NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH x QUANG NGỰC của BỆNH NHÂN NHIỄM COVID 19 tại BỆNH VIỆN đa KHOA THÀNH PHỐ cẩn THƠ năm 2021

Ngoài việc chẩn đoán COVID-19 bằng các triệuchứng lâm sàng, xét nghiệm Real-time PCR, thì việc chụp X quang ngực cũngkhá quan trọng trong đánh giá các đặc điểm tổn thương phổi của bệnh,

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG NGỰC CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM COVID-19 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẨN THƠ NĂM

2021

Cần Thơ, năm 2021

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về bệnh COVID-19 3

1.2 Chẩn đoán hình ảnh COVID-19: 10

1.3 Đánh giá độ nặng của BN qua hình ảnh X-quang nhờ thang điểm Brixia 17

1.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 21

2.3 Các biến số nghiên cứu: 22

2.4 Quy trình thực hiện: 27

2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 28

2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 29

3.2 Đặc điểm X Quang phổi 31

3.3 Đánh giá độ nặng trên X quang phổi bằng thang điểm Brixia 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 37

KẾT LUẬN NGHIÊN CỨU 46

KIẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG NGỰC CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM COVID-19 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẨN THƠ

NĂM 2021

Chủ nhiệm đề tài : BSCKII HUỲNH MINH PHÚ Cộng sự đề tài : 1 BSCKI NGUYỄN HOÀNG ANH

2 BS NGUYỄN TRUNG HẬU

3 BS NGUYỄN THỊ BÍCH NGÂN

Cần Thơ, năm 2021

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân

HA : Hình ảnh WHO : World health Organization ( Tổ chức y tế thế giới)ICU : Intensive care unit (Đơn vị Hồi sức tích cực)

Bảng 3 1 Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu (n=116) 29

Bảng 3 2 Đặc điểm các tổn thương trên X Quang ngực(n=116) 32

Bảng 3 3 Tần số các tổn thương khác trên X Quang ngực 32

Bảng 3 4 Vị trí phân bố các tổn thương ở phổi phải (n=116) 33

Bảng 3 5 Vị trí phân bố các tổn thương ở phổi trái (n=116) 34

Bảng 3 6 Tỷ lệ tổn thương phân bố ở ngoại vi, trung tâm phổi(n=116) 34

Bảng 3 7 Bảng tỷ lệ thang điểm Brixia đánh giá độ nặng trên X quang ngực 35

Bảng 3 8 Bảng mô tả tỷ lệ bệnh nhân chuyển ICU theo thang điểm Brixia 35

Bảng 3 9 Mối liên hệ giữa thang điểm Brixia và Tần số bệnh nhân 36

Biểu đồ 3 1 Đặc điểm về giới tính 30

Biểu đồ 3 2 Phân bố địa dư của nhóm nghiên cứu 30

Biểu đồ 3 3 Tỷ lệ bệnh lý nền kèm theo 31

Biểu đồ 3 4 Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương phổi trên X quang ngực(n=116) 31

Biểu đồ 3 5 Tỷ lệ tổn thương phân bố ở hai phổi trên X Quang ngực(n=116) 33

Hình 1 3 Tổn thương kính mờ ngoại vi hai phổi 13

Hình 1 4 Nhiều nốt mờ phế nang lan tỏa hai phổi 14

Hình 1 5 Tổn thương đông đặc lan tỏa hai phổi 14

Hình 1 6 Tổn đông thương đông đặc ngoại vi phổi phải 15

Hình 1 7 Tổn thương đông đặc ngoại vi phổi trái trên BN COVID-19 15

Hình 1 8 Nhiều nốt tổn thương đông đặc lan tỏa hai phổi 16

Hình 1 9 Tổn thương đông đặc ngoại vị hai phổi trên cắt lớp vi tính ngực 17

Hình 1 10 Phân chia vùng phổi 18

Hình 1 11 Ví dụ về thang điểm Brixia 19

Hình 4 1 Tổn thương kính mờ ngoại vi phổi trái 39

Hình 4 2 Tổn thương đông đặc lan tỏa hai phổi 40

Hình 4 3 Tổn thương thâm nhiễm mô kẽ 41

Hình 4 4 Tổn thương dày thành phế quản 41

Hình 4 5 Hình ảnh tràn dịch màng phổi trái 42

Hình 4 6 Tổn thương phân bố chủ yếu ở ngoại vi và thùy dưới hai phổi 43

Hình 4 7 Tổn thương phân bố chủ yêu ở ngoại vi 1/3 giữa hai phổi 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vào tháng 12 năm 2019, một loại virus mới tên là SARS-coV- 2 19) xuất hiện tại thành phố Vũ Hán Trung Quốc gây ra bệnh viêm phổi cấp tính Sau khi bùng phát dịch tại thành phố Vũ Hán, dịch đã lan rộng ra toàn thế giớinói chung và lan đến Việt Nam nói riêng Bất chấp những nổ lực ngăn chặn lâylan trên toàn thế giới, dịch vẩn lây lan rất nhanh Việc bùng phát dịch mạnh đãgây ra nhiều thiệt hại về người, vật chất , kinh tế xã hội của thế giới nói chung vàViệt Nam nói riêng

