Nghiên cứu sự thay đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV tại thành phố Cần Thơ

TÓM TẮT KẾT QUẢ CỦA LUẬN ÁN 1. Xác định: Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA theo hướng xấu 14,3%; HPV-DNA biến đổi theo hướng tốt là 68,5%, HPV-DNA không biến đổi là 67,1%. PAP variable ratio in bad direction is 3,3%; PAP variable to the best direction is 50%; PAP không biến đổi là 96,2%. Các loại HPV chiếm tỷ lệ cao là loại 52 chiếm 21,3%; loại 16 chiếm 19,1%; loại 18 chiếm 12,8%. Phụ nữ biến đổi HPV-DNA làm tăng nguy cơ biến đổi VIA gấp 4 lần so với những phụ nữ không biến đổi với khoảng tin cậy 95%: 1,4 - 11. Phụ nữ nhiễm HPV kéo dài từ 2013 - 2020 làm tăng nguy cơ biến đổi mô hình học gấp 18 lần so với phụ nữ không nhiễm HPV kéo dài. 2. Xác định được: 3 yếu tố nguy cơ biến đổi HPV-DNA là: nhóm tuổi ≤ 45 làm tăng nguy cơ biến đổi gấp 6,0 lần với khoảng tin cậy 95%: 1,2 - 30,5; phụ nữ có sự thay đổi bạn tình làm tăng nguy cơ biến đổi gấp 9,2 lần với khoảng tin cậy 95%: 2,1 - 41,3; chồng thay đổi bạn tình làm tăng nguy cơ biến đổi gấp 12,8 lần với khoảng tin cậy 95%: 2,9 - 55,9.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BỘ Y TẾ

DƯƠNG MỸ LINH

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI HPV-DNA VÀ TẾ BÀO HỌC

CỔ TỬ CUNG Ở PHỤ NỮ 18 – 69 TUỔI NHIỄM HPV

TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Cần Thơ - năm 2022

DƯƠNG MỸ LINH

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI HPV-DNA VÀ TẾ BÀO HỌC

CỔ TỬ CUNG Ở PHỤ NỮ 18 – 69 TUỔI NHIỄM HPV

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn đến Ban Giám Hiệu Trường Đạihọc Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện cho tôi được học tập để nâng cao kiếnthức và trình độ chuyên môn và tôi xin cảm ơn đến tất cả quý thầy cô khoa Y TếCông Cộng, Khoa Y trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã nhiệt tình giảng dạy,truyền đạt cho tôi những kiến thức vô cùng quí báu và hỗ trợ giúp tôi hoànthành khóa học và làm cơ sở cho tôi thực hiện luận ánnày

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Trần Ngọc Dung và PGS.TSPhạm Thị Tâm, những người thầy đã luôn dành thời gian và công sức giúp đỡ,hướng dẫn và sửa chữa tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

và hoàn thành luận án, giúp tôi có thêm nhiều kiến thức và kinh nghiệm trongnghiên cứu khoa học

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Sở Y tế thành phố Cần Thơ, cácTrung tâm y tế và các đồng nghiệp ở các Trạm y tế xã/ phường thuộc 9 quận/huyện thành phố Cần Thơ đã hỗ trợ nhiệt tình cho tôi trong quá trình thu thập sốliệu Đồng thời, tôi cũng xin gửi lời cám ơn đến các chị em phụ nữ trên địa bànthành phố Cần Thơ đã nhiệt tình tham gia vào nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin gửi lòng biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè thânthiết và các bạn đồng nghiệp đã luôn bên cạnh để động viên, hỗ trợ trong suốtquá trình học tập và nghiên cứu của tôi

Cần Thơ, ngày tháng

năm2022Kýtên

Dương Mỹ Linh

LỜI CAM ĐOAN



Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả trình bày trong luận án là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Tác giả luậnán

Dương MỹLinh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU 33

3.3 MộtsốyếutốnguycơbiếnđổiHPV-DNAvàbiếnđổitếbàohọccổtử

75cung theo chiều hướngxấu

Chương 4 BÀNLUẬN 874.1 Đặc điểm chung của đối tượngnghiêncứu 874.2 Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA, các type HPV, biến đổi tế bào học cổ tửcungvà

liên quan giữa biến đổi HPV-DNA với biến đổi tế bào học cổ tửcung

115116

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓLIÊNQUAN 120Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1-3: Phiếu thu thập số liệu 1, 2, 3

Phụ lục 4: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 5: Danh sách đối tượng nghiên cứu

Phụ lục 6: Danh sách kết quả mẫu xét nghiệm kiểm chứng

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AGC : Atypical glandularcells

AGC-AIS : Atypical glandular cells- adenocarcinoma in situ

AIS : Adenocarcinoma insitu

ASC-H : Atypical squamous cells cannot exclude High-grade squamous

intraepitheliallesionASC-US : Atypical squamous cells of undetermined significance

diseases TBHCTC : Tế bào học cổ tửcung

TTTĐU : Thuốc tránh thai đườnguống

UTCTC : Ung thư cổ tửcung

VIA : Visual inspection with acetic acid

VILI : Visual inspection with lugol’siodine

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

Adenocarcinomain situ : Ung thư biểu mô tuyến tạichỗ

Atypicalglandularcells : Tế bào biểu mô tuyến không điểnhìnhAtypical glandular cells -

: Tế bào biểu mô lát không điển hình ýnghĩa chưa xác định

CervicalIntraepithelial Neoplasm : Tân sinh trong biểu mô cổ tửcung

Humanpapillomavirus : Virus gây u nhú ởngười

High grade squamous intraepithelial

độ thấpOddsratio : Tỷ sốchênh

Papanicolaou : Phết tế bào cổ tửcung

Polymerase chainreaction : Phản ứng khuếch đạichuỗi

Relativerisk : Nguy cơ tươngđối

Sexuallytransmitteddiseases : Các bệnhlâytruyền qua đường tìnhdụcVisual inspection withaceticacid :P h ư ơ n g p h á p q u a n s á t t r ự c t i ế p c ổ t ử

cung bằng acid aceticVisual inspection withlugol’siodine :P h ư ơ n g p h á p q u a n s á t t r ự c t i ế p c ổ t ử

cung bằng lugol iodine

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Bảng phân tích kết quả HPV theo chương trình Microsoft ®

Trang50Excel “HPV Genotype 14 Real-TM.xls

Bảng 2.2 Bảng kết quả type HPV dựa vào 4 kênh màu 51Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và tuổi QHTD lần đầu 57Bảng 3.2 Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 58Bảng 3.3 Đặc điểm về tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 59Bảng 3.4 Đặc điểm về thay đổi bạn tình của chồng / bạn tình 59Bảng 3.5 Đặc điểm về thay đổi bạn tình của chồng / bạn tình 60Bảng 3.6 Đặc điểm về kinh nguyệt của đối tượng nghiên cứu 60Bảng 3.7 Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA giai đoạn 2013 - 2018 61Bảng 3.8 Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA giai đoạn 2018 - 2020 62Bảng 3.9 Tỷ lệ biến đổi HPV-DNA giai đoạn 2013 - 2020 62Bảng 3.10 Tỷ lệ các loại biến đổi HPV-DNA theo thời gian 63Bảng 3.11 Tỷ lệ thay đổi type HPV nhiễm theo thời gian 63Bảng 3.12 Tỷ lệ nhiễm các type HPV kéo dài từ 2013 - 2020 64Bảng 3.13 Tỷ lệ nhiễm các type HPV của phụ nữ ở các thời điểm 65Bảng 3.14 Tỷ lệ PAP bất thường ở phụ nữ nhiễm HPV 66Bảng 3.15 Tỷ lệ biến đổi PAP giai đoạn 2013 - 2018 66Bảng 3.16 Tỷ lệ biến đổi PAP giai đoạn 2018 - 2020 67Bảng 3.17 Tỷ lệ biến đổi PAP giai đoạn 2013 - 2020 67Bảng 3.18 Kiểu hình PAP bất thường theo type HPV 68Bảng 3.19 Biến đổi kết quả PAP của phụ nữ ở các thời điểm 68Bảng 3.20 Tỷ lệ biến đổi VIA giai đoạn 2013 - 2018 69Bảng 3.21 Tỷ lệ biến đổi VIA giai đoạn 2018 - 2020 69Bảng 3.22 Tỷ lệ biến đổi VIA giai đoạn 2013 - 2020 70Bảng 3.23 Tỷ lệ VIA bất thường của phụ nữ nhiễm HPV 70

Bảng 3.24 Tỷ lệ các loại biến đổi kết quả VIA theo thời gian 71Bảng 3.25 Tỷ lệ kết quả mô bệnh học bất thường ở phụ nữ nhiễm HPV 71Bảng 3.26 Tỷ lệ biến đổi mô bệnh học giai đoạn 2018 - 2020 72Bảng 3.27 Biến đổi kết quả mô bệnh học theo thời gian 72Bảng 3.28 Kiểu hình mô bệnh học bất thường theo type HPV nhiễm 73Bảng 3.29 Liên quan giữa biến đổi HPV-DNA với biến đổi PAP 73Bảng 3.30 Liên quan giữa biến đổi HPV-DNA với biến đổi VIA 74Bảng 3.31 Liên quan giữa biến đổi HPV-DNA với biến đổi mô bệnh học 74Bảng 3.32 Liên quan giữa nhiễm HPV kéo dài với biến đổi mô bệnh học 75Bảng 3.33 Nguy cơ giữa nhóm tuổi phụ nữ với sự biến đổi HPV-DNA 75Bảng 3.34 Nguy cơ giữa nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân và phương pháp 76

tránh thai với sự biến đổi HPV-DNABảng3.35 Nguy cơ giữa hành vi tình dục với sự biếnđổiHPV-DNA 77Bảng3.36 Nguy cơ giữa thói quen sinh hoạt và kinh nguyệt với sựbiến đổi

78HPV-DNABảng3.37 Nguycơgiữatìnhtrạngsinhvàviêmsinhdụcvớisựbiếnđ ổ i

79HPV-DNABảng3.38 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ với sựbiếnđổi 80

HPV-DNABảng3.39 Nguy cơ giữa nhóm tuổi, hành vi tình dục với sự biến đổit ế bào 81

học cổ tử cungBảng3.40

Bảng3.41

Nguycơgiữathóiquensinhhoạtvớisựbiếnđổitếbàohọccổ 82

tử cungNguycơgiữatình t r ạ n g kinhnguyệt, p há t h a i vớis ự bi ến đ ổ i

83TBHCTCBảng3.42 Nguy cơ giữa tiền sử bệnh phụ khoa, tiền thaivới sự biến đổitế 84

bào học cổ tử cungBảng3.43 Nguy cơ giữa thay đổi nghề và sựbiếnđổi 85

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

TrangBiểuđồ3.1 Tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ năm 2018 vànăm2020 61

