Các phẫu thuật thường được thực hiện như cắt thùy phổi, cắt phân thùy hoặc cắt toàn bộ 1 lá phổi kèm theo nạo vét hạch vùng đều là những phẫu thuật phức tạp và nặng nề, làm chậm thời gia
TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHẾ QUẢN
Một số đặc điểm giải phẫu của lồng ngực
1.1 Đặc điểm về sự toàn vẹn của lồng ngực
Lồng ngực là một cấu trúc hoàn toàn kín, xung quanh là khung xương gồm có xương ức, xương cột sống, các xương sườn và xương đòn Chúng được các cơ bám vào làm thành một buồng kín, có thể cử động và thay đổi đƣợc thể tích Phía trên là cổ bao gồm các cơ, mô liên kết và bó mạch, thần kinh Phía dưới là cơ hoành Cơ hoành là một cơ vân, có dạng hình vòm và rất rộng, đảm bảo tới 65-70% dung tích hô hấp, ngăn cách lồng ngực với khoang ổ bụng, đỉnh vòm hoành lên cao đến khoang liên sườn V, chân cơ hoành bám vào lồng ngực ở ngay mức khoang liên sườn X, XI Ngoài ra, bao phủ phía ngoài khung xương cứng có xương bả vai và các cơ ngực ( [9],[10] )
Màng phổi bao gồm hai lá liên tục với nhau, lá thành phủ lên mặt trong lồng ngực và lá tạng bao bọc phía ngoài nhu mô phổi Hai lá này áp sát vào nhau tạo một khoang ảo, bên trong khoang chỉ chứa một lớp mỏng thanh dịch giúp hai lá trƣợt lên nhau khi thở Áp suất trong khoang màng phổi là áp suất âm, khoảng âm khoảng 4 mmHg lúc thở ra hết điều này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng, có vai trò chi phối nhiều hiện tƣợng sinh lý và bệnh lý về hô hấp và tuần hoàn [9]
Nhu mô phổi đƣợc tạo bởi: Phế quản, các mạch máu, các sợi thần kinh, tổ chức liên kết và các phế nang tập trung thành từng đơn vị phổi Các đơn vị phổi từ to đến nhỏlần lƣợt là: thùy phổi(lobas pulmonalis), phân thùy phổi
(segmentum pulmonace), tiểu thùy phổi (lobulus pulmonalis) và cuối cùng là các phế nang (Sacculi avealares)[9]
- Sự phân chia của cây phế quản:
Mỗi phế quản chính sau khi đi vào phổi phân chia thành các phế quản thùy theo kiểu nhánh bên, có sự khác biệt giữa hai phổi: phổi phải có 3 phế quản thùy còn phổi trái chỉ có 2 Sau khi đi qua rốn phổi, phế quản chính tiếp tục đi trong phổi theo một trục duy nhất (gọi là thân chính) và tận cùng ở phần sau dưới của phổi Chức năng của phế quản là đường dẫn khí từ ngoài vào nhu mô phổi.
Phế nang là những túi khí siêu nhỏ có thành rất mỏng, nhận không khí từ các nhánh tận cùng của cây phế quản Vách phế nang gồm những lá mỏng chứa sợi mô đàn hồi và được lót bên trong bởi một lớp biểu mô mỏng Trên vách phế nang có nhiều mao mạch chạy quanh, tạo thành mạng lưới trao đổi khí giữa máu và khí thở bên trong phế nang Giữa máu mao mạch và không khí trong phế nang tồn tại một màng rào ngăn gọi là màng hô hấp Màng hô hấp có 6 lớp, rất mỏng, giúp tối ưu hóa quá trình trao đổi khí oxy và CO2.
6 μm Tổng diện tích từ 50-100 m 2 ở người trưởng thành Phế nang thực hiện chức năng trao đổi khí tại phổi [9]
- Tính đàn hồi của phổi: Phổi không có cơ nên không thể tự co giãn, nhƣng lại có cấu trúc nhiều sợi đàn hồi Chúng nằm ở các khoảng kẽ rải rác trong nhu mô phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi Bình thường nhờ áp xuất âm tính của khoang màng phổi mà phổi bám sáttheo thành ngực.