(COVID-Những bệnh nhân (BN) bị nhiễm COVID-19 có nhiều biểu hiện bệnh từnhẹ đến nặng, đặc biệt các trường hợp nặng có thể có các biểu hiện của nhiễmtrùng đường hô hấp cấp tính Ngoài việc chẩn đoán COVID-19 bằng các triệuchứng lâm sàng, xét nghiệm Real-time PCR, thì việc chụp X quang ngực cũngkhá quan trọng trong đánh giá các đặc điểm tổn thương phổi của bệnh, chẩn đoánbệnh, theo dõi diễn tiến bệnh, tiên lượng, đánh giá hiệu quả điều trị Việc nghiêncứu các đặc điểm hình ảnh (HA) tổn thương phổi trên bệnh nhân nhiễm COVID-

19 có thể giúp đánh giá nhanh các trường hợp nghi nghờ nhiễm COVID-19 khichưa có kết quả PCR, giúp theo dõi và tiên lượng bệnh nhân Mặt khác, X quangngực là một cận lâm sàng đầu tay, rẻ tiển có thể áp dụng hầu hết các cơ sở, cũngnhư các bệnh viện dã chiến trong giai đoạn chống dịch

Để đánh giá mức độ nặng tổn thương trên X Quang ngực của bệnh nhânnhiễm COVID-19 thì hiện nay có nhiều thang điểm như Brixia, CXR, TSS…Tuy nhiên, trong đó thang điểm Brixia được nhiều nghiên cứu cho rằng có hiệuquả nhất về đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân Nghiên cứu của Malrodi(2021) về đánh giá thang điểm Brixia trên hình ảnh X Quang ngực của 953 bệnh

nhân mắc COVID-19 thấy rằng thang điểm Brixia tương quan chặt chẽ với mức

độ nghiêm trọng và kết quả của bệnh; nó có thể hỗ trợ việc ra quyết định lâmsàng, đặc biệt ở những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng từ trung bìnhđến nặng[15] Điểm số Brixia nên được kết hợp trong một mô hình tiên lượng,điều này sẽ đáng được mong đợi, đặc biệt là trong các tình huống hạn chế vềnguồn lực

Gần đây, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh tổnthương COVID-19 trên X quang Tuy nhiên, hiện nay ở Việt Nam nói chung vàCần Thơ nói riêng hầu như chưa có nhiều đề tài nghiên cứu chuyên sâu về vấn

đề tổn thương trên X Quang ngực của bệnh nhân mắc COVID-19 Chính vì sựmong muốn góp phần vào quá trình chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân

COVID-19, nhóm nghiên cứu chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên

cứu đặc điểm hình ảnh X quang ngực của bệnh nhân nhiễm COVID-19 tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ Năm 2021” với mục tiêu chính như sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương phổi trên X quang ngực của bệnh nhânnhiễm COVID-19

2 Đánh giá độ nặng của bệnh nhân COVID-19 trên X quang ngực dựa vào thangđiểm Brixia

Ủy ban Quốc tế về Phân loại Virus thông báo rằng họ sẽ là cơ quan đặt tên chínhthức cho các virus mới [24].

Ngày 11 tháng 2 năm 2020, Ủy ban Quốc tế về Phân loại Virus (ICTV) đãcông bố tên "severe acute respiratory syndrome coronavirus 2" (tạm dịch "viruscorona gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng 2") và ký hiệu viết tắt là SARS-CoV-

2 để ám chỉ chủng virus trước đây gọi là 2019-nCoV [9] Trước đó cùng ngày,WHO đã chính thức đổi tên căn bệnh do chủng virus gây ra từ "bệnh hô hấp cấp

do 2019-nCoV" thành bệnh virus corona 2019 (COVID-19) (coronavirus disease2019) Để tránh nhầm lẫn với bệnh SARS, căn bệnh trong dịch SARS năm 2003,WHO đôi khi gọi virus này là "virus COVID-19" hoặc "virus gây ra bệnhCOVID-19" khi giao tiếp với công chúng

