Viêm ruột thừa (VRT) là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp, gần đây nhiều phương tiệnchẩn đoán hình ảnh ra đời. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu đánh giá kết quả ứng dụng các phươngtiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán và điều trị VRT
Trang 1KẾT QUẢ ỨNG DỤNG CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA
Nguyễn Quang Luật*, Nguyễn Tuấn*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Viêm ruột thừa (VRT) là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp, gần đây nhiều phương tiện
chẩn đoán hình ảnh ra đời Chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu đánh giá kết quả ứng dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán và điều trị VRT
Phương pháp nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu, nhóm nghiên cứu tiến hành khám lâm sàng, chỉ định các xét
nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán và ghi nhận kết quả điều trị Có 224 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán VRT và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi trong nghiên cứu này
Kết quả: Tuổi trung bình (TB) là 36,2 tuổi, nam nhiều hơn nữ, lâm sàng phát hiện 84,8% trường hợp (TH)
Siêu âm có độ nhạy là 48,4%, độ đăc hiệu là 40% Có 58,9% TH thực hiện chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) với
độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán VRT Tỉ lệ cắt ruột thừa (RT) âm tính là 2,2%, tỷ lệ RT thủng trong viện 0,4% Giá trị kinh tế khi ứng dụng CCLĐT vào chẩn đoán VRT mang lợi ích cho mỗi BN TB 2,47 triệu Việt Nam đồng
Kết luận: Ứng dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp cải thiện tỉ lệ cắt RT âm tính và tỉ lệ thủng
RT trong viện CCLĐT đem lại giá trị kinh tế thực thụ khi ứng dụng một cách khoa học vào chẩn đoán và điều trị VRT
Từ khoá: Viêm ruột thừa
ABSTRACT
RESULTS OF APPLICATION OF IMAGING TESTS TO THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF
APPENDICITIS
Nguyen Quang Luat, Nguyen Tuan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No 2 - 2017: 85 - 90
Background: Appendicitis is a common surgical emergency disease, recently many imaging tests to be born
We did this study with purposes of evaluating the results of the application of imaging tests to the diagnosis and
treatment of appendicitis
Methods: Prospective cohort, the researchers conducted clinical examinations, designated laboratory tests for
diagnosis and recorded the results of treatment 224 patients was diagnosed appendicitis and treated with laparoscopic appendectomy
Results: Average age was 36.2 years, men more than women, clinically detected 84.8% cases Ultrasound
had 48.4% sensitivity, 40% specificity There are 58.9% cases of the applications computerized tomography with 100% sensitivity, 100% specificity in the diagnosis of appendicitis The rate of negative appendectomy was 2.2% and appendiceal perforation in the hospital was 0.4% Economic value when applications computerized tomography to diagnose of appendicitis brought benefits for average per patient about VND 2.47 million
Conclusions: The application of diagnostic imaging tests improves the rate of negative appendectomy and
* Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn
Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Quang Luật ĐT: 090.656.7084 Email: drluat2255@yahoo.com.vn
