Tài liệu Triệu chứng cơ năng tiêu hóa pdf

ĐAU BỤNG ABDOMINAL PAIN Đau bụng là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất ở các bệnh nhân rối loạn dạ dày ruột.. Mỗi người có một ngưỡng chịu đau khác nhau, thậm chí đối với cùng một người

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG TIÊU HOÁ

Mục tiêu:

1 Phân biệt đau bụng cấp, đau bụng mạn

2 Trình bày các nguyên nhân gây buồn nôn và nôn

3 Trình bày các nguyên nhân gây nuốt khó

4 Phân biệt táo bón cấp, táo bón mạn

V XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ

VI THAY ĐỔI THÓI QUEN ĐI TIÊU: TIÊU CHẢY, TÁO BÓN

Tiếp cận lâm sang một bệnh nhân tiêu hoá cần điều tra các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân và khám thực thể Trong một số trường hợp, việc hỏi bệnh sử kỹ lưỡng có thể giúp chẩn đoán được bệnh một cách rõ rang và chính xác mà không cần nhờ đến những xét nghiệm cận lâm sàng

ĐAU BỤNG (ABDOMINAL PAIN)

Đau bụng là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất ở các bệnh nhân rối loạn

dạ dày ruột Phản ứng đau của từng người thay đổi rất khác nhau

Các kiểu đau (?) đau do tạng, đau do thành bụng, đau do liên quan

Đau do tạng được cảm nhận tại nơi bị kích thích đầu tiên Đau thường mơ

hồ, định vị không rõ ràng và thường khó khăn để mô tả Có thể kèm hoặc không kèm đau do liên quan

Đau do thành bụng là đau somatic, sâu do tình trạng kích thích hoặc hiện tượng viêm của phúc mạc thành hoặc của mạc treo Đau thường dể xác địnhhơn và dễ dàng mô tả hơn đau do tạng

Đau do liên quan là đau được cảm nhận tại vị trí khác nơi bị kích thích nhưngtrong cùng một vùng được chi phối bởi cùng một dây thần kinh hoặc kế cận

Mức độ đau bụng giúp tiếp cận lâm sàng liên quan đến các hội chứng quan trọng Nhưng cần lưu ý một điều, cảm giác đau là cảm giác chủ quan của mỗi người Mỗi người có một ngưỡng chịu đau khác nhau, thậm chí đối với cùng một người, một bệnh lý có thể gây ra các cơn đau có mức độ khác nhau, thường thì đối với những người đã có cơn đau tương tự trước đó,

ngưỡng chịu đựng của họ sẽ cao hơn, tức là họ sẽ thấy bớt đau hơn Do đó, trong tiêu hoá cũng như của tất cả các chuyên khoa khác, cường độ đau luônphải được mô tả nhưng ít khi được sử dụng để tìm nguyên nhân gây đau

Đau bụng cấp

Đau bụng cấp có thể do rất nhiều bệnh lý, một số bệnh không cần phải điều trị bằng phẫu thuật cũng có thể gây đau bụng cấp Những nguyên nhân thường gặp nhất của đau bụng cấp là viêm dạ dày ruột cấp, các bệnh do viêm (viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm túi thừa, viêm tuỵ cấp, viêm vòi trứng, cơn đau quặn mật và cơn đau quặn thận, tắc ruột và thủng tạng rỗng)

Tiếp cận chẩn đoán: trước một bệnh nhân đau bụng cấp nặng, đối với người thầy thuốc, vấn đề quan trọng nhất là phải xác định xem bệnh nhân “có chỉ định phẫu thuật ngay lập tức không?” Hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ có giá trị hơn là các thử nghiệm cận lâm sàng và xét nghiệm quang tuyến Không nên sử dụng các thuốc giảm đau cho đến khi có một kế hoạch rõ rang, vì những thuốc này có thể ảnh hưởng đến triệu chứng đau, khiến việc thăm khám thực thể không chính xác (xem thêm bài Đau bụng cấp)

Bệnh sử:

1 Trong khi hỏi bệnh sử, điều quan trọng là xác định đặc điểm, độ nặng, vị trí, hướng lan, thời gian, tần suất, số lấn xảy ra, và các yếu tố làm giảm hoặc làm cơn đau nặng thêm Các tính chất của một cơn đau trong tiêu hoá cần khai thác: Vị trí, hướng lan, thời gian, cường độ, kiểu đau (có 6 kiểu đautrong tiêu hoá – xem trong bài đau bụng cấp), hoàn cảnh khởi phát, triệu chứng đi kèm, yếu tố tăng giảm

2 Những thông tin về các triệu chứng kết hợp, các triệu chứng của dạ dày

và ruột và triệu chứng toàn than có thể giúp ích trong việc làm sáng tỏ nguyên nhân đau bụng

3 Hỏi bệnh sử kỹ lưỡng, có hoặc không có các rối loạn khác, các rối loạn này

có thể gây ra đau do liên quan (như viêm phổi, viêm màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim, viêm đốt sống)

4 Hỏi các triệu chứng liên quan với các nguyên nhân gây đau nội sinh và ngoại sinh cũng như các nguyên nhân có nguồn gốc thần kinh

5 Kiểm tra tiến sử kinh nguyệt Vỡ nang trứng giữa kỳ kinh là nguyên nhân gây đau bụng lành tính thường gặp Một bệnh sử trễ kinh xảy ra cùng lúc vớiđau bụng gợi ý thai ngoài tử cung

6 Tiền sử gia đình có thể giúp phát hiện nguyên nhân đau bụng Những rối loạn có tính chất gia đình như tăng lipid máu, sốt Địa Trung Hải giađình, thalassemia, thiếu máu hồng cầu liềm, porphyria từng cơn gián đoạn thường

đi kèm với đau bụng

7 Các thuốc kháng đông có thể gây xuất huyết trong ổ bụng hoặc sau phúc mạc, gây đau bụng cấp

8 Tiền sử giang mai hoặc lậu có thể giúp ích để làm sáng tỏ nguyên nhân đau bụng

• Nếu bệnh nhân đau bụng cấp cần hội chẩn ngoại khoa

• Nếu vẫn còn nghi ngờ, theo dõi cẩn thận, hỏi bệnh lại và khám lại sẽ cho biết diễn tiến đúng của bệnh

Đau bụng mạn

Đau bụng mạn, đau bụng kéo dài nhiều tuần hoặc nhiều tháng, chẩn đoán

có thể tiến hành từ từ và có kế hoạch Bệnh nhân phải được điều tra cẩn thận về vị trí, cường độ, đặc điểm, thời gian mạn tính và khởi phát đau

những yếu tố làm nặng thêm hoặc làm giảm đau và những triệu chứng, dấu hiệu đi kèm Nói chung các mối liên quan với đau là quan trọng Mỗi cơ quan

có kiểu đau “thường gặp”:

1 Bệnh dạ dày tá tràng: đau thượng vị được mô tả như cảm giác nóng,

cồn cào, cảm giác đói hoặc đau, thường xảy ra 1 đến 3 giờ sau bữa ăn; khoảng 1/3 bệnh nhân bị thức giấc ban đêm vì đau Hầu hết bệnh nhân tường thấy giảm đau nhánh sau ăn hoặc uống antacide, nên kiểu đau này còn được gọi là kiểu đau giảm do ăn Một số bệnh nhân loét dạ dày, đau tăng sau ăn Phần lớn đau có tính chất từng cơn, kéo dài nhiều giờ đến nhiềutuần và tiếp theo sau đó là thời kỳ giảm đau kéo dài nhiều tháng