1.1.1 Cấu trúc virus COVID-19:

Virus COVID-19 có hình cầu với đường kính khoảng 125nm Đặc điểm nổi bậtnhất của coronavirus các protein bề mặt lồi ra thành các gai [7] Bên trong vỏ củavirion là nucleocapsid sợi đơn dương đối xứng xoắn ốc

Các hạt virus COVID-19 chứa bốn protein cấu trúc chính Đây là cácprotein spike (S), màng (M), vỏ (E) và nucleocapsid (N), tất cả đều được mã hóatrong đầu 3′ của bộ gen virus Protein S có trọng lượng khoảng 150 kDa đa số

Hình 1 1 Cấu tạo virus COVID-19 (SARS-CoV-2) Nguồn: COVID-19 Clinical Diagnostics and Testing Technology, Pharmacotherapy,

Chau C.H et al, 2020 [7]

gồm hai tiểu phần S1 hình cầu ở đầu và S2 là phần cuống, tạo nên cấu trúc gai đặcbiệt trên bề mặt của virus và có vai trò trung gian gắn vào thụ thể chủ của tế bào vậtchủ Protein M là protein cấu trúc chính của màng virus khiến virion có hình cầu.Protein E (8 -12 kDa) nằm trên vỏ virus và có vai trò chính trong việc lắp ráp vàgiải phóng virus Protein N tồn tại trong nucleocapsid và có vai trò liên kết bộ genvirut thành cấu trúc kiểu chuỗi hạt để đóng gói bộ gen thành các hạt virus[7].

Ngoài 4 protein chính trên, còn có protein phi cấu trúc esterase (HE), có vai trò tăng cường sự xâm nhập của virus qua trung gian protein S

hemagglutinin-và giúp virus xâm nhập hemagglutinin-vào tế bào niêm mạc Các protein phi cấu trúc khác có vaitrò trong đảm bảo các hoạt động của virus[7]

1.1.2 Sinh lý bệnh:

Nhiễm vi-rút nội mô dẫn đến tổn thương tế bào nội mô, kích hoạt giảiphóng các cytokine tiền viêm và rối loạn chức năng vi tuần hoàn ở phổi, tim vàgan Một hậu quả được cho là tình trạng tăng đông máu dẫn đến hình thànhhuyết khối vi mạch Khi xảy ra ở phổi, huyết khối vi mạch có thể làm suy giảmquá trình trao đổi oxy; khi xảy ra trong các tĩnh mạch, nó có thể dẫn đến huyếtkhối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi và trong động mạch, đột quỵ do thiếu máunão cục bộ, thiếu máu cục bộ ở chi và nhồi máu cơ tim (4) Chảy máu quá nhiều

có thể xảy ra trên BN COVID-19 nhưng ít phổ biến hơn nhiều so với các vấn đềđông máu [13]

1.1.3 Cách thức lây lan:

Đến nay, bệnh được xác định là có lây truyền từ người sang người qua đườngtiếp xúc trực tiếp với chất tiết từ đường hô hấp của người bệnh Bệnh còn lây lanđường gián tiếp khi bàn tay người lành tiếp xúc với các đồ vật bị nhiễm virus nhưbao cao su, băng vệ sinh đặc biệt là các đồ vật có dính dịch mũi họng của người bịCOVID-19, sau đó đưa tay vào mắt, mũi, miệng và gây nhiễm bệnh [25]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng:

1.1.4.1 Giai đoạn khởi phát

- Thời gian ủ bệnh: từ 2-14 ngày, trung bình từ 5-7 ngày, thể delta có thời gian ủbệnh ngắn hơn

- Khởi phát:

+ Chủng alpha: Sốt, ho khan, mệt mỏi, đau họng, đau đầu Một số trường hợp bịnghẹt mũi, chảy nước mũi, mất vị giác và khứu giác, buồn nôn, tiêu chảy, đaubụng…

+ Chủng mới (delta): đau đầu, đau họng, chảy nước mũi, ho, sốt, ỉa chảy, khóthở, đau cơ

1.1.4.2 Giai đoạn toàn phát

Sau 4-5 ngày

Hô hấp

Ho nhiều hơn, đau ngực, cảm giác ngạt thở, sợ hãi, tuỳ mức độ bệnh nhân, thởsâu, phổi thường không ral, mạch thường không nhanh Khoảng 5-10% bệnhnhân có thể giảm oxy máu thầm lặng Những trường hợp này bệnh nhân không

có cảm giác khó thở nhưng SpO2 giảm rất dễ bị bỏ qua Thể nặng của bệnh cóbiểu hiện giống ARDS

+ Mức độ trung bình: khó thở tần số thở > 20 lần/phút và/hoặc SpO2 94-96%+ Mức độ nặng nhịp thở > 25 lần/phút và/hoặc SpO2 < 94%, cần cung cấp oxyhoặc thở máy dòng cao hoặc thở không xâm nhập.