Một số đặc điểm sinh lý hô hấp
- Cơ chế thở vào: Thở vào là động tác chủ động, do có các cơ gọi là cơ thở vào, làm tăng thể tích lồng ngực theo cả 3 chiều không gian Các cơ thở vào chính bao gồm: cơ hoành, cơ liên sườn Các cơ hô hấp phụ như cơ thang, cơ ức đòn chũm sẽ tham gia khi có thở gắng sức Trước khi thì thở vào bắt đầu, các cơ hô hấp ở trạng thái thƣ giãn, lúc này áp suất khoang màng phổi chừng âm 4mmHg, còn áp suất phế nang thì bằng áp suất khí quyển Khi bắt đầu thì thở vào, cơ hoành co làm hạ thấp vòm cơ hoành - tăng đường kính thẳng đứng của lồng ngực, các cơ liên sườn ngoài co làm xương sườn dâng lên – tăng đường kính ngang của lồng ngực Đồng thời xương ức cũng nâng lên và nhô ra phía trước –làm tăngkích thước chiều trước sau của lồng ngực, dẫn đến tổng thể tích của lồng ngực tăng lên và tăng giãn lá thành màng phổi Do khoang màng phổi có áp lực âm nên lá tạng và phổi cũng nở ra theo làm giảm áp suất phế nang xuống thấp hơn áp suất khí quyển Từ đó
- Cơ chế của thở ra: Ở thì thở ra, các cơ thở vào ngừng co và giãn ra nhờ lực co đàn hồi của phổi và ngực nên lồng ngực trở về vị trí ban đầu, ép vào nhu mô phổi và phế nang làm tăng áp suất phế nang và đẩy không khí ra ngoài.
2.2 Sự trao đổi khí ở phế nang
Trao đổi khí đƣợc thực hiện giữa màng phế nang và máu mao mạch nhờ quá trình khuếch tán Ở các phế nang, nhờ quá trình thông khí, không khí luôn luôn đƣợc đổi mới, phân áp O2, phân áp CO2 thấp Trái lại ở các mao mạch phổi do quá trình chuyển hóa liên tục nên phân áp O2 thấp, còn phân áp CO2 lại cao Do sự chênh lệch về phân áp này, các khí khuếch tán giữa phổi và máu, thực hiên trao đổi khí trong hô hấp [9]
2.3 Quá trình thông khí trong đường hô hấp Đường dẫn khí gồm: mũi, miệng, họng, thanh quản, khí quản, phế quản và các tiểu phế quản Đường dẫn khí có chức năng dẫn khí từ ngoài vào phổi và từ phổi đi ra, nó không phải là những ống thụ động mà có nhiều cấu trúc đặc biệt để thực hiện chức năng một cách tốt nhất Đảm bảo lọc sạch, sưởi ấm, bão hòa hơi nước để không khí đi vào tới phế nang có điều kiện thuận lợi nhất cho sự trao đổi khí tại phế nang Do vậy khi có tắc nghẽn các thành phần của đường dẫn khí (do đờm, máu…)sẽ gây ra rối loạn thông khí phổi và chính các rối loạn tắc nghẽn thông khí này sẽ làm tăng tiết đờm dãi nhiều trong đường hô hấp, làm cho sự tắc nghẽn ngày càng nặng thêm, ảnh hưởng đến chức năng trao đổi khí của phổi.