2 Bệnh đường mật: những triệu chứng chủ yếu gồm buồn nôn, nôn và đau

thượng vị hoặc đau hạ sườn phải thường đau liên tục Đầy bụng sau ăn, ợ hơi, chướng hơi, và khó dung nạp với các thức ăn có mỡ là những triệu

chứng không đặu hiệu thường đi kềm với các rối loạn về tiêu hoá khác

3 Bệnh tụy: Đau khu trú đặc biệt ở vùng thượng vị và có khuynh hướng lan

ra sau lưng Buồn nôn và nôn là những triệu chứng đi kèm Đau hằng định, kéo dài nhiều ngày và hiếm khi đau quặn từng cơn Giảm một phần khi bệnhnhân ở tư thế bào thai Tiền sử vừa mới uống rượu, sau một bữa tiệc thịnh soạn hoặc bệnh đường mật gợi ý nhiều đến đau do tụy

4 Bệnh ruột non: định vị đặc trưng là ở quanh rốn, đau quặn và có thể đi

kèm với ói mửa và thay đổi thói quen đi tiêu Trường hợp tắc ruột cơ học cao, ói thường xảy ra sớm trong trong quá trình bệnh; trường hợp tắc nghẽn

ở đoạn xa: bí trung đại tiện

5 Hội chứng đại tràng kích thích: đau bụng hiện diện một thời gian dài

trong hầu hết các trường hợp Nói chung, đau khu trú ở hạ vị và hố chậu trái, rất hiếm khi ở vùng quanh rốn Không giống như các kiểu đau khác, đautrong hội chứng đại tràng kích thích hiếm khi xảy ra ban đêm khiến bệnh nhân phải thức giấc vì đau Đau có thể tăng khi ăn và thường bón hoặc tiêu chảy và táo bón xen kẽ

6 Ung thư đại tràng: đau bụng là triệu chứng thường gặp của bưới đại

tràng từ đại tràng lên đến đại tràng sigma Đau thường ít gặp trong bướu tânsinh của trực tràng và những sang thương của phần xa đại tràng sigma Đau

có thể đi kèm với thay đổi thói quen đi tiêu mới xảy ra Chảy máu trực tràng thường gặp Thiếu máu nhẹ thường gặp.

• Ung thư tụy tạng

BUỒN NÔN VÀ NÔN (NAUSEA AND VOMITING)

Mặc dù buồn nôn và nôn có thể xảy ra độc lập, nhưng chúng có mối liên hệ chặt chẽ với nhau và thường xảy ra cùng lúc

Buồn nôn được xem như sự thôi thúc nôn Nôn hay là sự tống xuất nhanh các chất chứa trong dạ dày Tuy nhiên, buồn nôn là triệu chứng báo trước nôn sẽ xảy ra Ợ hơi liên quan đến hoạt động co thắt đường hô hấp trước nôn Ợ hơi không theo sau bởi sự tống xuất một lượng chất ói đáng kể, thường được gọi là oẹ Nôn khác với ụa (ợ), ụa liên quan đến sự phun ngược những lượng nhỏ thức ăn của thực quản dạ dày hoặc tá tràng không đi trướcbuồn nôn và không có sự tham gia hoạt động của cơ bụng

Căn nguyên

Buồn nôn và nôn thường là biểu hiện của các cơn rối loạn chức năng và thực thể Buồn nôn không kèm nôn có thể gặp trong hội chứng ure huyết, trị liệu quang tuyến, nghiện rượu, bệnh gan, tăng calci máu, có thai, tác dụng phụ của thuốc (digital, thuốc phiện, kháng sinh, ngừa thai uống…).Buồn nôn dai dẳng ở người khoẻ mạnh thường có căn nguyên tâm thần

Nôn có thể do bệnh cấp hoặc mạn tính, hoặc do rối loạn thần kinh hoặc chứcnăng Nôn có thể là dấu hiệu đầu tiên của cơn đau bụng cấp hoặc một bệnh toàn thân nặng

Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, những nguyên nhân thường gặp nhất

của buồn nôn và nôn là viêm dạ dày ruột cấp, bệnh toàn thân có sốt, tác dụng của thuốc và bệnh dạ dày ruột.