+ Mức độ nguy kịch nhịp thở > 30 lần/phút có dấu hiệu suy hô hấp nặng vớithở gắng sức nhiều, thở bất thường hoặc chậm < 10 lần/phút hoặc bệnh nhân tímtái, cần hỗ trợ hô hấp ngay với đặt ống nội khí quản thở máy xâm lấn

+ Một số ít khác có thể có: ho ra máu, tràn khí, dịch màng phổi (do hoại tử nhumô)

Tuần hoàn

Lâm sàng:

- Các triệu chứng thường không đặc hiệu: đau ngực, mệt mỏi, khó thở, ho

- Sốc tim: huyết áp tụt, mạch nhanh, rối loạn nhịp, da, đầu chi lạnh, gan to,

tĩnh mạch cổ nổi

- Rối loạn nhịp chậm hoặc nhanh, suy tim cấp và sốc tim do suy tim trái (nhưHội chứng trái tim vỡ, viêm cơ tim) hoặc suy tim phải cấp, thuyên tắc độngmạch phổi, tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim cấp, sốc nhiễm khuẩn thứphát do COVID-19, tâm phế cấp (Acute cor pulmonary)

Thận

- Tổn thương thận cấp (AKI) xuất hiện ở 5-7% bệnh nhân COVID-19 chung vàtrong số bệnh nhân COVID-19 nhập ICU có tới 29-35% biểu hiện tổn thươngthận cấp Bệnh nhân COVID-19 có bệnh thận từ trước như đái tháo đường, tănghuyết áp có nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong gấp 3 lần so với không có bệnh nền

- Cơ chế bệnh sinh: 4 nhóm nguyên nhân đã được đưa ra:

+ Do tổn thương trực tiếp tế bào, cầu thận, ống thận do vi rút

+ Do cơn bão cytokin, rối loạn huyết động trong thận

+ Do huyết khối - tắc mạch thận.

+ Do các nguyên nhân thường gặp trong ICU: thiếu dịch trong lòng mạch, quáliều thuốc do không điều chỉnh theo mức lọc cầu thận, thở máy với PEEP cao,tương tác giữa các cơ quan (tim-thận, phổi-thận, gan-thận)

- Lâm sàng: Bệnh nhân có thể thiểu niệu hoặc đái nhiều, nước tiểu có protein, đáimáu vi thể hoặc đại thể, các biểu hiện của hội chứng ure máu cao ít gặp, nhưngthường nặng trên người bệnh đã có suy thận từ trước

- Chẩn đoán AKI và mức độ dựa vào creatinin huyết tương và thể tích nước tiểu

Thần kinh

- Nhồi máu não: liên quan đông máu do “bão cytokin”, hoặc do cục máu đôngnguồn gốc từ tim, hoặc tĩnh mạch phổi, đặc biệt trên những người có yếu tố nguycơ: tuổi cao, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thuốc lá, béo phì, kháng thểkháng phospholipid

- Lâm sàng xuất hiện đột ngột:

+ Rối loạn ý thức theo các mức độ: nhẹ thì còn tỉnh, nặng nhất là hôn mê

+ Hội chứng liệt nửa người: liệt vận động có hoặc không tê bì, dị cảm

+ Thất ngôn

+ Mất thị lực, bán manh, góc manh

+ Liệt dây thần kinh sọ

+ Rối loạn cơ tròn

+ Giảm hoặc mất khứu giác

+ Viêm não màng não, thoái hoá não, viêm đa rễ và dây thần kinh như hội chứngGuillain Barre, bệnh não do COVID-19

Dạ dày-ruột

Vi rút xâm nhập vào tế bào dẫn tới viêm tế bào biểu mô làm giảm hấp thu, mất

cân bằng bài tiết ở ruột và hoạt hóa hệ thống thần kinh của ruột, dẫn tới ỉa chảy.Ngoài ra có thể do dùng kháng sinh hay do thay đổi hệ vi sinh vật ở ruột, ít gặphơn có thể liên quan đến huyết khối tắc mạch mạc treo Tỷ lệ xuất hiện tiêu chảy

từ 2-50% trong những bệnh nhân nhiễm COVID-19 Tiêu chảy phân lỏng cũng

có khi phân toàn nước 7-8 lần/ngày và thường xuất hiện vào ngày thứ tư củakhởi phát bệnh