2.4 Cách đào thải đờm và dị vật đường hô hấp Đờm và dị vật trong đường hô hấp được đào thải ra ngoài nhờ một cấu trúc đặc biệt của niêm mạc cây phế quản, đó là hệ thống lông mao dày đặc nhƣ một bàn chải Hệ thống lông mao này sẽ đẩy dần đờm và dị vật ra phía khí quản tại khí quản chúng sẽ là tác nhân gây kích thích tạo phản xạ ho đẩy đờm và dị vật ra ngoài Nếu dị vật mới xuất hiện hay sự tăng tiết đờm dãi ít thì cơ chế đào thải này vẫn hoạt động tốt và vẫn đảm bảo đƣợc chức năng thông khí, trao đổi khí của phổi Nhƣng nếu đờm và dị vật đó ứ đọng nhiều, tồn tại lâu ngày do phản xạ ho yếu sẽ làm tắc nghẽn đường hô hấp, dẫn đến rối loạn thông khí, xẹp phổi hay khí phế thũng các
Đặc điểm giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong UTPQ
3.1.Những đặc tính chung của bệnh UTPQ
UT phổilà bệnh lý ác tính của tế bào phủ trong của khí quản, tiểu phế quản hay phế nang hoặc các tổ chức liên kết trong nhu mô, khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh UT, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát và phát triển của cơ thể
Hình 1.1: Vị trí UT phổi Đa số bệnh UT hình thành các khối u Khác với các khối u lành tính chỉ phát triển tại chỗ, thường rất chậm, có vỏ bọc xung quanh, các khối u ác tính (UT) xâm lấn vào các tổ chức lành xung quanh giống nhƣ hình “con cua” với các càng cua bám vào các tổ chức lành trong cơ thể hoặc giống nhƣ rễ cây lan trong đất Các tế bào của khối u ác tính có khả năng di căn tới các hạch bạch huyết hoặc các tạng ở xa hình thành các khối u mới và cuối cùng dẫn tới tử vong
Các nguyên nhân chính của UTPQ hiện nay vẫn chƣa hoàn toàn biết rõ, nhƣng có thể nêu lên nhiều yếu tố nguy cơ chính làm phát sinh UTPQ
Thuốc lá đã được Tổ chức Y tế thế giới xác nhận có mối liên hệ với tỉ lệ mắc UTPQ Trong thuốc lá chứa nhiều hydrocarbon thơm vòng (PAHs), điển hình là các hợp chất PAHs phổ biến được nhận diện có tiềm ẩn tác động gây hại cho sức khỏe và làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
4 Benzopyren có vai trò quan trọng trong gây UTPQ Theo Tổ chức Y tế thế giới hàng năm có khoảng 3 triệu người trên toàn thế giới chết vì các bệnh có liên quan đến thuốc lá Hút thuốc lá làm giảm tuổi thọ 15 năm [1] Nguy cơ mắc UTPQ sẽ tăng 22 lần ở nam giới hút thuốc lá và 12 lần ở nữ giới hút thuốc lá so với người chƣa bao giờ hút thuốc Theo Prager Dvà cộng sự (18) thấy hơn 80% UTPQ có tiếp xúc thuốc lá, với tỷ lệ mắc tăng 20 lần so với người không hút thuốc Hiện nay có khoảng 46,3 triệu người hút thuốc lá, lứa tuổi hay gặp là 22-44 tuổi Bỏ thuốc lá làm giảm nguy cơ UTPQ sau này Tuy nhiên nguy cơ này giảm chậm 10-20 năm sau đó gần tương đương với người không hút thuốc Thuốc lá là nguyên nhân gây UTPQ loại UT tế bào vảy và UT biểu mô tế bào nhỏ Hút thuốc lá thụ động liên quan đến
- Nghề nghiệp, môi trường sống bị ô nhiễm cũng là một trong những nguyên nhân gây tăng tỷ lệ mắc UTPQ Công nhân làm việc tại các hầm mỏ, các ngành công nhiệp có liên quan tới amian dễ bị UTPQ Theo Doll có một số chất đóng vai trò quan trọng trong UTPQ nghề nghiệp, đó là các chất phóng xạ, cromac, amian và các chất phát sinh khi chƣng cất hắc ín Doll nhận thấy năm 1936-1956 có 26% các trường hợp tử vong của công nhân làm việc trong công nghiệp niken là UTPQ, cao hơn 9 lần tỷ lệ các công nhân làmviệc trong khu vực khác [1]
- Ở Mỹ, công nhân làm việc trong kỹ nghệ cromac có nguy cơ bị UTPQ cao gấp 30 lần nguy cơ của công nhân làm việc trong các ngành khác.
- UTPQ có thể xuất phát từ một sẹo xơ ở phổi, các bệnh phổi mãn tính tắc nghẽn UTPQ xảy ra trên một sẹo xơ thường là UT biểu mô tuyến [21]
- Di truyền: nghiên cứudi truyền phân tử, người ta thấy các tế bào UTPQ có một số tổn thương di truyền mà các chất sinh UT đặc biệt là khói thuốc lá là nguyên nhân của các biến cố di truyền Sự mất đoạn nhiễm sắc thể thường xảy ra ở các nhiễm sắc thể 3p, 5q,17p với UT tế bào nhỏ tại các vị trí đƣợc cho là có kiểm soát
Trong UTPQ, đột biến gen p53 là bất thường gặp nhất, với các vị trí đột biến nổi bật ở 157, 248 và 273, đặc biệt 157 ngay cặp G:C chuyển thành T:A, và sự đột biến p53 có liên quan đến hút thuốc lá Bất thường gen p53 được ghi nhận ở khoảng 40–70% UT biểu mô tế bào nhỏ và 40–60% UT không tế bào nhỏ Đột biến gen K-ras đặc hiệu gặp ở UT biểu mô tuyến Gen Rb đảm nhận vai trò kiểm soát chu kỳ phát triển và phân chia tế bào, và sự bất hoạt của gen Rb phổ biến trong UTPQ, gặp ở khoảng 70–90% UT.