DANH MỤC CÁC HÌNH

TrangHình 1.1 Cấu trúc phân tử của HPV 4Hình 1.2 Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo 11

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1 Diễn tiến quá trình sinh UTCTC của phụ nữ nhiễm HPV 14

MỞ ĐẦU

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư có tỷ lệ mắc cao, bệnh đứng hàng thứ batrong các ung thư ở phụ nữ và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai ở phụ nữtuổi từ 15 - 44 tuổi [49] Trên thế giới, tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung khoảng 500.000người mỗi năm, ước tính năm 2020 có khoảng 604.127 trường hợp mắc mới ungthư

cổ tử cung và 341.831 trường hợp tử vong vì bệnh [25], [49], [76] Tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung ở phụ nữ trên thếgiới là 51,8%; ở Mỹ, năm 2019 tần suất mắc ung thư cổ tử cung là 6,7/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 31,6% [38], ướctính số ca mắcmớiungthưcổtửcungtạinướcnàykhoảng13.170vàsốtửvongkhoảng4.250[123] Ở các nước Châu Phi và Châu Á, tỷ lệ mắc mới ung thư cổ tử cung là 23 -30/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 52% [38] Riêng tại Việt Nam, theo báo cáo củatrung tâm thông tin về ung thư (2019) năm 2018 có khoảng 4.177 phụ nữ mắc ungthưcổtửcungvàsốtử vonglà2.420phụnữ,ướctính mỗingàycókhoảng7phụnữ tử vong vìung thư cổ tử cung[48]

Human papillomavirus (HPV) là loại virus gây u nhú da ở người Dựa vàonguy cơ gây bệnh cho người, các type virus này được chia thành ba nhóm là nhómnguy cơ gây bệnh thấp, nhóm nguy cơ cao và nhóm chưa xác định nguy cơ Ngườinhiễm những type HPV thuộc nhóm nguy cơ thấp thường tự giới hạn và không dẫnđến ung thư [30], nhưng phụ nữ nhiễm những type HPV thuộc nhóm nguy cơ cao(như các type 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 56, 58, 59, 66 và 68) thường cóliên quan đến sự phát triển của ung thư cổ tử cung [96] Các y văn đã cho thấy trêntoàn thế giới khoảng 99% các bệnh nhân ung thư cổ tử cung, có dương tính với mộttrong các loại HPV nguy cơ cao [4], [75], [85] Tỷ lệ nhiễm HPV ngày càng tăng ởbệnh nhân ung thư biểu mô cổ tử cung, đặc biệt là ung thư biểu mô tuyến trong thờigian gần đây [20], [40] Ở phụ nữ, hầu hết các tình trạng viêm nhiễm HPV đều tựbiến mất mà không có biểu hiện lâm sàng, nhưng những trường hợp viêm nhiễm vớicác type HPV nguy cơ cao kéo dài, có thể dẫn đến các tổn thương trong tế bào biểu

mô cổ tử cung, lúc đầu ở mức độ thấp, sau đó tiến triển đến các bất thường tiền ung

thư cổ tử cung Sự tiến triển này thường rất chậm, có thể kéo dài từ vài năm đến vàichục năm và tình trạng này thường gặp ở những phụ nữ có độ tuổi từ 40 đến 50 tuổi[117].

Một số xét nghiệm với kỹ thuật đơn giản như phết tế bào cổ tử cung (PAP:Papanicolaou) và thử nghiệm quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (VIA: VisualInspection with acetic acid) đã được đưa vào sử dụng trong tầm soát tổn thương tếbào biểu mô cổ tử cung Tuy nhiên, tỷ lệ phát hiện tổn thương tế bào biểu mô cổ tửcungbởicáckỹthuậtnàythườngrấtthấpvàkhôngđồngbộ.TrầnNgọcDung(2016) đã thực hiệnmột nghiên cứu mô tả cắt ngang về tình hình nhiễm HPV và các yếu tố liên quan ở phụ nữthành phố Cần Thơ ghi nhận, tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ rất thấp (6,64%) Các type HPVnhiễm chủ yếu là: HPV 52 (29%), HPV 16 (16%); tỷ lệ phụ nữ có xét nghiệm PAP bấtthường là 0,47%; tỷ lệ VIA bất thường là 8,93% [13] Ngoài ra, nghiên cứu còn ghi nhận ởcùng một thời điểm nghiên cứu, mối liên quangiữanhiễmHPVvàtổnthươngtếbàobiểumôcổtửcungchưarõràng.Vấnđềđược

đặtralàphụnữnhiễmHPVsẽcósựthayđổiHPV-DNAởtếbàobiểumôcổtửcung

nhưthếnàotheothờigiancũngnhưchúngcóliênquangìtrongviệcgâybiếnchuyển ác tính các tếbào biểu mô cổ tử cung? Đồng thời, mối liên hệ nhân quả giữa kết quả HPV-DNA và bệnhung thư cổ tử cung ở các phụ nữ thành phố Cần Thơ thì chưa

đượcquantâmnghiêncứu.Xuấtpháttừcơsởđó,chúngtôitiếnhànhđềtài:“Nghiêncứu sự biến

đổi HPV-DNA và tế bào học cổ tử cung ở phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV tại thành phố Cần Thơ” Đây là một nghiên cứu đoàn hệ, dựa vào kết quả của một

nghiên cứu cắt ngang trước đó, với hai mục tiêusau:

1 Xác định tỷ lệ biến đổi HPV-DNA, các type nhiễm HPV, biến đổi tế bàohọc cổ tử cung và các mối liên quan giữa biến đổi HPV với biến đổi tế bào học cổtửcung ở phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV thành phố Cần Thơ từ năm 2013 đến năm 2020

2 Xác định một số yếu tố nguy cơ biến đổi HPV-DNA và biến đổi tế bàohọc

cổ tử cung ở phụ nữ 18 - 69 tuổi nhiễm HPV thành phố Cần Thơ từ năm 2013 đến năm2020

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Humanpapillomavirus

1.1.1 Đặc điểm vi sinh

Human papillomavirus (HPV) là loại virus có cấu trúc DNA thuộc họPapovaviridae, thuộc nhánh Papillomavirus [32] Papillomavirus được chia làm 16nhóm chính: Alpha, Beta, Gamma, Delta, Epsilon, Zeta, Eta, Theta, Iota, Kappa,Lambda, Mu, Nu, Xi, Omikron, Pi Trong đó, nhóm Alpha chứa khoảng 70 type, lànguyên nhân chính gây nên ung thư cổ tử cung ở người Trong đó, hai type nổi bậtnhất là HPV 16 và HPV 18, các nhóm còn lại chủ yếu gây nhiễm ở da và niêm mạc.Khoảng 30 type gây nhiễm trùng ở hệ thống sinh dục, tùy vào khả năng gây ung thưcủa chúng, mà được phân ra nhóm nguy cơ thấp hay nguy cơ cao [66]

Hans-Ulrich Bernard (2010) dựa vào bộ khuếch đại gen phụ củapapillomavirus và sự sắp xếp nhiều chuỗi nucleotide L1 đã mô tả được 19 nhómpapillomavirus với 189 type papillomavirus, trong đó có 120 type được phân lập từngười,64typephânlậptừđộngvậtcóvú,3typephânlậptừchimvà2typephânlập từ loài bò sát.Ngoài ra, tác giả cũng mô tả thêm một bản mở rộng phân loại họ Papillomaviridae, với 29chi được hình thành từ 189 type papillomavirus và ông đềnghịbổsungtiếpđầungữ“dyo”vàotênnhómmớicủapapillomavirustheobảngchữ cái Hylapnhư: dyodelta Như vậy, có khoảng trên 200 type papillomavirus đã được tìm thấy[73]

1.1.2 Cấu trúc gen và chức năng các gen củaHPV

Bộ gen của HPV gồm 2 sợi DNA đối xứng, xoắn ốc, không có vỏ bao bọc,cuộn lại trong một vỏ protein gồm 72 đơn vị capsomer Mỗi đơn vị là một pentamercủa protein cấu trúc L1 (trọng lượng phân tử 54 - 58 kDa) kết hợp với một proteincấu trúc L2 (trọng lượng phân tử 68 - 76 kDa) Bộ gen của HPV có từ 7800 - 8000cặp base, chứa khoảng 6 gen sớm (từ E1 - E7) và 2 gen muộn (L1, L2) là những gencấu trúc, quyết định cho sự phiên mã và dịch mã trong quá trình nhân lên của virus

Các gen này đều nằm trên sợi DNA bổ sung, chỉ có một chuỗi trong bộ gen DNAchuỗi kép, được sử dụng làm khuôn mẫu để phiên mã và chuỗi mã hóa này chứa bavùnggen,gồmkhoảngmườikhungđọcmở(ORF).Nhiềuproteinvirusđượcbiểuthị từ cácmRNA [7], [84],[96].

Hình 1.1 Cấu trúc phân tử của HPV

“Nguồn: Ethel - Michele de Villiers, 2004”[66]

Khác với các loại virus khác, HPV không thể phát triển trong thực nghiệm vàkhông có xét nghiệm huyết thanh nào có thể phát hiện chúng, nên sự nhận diện vàđịnh type HPV căn cứ vào sự có mặt acid nucleic của virus trong mẫu bệnh phẩm[32], [84]

Cấu trúc phân tử của HPV được phân làm vùng gen sớm E (early region), mãhóa protein trước khi nhân đôi DNA, vùng gen muộn L (late region) mã hóa vỏ bọccủa virus và vùng không mã hóa hay vùng điều hòa ngược (URR: upstreeamregulatory region)

Vùng gen sớm và vùng gen muộn có những cấu trúc đọc mở (ORF) cho việcdịch các protein chức năng [84] Vùng gen sớm (E) chứa tối đa bảy ORF, mã hóaproteinđiềuhòacủavirusvàvùnggenmuộn(L)mãhóahaiproteincapsidcủavirus Mỗi ORF ởkhu vực đầu được chỉ định là E, theo sau là một chữ số, biểu thị độ dàicủaORF.Vùngthứbacủabộgenđãđượcgọilàvùngđiềukhiểndài(LCR),vùng

điều hòa ngược dòng (URR) hoặc vùng không mã hóa (NCR) Vùng gen này chứanguồngốccủasựsaochépDNA,cũngnhưcáctrìnhtựkiểmsoátphiênmãcủavirus [84],[96].