- Mạch máu: có thể gặp huyết khối gây tắc động mạch hoặc tĩnh mạch chi 2 bên

Da

Biểu hiện với ngứa, đau/bỏng rát ở da với hình thái bao gồm các ban dạng mềđay, các ban dạng hồng ban, phát ban dạng mụn nước mụn mủ, phát ban giốngdạng cước ở đầu ngón tay chân, ít gặp hơn phát ban dạng lưới (chỉ điểm bệnhdiễn tiến nặng), giống tổn thương xuất huyết chủ yếu ở chi, ban đỏ đa hình thái ởtay chân niêm mạc, kết mạc miệng, viêm kết mạc ở trẻ em

1.1.4.3 Giai đoạn hồi phục

- Đối với trường hợp nhẹ và trung bình, sau 7-10 ngày, bệnh nhân hết sốt, toàntrạng khá lên, tổn thương phổi tự hồi phục, có thể gặp mệt mỏi kéo dài

- Những trường hợp nặng: Biểu hiện lâm sàng kéo dài, hồi phục từ 2-3 tuần, mệtmỏi kéo dài đến hàng tháng

- Những trường hợp nguy kịch có thể phải nằm hồi sức kéo dài nhiều tháng, cóthể tiến triển xơ phổi, ảnh hưởng tâm lý, yếu cơ kéo dài

- Một số trường hợp sau nhiễm SARS-CoV-2, gặp các rối loạn kéo dài: bệnh lý

tự miễn, hội chứng thực bào

1.1.5 Chẩn đoán:

WHO đã công bố một số giao thức xét nghiệm cho SARS-CoV-2 Phươngpháp xét nghiệm cơ bản là sử dụng phương pháp phản ứng tổng hợp chuỗipolymerase thời gian thực kết hợp phản ứng sao chép ngược (rRT-PCR) [13],thường cho kết quả từ vài giờ cho đến hai ngày Xét nghiệm có thể được thựchiện trên mẫu dịch hô hấp Kết quả thường có trong vòng một vài giờ đến vàingày Các nhà khoa học Trung Quốc đã phân lập được một chủng coronavirus vàcông bố trình tự gen để các phòng thí nghiệm trên toàn thế giới có thể độc lậpphát triển các phương thức xét nghiệm PCR để phát hiện các trường hợp nhiễmvirus[7].

1.2 Chẩn đoán hình ảnh COVID-19:

1.2.1 X Quang ngực:

HA X-quang ngực có giá trị trong việc phát hiện, chẩn đoán bệnh, đánhgiá mức độ nặng, đánh giá các biến chứng hô hấp, theo dõi đáp ứng điều trị vàchẩn đoán phân biệt [26] Tuy nhiên, nếu chỉ dựa trên HA X-quang, rất khó đểchẩn đoán phân biệt giữa viêm phổi do virus với một số căn nguyên khác, do vậy

phải kết hợp với đặc điểm dịch tễ, biểu hiện lâm sàng để đưa ra chẩn đoán phùhợp.

Các loại tổn thương phổi do COVID-19 có thể thấy trên HA X-quang là:

Các dấu hiệu điển hình [26]:

- Tổn thương kính mờ đa ổ

- Đông đặc nhu mô phổi vùng ngoại vi đa ổ

Các dấu hiệu không điển hình, có thể do COVID-19 hoặc các nguyên nhân khác:

- Đông đặc khu trú thùy phổi

Vào giai đoạn sớm, HA X-quang có thể bình thường Tổn thương thường

cả ở nhu mô phổi và tổ chức kẽ Tổn thương thường lan tỏa, thùy dưới hai bên, ởvùng ngoại vi, ít có phá hủy Khi khỏi có thể để lại các dãi xơ phổi

HA kính mờ (ground glass opacity - GGO): là tổn thương đông đặc khônghoàn toàn (do phế nang bị lấp bởi dịch), có tỉ trọng cao hơn nhu mô phổi xungquanh vẫn có thể thấy đường bờ các mạch máu hoặc phế quản bên trong tổn thươngđó

HA nốt mờ: là những hình mờ có đường kính dưới 3cm, dạng hình tròn,

có thể đơn độc, có thể rải rác trong nhu mô phổi Các nốt phổi thường có ranhgiới rõ, được bao quanh bởi nhu mô phổi và không liên tục với rốn phổi haytrung thất

HA dày thành phế quản: là những tổn thương thể hiện thành của phế quản dàylên, do có sự tích tụ dịch hay chất nhày xung quanh thành phế quản, trong mô kẽ.