3.3 Các biểu hiện lâm sàng
Sự phát triển của tế bào UT nói chung và UTPQ nói riêng qua 2 giai đoạn: Giai đoạn tiền lâm sàng và giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn tiền lâm sàng là giai đoạn đầu kéo dài, chiếm khoảng 75% thời gian phát triển của bệnh Từ một tế bào UT ban đầu trải qua 30 lần nhân đôi, khối u đạt kích thước khoảng 1 cm³ (tương đương khoảng 1 tỷ tế bào) và chỉ khi đó mới được phát hiện trên lâm sàng Thời gian nhân đôi của tế bào khác nhau giữa các loại UTPQ: UT biểu mô tế bào nhỏ có thời gian nhân đôi ngắn nhất, trung bình khoảng 2 tháng; UT biểu mô vảy và UT biểu mô tế bào lớn lần lượt có thời gian nhân đôi khoảng 3 tháng; UT biểu mô tuyến có thời gian nhân đôi khoảng 6 tháng [14].
Giai đoạn này hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng, việc phát hiện đƣợc bệnh chủ yếu dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng nhƣ xét nghiệm miễn dịch, xét nghiệm sinh hóa.
Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của UTPQ xuất hiện khi khối u phát triển gây xâm lấn và chèn ép các cơ quan lân cận, đồng thời có thể di căn vào hạch bạch huyết và các tạng khác ngoài lồng ngực hoặc phát sinh từ hội chứng cận u Đa số các tác giả chia biểu hiện lâm sàng của UTPQ thành 3 nhóm chính.
+ Triệu chứng hô hấp (các triệu chứng tại chỗ) gây ra do sự phát triển xâm lấn của u nguyên phát trong lồng ngực nhƣ : ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, các triệu chứng viêm phổi, áp xe phổi do tắc nghẽn, khó nuốt do u chèn vào thực quản, chèn tĩnh mạch chủ trên, khàn tiếng do u chèn vào dây thần kinh quặt ngƣợc, hội chứng Pancoast- Tobias do các khối u đỉnh phổi gây ra…
Ho là triệu chứng hay gặp nhất Ho là triệu chứng của nhiều bệnh phổi nên với triệu chứng này, UTPQ dễ bị bỏ qua Theo Robert J (1993) triệu chứng ho gặp ở
70% [20], Prager (2000) là 70% [19] Tỷ lệ ho giữa các mô bệnh học cũng khác nhau, theo Spiro (1995) ho ở UTbiểu mô tế bào nhỏ gặp nhiều nhất 61%, UT biểu mô tuyến 42%, UT biểu mô tế bào lớn 36%[23]
Ho ra máu thường là ho lẫn đờm, theo Ginsberg tỷ lệ này là 25%, Spiro là 50% và Prager là 40%
Đau ngực tại thời điểm chẩn đoán gặp ở khoảng 60% bệnh nhân và thường biểu hiện là đau tức ngực âm ỉ; khi tổn thương xâm lấn xương sườn và cột sống, cơn đau sẽ trở nên liên tục Theo tác giả Ginsberg, tỷ lệ này gặp ở 48% trường hợp [20], trong khi theo Prager con số này là 35%.