Đặc điểm lâm sàng

1 Buồn nôn và nôn hiếm khi là một triệu chứng riêng lẻ Chúng thường đi kèm với các triệu chứng và các dấu hiệu khác

2 Nhức đầu Migraine thường xảy ra trước hoặc kèm vơi buồn nôn và nôn

3 Nhức đầu trong bệnh nội sọ, nhất là tăng áp lực nội sọ, thỉnh thoảng đi kèm với nôn vọt

4 Bệnh mũi hầu được biểu hiện đặc trưng với chóng mặt, buồn nôn và nôn

5 Nôn buổi sáng sớm trước khi ăn gặp trong có thai, nghiện rượu hội chứng urê huyết, bệnh tắc nghễn đường thở của những người nghiện thuốc nặng vàđôi khi do thần kinh, tâm thần

6 Nôn do tâm thần đặc trưng bởi một hoặc nhiều đặc điểm sau:

a Bệnh sử nôn kéo dài

b Dinh dưỡng đầy đủ cân bằng mặc dù nôn (ngoại trừ biếng ăn do thần kinh)

c Nôn trong hoặc ngay sau khi ăn

d Nôn lén lút, thường tự mình gây ra

e Bằng chứng của rối loạn tâm thần (biếng ăn, trầm cảm)

7 Nôn kéo dài và tái phát sau khi ăn 1 giờ hoặc hơn, dịch nôn có các chất trong dạ dày gồm những tiểu thể thức ăn, thường do ứ đọng trong dạ dày

8 Nghẽn tắc thực quản: thường gặp ụa nhiều hơn nôn

9 Đặc điểm của chất nôn có thể cung cấp những đàu mối để chẩn đoán căn nguyên

a Mùi: chất nôn có mùi chua gợi ý chất tiết của HCl, có thể xác định qua thửnghiệm Mùi phân là đặc điểm đặc trưng của tắc ruột hoặc dò dạ dày ruột, một số trường hợp có thể do liệt ruột Mùi thối rữa là dấu hiệu của sự phát

triển vi khuẩn từ các chất chứa bên trong dạ dày hoặc hoại tử của ung thư

dạ dày do nấm

b Các chất nôn: chất nôn bã café hoặc có máu chắc chắn là nguyên nhân từđường tiêu hoá trên Mật thường xuất hiện trong chất nôn khi có nôn tái phát nhiều lần Sự hiện diện của mật ám chỉ tình trạng mở của dạ dày Nôn mật thường gặp ở bệnh nhân sau phẫu thuật dạ dày

10 Nôn kéo dài có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng (như viêm phổi hít, mất nước, rối loạn cân bằng nước và điện giải, xuất huyêt tiêu hoá do rách niêm mạc vùng nối thực quản dạ dày - $ Mallory Weiss)

Nguyên nhân buồn nôn và nôn

A Thần kinh

1 Migraine

2 Rối loạn mũi hầu

3 Các sang thương ở não

- Viêm dạ dày ruột, kể cả ngộ độc thức ăn.

- Viêm ruột thừa

2 Nhồi máu cơ tim

3 Suy tim sung huyết

4 COPD

5 Phản xạ (thận, ruột, vòi trứng)

Ợ NÓNG (HEARTBURN – PYROSIS)

Ợ nóng là cảm giác nóng hoặc đau sau khu trú sau xương ức hoặc mũi kiếm,

có thể lan ra trước ngực và sang hai bên, lên hàm và cánh tay Ợ nóng thường nặng hơn sau bữa ănvà nặng hơn ở tư thế nghiêng hoặc cúi người về

phía trước.Ợ nóng thường giảm trong vòng 15 phút sau khi dùng antacid

Cơ chế

Ợ nóng xuất phát do những thay đổi ở biểu mô thực quản do trào ngược axit

và pepsin, hoặc mật và dịch tụy, hoặc cả hai từ dạ dày vào thực quản

Những bất thường vận động của thực quản có thể góp phần gây ra những triệu chứng ợ nóng Tuy nhiên, ợ nóng có thể xảy ra khi vận động thực quản bình thường, những kích thích hoá học từ dạ dày trào ngược vào thực quản

là yếu tố quan trọng trong cơ chế sinh bệnh

Trào ngược dạ dày thực quản

Yếu tố quyết định chủ yếu của trào ngược dạ dày thực quản là trương lực của cơ vòng thực quản dưới Về giải phẫu học không thể nhận biết cơ vòng thực quản dưới, tuy nhiên có thể chứng minh sự hiện diện của nó bằng các phương pháp cơ học như đo áp lực thực quản Thoát vị hoành ảnh hưởng không đáng kể đến áp lực cư vòng thực quản dưới Một số biến chứng của trào ngược dạ dày thực quản:

1 Viêm thực quản (thay đổi mô học của niêm mạc thực quản: Xuất huyết, loét, chít hẹp)

2 Hít vào khí quản gây xơ hóa, viêm phổi và ho mạn tính

Căn nguyên

1 Trào ngược dạ dày thực quản do cơ vòng mất khả năng, có hoặc không cóthoát vị hoành

2 Thuốc

3 Xơ cứng bì làm ảnh hưởng đến cơ vòng thực quản dưới

4 Hội chứng Barret (thực quản dưới được thay bằng biểu mô trụ và loét tạoi vùng chuyển tiếp)

5 Bướu, bằng cách ảnh hưởng chức năng cơ vòng hoặc thay đổi vận động

NUỐT KHÓ (DYSPHASIA)

Nuốt khó là cảm giác khó khăn trong khi nuốt, không bị đau Đây là một

cảm giác chủ quan xảy ra trong khi nuốt Thường có cảm giác vướng sau xương ức Trong đa số các trường hợp, nuốt khó ở cùng vị trí tổn thương hoặc ở phía trên tổn thương, không bao giờ nuốt khó ở dưới tổn thương Nuốt đau là thuật ngữ chỉ cảm giác đau xảy ra khi nuốt.

Căn nguyên

Nuốt khó do hầu họng

1 Mất chức năng của lưỡi (bệnh nhược cơ, loạn trương lực cơ)

2 Rối loạn chức năng hầu (bệnh nhược cơ, bệnh cuống não do mạch máu, viêm đa cơ, cường giáp)

- Chèn ép do bướu, hạch to hoặc tuyến giáp sau xương ức

- Những bất thường về mạch máu (phình động mạch chủ, động mạch dưới đòn phải bất thường, cung động mạch chủ bên phải)

- Co thắt thực quản lan tỏa

2 Nuốt khó do bệnh hầu họng được đặc trưng bởi cảm giác khó đây thức ăn

từ miệng xuống hầu Ợ thức ăn có thể xảy ra ngay lập tức khi qua chỗ hẹp, ngạt thở và nuốt lặp đi lặp lại, nhất là trong những trường hợp rối loạn thần kinh cơ

3 Nuốt khó do thực quản thường được mô tả là nuốt vướng Nuốt khó có thểxảy ra từng đợt trong trường hợp co thắt cơ vòng thực quản dưới hoặc nuốt khó tiến triển dần trong trường hợp bướu Ợ những thức ăn chưa tiêu hóa cóthể xảy ra vài phút đến vài giớ sau ăn Bệnh nhân nhận thấy rằng họ phải nhai kỹ thức ăn và đôi khi cần uống nước để cuốn thức ăn xuống Thời gian

ăn thường kéo dài

4 Sự hiện diện của sụt cân gợi ý tắc nghẽn rõ do bệnh lành tính hoặc ác tính

5 Những triệu chứng về hô hấp, thường ban đêm, có thể xảy ra do việc hít những chất trong thực quản và khí quản Phải chú ý tìm bệnh thực quản là nguyên nhân có thể gặp trong trường hợp viêm phổi tái phát hoặc không giảithích được

6 Ợ nóng gợi ý chít hẹp do viêm hoặc bệnh ảnh hưởng đến cơ vòng thực quản dưới

7 Hiện tượng Raynaud gợi ý bệnh mô liên kết là nguyên nhân của nuốt khó,

do rối loạn vận động

8 Hơi thở hôi và cảm giác đầy nghẽn vùng cổ sau bữa ăn gợi ý sự hiện diện của túi thừa Zenker.

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA (GASTROINTESTINAL BLEEDING)

Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thoát khỏi lòng mạch, chảy vào ống tiêu hóa và được thải ra ngoài bằng việc ói ra máu và/hoặc tiêu phân đen, tiêu máu đỏ Ói máu (hematemesis) là ói máu hoặc bã café Tiêu phân đen (melena) là đi tiêu phân đen sệt dính Tiêu máu đỏ là tình trạng tiêu ra máu

đỏ tươi có thể có phân hoặc không có phân kèm theo Xuất huyết tiêu hóa trên được định nghĩa là xuất huyết do những tổn thương nằm bên trên dây chằng Treitz, xuất huyết tiêu hóa dưới là xuất huyết do những tồn thương nằm từ đây trở xuống

4 Xuất huyết tiêu hóa dưới cũng có thể gây tiêu phân đen; nếu có, vị trí chảy máu thường từ sau góc Treitz đến gần giữa đại tràng ngang

5 Máu đại thể từ trực tràng thường có nghĩa là nguồn gây chảy máu xa hơn thuộc về đại tràng Tuy nhiên, các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên

có thể gây tiêu phân máu đại thể nếu xuất huyết lượng lớn và thời gian máu chảy qua ruột nhanh Trong những trường hợp này, dấu hiệu sinh tồn xấu đi một cách nhanh chóng.

6 Mặc dù có tiền sử loét trong phần lớn bệnh nhân có loét xuất huyết, chảy máu có thể là biểu hiện đầu tiên trong 10% trường hợp bệnh loét.bệnh nhânloét thấy hết đau, là triệu chứng báo trước một đợt chảy máu

7 Tiền sử do sử dụng các thuốc đặc biệt gây viêm dạ dày hoặc loét dạ dày

tá tràng, xuất huyết do Salicylates đã được công nhận Những thuốc khác như phenylbutazone, NSAIDs, Steroids cũng có thể gây xuât huyết

8 Tiền sử xơ gan làm tăng khả năng chẩn đoán chảy máu từ các tĩnh mạch thực quản dãn bị vỡ Tuy nhiên trong nhiều nghiên cứu, 50% trường hợp xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân xơ gan là do các tổn thương khác

9 Phân có thể đỏ ở một số bệnh nhân sau khi ăn củ cải đường Phân đen có thể do uống sắt, thuốc có bisthmus (như Pepto-Bismol), hoặc than hoạt

10 Nguồn gốc mất máu thường không tìm thấy trong những bệnh nhân chảy máu mà đang điều trị bằng thuốc kháng đông Cần nghĩ đến chẩn đoán, nhất là ở những bệnh nhân chảy máu trong khi điều trị thuốc kháng đông

THAY ĐỔI THÓI QUEN ĐI TIÊU

Thay đổi thói quen đi tiêu do rối loạn vận động ruột hoặc do bệnh lý thực thể Đánh giá toàn thể tiến triển của các thay đổi này cũng như bản chất củacác thay đổi này cùng với các triệu chứng khác về thể chất như sụt cân, sốt, biếng ăn là điều quan trọng Một sự thay đổi tạm thời thói quen đi tiêu kèm với chấn thương tâm lý trong cuộc sống và không có các triệu chứng toàn thân khác gợi ý bệnh lý thường gặp là hội chứng đại tràng kích thích, nhất làkhi những thay đổi này diễn biến từ đại tràng đến táo bón Bệnh nhân

thường mô tả phân gồm nhưng viên nhỏ Những triệu chứng khác đi kèm về khó tiêu (đầy bụng, buồn nôn, có hơi) cũng thường gặp Chẩn đoán bệnh lý này thường được thực hiện dựa vào việc hỏi bệnh sử đầy đủ và khám thực thể kỹ lưỡng; các thử nghiệm cận lâm sàng rất hạn chế nhằm mục đích loại trừ các bệnh lý thực thể Ngược lại, một đợt táo bón ngày càng xấu hơn ở