Trang 2appendiceal perforation in the hospital Computerized tomography provides real economic value as a scientific application to the diagnosis and treatment of appendicitis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) cấp tính là một cấp
cứu bụng thường gặp(1,3,15) Trước đây, khi chưa
có sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh, chẩn đoán VRT chủ yếu dựa vào việc thăm
khám lâm sàng Mặc dù việc chẩn đoán chính
xác VRT đối với các trường hợp (TH) có triệu
chứng điển hình ở người lớn thì tương đối dễ
dàng, nhưng trên thực tế lại có rất nhiều TH
không điển hình với những lý do khác nhau làm
cho chẩn đoán rất khó khăn dẫn đến quyết định
xử trí không phù hợp, dẫn đến tỉ lệ mổ âm tính
(tức là mổ ra lại không đúng là VRT) cao, từ
15-30%, hoặc được mổ quá muộn (khi đã viêm phúc
thời, trong thập niên 90, người ta đã ứng dụng
siêu âm(10,11,13,15) và chụp cắt lớp điện toán
(CCLĐT) vùng bụng để chẩn đoán VRT(7,8,10,13,15)
Cộng hưởng từ (CHT) được sử dụng và mang lại
hiệu quả, an toàn trong chẩn đoán VRT ở trẻ em
và phụ nữ mang thai(13,17) Năm 2007, ở Hoa Kỳ,
Morse(13) đã thực hiện một nghiên cứu trên phụ
nữ độ tuổi sinh sản, từ 16-49 tuổi, có lâm sàng
nghi ngờ VRT, có chỉ định CCLĐT vùng bụng để
chẩn đoán VRT cho thấy đã tiết kiệm trung bình
1412 USD cho mỗi bệnh nhân (BN)
Ở Việt Nam, các cơ sở y tế đều dè dặt chỉ
định CCLĐT và CHT để chẩn đoán VRT, vì lo
ngại bội chi kinh phí điều trị và bị cho là lạm
dụng kỹ thuật Tuy nhiên, tỉ lệ mổ âm tính lên
đến 20%, và tỉ lệ VRT thủng trong viện gần
được giá trị kinh tế khi sử dụng một cách khoa
học các phương tiện chẩn đoán hình ảnh này Vì
vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nhằm 3 mục tiêu:
1 Đánh giá các hình thái lâm sàng và cận
lâm sàng của VRT cấp và kết quả điều trị VRT,
2 Đánh giá việc ứng dụng các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh đem lại sự cải thiện tỉ lệ cắt
ruột thừa (RT) âm tính,
3 Đánh giá hiệu quả kinh tế khi ứng dụng
CCLĐT trong chẩn đoán và điều trị VRT
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
224 BN được chẩn đoán VRT và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn, từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 07 năm 2016
Tiêu chuẩn chọn bệnh
BN được chẩn đoán VRT và được phẫu
thuật
Phương pháp nghiên cứu
Đoàn hệ tiến cứu
Cách chọn mẫu
Chọn mẫu liên tục
Công thức tính cỡ mẫu
Trong nghiên cứu chúng tôi tính cỡ mẫu theo độ đặc hiệu
FP + TN = Z 2α x p sp x (1 – p sp) / w 2
FP (false positive): số dương tính giả; TN (true negative): số âm tính thật, psp: độ đặc hiệu,
Z2α là hằng số của phân phối chuẩn α = 0,05, hằng số Z2α bằng 1,96 w: sai số của hai sác xuất dương tính giả và âm tính thật
Ước tính số lượng cỡ mẫu
+ Đối với nhóm có CCLĐT: nsp = (FP + TN)/(1 – pdis)
pdis: tỉ lệ lưu hành của bệnh trong quần thể Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Ninh(15),
độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán VRT là 93,7%, độ đặc hiệu là 93,49% Chúng tôi mong muốn w dao động trên dưới 5%, pdis = 0,116%(2),
do đó: FP + TN = (1,96)2 x 0,9349 x (1 – 0,9349) / (0,05)2 = 94
Vì vậy, nsp = 94 / (1 – 0,00116)= 94
+ Những TH không rõ ràng VRT: sẽ chỉ định
CCLĐT Theo nhiều nghiên cứu của Hoa Kỳ, tỉ