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC
Vai trò của người điều dưỡng chăm sóc
Chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân UT nói chung và UTPQ điều trị phẫu thuật nói riêng cần được thực hiện một cách toàn diện ngay từ khi mới chẩn đoán và xác định hướng điều trị, nhằm giúp bệnh nhân chuẩn bị tốt về tinh thần và thể chất cho cuộc mổ, giảm nhẹ các biến chứng sau mổ, nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống cũng như hiệu quả điều trị Thành công của phẫu thuật phụ thuộc phần lớn vào chăm sóc sau mổ Giai đoạn hậu phẫu có nhiều rối loạn sinh lý và biến chứng như hô hấp, tuần hoàn, đau, kích thích, rối loạn chức năng thận, rối loạn đông máu và hạ nhiệt độ, có thể do gây mê hoặc phẫu thuật Đặc biệt ở các ca phẫu thuật lồng ngực, vai trò chăm sóc sau mổ càng quan trọng vì bất kỳ rối loạn nào về tim và phổi cũng có thể đe dọa tính mạng Để phát hiện sớm các biến chứng này cần có những nhân viên y tế được huấn luyện và có kinh nghiệm, cùng với các phương tiện theo dõi hậu phẫu hiện đại.
2.Quy trình chăm sóc điều dưỡng.
2.1 Chăm sóc và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.
- Chăm sóc: bệnh nhân bị UTPQ có tâm lý lo lắng hoang mang về bệnh tật của mình nhiều hơn so với bệnh nhân bị mắc các bệnh khác Do tâm lý nghĩ rằng bị
Ung thư là bệnh lý nghiêm trọng, quá trình điều trị thường kéo dài và chi phí có thể rất cao, tạo áp lực cho người bệnh và gia đình Vì vậy, công tác chăm sóc người bệnh cần giải thích rõ tính chất bệnh, các phương pháp điều trị và tác dụng phụ, đồng thời động viên người bệnh yên tâm điều trị, duy trì tinh thần tích cực và tuân thủ phác đồ để đạt được kết quả tốt nhất.
- Điều trị trước mổ: Thực hiện y lệnh của bác sĩ về chế độ thuốc và các xét nghiệm.
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án, phim ảnh, xét nghiệm.
+ Họ và tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện
+ Hỏi diễn biến bệnh và lý do vào viện: hỏi lý do làm sao bác vào viện? Có đau tức ngực không?Có khó thở không?Có sốt không?
+ Khai thác bệnh sử: Có bị ho kéo dài không? Đau ngực không? Có khó thở không?
Có giảm cân hay ho ra máu không?
Tiền sử bản thân:Có bị ho kéo dài không? Có từng tiếp xúc với bụi công nghiệp không? Có từng hút thuốc lá thuốc lào không? Nếu có thì hút bao nhiêu điếu mỗi ngày? Trước đây có điều trị bệnh gì không?
Tiền sử gia đình:trong gia đình có ai bị mắc UT phổi hay không?
+ Khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe)
Xét nghiệm: huyết học, sinh hóa, miễn dịch-vi sinh
Đo chứcnăng hô hấp, điện tim, nôi soi phế quản, chụp CT-Scaner
+ Chẩn đoán chuyên khoa: UTPQ
+ Tri giác: dựa vào thang điểm Glasgow đánh giá mắt, lời nói, vận động, bình thường là 15 điểm.
+ Tổng quát về da và niêm mạc: đánh giá mẩn ngứa, mụn nhọt, loét
+ Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở)
+ Thể trạng, cân nặng (béo, gầy hay trung bình)
+ Tâm lý người bệnh: tìm hiểu những tình cảm và những thay đổi tiêu cực trong cảm xúc nhƣ lo lắng, sợ hãi và buồn phiền, mất ngủ không?
- Các hệ thống cơ quan:
Tần số thở/phút (14-25 lần/phút, dưới 15 lần/phút, hay trên 25 lần/phút)
Kiểu thở: thở ngực hay thở bụng
Bệnh nhân có tự thở hay khó thở ?
Có xuất tiết đờm dãi không? Đờm đặc hay lỏng? Đờm có thay đổi màu sắc
Nhịp tim? Tần số, đều hay rối loạn nhịp?
Máu: có đủ hay thiếu
Tiếng tim: rõ, mờ (tràn dịch màng ngoài tim, màng phổi trái).
Huyết áp cao hay thấp
Bệnh lý kèm theo: bệnh mạch vành
Ăn uống đƣợc nhiều hay đƣợc ít? Chế độ ăn có phù hợp hay không?
Bệnh nhân có bị táo bón hay không?
Bụng cứng hay mềm, có u cục gì không?
Có bị viêm nhiễm cơ quan sinh dục
Đi tiểu có bình thường hay đái buốt, đái rắt?
