Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NT proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim TT

HỌC VIỆN QUÂN YĐOÀN THỊNH TRƯỜNG NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT TƯƠNG VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM, RỐI LOẠN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH... T

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐOÀN THỊNH TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ NT-proBNP HUYẾT TƯƠNG VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM, RỐI LOẠN NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH

TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Oanh Oanh

Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến

Phản biện 2: PGS.TS Phạm Đăng Khoa

Phản biện 3: PGS.TS Lương Công Thức

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chầm luận án cấp trườngVào hồi: … giờ … ngày … tháng …… năm……

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Học viện Quân y

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự thiếu máu cung cấp cho cơ tim trong BTTMCB mạn tínhgây suy giảm chức năng một vùng cơ tim thất trái, rối loạn thư giãnthất trái, tăng độ cứng làm giảm đổ đầy thì tâm trương, gây phì đại và xơhóa cơ tim, cùng với quá trình tái cấu trúc cơ tim là các nguyên nhândẫn tới các thay đổi điện học của tổ chức cơ tim, làm phát sinh cácrối loạn nhịp tim, suy tim Thiếu máu cơ tim gây ra tăng tình trạngcăng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng tâm thuvà/hoặc tâm trương thất trái là tác nhân quan trọng gây phóng thíchNT-proBNP huyết tương

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm rối loạnnhịp tim, biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính, nhưngchưa có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNPhuyết tương với các rối loạn nhịp, biến thiên nhịp tim và đặc điểm suytim trên các đối tượng này Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài “Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương và biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim trên Holter ĐTĐ 24 giờ ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim trước và sau điều trị nội trú 7 ngày.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim.

2 Tính chất cấp thiết của đề tài

Biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp tim là biến cố tim mạchthường gặp và gây ra nhiều hậu quả nặng nề Sự xuất hiện rối loạn

nhịp tim và biến thiên nhịp tim có phụ thuộc vào nồng độ proBNP hay không? Nhiều nghiên cứu trước đây đã cho thấy mốitương quan giữa biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim phụ thuộc vàonồng độ NT-proBNP Tuy nhiên các nghiên cứu này thực hiện trêncác bệnh nhân nhồi máu cơ tim và đau ngực không ổn định là chính.Như vậy, giữa nồng độ NT-proBNP với biến thiên nhịp tim, rối loạnnhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim

NT-có mối tương quan hay không ? Các nghiên cứu còn rất ít Ở ViệtNam cũng chưa có nghiên cứu nào đầy đủ đánh giá mối liên quangiữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến thiên nhịp tim, rốiloạn nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính cósuy tim Do đó, nghiên cứu này được thực hiện nhằm góp phần trảlời cho những vấn đề khoa học và thực tiễn nêu trên

3 Những đóng góp mới của luận án

Đề tài đã cho thấy chỉ số biến thiên nhịp tim theo thời gian(SDNN, RMSSD, SDNNI) và theo tần số (LF, HF, LF/HF) ở bệnh nhânsuy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim tăng lên sauđiều trị, không phụ thuộc vào NT-proBNP ban đầu (p < 0,05)

4 Bố cục luận án

Luận án có 127 trang, bao gồm các phần: Đặt vấn đề (02trang); Tổng quan (30 trang); Đối tượng và phương pháp nghiên cứu(24 trang); Kết quả (31 trang); Bàn luận (36 trang); Kết luận (02trang); Kiến nghị (01 trang) Luận án có 57 bảng, 06 biểu đồ, 05 hìnhảnh Luận án có 189 tài liệu tham khảo, bao gồm 26 tài liệu tiếngViệt và 163 tài liệu tiếng Anh

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim

BTTMCB mạn tính là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tươngđối của mảng xơ vữa động mạch vành, khi không có sự nứt vỡ độtngột hoặc sau giai đoạn cấp hoặc sau khi đã được can thiệp/phẫuthuật Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng ĐMV một cáchđáng kể (thường là hẹp trên 70% đường kính lòng mạch) thì có thểgây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau thắt ngực/khó thở khi bệnhnhân gắng sức và đỡ khi nghỉ

Cơ chế gây suy tim do BTTMCB được tóm tắt đơn giản lạidưới đây bao gồm các hiện tượng chính sau:

- Nhồi máu cơ tim/tái nhồi máu cơ tim: Chết tế bào cơ tim và xơ hóa,tạo sẹo => tái cấu trúc, hoạt hóa các yếu tố nội môi

- Sự thiếu máu: Suy giảm chức năng một vùng cơ tim thất trái Rốiloạn thư giãn thất trái, tăng độ cứng làm giảm đổ đầy thì tâm trương.Tăng tạo norepinephrine, epinephrine, dopamine và yếu tố nội môkích thích tạo AG II, gây phì đại và xơ hóa cơ tim