- Vùng gen sớm (E1, E2, E4, E5, E6, E7) biểu hiện sớm trong đời sống virus,

có đặc điểm là có tính đặc hiệu mô cao, quan trọng nhất là các gen E6, E7 có vai tròchính trong việc gây ung thư ở tế bào ký chủ

+GenE1:làmộttronghaivùngổnđịnhnhấtcủabộgenHPV.Chứcnăngchính của E1 là mãhóa cho protein gắn đặc hiệu vào DNA E1 có hoạt động tháo xoắn không phụ thuộc ATP, rấtcần thiết cho sự sao chép củavirus

+ Gen E2: là gen mã hóa chủ yếu cho các yếu tố phiên mã của tế bào Ngoàira,E2còntươngtácvớiE1,giúpE1dễdànggắnvàođiểmkhởiđộngsaochépvàcóthể bắt đầu saochép tăng cường hơn Các thí nghiệm cho thấy ở nồng độ thấp, E2 tăng cường sự phiên

mã, nhưng ở nồng độ cao, nó lại ức chế sự phiên mã Sự chèn DNA virus vào bộ gen củavật chủ thường làm gián đoạn gen E2, ảnh hưởng tới khả năng ức chế sự biểu hiệnprotein E6,E7

+ Gen E4: là gen mã hóa cho protein E4, có vai trò giúp sự trưởng thành vàphóng thích HPV ra khỏi tế bào mà không làm ly giải tế bào chủ

+ Gen E5: là gen mã hóa cho protein E5, để xâm nhập và tồn tại trong tế bàochủ, HPV sẽ rất cần đến sản phẩm protein E5 do gen này sản xuất, protein E5 tácđộngngaytronggiaiđoạnđầucủasựxâmnhiễm,chúngtạoracácphứchợpvớicácthụthểcủayếutố tăngtrưởngvàbiệt hóa,từ đó,kíchthích sự pháttriển củatếbào.Mặtkhác,proteinE5còn cóvaitrò quantrọng trong việc ngăn chặnsự chết theochươngtrìnhcủatếbào,khicósựsaihỏngDNAdochínhvirusgâyra

+GenE6:làgenmãhóachoproteinE6.ProteinE6gồm151acidamin,hìnhthành

cấutrúcCys-X-X-Cys gắnvớiphântử điềuhòa,có vai trò cựckỳquantrọngtrongvaitrògâybiến chuyểnáctínhtế bào nhiễm HPV, nhấtlànhiễm nhữngtypevirusHPVđượcxếpvàonhómnguycơcaogâyungthư.Chứcnăngchủyếunàycũnglàchứcnăngnguyhiểmnhấtđốivớitếbàovậtchủ,vìmộtsốkhảnăngsau[84]:

Liên kết hoặc không liên kết với protein E7, điều này có khả năng kíchthích tếbào vật chủ phân bào mạnh mẽ và sự phân chia này là mãi mãi, tức là tế bào vật chủ sẽ trở thành những tế bào bấttử.

Gắn kết với protein p53, một protein ức chế sinh u của tế bào vật chủ, làmtăng sự phân giải p53 bởi hệ thống enzyme của tế bào và làm giảm khả năng ức chếsinh khối u của protein này

.Liênkếtvớigentrongquátrìnhbấttửhóa.Thựcnghiệmtrênchuộtchothấy liên kết vớigen kích thích sự phát triển tế bào NIH 3T3 Tế bào trở nên bất tử, đồng thời, kích thíchhoạt động của chất hoạt hóa E2 củaAdenovirus

+GenE7: làgenmãhóachoproteinE7,gồm98acidaminvàhìnhthànhnên2cấutrúcgắnkẽm.GenE7cóvaitròkhôngkémphầnquantrọngtrongviệcgâyung

thưởtếbàovậtchủ,mặcdùkíchthướcgennàynhỏhơngenE6.GenE7tươngđồng ở cấu trúc gắnkèm với E6, đều là cấu trúc Cys-X-X-Cys, góp phần liên kết chặt chẽ với E6 hơn, hỗ trợnhau tác động lên sự bất tử tế bào vật chủ Nếu gen E6 có chức năng cản trở quá trình tựsửa sai của tế bào vật chủ, thông qua liên kết với p53, thì gen E7 thực hiện vai trò nàythông qua liên kết với pRb, cũng là một protein ức chếsinhkhốiu,liênkếtnàycóáilựccaogấp10lầnởnhữngtypeHPVthuộcnhómnguy cơ cao (so vớinhóm nguy cơ thấp) Điều này làm giải phóng số lượng lớn yếu tố phiên mã E2F tự do, kíchthích quá trình phiên mã, kéo dài đời sống tế bào[84]

- Vùng gen muộn L, gồm protein chính L1 và một protein phụ L2, mã hóaprotein vỏ bọc chủ yếu và thứ yếu của virus Sự biểu hiện gen ở vùng này muộn hơn

ở vùng sớm và có thể tìm thấy trong các tế bào keratin trưởng thành ở lớp trên cùngcủa biểu mô lát Gen L1 và L2 là 2 vùng gen cấu trúc Vùng L1 mã hóa cho proteinL1, là thành phần chủ yếu cấu tạo nên nang của Virus Protein L1 có trọng lượngphân tử 56 - 60 kDa, được phosphoryl hóa yếu và không gắn với DNA Protein L2

có trọng lượng phân tử 60 - 69 kDa, được phosphoryl hóa cao và có khả năng gắnDNA [84]

1.1.3 Quá trình lây nhiễm Human papillomavirus

có quy mô lớn cho thấy 100% các type HPV thuộc nhóm nguy cơ cao có liên quanvớiungthưcổtửcung(UTCTC).Ngượclại,cáctypeHPVthuộcnhómnguycơthấp hiếm khiđược tìm thấy ở các phụ nữ bệnh UTCTC[72]

1.1.3.2 Đường lây truyền HPV

ĐườnglâytruyềnchủyếucủaHPVlàquađườngtìnhdụcởngườiphụnữtuổi còntrẻ[75],[86].Mặtkhác,HPVcònlâytruyềnquađườngquanhệtìnhdụcởnhững người nam đồng tính,lưỡng tính và dị tính [93] Do đó, HPV thường cũng được tìm thấy trong đường sinh dục của

cả nam và nữ, có và không có biểu hiện tổn thương lâm sàng[50]

Ngoài ra, HPV còn có khả năng lây truyền cho con ở các thai phụ bị nhiễmHPV trong khi sinh con qua ngã âm đạo Có 32% trẻ được sinh ra từ mẹ bị nhiễmHPV, có sự hiện diện HPV trong khoang miệng của trẻ [124] HPV rất đề kháng vớinhiệtvàkhibịlàmkhô.Dođó,ngoàilâytruyềnquađườngtìnhdục,HPVcònrấtdễ lây nhiễmqua các cách khác như tiếp xúc mật thiết giữa da với da, hoặc dùng chung quần áolót của người bị lây nhiễm HPV nhiều ngày trước đó[136]

1.1.4 Phân loại genotype của Humanpapillomavirus

1.1.4.1 Phân loại genotype theo khả năng tác động của HPV trên tế bàođích

Nhiễmtrùngpapillomavirusởngười(HPV)rấtphổbiếnvàDNAcủaviruscó

thểđượctìmthấytừcácmẫuda,niêmmạcmiệngvàbộphậnsinhdụcởngười[107]

Trong 200 types khác nhau của virus này đã được xác định ở người, có trên 45typeskhác nhau đã được phát hiện ở đường sinh dục nữ Dựa trên mối liên quan giữa tần suất của các type HPV lâynhiễm và sự xuất hiện ung thư CTC ở phụ nữ trên lâm sàng, HPV được phân làm 3 nhóm type: nguycơ thấp,nguy cơ cao và chưa xác định nguy cơ [9], [29], cụthể:

- Type HPV nhóm nguy cơ thấp: gồm các type 6, 11, 13, 34, 40, 42, 43, 44, 57,61,71,81.Nhữngchủngnàygâytổnthươngmụncócởbộphậnsinhdụcngoài,hoặc

nhữngkhốiulànhtínhnhưsangthươngunhúđườnghôhấp,mụncócởbàntay,gan bàn chân vàmột số bệnh lý khác[44]

- Type HPV nhóm nguy cơ cao: gồm các type 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52,56,58,59,66,68,70.NhữngchủngnàycókhảnăngtíchhợpDNAcủachúngvàoDNAcủatếbàolâynhiễmởngười,gây ranhững rối loạnphát triểntếbàovàhìnhthànhcáckhốiuáctính.CáctypeHPVnhómnguycơcaocótỷlệgâyungthưcổtửcungcaonhấtởp

hụ nữ,trongđóđáng lưuýnhấtlà cáctypeHPV16, 18,31,33, 35,45 và58 [44].MặcdùcósựkhácbiệtvềtầnsuấtnhiễmcáctypeHPVgiữacácvùngđịalýkhácnhau,

nhưngnhiễmtypeHPV16,18thườnggâyungthưCTCởphụnữởhầuhếtcácnơitrên thếgiới[60],[68]

- TypeHPV chưaxác địnhnguycơ: gồm đa số cáctypeHPV 2a,3,7, 10,13,27,28,29,30,32,34,55, 57,62,67,69,71,74,77,83,84,85,86,87,90,91 ChưaminhchứngxácđịnhvềkhảnănggâyungthưởcáctypeHPVnày[84]

1.1.4.2 Phân loại genotype HPV theo vị trí gâybệnh

Theo vị trí gây bệnh, HPV được chia thành 3 nhóm [50]

- Nhóm HPV thích ứng với biểu mô sừng: những HPV ở nhóm này có khảnăng xâm nhiễm trên biểu mô da, hình thành các u nhú dạng hạt cơm thông thường(cáctypeHPV2,4,26,27,29,57),dạnghạtcơmphẳng(typeHPV1,2,4),dạnghạt cơm Butcher(type HPV 7) Tổn thương thường xuất hiện ở vùng da mặt, cổ, tay vàchân.Đặcbiệt,mộtsốtypeHPVởnhómnàycòncókhảnănggâyloạnsảnlớpthượng

bìdạnghạtcơmEpidermodysplasiaverruciformis(cáctypeHPV2,3,5,8,9,10,12,

14, 15, 17, 19, 20, 25, 36, 37, 46, 47, 50), đây là một dạng bệnh lý có khả năng dẫnđến ung thư da và thường xuất hiện ở các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

- Nhóm HPV thích ứng với tế bào niêm mạc, không phải là niêm mạc đườngsinhdục:gồmnhữngtypeHPVcókhảnănggâybệnhởniêmmạcmiệngvàhầuhọng (type HPV 6,

11, 13, 32), gây đa bướu ở biểu mô gai đường hô hấp tái diễn Một số type HPV là nguyênnhân gây khối u lành tính (khối u sùi) hoặc gây khối u ác tính (ung thư) ở vùng hậu môn, phổi(các type HPV 6, 11, 16, 18, 33,52)

- Nhóm HPV thích ứng với tế bào niêm mạc đường sinh dục: nhóm HPV nàygây bệnh lành tính tại đường sinh dục như sùi mào gà (gồm các type HPV 6, 11, 42,