Màu sắc, tính chất, số lƣợng.
Bệnh nhân có bị phù không?
Hạch ngoại vi có sƣng không?
Có bị đái đường không?
Vận động các chi có bình thường không?Có bị đau mỏi cơ khớp không?
Xương khớp có bị tổn thương không?
Có bị viêm loét ở các vùng tỳ đè không?
Có mụn nhọt, mẩn ngứa không?
Các dây thần kinh có bị tổn thương không?
Có rối loạn về nuốt: nuốt nghẹn, nuốt vướng hay nuốt sặc không?
Có rối loạn về nói: nói khó,nói lắp, nói khàn.
Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân.
Sự hiểu biết về bệnh tật:Bệnh nhân và người nhà đã được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh tật, về phương pháp điều trị.
+ Tham khảo hồ sơ bệnh án:
Chẩn đoán chuyên khoa: Mô bệnh học? Vị trí và kích thước u phổi và các tổn thương khác trên phim CT, MRI, kết quả siêu âm, nội soi, sinh thiết kim dưới CT, điện tim, chức năng hô hấp
Các xét nghiệm cận lâm sàng: sinh hóa, huyết học, miễn dịch, vi sinh (có trong giới hạn bình thường hay bất thường)
+ Trao đổi khí giảm liên quan đến tổn thương ở phổi
KQMĐ: bệnh nhân đỡ khó thở hơn
+ Đường thở không thông liên quan đến tăng tiết dịch đờm dãi.
KQMĐ: bệnh nhân giảm tiết đờm dãi
+ Lo lắng về phương pháp mổ và tự chăm sóc sau mổliên quan đến bệnh nhân chưa đƣợc cung cấp đầy đủ thông tin.
KQMĐ: bệnh nhânđƣợc cung cấp đầy đủ thông tin.
Qua nhận định về thăm khám bệnh nhân, người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp, thu thập các dữ liệu và xác định nhu cầu cần thiết của người bệnh mà từ đó lập ra kế hoạch cụ thể Đề xuất các vấn đề ƣu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước, sau, tùy vào tình trạng của bệnh nhân.
+ Động viên giải thích cho bệnh nhân và cho người nhà người bệnh về cuộc mổ + Theo dõi:
Dấu hiệu sinh tồn ngày 2 lần:sáng-chiều (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở)
Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thế xảy ra + Can thiệp y lệnh
Thuốc: thuốc tiêm, thuốc uống
Thực hiện các thủ thuật: thụt tháo phân, sonde họng trước mổ.
Các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học, vi sinh,…
Đảm bảo về dinh dƣỡng
Chăm sóc về tiết niệu.
Chăm sóc da: Vệ sinh thân thể, vệ sinh vùng mổ ký giấy cam đoan.
Tập vận động : chủ động và thụ động
Hướng dẫn bệnh nhân tập ho, tập thở, tập hít thở sâu
Động viên giải thích cho bệnh nhân, cho người bệnh viết giấy cam đoan mổ Vệ sinh cá nhân, cạo lông vùng mổlồng ngực
Nhịn ăn, nhin uống sáng hôm đi mổ
Tháo đồ trang sức, răng giả (nếu có)
Dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ngày
Theo dõi và đề phòng các biến chứng
+ Chuẩn bị về hồ sơ bệnh án:
Xét nghiệm máu: CTM, MĐ, MC, nhóm máu, SH, MD, …
Các xét nghiệm khác nếu cần
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
+ Chuyển bệnh nhân lên phòng mổ: bàn giao bệnh nhân và hồ sơ bệnh án cho điều dƣỡng phòng mổ.
2.1.5 Lượng giá: cần ghi thời gian, ngày giờ
- Bệnh nhân có ổn định không? Có lo lắng về cuộc mổ không?
- Dấu hiệu sinh tồn có ổn định?
- Bệnh nhân đã thực hiện theo hướngdẫn chưa
- Người nhà và bệnh nhân đã yên tâm điều trị
2.2 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ từ 24 giờ đến khi ra viện
Sau mổ 24h người bệnh sẽ được chuyển từ phòng hồi sức sau mổ lên khoa lúc này gần như đã hết thuốc gây mê và tương đối ổn định về huyết áp, mạch , nhiệt độ, nhịp thở Tuy nhiên do phẫu thuật UTPQ là một phẫu thuât lớn về lồng ngực vì vậy việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân tại khoa ngoại lồng ngực (khoa D) là rất quan trọng
Ngoài những thông tin chung mà đã thu thập được ở trên người điều dưỡng phải nhận định trực tiếp tình trạng người bệnh sau mổ dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe), cận lâm sàng (siêu âm, x quang,
CT, xét nghiệm huyết học, sinh hóa, điện tim, chức năng hô hấp…)
- Tri giác: tỉnh táo? Tiếp xúc?