lệ CCLĐT để chẩn đoán VRT có thể lên đến trên 60%(13,18) và đặc biệt đối với trẻ em gần 51%(11),
Trang 3đưa đến tỷ suất chỉ định CCLĐT/siêu âm là trên
1/2, từ đó suy ra cỡ mẫu ít nhất là 188 BN
Quy trình nghiên cứu và chỉ tiêu đánh giá
nghiên cứu
Khi tiếp nhận BN nghi ngờ có VRT, nhóm
nghiên cứu tiến hành khám lâm sàng, thực hiện
các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán và điều trị theo quy trình như hình 1
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất
Xử lý số liệu
Xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học
Hình 1 Quy trình chẩn đoán, chỉ định cận lâm sàng và chỉ định điều trị
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có 224 BN thỏa điều kiện đưa vào nghiên
cứu, trong đó có 113 TH là nam giới, chiếm
50,4% Tuổi trung bình là 36,2 tuổi (BN nhỏ nhất
là 8 tuổi, lớn nhất là 85 tuổi), có 11 BN dưới 16
tuổi, chiếm 4,9%; 19 BN trên 60 tuổi, chiếm 8,5%
Với các đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật được thể hiện như trong Bảng 1 và Bảng 2
Có 205 BN tái khám, theo dõi sau mổ, chiếm 91,5%
Ước tính tổng lợi ích kinh tế cho toàn bộ BN khi áp dụng CCLĐT trong nghiên cứu là:
712,5 – 58,4 + 80,2 – 14,6 – 382,8 = 336,9 triệu đồng
Bảng 1 Kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm
Khám lâm sàng 224
MSCT
VRT Nghi ngờ VRT
Viêm ruột
Không khỏi, nghi VRT
Khỏi, ra
viện
Chuyển nội
Ra viện
Không
VRT
Phẫu thuật, giải phẫu bệnh
Nguy cơ VRT
VRT
Không VRT
Trang 4N % VRT Không VRT Độ nhạy Độc đặc hiệu Lạm dụng Xét nghiệm Bạch cầu 224
Không tăng 24 10,7
Xét nghiệm CRP 202
Không tăng 53 26,2
Bảng 2 Kết quả phẫu thuật và đặc điểm ruột thừa trong mổ
Phẫu thuật 224
Nội soi 224 100
Loại RT
VPMKT: Viêm phúc mạc khu trú, VPMTT: viêm phúc mạc toàn thể
Bảng 3 Điều trị trong viện
N % Thời gian RT trong
viện (giờ)
Nhu động ruột (ngày)
Điều trị TB (ngày) Loại RT
Viêm phúc mạc 1 0,45
Nhiễm trùng huyết 1 0,45
Bảng 4 Tái khám, biến chứng muộn và viện phí
N % Viện phí TB nhóm không có CCLĐT
(triệu đồng)
Viện phí TB nhóm có CCLĐT (triệu
đồng) Biến chứng muộn 4 1,8
Nhiễm khuẩn vết mổ 3 13
Thoát vị rốn 1 0,5
Viện phí
Bảng 5 Giá trị kinh tế khi áp dụng CCLĐT
% n = 224 Chi phí chẩn đoán và
hoặc điều trị (triệu đồng)
Lợi ích chưa tính bảo hiểm (triệu đồng/ BN)
Lợi ích đã tính bảo hiểm (triệu đồng/BN)
RT không viêm (y văn) 20 49 712,5
RT không viêm (nghiên cứu) 2,2 5 58,4
Trang 5% n = 224 Chi phí chẩn đoán và
hoặc điều trị (triệu đồng)
Lợi ích chưa tính bảo hiểm (triệu đồng/ BN)
Lợi ích đã tính bảo hiểm (triệu đồng/BN)
RT thủng trong viện (ước tính) 4,6 10 80,2
RT thủng trong viện (nghiên cứu) 0,4 1 14,6
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, với 224 BN
được chẩn đoán VRT và được phẫu thuật, trong
đó 50,6% là nam, tuổi TB là 36,2 tuổi Tương ứng
với các nghiên cứu của Masoomi(12) trên 573244
BN, nam giới chiếm 54,1%, tuổi TB là 37 tuổi; và
nghiên cứu của Petrosya(18) trên 1630 BN, trong
đó 56,9% là nam giới với tuổi TB là 29 tuổi
Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm
và CCLĐT
Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong
nghiên cứu của chúng tôi là 48,4% và 40%; trong
khi độ nhạy và độ đặc hiệu của CCLĐT rất cao,
đều là 100% trong chẩn đoán viêm ruột thừa Kết
quả này cũng tương ứng với nghiên cứu của Sao
và của Platon(8)
Tỉ lệ chụp MSCT trong nhóm nghiên cứu