43, 44, 54); hoặc gây bệnh ác tính như ung thư cổ tử cung, ung thư dương vật, ungthưâmhộ,ungthưâmđạo(gồmcáctypeHPV16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,

58, 59, 68, 73, 82

1.1.5 Kỹ thuật xét nghiệm phát hiện HPV-DNA và định typeHPV

Có nhiều kỹ thuật xét nghiệm phát hiện HPV-DNA và định type HPV như:Real-time PCR, kỹ thuật định type từng phần, xét nghiệm RNA thông tin của HPV,xét nghiệm protein E6 HPV, protein p16INK4a, … [9], [18] Trong phạm vi bài nàychúngtôichỉđềcậpđếnxétnghiệmpháthiệnHPV-DNAvàđịnhtypeHPVbằngkỹ thuậtReal-timePCR

1.1.5.1 Nguyên lý kỹthuật

Kỹ thuật Real-time PCR cho phép khuếch đại và định lượng số bản sao đượcnhân bản ra trong từng chu kỳ nhiệt Kết quả khuếch đại DNA đích được hiển thịngay sau mỗi chu kỳ nhiệt, dựa trên tín hiệu huỳnh quang phát ra tương ứng với sốlượng bản sao HPV-DNA được tổng hợp [118]

1.1.5.2 Qui trình kỹthuật

Kỹ thuật tiến hành dựa trên 2 quy trình chính là tách chiết DNA từ mẫu dịch phết ở cổ tử cung và khuếch đại DNA bằng kỹ thuật Realtime-PCR: Sau khitáchchiếtHPV-DNAxong,tiếnhànhphảnứngkhuếchđại HPV-DNAvới thành phần PCR hỗn hợp phản ứng chứa các cặp mồi đặc hiệu của HPV gồm cácnhómA7,A9(kiểuHPV16,18,31,33,35,39,45,52,58,59),HPVnhóm

A5 (kiểu HPV 51), HPV nhóm A6 (kiểu HPV 56) và cả gen beta-globin (Internal control) là đối chứng nội tại để kiểm soát chất lượngcủaphảnứngPCR Bộ sinh phẩm sử dụng Tapman probe là chất phát huỳnh đặc hiệu cho trìnhtựgencủaHPVvớibốnkênhmàu(FAM-chứngnộitại,HEX- HPVnhóm A9, ROX-HPV nhóm A7, CY5-nhóm A5-A6) (Qui trình kỹ thuật của hãng Sacace).Mẫuđượcxửlýngaysaukhithumẫuhoặcbảoquảnở2-80Cnhưng không quá

24 giờ hoặc trữ ở -200C Mẫu sẽ được phân tích trên cơ sở: kit dựa trên 2 quy trình chính: tách chiết DNA từ mẫu và khuếch đại multiplex real time 4 tubes cho một mẫu Mỗi type chứa primer của 3 kiểu gen HPV và gen beta-globin [18].

1.1.5.3 Diễn giải kếtquả

Xét nghiệm thực hiện trên bệnh phẩm lấy từdịch phếtâm đạo - cổ tử cungnhằm được dùng để phát hiện 2 nhóm HPV nguy cơ thấp và nguy cơ cao gây bệnhởniêmmạcđườngsinhdục,gồm14typeHPVnguycơcaovớiUTCTC vàvới4kênh trên cùngmột kết quả xétnghiệm:

Kênh 1: 12 type nguy cơ cao: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 và 68.Kênh 2: phát hiện HPV16

Kênh 3: phát hiện HPV18

Kênh 4: chứng nội beta-globin [10], [18]

1.1.5.4 Tính giá trị của kỹ thuật xét nghiệm HPV-DNA trong sàng lọcUTCTC

Xét nghiệm HPV có độ nhạy cao và giá trị tiên đoán âm cao Nếu xét nghiệmHPVâmtínhgầnnhưkhôngcónguycơhìnhthànhCINIIItrongvòng5nămsauđó

95,8% Trong khi các giá trị này ở nhóm phụ nữ ≥ 35 tuổi lần lượt là: 85%; 94,4%;77,3%; 96,5% [101].

1.2 ĐặcđiểmcổtửcungvàsinhbệnhhọcungthưcổtửcungdonhiễmHPV

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, cấu trúc mô học của cổ tửcung

1.2.1.1 Đặc điểm giải phẫu cổ tửcung

Hình 1.2 Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo

“Nguồn: Bùi Diệu-Một số bệnh ung thư phụ nữ, 2011”[11]

Cổtửcung(CTC)làmộtphầnđặcbiệtcủatửcung,tiếpnốigiữathântửcung và âm đạo.Dựa vào chỗ bám của âm đạo, CTC được chia thành 2 phần [5],[21]

-Phầntrênâmđạo:phíatrướcliênquanvớiđáycủabàngquangquamộtlớp

môtếbào,kéodàisanghaibêntrongđáycủadâychằngrộng.Haibênlớpmôtếbào

cóniệuquảnchạyxuốngdưới,ratrướcvàđộngmạchtửcungbắtchéoởtrước,cách bờ trênCTC khoảng 1,5cm Phía sau, phần trên âm đạo CTC có phúc mạc che phủ cả phầntrên của thành sau âm đạo rồi lật lên phủ mặt trước trực tràng, tạo túi cùng trực tràng -

tử cung [12],[21]

-Phần âm đạo: trông như một mõm cá mè thò vào trong âm đạo Đỉnh của

mõmcólỗvàotửcung.Lỗngoàimởvàoâmđạo,lỗtrongmởvàoCTC,giữalỗtrong và lỗ ngoài làkênh CTC - dẹt theo chiều trước sau, tạo nên một khoangảo

Ở người chưa sinh, lỗ cổ tử cung có hình tròn, còn người đã sinh thì lỗ bèngang và có nhiều vết rách Lỗ được giới hạn bởi hai môi: môi trước và môi sau.Thành âm đạo bao xung quanh phần âm đạo của CTC tạo thành vòm âm đạo Vòm

âm đạo là một túi bịt vòng, gồm 4 phần: phần trước, hai phần bên và phần sau Phầnsau sâu nhất và liên quan ở sau với túi cùng trực tràng - tử cung [12], [21]

1.2.1.2 Đặc điểm sinh lý cổ tửcung

Cổtửcungchịutácđộngcủanộitiếttốsinhdụcnữ,thayđổitheochukỳkinh

nguyệt:độmởCTC,sựchếtiết,chấtlượngchấtnhàyphụthuộcvàoestrogen.Trong giai đoạntăng sinh của chu kỳ kinh nguyệt, biểu mô lát đáp ứng với tác dụng của estrogen vàtrưởng thành tối đa, gồm 18 - 20 hàng tế bào lớn, chứa các tiền chấtkaretin,cáctếbàocónhânđôngđặc.Ởgiaiđoạnchếtiết,CTCgiảmkíchthước,biểu mô lát thiểudưỡng, mỏng hơn, không tích lũy glycogen, âm đạo khô hơn, ít kháng thể tiết nên dễ bịviêm âm đạo trên nền thiểudưỡng

Vùng biểu mô tuyến (trụ) - ranh giới lát trụ: ranh giới lát trụ nằm ở lỗ ngoàigiảiphẫuCTC,thayđổitùytheođộtuổicủaphụnữ.Ởtuổidậythì,CTCxảyrahiện tượngchuyển sản để thay thế biểu mô tuyến bằng biểu mô lát Ở tuổi sau mãn kinh, vùngchuyển tiếp này lên cao trong ống CTC Quá trình chuyển sản xảy ra không đồng nhất,thường xảy ra ở đáy các ống tuyến và đỉnh các nhú tuyến, sau đó liên kết lại với nhau

Có khi toàn bộ vùng lộ tuyến sẽ được thay thế bằng biểu mô lát Các tếbàochuyểnsảnchưatrưởngthànhsẽbịtácđộngmạnhbởicáctácnhânsinhungthư và hầu hếtUTCTC xuất phát từ vùng này[18]

1.2.1.3 Đặc điểm mô học cổ tửcung

Cổtửcungđượcchiathànhcổtrongvàcổngoài.Phầncổngoàiđượcchephủ bằng biểu

mô lát không sừng hóa, nhạy cảm với sự thay đổi nội tiết tố sinh dục nữ.PhầncổtrongđượclótbằngbiểumôtuyếntiếtnhàygọilàbiểumôtruyếnCTC.Các biểu môtuyến có các nếp gấp tạo thành ống tuyến phát triển xuống mô liên kết bên dưới, tạo thànhcác phức hợp mào tuyến Các khe tuyến nhỏ không có hoạt độngchế tiết ở tuổi trước dậy thì.Trong tuổi hoạt động sinh sản, nội mạc ít thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, có cấu tạo gồm biểu mô tuyến lông, tiết nhày

và các ống tuyếnphân

nhánh tiết nhày Sau mãn kinh, biểu mô teo đi và hoạt động chế tiết cũng giảm dần.Kếtnối2vùngbiểumôtrênlàbiểumôvùngchuyểntiếplàvùngcóhiệntượngchuyểnsản.ChiềudàylớpbiểumôlátcủaCTC,vịtrícủavùngchuyểntiếpthayđổitùytheotuổicủamỗiphụnữ.Ởtuổidậythìvàtuổisinhđẻ,vùngchuyểntiếplộrõrangoài,cóchiềudàikhoảng0,5cmviềnxungquanhlỗCTC.Khimãnkinh,kíchthướcCTCthu

nhỏlạivàvịtrícủavùngchuyểntiếpcũngthuhẹpvàsâuhơn[18],[26]

Trongmôitrườngacid(pH=3,8-4,3)củaâmđạo,biểumôtuyếnchuyểnsản thành biểu

mô lát để tăng cường bảo vệ CTC Do đó, ở vùng chuyển tiếp CTC, nếu chuyển sản bìnhthường, CTC được tái tạo thành biểu mô lát bình thường, trong trường hợp có tác nhânkhác tác động (nhiễm HPV), tế bào CTC sẽ dị sản, rồi tiến triển thành tế bào ác tính [7]

1.2.2 Sinh bệnh học ung thư cổ tử cung do nhiễmHPV

1.2.2.1 Định nghĩa ung thư cổ tửcung

Ung thư cổ tử cung là bệnh lý ác tính của biểu mô lát hoặc biểu mô tuyến cổ

tử cung, thường gặp ở phụ nữ sau 30 tuổi [18] Ung thư cổ tử cung là một khối u áctính của lớp biểu mô hình thành trong cổ tử cung [6], [133]