1.2 Rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim

1.2.1 Rối loạn nhịp tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và suy tim

Rối loạn nhịp tim (RLNT) thường do rối loạn hình thành xung động

và hoặc rối loạn dẫn truyền xung động Các rối loạn này xuất hiện do một

cơ chế đơn độc hoặc kết hợp, có khi RLNT khởi phát bằng cơ chế nàynhưng được duy trì bởi cơ chế khác Rối loạn hình thành xung động là sựrối loạn của trung tâm phát nhịp (nút xoang) gây ra nhịp xoang nhanh haychậm hoặc do những trung tâm phát nhịp ngoại vị điều khiển hoạt động củatim Cơ chế rối loạn nhịp tim có thể xếp thành 2 nhóm chính:

- Cơ chế RLNT liên quan tới tính tự động: Tăng tính tự động,tính tự động bất thường và hoạt động nảy cò.

- Các RLNT do rối loạn dẫn truyền xung động thường gắn liềnvới cơ chế vòng vào lại (reentry)

1.2.2 Biến thiên nhịp tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Phân tích biến thiên nhịp tim theo thời gian và theo phổ tần số

đã cung cấp một phương pháp mới để nghiên cứu sự bất thường của

hệ thần kinh tự động trong bệnh tim thiếu máu cục bộ Biến thiênnhịp tim đã được chứng minh là có sự thay đổi ở bệnh nhân có bệnhtim thiếu máu cục bộ so với nhóm các bệnh nhân khác phù hợp vềtuổi mà không có bằng chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ Ngoài

ra còn có sự khác biệt rõ ràng các thành phần của biến thiên nhịp timgiữa các bệnh nhân bị bệnh mạch vành không biến chứng và nhữngngười có bệnh động mạch vành có biến chứng nhồi máu cơ tim.Giảm các chỉ số biến thiên nhịp tim dự báo gia tăng nguy cơ tử vong

và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ.Đặc biệt, các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng các phương pháp phântích biến thiên nhịp tim dự đoán tử vong và sự khởi đầu của rối loạnnhịp tim đe dọa tính mạng trong các bệnh nhân sau nhồi máu Nhữngphát hiện này ủng hộ quan điểm rằng các phương pháp phân tíchbiến thiên nhịp tim cung cấp thông tin có giá trị lâm sàng ở bệnhnhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.3 Các nghiên cứu về mối liên quan giữa NT-proBNP với bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính suy tim, rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim

Rosenberg M.A và cộng sự ( 2014) “N- pro - B-typenatriuretic peptide (NT-proBNP) hoặc B-type natriuretic peptide

(BNP) là yếu tố dự báo độc lập loạn nhịp thất ở bệnh nhân ICDphòng ngừa ban đầu” Nghiên cứu trên 161 bệnh nhân với giá trị NT-proBNP và 403 bệnh nhân với giá trị BNP tại thời điểm cấy ICD.Kết quả cho thấy nồng độ cao NT-proBNP và BNP là độc lập liênquan đến nguy cơ loạn nhịp nhanh thất vượt quá đáng kể nguy cơcho tỉ lệ tử vong, trong phân tích đa biến Solbiati M nghiên cứu(2014) “Hữu ích của N -terminal pro - B-type natriuretic peptide tăngnhư một dấu hiệu cho rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân ngất xỉu” Kếtquả cho thấy nồng độ NT-proBNP tăng mạnh trong 6 giờ có thể dựđoán ngất do rối loạn nhịp tim.

Patton K.K và cộng sự (2013) “NT - pro - B-type natriureticpeptide là một yếu tố dự báo sự cố rung nhĩ: các tác động của tuổitác, quan hệ tình dục và dân tộc” Nghiên cứu trên 5518 đối tượngđược theo dõi trung bình là 7,6 năm Kết quả nghiên cứu cho thấy

NT proBNP là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của sự cố rung nhĩ; giá trịtiên lượng của nó là quan trọng hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi vàphụ nữ so với bệnh nhân lớn tuổi và nam giới NT proBNP cũng tiênđoán mạnh mẽ ở những bệnh nhân da đen, gốc Tây Ban Nha và châu

Á / Trung Quốc giống như ở những bệnh nhân da trắng mặc dù một

tỷ lệ thấp hơn của loạn nhịp tim Nhiều nghiên cứu đã chứng minhrằng NT-proBNP tăng ở các bệnh nhân rung nhĩ

Pivatelli và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 77 bệnh nhân đượcchụp động mạch vành, chia làm 2 nhóm: nhóm có bệnh mạch vành vànhóm không có bệnh mạch vành, biến thiên nhịp tim được ghi trong