đến 58,9%, thấp hơn so với nghiên cứu của
Mores(13) là 59-84% trên nhóm BN là phụ nữ
trong độ tuổi sinh đẻ và tương đương với tỉ lệ
60% trong nghiên cứu của Petrosyan(18) và của
Martin(11) trên BN là trẻ em với 51% TH cần
CCLĐT để chẩn đoán VRT Có 12 TH lạm dụng
CCLĐT, do đã có chẩn đoán siêu âm, nhưng
người thân và BN đề nghị được CCLĐT để có
chẩn đoán rõ ràng hơn
Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm trong
nghiên cứu của Võ Duy Long(20), lần lượt là
77,5% và 94,8%; của Nguyễn Hồng Ninh(15), lần
lượt là 76,53 ± 19,84% và 92,53 ± 8,97% Rõ ràng
siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào yếu tố chủ quan
và kinh nghiệm của người thực hiện, như nhận
xét của Mostbeck(14) với độ nhạy và độ đặc hiệu
của siêu âm trong chẩn đoán VRT thay đổi đáng
kể, tương ứng với độ nhạy từ 44-100% và độ đặc
hiệu từ 47-100%
Tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính
Chúng tôi có 5 TH cắt RT âm tính (2,2%) được xác định bằng đại thể RT trong mổ và xét nghiệm giải phẫu bệnh sau mổ, trong đó có 3 TH không CCLĐT và 2 TH có CCLĐT cho kết quả không rõ
Nghiên cứu của Mores(13), tỉ lệ cắt RT âm tính đến 12% ở phụ nữ trong tuổi sinh đẻ ở Hoa Kỳ khi có áp dụng CCLĐT để chẩn đoán Theo tác giả Addiss(1), tại Hoa Kỳ, tỉ lệ cắt RT âm tính là 15-20% khi không áp dụng CCLĐT để hỗ trợ chẩn đoán VRT, thậm chí trong báo cáo của Izbicki (1992), ghi nhận tỉ lệ cắt RT âm tính lên đến 40%(15) Trong các nghiên cứu gần đây, tỉ lệ này giảm xuống còn 8,7% trong báo cáo của Mostbeck(14), và trong nghiên cứu tổng hợp từ năm 2006-2008 của Masoomi, thì tỉ lệ cắt RT âm tính chỉ còn 3,8%(12) khi có ứng dụng CLĐT Tất cả BN VRT của chúng tôi đều được phẫu thuật nội soi cắt RT thành công, không có TH nào chuyển mổ mở Trong mổ ghi nhận, có 16,5% RT thủng, cụ thể là VPMKT RT 5,8%, VPMTT RT 8,5%, áp xe RT 2,2% Kết quả này tương đồng với các tác giả trong nước và trên thế giới(4,5,6,7,16,19,20)
Chúng tôi ghi nhận có 1 TH VRT thủng trong viện, chiếm 0,4%, không thấy có 1 tác giả nào nêu ra con số cụ thể về tỉ lệ RT thủng trong viện Theo Nguyễn Quang Luật, nghiên cứu về VPMKT RT ở trẻ em có tỉ lệ RT thủng trong viện
là 28,57% trong số 77 bệnh nhi VPMKT RT(16), từ
đó sẽ suy ra được tỷ lệ RT thủng trong viện nói chung là 28,57% x 16% = 4,6% Do vậy trong việc tính đến bội chi kinh phí VRT thủng trong viện chúng tôi tạm chấp nhận tỉ lệ này
Hiệu quả kinh tế khi áp dụng phác đồ
Chúng tôi thực hiện cách tính chi phí tương
tự như tác giả Morse(13), khi áp dụng CCLĐT và
Trang 6siêu âm vào chẩn đoán VRT, theo như kết quả
trong bảng 4, chúng tôi tính ra được CCLĐT
mang lại lợi ích mỗi BN là 1,5 triệu VNĐ, nếu
tính chi phí BHYT trả mỗi BN có bảo hiểm sẽ tiết
kiệm được 1,5 + 0,97 = 2,47 triệu VNĐ
KẾT LUẬN
Khi áp dụng các phương tiện chẩn đoán ảnh
như CCLĐT và siêu âm vào việc chẩn đoán VRT
một cách khoa học và thường quy giúp chẩn
đoán chính xác và kịp thời VRT, giúp làm giảm tỉ
lệ cắt RT âm tính, giảm tỉ lệ biến chứng và đem
lại lợi ích kinh tế cho BN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, et al (1990) The
epidemiology of appendicitis and appendectomy in the
United States American Journal of Epidemiology, 132: 910-25
2 Andersson R, Hugander A, Thulin A, Olaison G (1994)
Indications for operation in suspected appendicitis and
Incidence of perforation BMJ, 308: 107-10