HA dày vách liên thùy, dày tổ chức kẽ: liên quan đến dịch rãnh liên thùy,

ứ dịch ở các khoảng kẽ tế bào hoặc xơ hóa Trong viêm phổi do virus, dày cácvách liên thùy gặp trong tổn thương lan tỏa trong ARDS

Về phân bố các tổn thương trên X quang, hầu hết các nghiên cứu đều chothấy BN nhiễm COVID-19 có tổn thương phổi đa số xuất hiện ở hai phế trườngphổi, phân bố chủ yếu ở ngoại vi, nằm chủ yếu ở thùy dưới của hai phổi [12],[18]

1.2.2 Cắt lớp vi tính ngực:

Cắt lớp vi tính ngực trên BN COVID-19 có đặc điểm hình ảnh của viêmphổi do virus nói chung và tổn thương của virus SARS- CoV-2 nói riêng Tổnthương thường gặp cả hai phổi, có nhiều ổ, phân bố thường ở ngoại vi, dướimàng phổi và đáy phổi [11]

Hình 1 2 Tổn thương kính mờ phân bố ở ngoại vi và thùy dưới hai phổi Đám tổn thương dạng đông đặc thùy dưới phổi trái Nguồn: Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients, Wong H et al, 2020[27]

Hình 1 4 Nhiều nốt mờ phế nang lan tỏa hai phổi trên Nguồn: Frequency and Distribution

of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients, Wong H et al, 2020[27]

Hình 1 5 Tổn thương đông đặc lan tỏa hai phổi gặp trong trường hợp ARDS nặng Nguồn: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review

of Imaging Findings in 919 Patients, Sana Salehi et al, 2020[21]

Hình 1 6 Tổn đông thương đông đặc ngoại vi phổi phải và quanh rốn phổi phải Nguồn: Imaging Profile of the COVID-19 Infection: Radiologic Findings and Literature

Review, Ming-Yen Ng et al, 2020[16]

Nguồn: Imaging Profile of the COVID-19 Infection: Radiologic Findings and Literature Review, Ming-Yen Ng et al, 2020[16]

Hình 1 8 Nhiều nốt tổn thương đông đặc lan tỏa hai phổi Nguồn: Chest X rays finding and temporal lung changes in patient with COVID-19

pneumonia, Rousan et al, 2020[20]

Các loại tổn thương phổi do COVID-19 có thể thấy trên HA cắt lớp vi tính là[11]:

- HA kính mờ (ground glass opacity - GGO): là dấu hiệu hay gặp nhất, thườngnhiều ổ, hai bên và ở ngoại vi, tuy nhiên trong giai đoạn sớm có thế gặp một ổtổn thương khu trú và chủ yếu ở thùy dưới phổi phải

- HA lát đá (crazy paving): tổn thương kính mờ kết hợp với dày vách liên tiểuthùy, vách trong tiểu thùy

- HA kính mờ kèm đông đặc phổi từng phần

- HA đám mờ dạng đông đặc phổi đơn thuần

- HA kính mờ hoặc đông đặc phổi có biểu hiện dấu halo đảo ngược (gồm viềnđặc phổi dày tối thiểu 2 mm bao quanh vùng kính mờ ở trung tâm)

- HA giãn mạch máu bên trong đám mờ tổn thương

- HA giãn phế quản co kéo

- HA dải mờ dưới màng phổi gây biến dạng cấu trúc.

Hình 1 9 Tổn thương đông đặc ngoại vị hai phổi trên cắt lớp vi tính ngực.

Nguồn: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review

of Imaging Findings in 919 Patients, Sana Salehi et al, 2020[21]

1.3 Đ ánh giá độ nặng của BN qua hình ảnh X-quang nhờ thang điểm Brixia:

Năm 2020 Khi dịch COVID-19 diễn ra ở Ý, một nhóm tác giả đã nghiêncứu ra thang điểm Brixia dung để đánh giá độ nặng qua HA X-quang ngực của

BN nhiễm COVID-19

Theo thang điểm Brixia chia hai phế trường phổi ra làm 6 vùng:

Vùng phổi trên: phía trên bờ dưới của cung động mạch chủ

Vùng phổi giữa: Tính từ bờ dưới của cung động mạch chủ đến bờ dướiđộng mạch phổi phải

Vùng phổi dưới: phía dưới bờ của động mạch phổi phải

Nếu như khó phân biệt các cấu trúc giải phẫu trong một số trường hợp nặng cóthể chia mỗi lá phổi ra thành ba phần bằng nhau