- Tình trạng tuần hoàn: sau mổ lên huyết áp, mạch, có ổn định không?
- Tình trạng thần kinh: cảm giác, vận động? cần nhận định mức độ đau của người bệnh điều này quan trọng
+ Có rỉ máutại vết mổ
- Nước tiểu: số lượng nước tiểu 24h, màu sắc nước tiểu?
- Tiêu hóa: người bệnh có nôn? bụng mềm hay chướng? nhu động ruột có hay chƣa?
- Tâm lý: lo lắng hay thoải mái?
- Nhận định những biến chứng có thể sảy ra
+ Nguy cơ suy hô hấp sau mổ: xem bệnh nhân có khó thở không? Kiểm tra nhịp thở, tần số thở? Da và niêm mạc hồng hay tím tái?
+ Nguy cơ chảy máu sau mổ: theo dõi số lượng, tính chất dịch dẫn lưu lồng ngực, các dấu hiệu toàn thân (mạch, huyết áp…)
+ Nguy cơ đọng dịch sau mổ: theo dõi vết mổ có sƣng nề? Có đau đỏ vùng da xung quanh vết mổ? Có thể xảy ra viêm phổi bội nhiễm do nằm lâu.
+ Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ: theo dõi nhiệt độ, sonde dẫn lưu nước tiểu lâu ứ đọng nhất là với người già.
+ Nguy cơ bí tiểu kéo dài sau mổ: theo dõi số ngày lưu sonde tiểu?
- Khó thở liên quan đến phẫu thuật cắt bỏ một phần phế quản
KQMĐ: bệnh nhân tự thở đƣợc và dễ chịu hơn.
- Đau vết mổ liên quan đến hậu quả sau phẫu thuật.
KQMĐ: bệnh nhân đƣợc giảm đau trong mức chịu đựng đƣợc
- Nguy cơ hạ huyết áp liên quan đến thiếu khối lƣợng tuần hoàn
KQMĐ: bệnh nhân không bị hạ huyết áp.
- Đau mỏi người liên quan đến nằm lâu một tư thế
KQMĐ: bệnh nhân đỡ đau mỏi người sau khi được thay đổi tư thế thường xuyên
- Nguy cơ viêm đường tiết niệu liên quan đến đặt sonde tiểu lâu ngày.
KQMĐ: bệnh nhân không bị viêm đường tiết niệu sau mổ.
- Lo lắng liên quan đến tình hình bệnh tật
KQMĐ: bệnh nhân đỡ lo lắng và yên tâm điều trị.
2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau mổ
- Theo dõi tình trạng hô hấp củabệnh nhân:
+ Xem có khó thở? Nhịp thở? Tần số thở? Nếu bệnh nhân có khó thở cho bệnh nhân nằm đầu cao và cho thở oxy
+ Hệ thống dẫn lưu có hoạt động hay không?
+ Nghe phổi xem rì rào phế nang có tăng không
- Giúp người bệnh giảm đau:
+ Cho người bệnh nằm tư thế thoải mái.
Trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật, theo dõi dấu hiệu sinh tồn mỗi 3 giờ một lần Nếu bệnh nhân ổn định và không có bất thường về huyết áp, mạch, nhiệt độ và nhịp thở, việc đo dấu hiệu sinh tồn sẽ được thực hiện 2 lần mỗi ngày cho đến khi bệnh nhân xuất viện.
- Theo dõi tình trạng da niêm mạc: hồng hay tím tái?
- Theo dõi tình trạng tại vị trí chân dẫn lưu:
Khô hay thấm dịch? Dịch thấm có màu gì?
Ống dẫn lưu có được cố định chắc chắn hay không?