40 phút, 1000 khoảng RR đầu tiên được chọn để phân tích, biến thiênnhịp tim SDNN, rMSSD, pNN50, HF giảm có ý nghĩa ở các bệnhnhân có bệnh mạch vành

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 136 người được chẩn đoán xácđịnh BTTMCB mạn tính có suy tim điều trị tại khoa Tim mạch,Bệnh viện Quân Y 103 và khoa Nội, Bệnh viện Tim Hà Nội, trongthời gian từ tháng 4 năm 2015 đến tháng 1 năm 2021

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Chẩn đoán BTTMCB mạn tính theo khuyến cáo của Hội Timmạch Châu Âu 2013 và chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu năm 2012

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hội chứng động mạch vành cấp, suy tim cấp, bệnh lý vantim thực thể, bệnh lý cơ tim (bệnh cơ tim thể giãn, bệnh cơ tim phìđại, bệnh cơ tim tắc nghẽn, bệnh tim do rượu, bệnh cơ tim chu sản),bệnh tim bẩm sinh

← - Các bệnh toàn thân cấp tính nặng, suy chức nănggan, thận

← - Người bệnh và gia đình không đồng ý tham gianghiên cứu, hồ sơ bệnh án không đủ dữ liệu nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang có so sánh trước sau điều trị

2.2.2 Các thông số nghiên cứu

2.2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

- Tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu

- Các chỉ số nhân trắc: chiều cao, cân nặng, BMI

- Đặc điểm về triệu chứng đau ngực, cơ năng, thực thể của suy tim

- Phân chia độ và giai đoạn suy tim

2.2.2.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu: NT-proBNP, Glucose,Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C, Ure, Creatinin,GOT, GPT, CK, CKMB trước và sau điều trị

- Ghi điện tâm đồ 12 đạo trình, siêu âm tim

+ Các chỉ số biến thiên theo thời gian (đơn vị mili giây): đặc trưng chotrương lực hoạt động thần kinh phó giao cảm

SDNN: Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng R-R bình thường trêntoàn bộ Holter điện tim 24 giờ Giảm khi SDNN < 50ms, phản ánhmất nhịp sinh học, giảm tác động của hệ TKTC lên nhịp tim

rMSSD: Căn bậc hai số trung bình của bình phương sự khác biệt giữcác thời khoảng R-R bình thường kề nhau của Holter điện tim 24 giờ.Giá trị này phản ánh chức năng TKPGC Giảm khi rMSSD < 15ms SDNNi: Trung bình của độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng R-Rbình thường trên toàn bộ các đoạn 5 phút của Holter điện tim 24 giờ.Giảm khi SDNNi < 30ms

+ Các chỉ số phân tích phổ tần số (đơn vị ms2)

TP: Tổng độ lớn của biến thiên nhịp tim theo phổ tần số, từ 0-0,4 Hz LF: Vùng tần số thấp (0,04-0,15Hz), khi tăng LF thường tăng hoạtđộng của thần kinh giao cảm

HF: Vùng tần số cao (0,15-0,40Hz), khi tăng HF thường tăng hoạtđộng của thần kinh phó giao cảm.

Tỷ số LF/HF: đánh giá cân bằng hoạt động của thần kinh giao cảm vàphó giao cảm

2.3 Xử lí số liệu

- Thông tin thu thập được từ bệnh án nghiên cứu sẽ được xử lýtheo các thuật toán thống kê y học của phần mềm EPI DATA vàSPSS 21.0 for Windows

- Những thông tin về người bệnh hoàn toàn được bảo mật và chỉ

phục vụ cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 136 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh tim

thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim điều trị tại khoa Tim mạchA2, Bệnh viện Quân Y 103 và khoa Nội, Bệnh viện Tim Hà Nộitrong thời gian từ tháng 4 năm 2015 đến tháng 1 năm 2021, chúngtôi thu được các kết quả sau:

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện (n = 136)

Huyết áp tâm thu, (X  SD) 135,1 ± 25,5

Huyết áp tâm trương, (X 

Bảng 3.18 Đặc điểm chung trên Holter ĐTĐ (n = 136)

Đặc điểm Trước điều trị Sau điều trị p

Nhịp tim trung bình, ( X 

SD)

80,89 ± 14,98 79,07 ± 12,08 <0,0

5Nhịp tim nhanh nhất ( X 

SD)

118,78 ± 28,37 118,36 ±

28,61

>0,05Nhịp tim chậm nhất, ( X 

SD)

57,51 ± 10,49 56,43 ± 10,39 >0,0

5Cơn nhanh thất, n (%) 5 (3,7) 3 (2,2) >0,0

5Cơn NNKP trên thất, n (%) 5 (3,7) 5 (3,7) >0,0

5NTT trên thất, n (%) 64 (47,1) 50 (36,8) >0,0

<0,05Block nhĩ thất, n (%) 3 (2,2) 4 (2,9) >0,0

5

Bảng 3.20 Biến đổi các chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter ĐTĐ

trước và sau điều trị (n = 136)