Hình 1 10 Phân chia vùng phổi Vùng phổi trên: A, D; Vùng phổi giữa: B, E; Vùng phổi dưới:

C, F

Nguồn: COVID-19 outbreak in Italy: experimental chest X-ray scoring system for quantifying

and monitoring disease progression, Andrea Borghesi, 2020[6]

Bước tiếp theo, đánh giá thang điểm cho mỗi vùng phổi:

- Thang điểm 0: không có tổn thương

- Thang điểm 1: Tổn thương mô kẽ

- Thang điểm 2: Tổn thương phế nang và mô kẽ (trong đó mô kẽ chiếm ưu thế)

- Thang điểm 3: Tổn thương phế nang và mô kẽ (trong đó đông đặc phế nangchiếm ưu thế

Sau khi đánh giá thang điểm cho từng vùng phổi, điểm tổng cộng của 6 vùngphổi là thang điểm Brixia có giới hạn từ 0 đến 18

Theo Sherif A Abo-Hediba, tổng điểm X quang của họ thành 4 nhóm,như sau: (i) bình thường: 0 điểm, (ii) nhóm nhẹ: từ 1 đến 6 điểm, (iii) nhómtrung bình: từ 7 đến 12 điểm , và (iv) nhóm nặng: từ 13 đến 18 điểm [21].

Nghiên cứu của Sherif (2021), trong mối liên quan đến mức độ nặng trênlâm sàng, độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác chẩn đoán của thang điểm Brixiatrên X Quang (CX-SS) để chẩn đoán các trường hợp nhẹ là 66,2%, 100% và83,7%, đối với các trường hợp trung bình là 90,4%, 100% và 94,6%, và trườnghợp nặng lần lượt là 100%, 84,5% và 86,7% Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chínhxác chẩn đoán của thang điểm của CT(CT-SS) để chẩn đoán các trường hợp nhẹ

là 80%, 100% và 92,8%, cho các trường hợp trung bình là 100%, 95,7% và97,9% và cho các trường hợp nặng là 100%, 98,8% và 98,9% Để đánh giá mốitương quan giữa CT-SS và CX-SS, hệ số tương quan Pearson đã chứng minhmối tương quan thuận mạnh (rs = 0,88, p <0,001) [21]

Hình 1 11 Ví dụ về thang điểm Brixia

Nguồn: COVID-19 outbreak in Italy: experimental chest X-ray scoring system for quantifying and monitoring disease progression, Andrea Borghesi, 2020 [6]

Nghiên cứu của Maroldi (2020) và các cộng sự đánh giá độ nặng quathang điểm Brixia trên 953 BN nhập viện Tổng cộng có 667/953 người xuấtviện và 276/953 người chết khi nhập viện Thang điểm Brixia cao đáng kể ởnhững người đã tử vong ( trung bình: 12 điểm),so với nhóm BN xuất viện ( trungbình: 8 điểm) [15]

1.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về đặc điểm X Quang ngực trên

BN COVID-19:

Nghiên cứu của Rosy Setiawati và các cộng sự (2021) trên 225 BN mắcCOVID-19 thì HA X quang ngực có các đặc điểm sau: Tổn thương kính mờ12,4%, đông đặc 66,1 %, tổn thương dạng lưới nốt 11,6 %, tràn dịch màng phổi9,8% Tổn thương phân bố chủ yếu ở ngoại vi 53,5%, hai bên 79,2%, ưu thế 1/3dưới phổi (14,6%) [18]

Nghiên cứu của Jordan colman và các cộng sự (2021) trên 161 BN mắcCOVID-19 thì HA X quang ngực có các đặc điểm sau: Tổn thương kính mờ69,6%, đông đặc 28,6 %, tràn dịch màng phổi 7,5% Tổn thương phân bố chủyếu ở ngoại vi 71,9%, hai bên 50%, ưu thế 1/3 dưới phổi (68,8%) [12]

Nghiên cứu của Maroldi (2020) và các cộng sự đánh giá độ nặng quathang điểm Brixia trên 953 BN nhập viện Tổng cộng có 667/953 người xuấtviện và 276/953 người chết khi nhập viện Thang điểm Brixia cao đáng kể ởnhững người đã tử vong (trung bình: 12 điểm), so với nhóm BN xuất viện (trungbình: 8 điểm) [15]