Nếu băng ƣớt thì thay băng
Dẫn lưu màng phổi là bắt buộc sau mọi phẫu thuật lồng ngực, và chăm sóc dẫn lưu màng phổi là một trong những biện pháp điều trị căn bản sau mổ; đây vừa là công cụ theo dõi biến chứng phẫu thuật vừa là phương tiện điều trị các rối loạn sinh lý giải phẫu Vì vậy phải làm đúng nguyên tắc và hết sức cẩn thận Một điểm cần lưu ý là máu ra theo nguyên tắc bình thông nhau; còn khí ra theo nguyên tắc đi từ nơi có áp suất cao sang nơi có áp suất thấp.
Nguyên tắc: Đảm bảo vô trùng, kín, một chiều và áp lực âm (-30 đến -20 cmH 2 0)
- Theo dõi tình trạng dây nối và bình chứa:
Để phát hiện ống thông không bị tắc, quan sát thành ống: các bọt khí di chuyển theo nhịp thở của bệnh nhân cho thấy ống lưu thông tốt Bạn cũng có thể kiểm tra mức nước trong đoạn ống thủy tinh dài ngâm trong chai hứng; nếu ống thông suốt, mức nước sẽ được hút lên cao trong lòng ống và dao động theo nhịp thở.
+ Dây nối có bị tắc và bẩn không? Nếu có thì bơm rửa lại hoặc thay dây
+ Bình chứa có được đặt ở nơi an toàn không có thấp hơn giường 60-70cm không?
+ Áp lực hút: không được quá cao thường từ -20 đến -40cm nước
+ Thường xuyên kiểm tra xem ống dẫn lưucó bị tụt không, có bị hở khôngbằng cách kẹp từng đoạn ống dẫn lưu(cách các chỗ nối) để kiểm tra
+ Cạnh giường của bệnh nhân cần luôn có sẵn 2 kìm Kocher khoẻ để kẹpống dẫn lưu mỗi khi thay chai hoặc khi cần di chuyển bệnh nhân Trước khivận chuyển cần phải rút ống dẫn lưu màng phổi
- Theo dõi dịch và khí hút ra:
+ Màu sắc nhạt dần là bình thường
+ Số lượng ít dần là bình thường
Nếu máu mới chảy ra và sờ vào ống dẫn lưu thấy ấm, máu chảy ra còn đông; nếu lượng máu chảy nhiều có thể gặp hội chứng mất máu, vì máu chảy lâu trong khoang màng phổi sẽ không đông được Cần theo dõi sát ống dẫn lưu; khi thấy máu chảy nhỏ giọt liên tục thì chỉ định mở ngực để cầm máu.
+ Khi không còn dịch và khí thoát ra nếu thấy bọt khí vẫn thay đổi theonhịp thở là không bị tắc ống
Hạn chế vận chuyển bệnh nhânkhi đang dẫn lưu vì:
+Không đảm bảo đƣợc độ cao của bình chứa tới ngực của bệnh nhân là lúc nào cũng ≥ 60cm
+ Di chuyển → ống dẫn lưutụt hoặc chọc vào cáctổ chức xung quanh (nhu mô phổi)
+Do di chuyển → đầu ống dẫn lưusẽ không còn ở vị trí thích hợp để hút dịch và khí nữa do đó hiệu quả dẫn lưukhông đạt được
- Theo dõi dẫn lưu: Phải đảm bảo không gây tràn khí trở lại
+ Thời gian rút dẫn lưu:
Dẫn lưu máu-khí: 2 – 4 ngày
Dẫn lưu khí: thường > 5 ngày
+ Tiêu chuẩn rút dẫn lưu:
Lâm sàng thông khí tốt, phổi nở tốt
Máu: ra < 50ml/ngày, dịch tiết hồng nhạt
Chụp XQ phổi kiểm tra hết máu và khí khoang màng phổi
+ Kỹ thuật rút dẫn lưu:
Tăng áp lực bình hút (50 cmH 2 0)
Hướng dẫn bệnh nhân hít vào sâu sau đó nín thở, rút dẫn lưu nhanh, dứt khoát, tránh tai biến tràn khí màng phổi
Khám lại phổi sau khi rút
- Phục hồi chức năng sau phẫu thuật:
Phẫu thuật lồng ngực đƣợc áp dụng điều trị cho các bệnh lý vùng ngực (phổi, tim, trung thất), các chấn thương vùng ngực cũng như các ảnh hưởng của thuốc mê và bất động làm ảnh hưởng chức năng hô hấp.