3 Andersson RE (2007) The Natural History and Traditional
Management of Appendicitis Revisited: Spontaneous
Resolution and Predominance of Prehospital Perforations
Imply That a Correct Diagnosis is More Important Than an
Early Diagnosis World J Surg, 31: 86
4 Birnbaum BA, Wilson SR (2000) Appendicitis at the
Millennium, Radiology, 215: 337-48
5 Cappendijk VC, Hazebroek FW (2000) The impact of
diagnostic delay on the course of acute appendicitis Arch Dis
Child, 83: 64-66
6 Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Tấn Cường, và cs
(2003) Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Chuyên đề Ngoại Khoa, Y học TP Hồ Chí Minh, 7(1): 95-99
7 Gregory S, Kuntz K, Sainfort F, et al (2016) Cost-Effectiveness
of Integrating a Clinical Decision Rule and Staged Imaging
Protocol for Diagnosis of Appendicitis, International Society
for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR)
Published by Elsevier Inc, value in health 19: 28-35
8 Karul M, Berliner C, Keller S, et al (2014) Imaging of
appendicitis in adults Rofo, 186 (6): 551-8
9 Lacobellis F, Iadevito I, Romano F, et al (2016) Perforated
Appendicitis: Assessment With Multidetector Computed
Tomography Semin Ultrasound CT MRI 37: 31-36
10 Lee J, Yousun K, Ahn S (2016) Comparison of US and CT on the Effect on Negative Appendectomy and Appendiceal Perforation in Adolescents and Adults: A Post-Hoc Analysis
Using Propensity-Score Methods Journal of clinical ultrasound,
44: 401-10
11 Martin AE, Vollman D, Adler B, et al (2004) CT scans may not
reduce the negative appendectomy rate in children Journal of
Pediatric Surgery, Vol 39, No 6 (June): 886-90
12 Masoomi H, Mills S, Dolich MO, et al (2011) Comparison of Outcomes of Laparoscopic Versus Open Appendectomy in Adults: Data from the Nationwide Inpatient Sample (NIS)
2006–2008 J Gastrointest Surg 15: 2226-31
13 Morse BC, Roettger RH, Kalbauch CA (2007) Abdominal CT Scanning in Reproductive-Age Women with Right Lower Quadrant Abdominal Pain: Does Its Use Reduce Negative Appendectomy Rates and Healthcare Costs? The American surgeon, Vol 73: 580-4
14 Mostbeck G, Adam EJ, Nielsen MB, et al (2016) How to
diagnose acute appendicitis: ultrasound first Insights Imaging,
7: 255-263
15 Nguyễn Hồng Ninh, Nguyễn Thị Ngọc Anh (2014) Nhận xét
về giá trị các phương pháp chẩn đoán viêm ruột thừa Tạp chí
khoa học và công nghệ 115(1): 137-142
16 Nguyễn Quang Luật (2011) Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc RT khu trú ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y dược Huế
17 Oyetunji TA, Nwomeh BC, Ong’uti SK (2011) Laparoscopic Appendectomy in Children with Complicated Appendicitis:
Ethnic Disparity Amid Changing Trend Journal of Surgical
Research 170: e99-e103
18 Petrosyan M, Estrada J, Chan S, et al (2008) CT scan in patients with suspected appendicitis: clinical implications for
the acute care surgeon Eur Surg Res, 40: 211-9
19 Sicard N, Tousignant P, Pineault R, et al (2007) Non-patient
factors related to rates of ruptured appendicitis British Journal
of Surgery, 94: 214-21
20 Võ Duy Long, Lưu Hiếu Thảo, Nguyễn Văn Hải (2003) Giá trị
của siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Y Học TP Hồ
Chí Minh, 7(1): 90-94
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017