Hầuhếtcáctrườnghợpungthưcổtửcungđềubắtđầutrongvùngchuyểntiếp giữa vùng cổtrong và cổ ngoài của cổ tử cung Các tế bào vùng chuyển tiếp bị tổn thương, nhiễm HPV

và biến đổi dần dần, phát triển thành các tổn thương tiền ung thư, rồi đến ung thư Ung thư

cổ tử cung là bệnh ung thư tiến triển chậm, giai đoạn đầu thường không có triệu chứng, chỉ

có thể phát hiện thông qua các phương pháp xét nghiệm sàng lọc Ung thư cổ tử cung làung thư tế bào biểu mô nguyên phát ởcổtửcung,cóthểxuấtpháttừcáctếbàobiểumôlát,biểumôtuyếnhoặccáctếbàocủa

môđệm.Tuynhiên,hầuhếtcác ungthưcổtửcunglàungthưbiểumô,trongđóchủ yếu là ungthư biểu mô gai[7]

Có hai loại chính của UTCTC là ung thư tế bào biểu mô lát và ung thư tế bàotuyến, khoảng 80 - 90% trường hợp UTCTC là ung thư tế bào biểu mô lát phát triểntrong tế bào lát bao phủ bề mặt vùng cổ ngoài CTC, thường bắt đầu ở vùng chuyểntiếp.UngthưtếbàotuyếncổtửcungpháttriểntừcáctếbàotrụvùngcổtrongCTC

Điều trị

Nhiễm Human papillomavirus

CIN II và III CIN I

Có tỷ lệ rất nhỏ UTCTC có các tổn thương của cả hai loại ung thư biểu mô tế bào lát

và tế bào tuyến gọi là ung thư hỗn hợp [46]

1.2.2.2 Sinh bệnh học ung thư cổ tử cung do nhiễm HPV

Type nguy cơ thấp

nhiệmvụứcchếquátrìnhpháttriểncủatếbào(p53vàRb)dođógâyrasựpháttriển không kiểm soát của nhóm tế bào bịnhiễm

Ung thư cổ tử cung Thuyên giảm

Thuyên giảm

Nhưđãtrìnhbàyởtrên,mộtsốgencủaHPVđượcpháthiệncótínhsinhmiễn dịch (L1, L2)hay gây ung thư (E6, E7) Khi lây nhiễm, HPV xâm nhập chủ yếu vào các tế bào biểu môlát tầng không sừng hóa của CTC tại nơi tiếp giáp giữa cổ trong và cổ ngoài Virus sẽ tấncông vào lớp tế bào đáy của biểu mô, vốn có khả năngsinh sản cao vàgâyra hiện tượng pháttriển tế bào mạnh hơn bình thường của lớp tế bào đầu tiên, sau đó là các lớp tế bàobên dưới và gây biến đổi tế bào bất thường Khi số tế bào bất thường chiếm toàn bộcác lớp tế bào của biểu mô lát, sẽ gây ra tình trạng loạn sản nặng ở biểu mô cổ tửcung, xuất hiện UTCTC tại chỗ Sau đó, tổ chứcnàycó khả năng phát triển lan rộng,xâm lấn ra khỏi màng đáy vào các lớp sâu hơn của biểu mô lát và hình thànhUTCTC giai đoạn xâm lấn Tổn thương loạn sảnhayUTCTC có một thời gian dàiphát triển tại biểu mô và tại chỗ CTC, trung bình kéo dài khoảng từ 10 đến 20 nămcho sự tiến triển từ dị sản đến UTCTC[130].

Khi nhiễm HPV, các virus này sẽ tấn công vào tế bào biểu mô ở lớp đáy vàxâm nhập vào nhân các tế bào này, các gen sớm E1 và E2 của HPV được biểu hiện,sao chép bộ gen của virus và sao chép RNA thông tin cần thiết cho sự tích hợp gencủa virus vào nhân Gen E2, ngoài vai trò sao chép và phân tách bộ gen, nó còn làyếu tố phiên mã và có thể điều hòa, thúc đẩy sớm sự sao chép gen và kiểm soát sựbiểu hiện của gen gây ung thư (E6 và E7) của virus Ở nồng độ thấp, gen E2 hoạtđộng như một chất kích hoạt phiên mã, nhưng ở nồng độ cao, gen E2 ức chế sự biểuhiệngengâyungthưcủavirus.Khicáctếbàovậtchủpháthiện,genE4vàE5hỗtrợ

saochépbộgenvirusthôngquaviệckiểmsoátyếutốtăngtrưởngthượngbì.GenE6 gây ra sự suygiảm của gen ức chế khối u p53, trong khi E7 thúc đẩy việc sản xuất proteinretinoblastoma (pRb), cho phép yếu tố phiên mã E2F điều khiển quá trìnhtăngsinhtếbào.Proteinp16,đượcmãhóabởigenứcchếCDKN2A(MTS1,INK4A)

ởnhiễmsắcthể9p21,làchấtứcchếenzymekinasephụthuộccyclin(cdk)làmchậm đi vào chu

kỳ tăng trưởng tế bào, bằng cách làm bất hoạt chức năng của phức hợp cdk4 và cdk6, làphức hợp enzyme điều chỉnh điểm kiểm soát pha G1 của chu kỳ tế bào, thông qua việcphosphoryl hóa và vai trò bất hoạt tiếp theo của pRb, yếu tốE2Fđượcgiảiphóng,chophépcáctếbàođivàophaS.TrongUTCTC,chấtpRbbịbất

hoạtngaytừcácgiaiđoạnđầu,dosựbiểuhiệncủagenHPVE7.Nhưvậy,hoạtđộng của gen E6

và E7 đã loại bỏ hai điểm điều chỉnh kiểm soát lỗi trong chu kỳ tăng trưởng tế bào và thúcđẩy sự sao chép, tích hợp bộ gen của HPV vào trong nhân tếbào,thúcđẩyquátrìnhsảnxuấtcáchạtvirusmới.Vìthế,cácgenE6vàE7cònđược biết đến như làyếu tố thúc đẩy quá trình sinh ung thư của HPV[118]

1.3 Các phương pháp đánh giá sự biến đổi tế bào học cổ tửcung

1.3.1 Nghiệm pháp acid acetic(VIA)

1.3.1.1 Nguyên lý kỹthuật

Đây là phương pháp đơn giản và đang được khuyến cáo sử dụng như là mộtxét nghiệm sàng lọc - phát hiện sớm Acid acetic làm mất nước các tế bào để các tếbào lát có nhân tương đối lớn hoặc dày đặc (tế bào có nhân lớn, tế bào loạn sản và tếbào bị nhiễm HPV) phản chiếu ánh sáng và xuất hiện màu trắng Đồng thời, acidaceticlàmkếttủa,căngphồng,làmđôngvónvàsạchchấtnhầyởCTCgiúpquansát tổn thương

dễ dàng Ngoài ra, các mạch máu và mô hình mạch máu bất thường trở nên dễ nhìnhơn trên nền trắng này [43], [119] Sau khi bôi dung dịch acid acetic3% lên bề mặt CTC phảiquan sát nhanh, bằng mắt thường hoặc qua soi CTC, thời gian trong 1 - 2 phút mọi thay đổi xuất hiện trên cổ tử cung, đặc biệt chú

ý đến các bất thường nằm cạnh vùng chuyển tiếp [7], [10],[119]

1.3.1.2 Diễn giải kếtquả

Bìnhthườngkhiquansát,CTCcóbiểumôláttrơnlángmàuhồngvàbiểumô

tuyếnmàuđỏdosựphảnánhcủamôđệmgiàumạchmáubêndưới.Nếubiểumôbất thường (CIN,ung thư) thì sau bôi acid acetic, dung dịch này sẽ làm đông và kết tủa protein của tế bàobiểu mô và cho thấy hình ảnh vùng màu trắng dày, tăng sinh khi quan sát bằngmắtthường

Kết quả được gọi là bất thường nếu có vùng bắt màu trắng có ranh giới rõ,nằmcạnhvùngchuyểntiếp.Tuynhiênbiểumômàutrắngcũngcóthểthấyởmộtsố tổn thươngkhác như tế bào chuyển sản non, bạch sản, u nhú, viêm nhiễm,B i ể u m ô

trắng của CIN thường có vị trí giới hạn ở vùng chuyển tiếp, tổn thương ung thưthườnglantoànbộcổtửcungvớitínhchấtlàtrắngđục,dàyvàtăngsinh,córanh

giới rõ với biểu mô bình thường xung quanh, xuất hiện nhanh, biến mất chậm (3 - 5phút đối với CIN, 2 - 3 phút đối với ung thư).

Biểumôtrắngdocácnguyênnhânlànhtínhthìkhônggiớihạnởvùngchuyển tiếp, có thểtìm thấy ở khắp bề mặt cổ tử cung với tính chất là trắng mờ, trắng sáng, thưa, ranh giớikhông rõ với biểu mô xung quanh và biến mất nhanh trong vòng 1 phút [9], [59],[69]

1.3.1.3 Giá trị của VIA trong sàng lọc ung thư cổ tửcung

Tỷ lệ dương tính với VIA qua sàng lọc UTCTC của các nghiên cứu dao độngvàđượcxácđịnhlàdotínhkhôngđồngnhấtkhiquansátVIAcủacánbộytếvàmột số yếu tốkhác, không đơn thuần do tỷ lệ nhiễm bệnh [88] VIA có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trịtiên đoán dương và giá trị tiên toán âm lần lượt là 94,9%; 97%; 82,2%; 99,2% để pháthiện UTCTC[68]

Giá trị của VIA khác nhau theo các giai đoạn tổn thương của CTC, theoNguyễnThanhBình(2015)độnhạycủaVIAtừ85,7%ởphụnữcókếtquảmôbệnh

họcCINItănglên100%ởCINIIvàCINIII.Độđặchiệu68,1%ởCINIgiảmxuống 67% ở CIN II vàxuống 66,5% ở CIN III Giá trị tiên đoán dương từ 11,5% ở CIN I giảm xuống 5,7% ở CIN II và3,8% ở CIN III Giá trị tiên đoán âm từ 99% tăng lên 100% ở CIN II và CIN III [5] Đồng thời,giá trị của VIA cũng khác nhau ở các giaiđoạnkinhnguyệtcủaphụnữ.Độnhạy,độđặchiệu,giátrịtiênđoándươngvàgiátrị tiên đoán âm

ở phụ nữ tiền mãn kinh lần lượt là 60%; 68,8%; 27,8%; 89,6%; ở phụ nữ giai đoạn hậumãn kinh thì tỷ lệ lần lượt là 57,1%; 97,7%; 80%; 93,3%[134]

Kelly (2017) trong phân tích tổng hợp ghi nhận giá trị VIA dao động 73,6 88,0%choCINII+và75,2-90,6%choCINIII+.Phântíchnàybáocáoướctínhđộ

J.Huchko (2015) báo cáo VIA dương tính 7,7% ở những trường hợp có kết quả từCIN II+ [98].