Nghiên cứu của Hoàng Văn Hưng và các cs (2020) đánh giá độ nặng củacác BN COVID-19 nhập viện trên 370 BN bằng thang điểm Brixia trên X Quangngực thì kết quả cho thấy mực độ điểm trầm trọng cao nhất của BN là 12 điểm(giới hạn từ 01 đến 12 điểm) [3]

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân mắc COVID-19 nhập viện

từ tháng 01/08 đến tháng 30/09 năm 2021 tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành PhốCần Thơ

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Bệnh nhân được chỉ định chụp X quang ngực thẳng

-Chọn các X quang ngực chụp lần đầu khi BN nhập viện

- Bệnh nhân đươc chụp X quang ngực có xét nghiệm PCR (+) với COVID-19 tạithời điểm nghiên cứu

- Phim rõ nét, không xảo ảnh, chồng lấp dị vật

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân chưa được làm xét nghiệm PCR chẩn đoán COVID-19

- Bệnh nhân không được chỉ định chụp X-Quang ngực thẳng

- Phim hỏng, nhiều xảo ảnh, dị vật chồng lấp

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/08 đến tháng 30/09 năm 2021

- Địa điểm: Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ

2.2.4 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, tiến cứu từ 01/8 đến 30/09 năm 2021

2.2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:

Với: p = 0,934 , tỷ lệ bệnh nhân mắc COVID 19 có x quang ngực có tổn thương phổi trong nghiên cứu của Rosy Setiwati (2021) là 93,4%

d là sai số cho phép, chọn d=0,05

Áp dụng vào công thức ta tính được n=95 Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 95 bệnh nhân mắc COVID-19 được chỉ định chụp X Quang ngực thẳng

2.2.6 Phương tiện nghiên cứu:

Máy X quang kỹ thuật số (CAMARGUE HV) tại BV Đa Khoa Thành PhốCần Thơ

Máy X quang di động (SAXO 4T) tại BV Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ

2.3 Các biến số nghiên cứu:

Nam và nữ Tính tỷ lệ nam/nữ của nhóm nghiên cứu.

2.3.3 Phân bố địa dư:

Thu thập qua hồ sơ bệnh án, phân bố địa dư được phân thành nông thôn vàthành thị dựa vào địa giới hành chánh Nếu nơi cư ngụ chính thức của bệnh nhânthuộc về khu vực ấp, xã thuộc một huyện thì chúng tôi xếp vào khu vực nôngthôn Nếu nơi cư ngụ chính thức của bệnh nhân thuộc về các khu vực còn lại nhưthị trấn, thị xã, phường trở lên thì xếp vào khu vực thành thị

2.3.4 Bệnh lý nền kèm theo:

Thu thập qua hồ sơ bệnh án, gồm các giá trị sau:

Bệnh lý tim mạch : bao gồm các bệnh như thiếu máu cục bộ cơ tim, suytim, tăng huyết áp

Bệnh lý phổi : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản,…

Đái tháo đường

Suy thận mãn tính

Các bệnh lý nền khác: Lupus ban đỏ hệ thống, các bệnh lý ung thư,…

2.3.5 Đặc điểm tổn thương phổi trên X Quang ngực :

Có tổn thương phổi trên X quang:

Thu thập qua kết quả đọc x quang Gồm hai giá trị:

Có tổn thương phổi trên X quang: khi ít nhất một trong hai phế trườngphổi xuất hiện các tổn thương phổi như kính mờ, đông đặc, dày vách mô kẽ…

X quang ngực bình thường: hai phế trường sáng, không phát hiện tổnthương

Tổn thương dạng kính mờ:

Định nghĩa: Tổn thương kính mờ (ground glass opacity - GGO): là tổnthương đông đặc không hoàn toàn, có tỉ trọng cao hơn nhu mô phổi xung quanhvẫn có thể thấy đường bờ các mạch máu hoặc phế quản bên trong tổn thương đó.Biến này gồm hai giá trị: có hoặc không tổn thương kính mờ trên X Quang phổi

Tổn thương dạng đông đặc:

Định nghĩa: Tổn thương đông đặc là tổn thương có tỷ trọng cao hơn nhu

mô phổi, bên trong không thể thấy được các đường bờ mạch máu

Biến này gồm hai giá trị: có hoặc không tổn thương đông đặc trên X Quang phổi

Hình ảnh tổn thương mô kẽ :

Định nghĩa: liên quan đến dày vách mô kẽ, thâm nhiễm tế bào hoặc xơhóa Trong viêm phổi do virus, dày các vách mô kẽ dễ gặp trong tổn thương lantỏa trong ARDS

Biến này gồm hai giá trị: có hoặc không hình ảnh dày vách liên thùy trên Xquang phổi