI ) là chỉ số thể hiện về chất như tốc độ tiêu hóa và hấp thụ các chất đường bột của cơ thể, biểu thị bằng lượng calo do 1g thực phẩm cung cấp ( calo/g )

Rượu và đồ uống có cồn: Cung cấp carbohydrat nên nếu dùng quá nhiều cũng

gây tăng đường huyết Gây hạ đường huyết muộn ( sau khi sử dụng khoảng 16 giờ )

và không có dấu hiệu báo trước

Chất béo: Gây trở ngại trong điều trị ĐTĐ typ 2 Nó tạo ra năng lượng gấp đôi so

với glucid và protein với cùng một lượng cung cấp, vì vậy nên hạn chế Tổng năng lượng do chất béo cung cấp không được vượt quá 35 % , trong đó khuyến khích các chất béo không bão hoà

Chất đạm :cung cấp protein Lượng khuyến cáo không quá 1g / kg thể

trọng ở người ĐTĐ không có bệnh thận Tổng năng lượng lấy từ dạm không quá 20 % tổng năng lượng cần thiết với người ĐTĐ không có bệnh thận

Chất xơ: có vai trò làm chậm quá trình hấp thu đường , hạn chế khả

năng tăng đường huyết đột ngột , giúp giảm LDL cholesterol Không

có khuyến cáo về tổng lượng chất xơ cần đưa

Muối Lượng NaCl: nên hạn chế dưới 6g mỗi ngảy Hạn chế muối

không chỉ hạn chế tăng đường huyết mà còn có lợi cho việc giảm huyết

áp

Tỷ lệ năng lượng từ các thành phần thức ăn

Kiểm soát cân nặng theo chỉ số khối cơ thể (BMI):

18 – 22,9 kg /m2 (theo tiêu chuẩn châu Á)

Kiểm soát cân nặng theo chỉ số khối cơ thể (BMI):

18 – 22,9 kg /m2 (theo tiêu chuẩn châu Á)

Luyện tập với mức độ trung bình (đạp xe , chơi thể thao, làm vườn, đi bộ nhanh ) thời gian luyện tập mỗi tuần không được ít hơn 150 phút

Luyện tập với mức độ trung bình (đạp xe , chơi thể thao, làm vườn, đi bộ nhanh ) thời gian luyện tập mỗi tuần không được ít hơn 150 phút

Tăng cường vận động thể lực có thể làm giảm đường huyết, giảm tính kháng insulin và giảm

yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch

Tăng cường vận động thể lực có thể làm giảm đường huyết, giảm tính kháng insulin và giảm

yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch

Tập luyện với các hoạt động ở mức độ nặng hơn như chạy, aerobic, đạp xe lên dốc, bơi sẽ

làm tăng hiệu quả hơn nữa

Tập luyện với các hoạt động ở mức độ nặng hơn như chạy, aerobic, đạp xe lên dốc, bơi sẽ

làm tăng hiệu quả hơn nữa

Những nội dung giáo dục bệnh nhân ĐTĐ

IV THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 Insulin

a Cấu trúc phân tử

- Có bản chất là peptid, nguồn gốc khác nhau: từ bỏ, lợn hoặc tái tổ hợp theo cấu trúc gen người

- Đái tháo đường cả 2 typ đều cần dùng insulin

+ ĐTĐ typ 1: insulin cần dùng suốt đời

+ ĐTĐ typ 2 chỉ cần khi có cơn tăng đường huyết cấp

- Có rất nhiều loại chế phẩm insulin , khác nhau về nguồn gốc thời gian bắt đầu tác dụng , thời gian đạt tác dụng cực đại , độ dài tác dụng

- Nguy cơ lớn nhất khi sử dụng insulin là gây hạ đường huyết quá mức , thường xảy ra khi giám sát mức đường huyết không chặt chẽ

Khác biệt về cấu trúc phân tử các insulin khác nhau

Các chế phẩm insulin

Hiện tại chủ yếu là đường tiêm Đường hít qua mũi có nhưng không phổ biến do sinh khả dụng thất thường và nguy cơ tổn hại phổi khi dùng lâu dài Tiêm dưới da được ưu tiên do giúp kéo dài tác dụng và thuận lợi cho bệnh nhân tự sử dụng

b Đường dùng

Các vị trí tiêm insulin dưới da

Các dạng insulin tiêm dưới da thường đóng sẵn vào các dụng cụ như bút tiêm, bơm tiêm Các dạng đóng gói này thuận tiện cho sử dụng nhưng đặt hơn dạng đóng lọ để dùng nhiều lần

c Bảo quản insulin

để ra nhiệt độ phòng trước khi tiêm vì nếu tiêm khi lạnh sẽ

đau hơn và khả nănng hấp thu kém hơn

để ra nhiệt độ phòng trước khi tiêm vì nếu tiêm khi lạnh sẽ

đau hơn và khả nănng hấp thu kém hơn

Tiêm tĩnh mạch dùng khi cần hạ glucose máu khẩn cấp :

nhiễm toan ceton , tăng áp lực thẩm thấu máu

Tiêm tĩnh mạch dùng khi cần hạ glucose máu khẩn cấp :

nhiễm toan ceton , tăng áp lực thẩm thấu máu

Khi dùng tĩnh mạch cần lưu ý: chỉ sử dụng loại hoà tan

d Tác dụng không mong muốn ( ADR )

ADR

Hạ đường huyết quá mức

Dày và cứng hoặc u mở chỗ da tiêm nếu tiêm lặp

lại nhiều lần tại một vì tr

Dày và cứng hoặc u mở chỗ da tiêm nếu tiêm lặp

lại nhiều lần tại một vì trlàm cản trở hấp thu insulin và giảm tác dụng

Dị ứng có thể gặp nhưng với tỷ lệ ít hơn nếu dùng các chế phẩm có độ tinh khiết cao và loại có nguồn

gốc từ người

Dị ứng có thể gặp nhưng với tỷ lệ ít hơn nếu dùng các chế phẩm có độ tinh khiết cao và loại có nguồn

gốc từ người