Hai thân (n = 28)

Ba thân (n = 33) p

( X  SD) ( X  SD) ( X  SD)

SDNN (ms) 56,46  28,59 35,22  20,09 20,46  16,55 < 0,05RMSSD (ms) 23,27  7,35 20,12  7,44 16,97  5,62 < 0,05SDNNi (ms) 38,33  12,72 31,31  13,23 20,95  9,64 < 0,05

TP (ms2) 1947,45 

410,09

1476,34 344,29

1069,69 304,54 < 0,05

Bảng 3.23 Biến đổi về chỉ số biến thiên nhịp tim trên Holter ĐTĐ

theo phân suất tống máu thất trái trước điều trị

667,4 ±1283,8 461,6 <0,05

1706,9 ±3173,9 571,7 <0,05

1993,5 ±2604,0 650,4 <0,05

Độ IV 2453,2 ± 1541,5 Độ IV 1068,6 ± 1147,5 <0,05

NT-proBNP sau điều trị (n = 136) p

Bảng 3.39 Mối liên quan giữa NT-proBNP với một số rối loạn nhịp

tim trên Holter trước điều trị

Rối loạn

nhịp

proBNP ≥ 767,8 pg/ml

0,45->0,05

8

0,64-2,56 >0,05Cơn nhanh

1,95-<0,05

NTT trên thất 29 55,8 35 41,7 1,7

60,88-3,55 >0,05

Bảng 3.42 Mối liên quan giữa NT-proBNP với rối loạn nhịp tim

trên Holter sau điều trị

Rối loạn

nhịp

NT-proBNP

≥ 547,7 pg/ml (n = 50)

NT-proBNP

< 547,7 pg/ml

Nhanh thất 1 2,0 2 2,3 0,85 0,6-9,69 > 0,05NTT thất 31 62,0 36 42,9 2,17 1,06-4,44 < 0,05

Nhanh trên

16,62 > 0,05

1,94-17,63 < 0,05NTT trên

Bảng 3.43 Mối liên quan giữa các chỉ số giảm biến thiên nhịp tim

theo thời gian với nồng độ NT-proBNP

Chỉ số biến thiên

nhịp tim

NT-proBNP trước điều trị (pg/

ml)

NT-proBNP sau điều trị (pg/ml)

p <0,05

1082,16 ±2165,62

p <0,05

≥ 50 ms

(n = 96)

987,00 ± 669,5

592,99 ±468,98RMSS

D (ms)

< 15ms

(n = 44)

2370,48 ±5486,54

p <0,05

1162,08 ±2265,16

p <0,05

≥ 15 ms

(n = 92)

900,87 ±650,69

599,29 ±489,68

p <0,05

1265,61 ±2162,8

p <0,05

≥ 30 ms

(n = 102)

950,96 ±600,78

589,86 ±499,92

Bảng 3.44 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với biến thiên nhịp tim theo thời gian trước và sau điều trị

p*

Trướcđiềutrị

Sauđiềutrị

63,24

±31,26

<

0,05

42,13

±20,03

51,78

±31,83

<

0,05

27,61

±15,21

36,41

±14,24

<

0,05

< 0,05

*: so sánh trước và sau điều trị

#: so sánh sau điều trị giữa 2 nhóm

Bảng 3.45 Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với biến thiên nhịp tim theo phổ tần số trước và sau điều trị

p#

Trước

điều trị

Sau điều trị p*

Trướcđiều trị

Sau điều

545,03

±510,02

LF/HF 3,3 ±

0,71

2,43 ±0,7

<

0,05

3,02 ±0,54

2,31 ±0,52

<

0,05

>0,05

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương với đặc điểm rối loạn nhịp, biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính

có suy tim trước và sau điều trị 7 ngày

4.1.1 Đặc điểm rối loạn nhịp tim ở người bị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Kết quả (Bảng 3.18) cho thấy: trước điều trị tỷ lệ cơn nhịpnhanh kịch phát trên thất là 3,7%, ngoại tâm thu nhĩ 47,1% và rungnhĩ 14,0% Sau điều trị tỉ lệ này lần lượt là: 3,7% ; 36,8% và 13,2%,không có sự khác biệt Patton K.K và cộng sự nghiên cứu 5518 đốitượng, được theo dõi trong thời gian trung bình là 7,6 năm, có 267bệnh nhân đã phát hiện rung nhĩ NT proBNP cao có nguy cơ rungnhĩ ở nhóm bệnh nhân tuổi trẻ gấp 23,7 lần (95% CI từ 11,1 đến50,6) so với bệnh nhân lớn tuổi NT proBNP là một marker dự đoán