1.3.2 Quan sát bằng mắt thường với dung dịch Lugol(VILI)

Dùng tăm bông tẩm dung dịch lugol 3% bôi lên bề mặt CTC, để niêm mạcngấm đều Quan sát vùng chuyển tiếp, tìm các vùng không bắt màu iod hay vùngchỉ

có màu vàng nhạt của lugol trên CTC, đặc biệt trong vùng chuyển tiếp, gắn với ranh giới lát - trụ [7], [9],[119]

1.3.2.2 Diễn giải kếtquả

QuansátbềmặtCTCsaukhibôilugol:bìnhthườngtoànbộCTC(trừlỗCTC) và thành âmđạo bôi lugol sẽ có màu nâu thẫm và bóng Kết quả niêm mạc bắt màu iode dương tính hay testSchiller âm tính; nếu CTC không bắt màu đồng nhất hoặc có những chỗ màu vàng tươi xen lẫnnhững vùng nâu thẫm gọi là vùng Iode âm tính hay test Schiller dươngtính

Nếu có ổ loét và lộ tuyến hoặc khối u hay những vùng dễ chảy máu, hình ảnhsùibôngcải,tổnthươngtiềnungthưthìvùngbôiLugolsẽkhôngbắtmàugọilàVILI nghi ngờ ungthư [22], [69]

1.3.2.3 Giá trị của VILI trong sàng lọc ung thư cổ tửcung

Số liệu về độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp VILI vẫn còn hạn chế.Theo khuyến cáo của các tổ chức quốc tế, VILI có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhạythấp trong phát hiện tổn thương cổ tử cung, vì vậy nên hạn chế sử dụng VILI trongsàng lọc ung thư cổ tử cung [9] Theo Georges (2017) thì độ nhạy của VILI khoảng92,3%; độ đặc hiệu 97%; giá trị tiên đoán dương 81,8%; giá trị tiên đoán âm 98,8%

[69] Như vậy, tỷ lệ dương tính của VILI thấp hơn nhiều so với HPV-DNA và hơi thấp hơn VIA.

1.3.3 Xét nghiệm tế bào cổ tửcung

1.3.3.1 Nguyên lý kỹthuật

Xétnghiệmtếbàocổtửcung(PAP)làphươngphápthườngdùngnhấtđểsàng

lọcUTCTC.PAPlàmộtxétnghiệmtếbàohọcđểtìmnhữngtếbàobấtthườngtrong

lớpbiểumôcổtửcungvàđượcchứngminhlàphươngphápcóhiệuquảtrongphòng ngừaUTCTC, góp phần làm giảm tỷ lệ mới mắc và tử vong UTCTC tại nhiều quốcgiatrênthếgiới[49].Dựatrênbằngchứngvữngchắc,sànglọcUTCTCthườngxuyên ở phụ nữ bằngxét nghiệm PAP giúp làm giảm tỷ lệ tử vong do UTCTC[11]

Có nhiều kỹ thuật làm xét nghiệm tế bào cổ tử cung như kỹ thuật lấy mẫu 1lam, 2 lam, chổi tế bào, nhúng dịch, … Phạm vi luận án chỉ trình bàykỹthuật lấymẫu1lam(dùng1spatula):saukhibộclộCTC,dùngđầungắncủaspatulacàotoàn

1.3.3.2 Diễn giải kếtquả

Phân loại theo hệ thống Bethesda 2014: là bảng hệ thống phân loại mới nhất

và được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương của CTC, gồm:

- Không có tổn thương trong biểu mô hoặc ác tính: các thay đổi không tăngsinh và tế bào biến đổi doviêm

- Khác: tế bào nội mạc ở phụ nữ ≥ 45tuổi

- Bất thường tế bào biểu môlát:

+ Tế bào lát không điển hình ý nghĩa chưa xác định (ASC-US).

+ Tế bào biểu mô lát không điển hình chưa loại trừ HSIL (ASC-H)

+ Tổn thương tế bào trong biểu mô lát mức độ thấp (LSIL) bao gồm tổn thương

do nhiễm HPV/ loạn sản nhẹ/ CIN I

+ Tổn thương tế bào trong biểu mô lát mức độ cao (HSIL) bao gồm loạn sảntrung bình và nặng, CIS; CIN II và CIN III

+ Ung thư tế bào biểu mô lát

- Bất thường tế bào biểu môtuyến:

+ Tế bào biểu mô tuyến nội mạc tử cung

+ Tế bào biểu mô tuyến không điển hình ý nghĩa chưa xác định (AGC)

+ Tế bào biểu mô tuyến không điển hình liên quan tăng sản ác tính (AGC-AIS).+ Ung thư tế bào biểu mô tuyến tại chỗ (AIS)

+ Ung thư tế bào biểu mô tuyến xâm lấn: biểu mô tuyến kênh cổ tử cung, biểu

mô tuyến nội mạc tử cung

+ Ung thư tế bào chưa xác định [9]

1.3.3.3 Tính giá trị của tế bào học trong sàng lọc ung thư cổ tửcung

Đểxá c đ ị n h đ ộn h ạ y và đ ộ đặ c h i ệ u c ủ a p h ế t t ế b à o C T C , c ả n g ư ỡ n g t hửnghiệmvàngưỡngtiêuchuẩnthamchiếuphảiđượcxácđịnh.Trongthựctế,ASC-USthườngđượcsửdụnglàmngưỡngkiểmtravàCINIthườngđượcsửdụnglàmngưỡngthamchiếu.Sựkếthợpnàychođộnhạykhoảng68%vàđộđặchiệukhoảng75%.NgưỡngthửnghiệmphùhợphơncóthểlàLSIL,vớingưỡngthamchiếulàCIN II Sự kết

hợp này cho độ nhạy từ 70 - 80%, với độ đặc hiệukhoảng95%[104].Sànglọctếbàohọcđơnthuầnthườngchotỷlệâmtínhgiảcao.Hầuhếtc

ácnghiên cứu đều báo cáo độ nhạy từ 60 - 85% và độ đặc hiệu > 90% Cácsaisốtrongướclượngđộnhạyvàđộđặchiệuthườnglàdosựkhácnhauvềphươngphápvàchấtlượngcủacácnghiêncứu.CónhiềunguyênnhângâyrasaisốtrongsànglọcUTCTCbằngPAPnhư:saisốchọnmẫu,kỹthuậtphếttếbào,xửlýmẫu,đọckếtquả,kiểmtrachấtlượnglabo,diễngiảiphếttếbàovàsaisốbáocáo.Trongđóhainguyênnhânchínhcủaâmtínhgiảlàsaisốchọnmẫ

u(60%),vàsai sốdođọckếtquả(40%)

Nhiều nghiên cứu đã khống chế sai số bằng cách dùng một phương pháp khác kếthợp với sàng lọc tế bào như kết hợp soi cổ tử cung, vẽ sơ đồ tổn thương CTC, Những phương pháp này cho thấy độ nhạy của tế bào học ≥ 90% nhưng bị hạn chếbởi tăng chi phí, thời gian sàng lọc và đòi hỏi cán bộ phải được huấn luyện tốt [45].

1.3.4 Soi cổ tửcung

1.3.4.1 Nguyên lý kỹthuật

Soi cổ tử cung là phương pháp dùng máy soi với kính phóng đại 10 - 20 lần

để kiểm tra các tế bào CTC, soi CTC đơn thuần hoặc kết hợp với bôi acid acetic 3%

và lugol Sử dụng máy soi có thể giúp kiểm tra được lớp tế bào biểu mô lát, biểu môtuyến của CTC, vùng chuyển tiếp, hệ thống mạch máu ở mô đệm và tổ chức liên kết

ở dưới [119] Thời điểm thực hiện soi cổ tử cung là vào ngày 8 - 12 của chu kỳkinh.Thôngthường,nênhẹnsoiCTCsausạchkinh3ngày[7].CầnchúýkíchthướcCTC, vùng biểu môlát, biểu mô tuyến và vùng chuyển tiếp - là vùng có nguy cơ tân sinh cao, quan sát kích thướcvùng bị tổn thương, niêm mạc CTC có bị lộn ra hay không, những bất thường nào của biểu

mô và mạch máu[119]

1.3.4.2 Diễn giải kếtquả

Kết quả soi CTC đọc theo phân loại ASCCP (American Society forColposcopy and Cervical Pathology) [7] gồm: Nhóm hình ảnh CTC bình thường;nhómhìnhảnhCTCbấtthường:biểumôtrắng,chấmđáy,látđá,bạchsản,vùngIode không bắtmàu, mạch máu bất thường; nghi ngờ ung thư xâm lấn; nhóm hình ảnh không đầy đủ: do hẹp

âm đạo, thiểu dưỡng, nhiễm trùng nặng, … và nhóm khác: âmđạo,loétCTC,teobiểumô,condylomavàpapilloma,polypCTC,…

viêmCTC-1.3.4.3 Giá trị của soi cổ tử cung trong sàng lọc ung thư cổ tửcung

Tỷ lệ phát hiện tổn thương CTC mức độ CIN II+ được chẩn đoán bằng sinhthiếtCTCngẫunhiêndaođộng66,7%-80%.Đểtăngđộnhạycủasoicổtửcungcần sinh thiết tất

cả các biểu mô bất thường của CTC hoặc nhiều mẫu sinh thiết ngẫu nhiên[110]

1.3.5 Mô bệnh học

1.3.5.1 Nguyên lý kỹ thuật

MôbệnhhọclàtiêuchuẩnvàngđểchẩnđoánUTCTC,mẫusinhthiếtmôbệnh học CTC sẽđược làm xét nghiệm giải phẫu bệnh Sau khi bôi dung dịch acid acetic 3% và dung dịch lugol3% lên bề mặt cổ tử cung, quan sát kỹ vùng chuyển tiếp, tìm kiếm các vùng không bắt màu iod.Dùng kềm sinh thiết chuyên biệt có thể lấy bệnhphẩmsâuđến1mmbấmvàovịtrívùngnghingờ(khôngbắtmàuiod).Cốđịnhbệnh phẩm trongdung dịch formol10%

1.3.5.2 Diễn giải kếtquả

Kết quả mô bệnh học được phân loại theo Richard năm 1980 bao gồm:

- Tế bào biểu mô bìnhthường

Trong điều kiện phát triển bình thường, các lớp tế bào trên cùng của biểu môCTC khi già sẽ chết đi và bong ra, các tế bào mới lại tiếp tục được sản sinh, nên hầuhếtcácviêmnhiễmởtếbàobiểumôCTCđềutựbiếnmấtsaumộtthờigian,nênđôi

khikhôngcóbiểuhiệntriệuchứngviêmtrênlâmsàng.Trongtrườnghợpviêmnhiễm CTC kéo dài donhiễm HPV với nhóm type nguy cơ cao (chiếm khoảng 5 - 10%các

trường hợp nhiễm HPV), kết hợp đồng thời với sự có mặt các yếu tố nguy cơ khác,thì quá trình này sẽ bị ngắt quãng, các tế bào nhiễm HPV có xu hướng tiếp tục tăngsinh, phát triển mà không bị chết đi, tạo nên sự bất thường trong sự phát triển tế bàobiểu mô CTC (tế bào biến chuyển ác tính), các tế bào này tiếp tục tăng sinh và xâmlấn vào các tế bào ở lớp mô phía dưới (sự xâm lấn của tế bào ung thư) Sự tiến triển

từ lức tế bào bị nhiễm HPV cho đến khi phát triển thành ung thư xâm lấn thường rấtchậm, có thể từ 15 đến 20 năm tùy theo cá thể [87]

Theo Javid Sadri Nahand (2020) sự lẫn tránh hệ miễn dịch là nguyên nhânquan trọng giúp HPV có thể tồn tại dai dẳng trong cơ thể Ở giai đoạn sớm, HPV-DNAkhônggâyphảnứngviêmvàkhônghoạthóađápứngmiễndịchtựnhiênnhưng

khiHPVtồntạidaidẳngthìdẫnđếnsựtiếtracáccytokinesgâyviêmmởđườngcho sự tẩmnhuận các tế bào miễn dịch và các cytokinesgâyviêm càng tăng thì mức độ đáp ứngmiễn dịch càng tăng kể cả đáp ứng miễn dịch tự nhiên chống lại tình trạng nhiễmHPV nhưng càng về sau thì có hiện tượng rối loạn bài tiết cytokine (sự mất cânbằng giữa Th1 và Th2 cytokine) có thể gây ra phản ứng miễndịchkém ở giaiđoạncuốitổnthươngtạorasựbiểuhiệnquámứccủacácgensinhungthưE6vàE7 của HPV[79] Do đó, việc xét nghiệm HPV-DNA chính là thời điểm thuận lợi choviệctầmsoátUTCTCgiúppháthiệnsớmvàđiềutrịnhữngtổnthươngloạnsảncũng như ung thưgiai đoạn sớm nếucó

Có hai loại chính của ung thư cổ tử cung là ung thư tế bào biểu mô lát và ungthư tế bào tuyến Khoảng 80 - 90% UTCTC là ung thư tế bào biểu mô lát phát triểntrong tế bào lát bao phủ bề mặt vùng cổ ngoài cổ tử cung, thường bắt đầu ở vùngchuyểntiếp.Ungthưtếbàotuyếncổtửcungpháttriểntừcáctếbàotrụvùngcổtrong cổ tử cung Có

tỷ lệ rất nhỏ UTCTC có các tổn thương của cả hai loại ung thư biểu mô tế bào lát và tế bàotuyến gọi là ung thư hỗn hợp [42].JohnDoorbar (2015)chorằngmứcđộbiểuhiệnE6vàE7củavirustăngtừCINIđếnCINIIIvànhữngthayđổi

trongbiểuhiệngenlàkhácnhau.Ngoàiratácgiảcòntìmthấyvaitròcủap53rấtquan trọng đối với cảmứng bắt giữ chu kỳ tế bào và apoptosis khi tiến triển chu kỳ tếbào

E6vàsựtíchlũycủap53dẫnđếnsựsuygiảmchukỳsảnxuấtcủaHPV[84]

1.4.2 Biến đổi tế bào học cổ tửcung

Có một tỷ lệ tổn thương CIN không được điều trị sẽ tiến triển thành UTCTC.Tuynhiên,dựđoánthựcsựchínhxácvềtỷlệtiếntriểnvàthoáitriểncủaCINthường

bịgiớihạnbởinhiềuyếutố.Thườngngườitachấpnhậnrằngcáctổnthươngmứcđộ

thấpsẽcótỷlệtiếntriểnthấphơnsovớicáctổnthươngmứcđộcao.JosephP.Connor cho thấy khoảng45% các tổn thương CIN sẽ thoái lui, 31% vẫn tồn tại và 23% tiến triển Trong số tiến triển thì cókhoảng 14% tiến triển thành UTCTC tại chỗ và chỉ 1,4% tiến triển thành ung thư xâm lấn; hầu hếtcác tổn thương cổ tử cung mức độ thấp sẽ thoái triển trong vòng 2 năm theo dõi mà không cầnđiều trị[87]

Trong tổng quan 20 nghiên cứu của Prajakta (2017) với 313.553 phụ nữ ở

Ấn Độ tác giả báo độ nhạy và độ đặc hiệu của VIA trong việc phát hiện các tổnthương CIN II+ là 16,6 - 82,6% và 82,1 - 96,8% [109]

DiasFachini(2018)báocáophụnữcókếtquảtếbàocổtửcungLSILlàmtăng nguycơCINIIIgấp11,11lần(KTC95%:2,04-50)nếunhưhọcóQHTDlầnđầu

> 10nămvàkhôngtuânthủviệctầmsoátUTCTC.Đồngthờinguycơnàyphụthuộc

vàotuổicủaphụnữ,nhữngphụnữlớntuổinguycơCINIthấphơnsovớinhómphụ nữ trẻ và ítnguy cơ UTCTC với p = 0,002[61]

Sarah L Bedell (2020) cho rằng PAP có độ đặc hiệu khoảng 98% và độ nhạythấpvàthayđổinhiềuhơn(55-80%)choviệcpháthiệncáctổnthươngtiềnungthư

vàUTCTC.Dođó,ngườiphụnữcầnsànglọclặplạitrongphầnlớncuộcđời.Trong khi đó,trong số 23.000 phụ nữ có VIA âm tính thì chỉ có 25 phụ nữ tiến triển thànhUTCTCtrongvòng8nămtới[119].Điềunàychothấynhữngphụnữcókếtquảsàng lọc VIA âmtính thì không có khả năng tiến triển UTCTC trong tương lai gần, ngoài ra tình trạng viêmlành tính CTC cũng là nguyên nhân dẫn đến kết quả dương tính giả củaVIA

1.4.3 Liên quan giữa biến đổi HPV-DNA với biến đổi tế bào học cổ tửcung

Khoảng 90% trường hợp phụ nữ nhiễm HPV là thoáng qua, không thể phát hiện

được trong vòng 1 đến 2 năm Phụ nữ bị nhiễm nhiều lần HPV đường sinh dục, vớinhómtypeHPVnguycơcaohoặcsựtồntạicủanhiễmHPVkéodài,đặcbiệtlàHPV

16ởbiểumôcổtửcung,thìtếbàobịnhiễmcónguycơpháttriểnthànhcáctổnthương tế bàotiềnung thư(nguy cơ tân sinh trong biểu mô cổ tử cung) và sau đó tiến triểnthànhUTCTCtạichỗhayxâmlấnhoặcdicănxarấtcao[7],[59].Điềunàychothấy, khả năng tiếntriển của các tổn thương tế bào từtiềnung thư đến ung thư, phụ thuộcvàotìnhtrạngnhiễmHPVvàviệctiếpcậnđiềutrịcáctổnthươngnàycủabệnhnhân Hoàng ThịThanh Huyền (2014) cho rằng, sựbiếnđổi tế bào CTC cóliênquan chặtchẽvớitìnhtrạngnhiễmHPVnhómtypenguycơcaonhưHPV16,39,51,52,53và 68[19].TheoAndreas C Chrysostomou (2018), phụ nữ nhiễm HPV nhiều lầnmặcdùkiểm tra tế bào học CTC cho kết quả bìnhthường,thì theo thờigianvẫn có nguy cơgiatăngtânsinhtrongbiểumôcổtửcungmứcđộCINII+[34].Tươngtự,Yuanhang

(2019)cũngghinhậntỷlệnhiễmHPVchiếm51%ởnhómphụnữcókếtquảmôbệnh học là CIN III[135] Nghiên cứu của Mariam (2019) cho thấy giá trị của xétnghiệm HPV-DNAkhácnhau ởbệnh nhân có các kết quả xét nghiệm tế bào học khác nhau.Tỷlệ38,6%phụnữnhiễmHPVcókếtquảCINII,trongkhitỷlệnàylầnlượtlà37,5% đốivớiASC-USvà53,1%đốivớiLSIL.Mặtkhác,tỷlệnhiễmcáctypeHPVtheokết

quảtếbàohọccũngkhácnhau.ĐốivớiCINII+tỷlệnhiễmHPV16là46,7%;HPV

18là19%.TrongkhiởCINIII+thìtỷlệnàylầnlượtlà26,5%và14,3%[97]

Shitai Zhang (2019) cho thấy, những phụ nữ nhiễm HPV (HPV-DNAdươngtính)cónguycơtiếntriểnthànhCINI,II+vàUTCTCkhácnhau,tùythuộcvàomứcđộbất thường của xét nghiệm tế bào học cổ tử cung, cụ thể: nếu kết quả xét nghiệmPAP là ASC-US thì tổn thương tế bào cổ tử cung ởmứcđộ CIN I là 79,1%; CIN II+

là 92,8% và UTCTC là 96,6% Trong khi đó, nếu kết quả xét nghiệm PAP làLSILhoặcAGC,thìtỷlệcácmứcđộtổnthươngtạicổtửcungthấphơnnhiều,vớicáckết

quảlầnlượtlàCINI54,7%;CINII+83,5%vàUTCTClà93,1%vớikiểmđịnhMann

- Whitney U-test, p < 0,01[122]

PolonaJ.Maver(2019)chorằng,việcsànglọcUTCTCnêndựatrênxétnghiệm DNA,vìcóđộnhạyvàđộđặchiệucaohơnxétnghiệmPAPtrongpháthiệncác

HPV-

tổnthươngCINII+,CINIII+vàUTCTC.Đồngthời,kếtquảHPV-DNAcũngkháchquanhơnvàítthayđổihơnsovớikếtquảPAP[108].ViệcphốihợpxétnghiệmHPV- DNAvàPAPtrongsànglọcUTCTC,cóthểgiúplàmtăngđộđặchiệutrongviệcpháthiệncác mức

độ tổn thương CIN II, III so với thựchiệnxét nghiệm HPV-DNA đơn thuần [11].Tương tự, Sarah L Bedell (2020)cũngcho rằng độ nhạy của PAPtrongviệcsànglọcUTCTCsẽtăngtừ50-85%lêngần100%nếunhưcósựkếthợpvớixét nghiệmHPV[119]

1.5 MộtsốyếutốliênquanđếnbiếnđổiHPV-DNAvàbiếnđổitếbàohọccổtửcung

CácyếutốliênquanđếnsựbiếnđổiHPV-DNAvàbiếnđổitếbàohọccổtửcung đã được đề cập đến nhiều trong các nghiên cứu là:

1.5.1 Hànhviquanhệtìnhdụccủaphụnữvàbạntình

Đốivớiphụnữ,nguycơviêmnhiễmcổtửcungcóliênquanchủyếuđếnhoạt

độngtìnhdục,đặcbiệtlàcáchànhvitìnhdụckhôngđúngcủahọvàbạntìnhcủahọ Quan hệ tìnhdục sớm là một yếu tố nguy cơ cho nhiễm HPV và viêm CTC, bởi vì ở thời điểm nàyCTC chưa phát triển hoàn toàn, lớp biểu mô chưa trưởng thành, làm cho virus càng dễxâm nhập vào lớp biểu mô Những hành vi như QHTD sớm <16 tuổi, hoặc QHTD vớinhiều người, quan hệ ngoài hôn nhân, bạn tình có QHTD vớinhiềungười,bạntìnhbịnhiễmHPVhaymắccácbệnhlâytruyềnquađườngtìnhdụcdocác

tácnhânnhưChlamydia, Neisseria, Trichomonas,Herpes simplex virus, hoặc có tiền

sử nhiễm HPV,…ở phụ nữ đều là yếu tố nguy cơ của UTCTC, đặc biệt khi nhữngyếu tố này xảy ra ở những phụ nữ đã có nhiễm HPV, thì nguy cơ UTCTC sẽ tănglên từ 2,5 - 5 lần so với phụ nữ không bị nhiễm HPV[72],[86]

Theo Dias Fachini (2018), phụ nữ có thời gian QHTD ≥ 10 năm, có nguy cơtổn thương CIN III cao gấp 11,11 lần với khoảng tin cậy 95%: 2,04 - 50 so với phụ

nữ có thời gian QHTD < 4 năm Nguy cơ này giảm còn 11,09 lần (KTC 95%: 50) khi so với phụ nữ có thời gian QHTD từ 5 - 9 năm Kết quả này cho thấy, thờigian có QHTD tỷ lệ thuận với tổn thương tân sinh tại CTC, tỷ lệ tổn thương CINnói

2,04-chung của phụ nữ có thời gian QHTD ≥ 10 năm là 7,49% so với 2,88% ở phụ nữ cóthời gian QHTD ≤ 4 năm [61].

Theo Bruni L (2019), phụ nữ bắt đầu QHTD ở tuổi 15, sẽ làm tăng nguy cơnhiễm HPV và UTCTC lên gấp 2 lần so với phụ nữ bắt đầu QHTD sau tuổi 20.Điềunàychothấy,tuổiQHTDlầnđầuthấpsẽtácđộngnghiêmtrọngđếntỷlệmắcUTCTC ở dân số phụ nữnói chung[49]

1.5.2 Hút thuốclá

Hút thuốc lá được xem là một trong những yếu tố liên quan đến nhiễm HPV

và UTCTC ở phụ nữ Ở những phụ nữ hút thuốc lá có sự tích tụ nhiều nicotin trongchấtnhầyCTC.Mặtkhác,tìnhtrạngđápứngmiễndịchởngườihútthuốclácũngbị kém hơn

so với người không hút thuốc Thuốc lá chứa một lượng lớn chất gây ung thư hoặc cácchất độc hại như nicotin, methylnitrosamino, pyridyl, butanone, benzopyren và carbonmonoxide Các chất này có thể gây hoạt hóa chất nitrosamin,làmđứtgãychuỗiDNAvàlàmgiảmđápứngmiễndịchtạibiểumôCTC,đặcbiệtlà ức chế quátrình đáp ứng miễn dịch thông qua tế bào Th2, tạo điều kiện cho HPV cóthểtồntạidaidẳngtronglớpbiểumôCTCvàgâybiếnđổitếbào.Ngoàira,thuốclá còn có vaitrò thúcđẩyquá trình tiến triển dạng tiền ung thư, thông qua sự mất cân bằng giữacác cytokin của tế bào Th1 và Th2, bằng cách kích thích tổng hợpinterleukin10vàgiảmnồngđộIFN-α,IFN-γ,đâylàhaiyếutốhoạttửu,cótácdụng tiêu diệt tếbào UTCTC [42], [71],[86]

Theo kết quả nghiên cứu của Gunnell, hút thuốc lá có tác dụng hiệp đồng vớiHPV 16 trong sự tiến triển UTCTC,nguycơ UTCTC của người nhiễm HPV 16 cóhút thuốc lá cao gấp 27 lần so với người nhiễm HPV 16 không hút thuốc lá [71].Tươngtự,RonaldC.Eldridge(2017)cũngghinhận,phụnữhútthuốclàmtăngnguy

HPV kéo dài và tăng khả năng UTCTC do HPV [11] Jennifer M Gierisch (2013)cho thấy, tỷ lệ UTCTC ở phụ nữ có sử dụng TTTĐU, mặc dù cao hơn so với nhữngphụ nữ không sử dụng nhưng sự khác biệt này lại không có ý nghĩa thống kê với p <

0,05;OR = 1,29; KTC 95%: 0,88 - 1,9 ở UTCTC xâm lấn và OR = 2,54; KTC 95%:

0,95 - 6,78 ở UTCTC tại chỗ Tuy nhiên, tác giả lại ghi nhận nguy cơ UTCTC tănglên theo thời gian sử dụng thuốc tránh thai đường uống ở những phụ nữ bị nhiễmHPV với OR = 2,82; KTC 95%: 1,46 - 5,42 đối với phụ nữ có thời gian sử dụngTTTĐU từ 5 - 9 năm và tăng lên OR = 4,03; KTC 95%: 2,09 - 8,02 nếu thời gian sửdụng TTTĐU 10 năm [80]

1.5.4Nhóm tuổi của phụnữ

Theo ICO/IARC (trung tâm thông tin về HPV và ung thư) UTCTC là ungthưphổbiến,đứngthứ3ởphụnữtừ15đến44tuổitạiViệtNam,tỷlệmắcUTCTCkhác nhau giữa cácnhóm tuổi, thấp nhất ở nhóm < 20 tuổi, từ nhóm 40 - 44 tuổi có sự gia tăng tỷ lệ mắc UTCTC

rõ rệt và tỷ lệ mắc UTCTC tăng tỷ lệ thuận theo sự tăng của tuổi, nhiều nhất gặp ở phụ nữ sau

70 tuổi [48] Đa số các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ nhiễm HPV cao ở phụ nữ nhóm tuổi sinh

đẻ, trong đó nhóm tuổi < 25 thường có tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất; đặc biệt là ở người cóQHTD trước tuổi 20, sau đó tỷ lệ nhiễm HPV lại giảm dần theo sự tăng của nhóm tuổi [41],[47]

1.5.5 Tình trạng suy giảm đáp ứng miễn dịch của cơthể

Các phụ nữ có tình trạng suy giảm miễn dịch được kể đến là người được cấyghép mô - tạng, ghép tủy, mắc ung thư đang được hoá, xạ trị liệu, người bệnh lupusban đỏ hệ thống, viêm đa khớp dạng thấp, viêm ruột có sử dụng thuốc ứcchếmiễndịch,… Các tình trạng này được xem xét là yếu tố liên quan đến sự tồn tại HPV daidẳnghoặcgiảmkhảnăngđàothảiHPVdosựxâmnhậpcủavirusvàocáctếbàobiểu mô cơ bản vàviệc biểu hiện của gen gây ung thư E6 và E7 của HPV dẫn đến những thay đổi bất thường ở

tế bào biểu mô CTC, từ mức độ LSIL đến HSIL và cuối cùnglàUTCTC.Dođó,nhữngphụnữcósuygiảmmiễndịchsẽlàmtăngnguycơtânsinh biểu mô cổ tửcung (CIN) và mắc UTCTC cao hơn những phụ nữ không mắc các bệnh lý nền này[37]

TìnhtrạngnhiễmHIVởphụnữcũngcóliênquanchặtchẽvớinhữngthayđổi bất thường ở

tế bào biểu mô CTC như ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL Một nghiêncứuchothấynhữngphụnữnhiễmHIVcónguycơlàmtăngbiếnđổi bấtthườngởtếbàoCTCgấp7,6lầnsovớinhữngphụnữkhôngnhiễmHIV,vớip<0,01;OR=7,6; KTC 95%:3,0 - 19,0[67]

1.6 Các nghiên cứu có liên quan ở trong và ngoàinước

1.6.1 Nghiên cứu ở nướcngoài

Joseph P Connor (2004) cho rằng, khoảng 40% phụ nữ có tình trạng tân sinhtrong biểu mô cổ tử cung sẽ tiến triển thành ung thư xâm lấn trong thời gian khoảng20năm.ĐốivớiCINI,khảnăngthoáitriểnlà60%,chỉ10%tiếntriểnthànhCINIII và 1% tiếntới ung thư xâm lấn Ở phụ nữ dưới 34 tuổi, thì tỷ lệ thoái triển này là 84%, trong khi ởnhững phụ nữ trên 35 tuổi thì tỷ lệ thoái triển là 40% Khoảng 19 - 30% phụ nữ có kếtquả phết tế bào CTC (PAP) là ASC-US, nhưng sau đó tiến triển đến loạn sản, với4,8% có tổn thương CIN II+ Đồng thời, tác giả cũng ghi nhận, có 42% phụ nữ có kếtquả PAP bất thường, đã tiến triển thành CIN sau thời gian trung bình 14 tháng[87]

Theo Katrine Donvold Sjoborg (2010) tỷ lệ biến đổi của các tổn thương tiềnung thư phụ thuộc vào mức độ tân sinh biểu mô cổ tử cung Với tổn thương CIN I,nếu không điều trị, bệnh nhân có tỷ lệ thoái triển tự nhiên là 57%, tiến triển thànhCINIIIlà11%,UTCTClà1%vàtổnthươngkhôngthayđổilà32%.Vớitổnthương CIN II, tỷ lệthoái triển tự nhiên là 43%; tiến triển thành CIN III là 22%, UTCTC là 5% và tổn thươngkhông thay đổi là 35% Với tổn thương là CIN III, tỷ lệ thoáitriển tự nhiên là 32%, tiến triển thànhUTCTC >12% và tổn thương không thay đổi là < 56%[89]

Cary A Moody(2010) cho rằng gen E6 và E7 của HPV là các gen gây biếnđổichínhvàgenE5giúptăngcườngsựtăngsinhbiếnđổit ế bàoCTCbấtthườngvà có thể gópphần vào sự tiến triển của bệnh ung thư Gen E7-HPV cũng làm thay đổi điểm kiểm soátchu kỳ tế bào, thông qua việc tương tác với histone deacetylase,cyclinsvàchấtứcchếkinasephụthuộccyclin(cdcki).Đồngthời,sựkếthợpgiữaE7