Tài liệu KHUYẾN CÁO ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC pdf

ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯỢNG BN VỚI TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH SỬ ĐMV.. ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯỢNG BN VỚI TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH SỬ ĐMV tt.. ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯỢNG BN VỚI TRIỆ

Trang 1

ĐIỆN TÂM ĐỒ

GẮNG SỨC

PGS-TS Võ Quảng

Trang 2

Khuyến cáo số 13-2006

Nhằm mục đích:

cấp cứu

Bổ sung lần này (2008)

Nhằm mục đích:

ĐMV

vong và không tử vong ở BN ĐMV đặc biệt là

biệt

Trang 3

Bảng 1 CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS Tuyệt đối:

Nhồi máu cơ tim cấp (trong 02 ngày đầu)

Đau ngực không ổn định nguy cơ cao

Rối loạn nhịp tim không kiểm soát được gây nêntriệu chứng hoặc làm xấu huyết động

Hẹp động mạch chủ nặng

Suy tim không kiểm soát được

Thuyên tắt động mạch phổi cấp hoặc nhồi máuđộng mạch phổi

Viêm cơ tim cấp hoặc viêm màng ngoài tim

Bốc tách động mạch chủ cấp

Trang 4

Bảng 1 CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS (tt)

Tương đối:

Hẹp nhánh chính động mạch vành trái (LM)

Bệnh van tim hẹp vừa

Rối loạn điện giải

Tăng huyết áp nặng (HATT>200 mmHg hoặcHATTr>100 mmHg)

Rối loạn nhịp tim nhanh hay chậm

Bệnh cơ tim phì đại và các thể hẹp đường ra

Rối loạn thực thể hoặc tâm thần không có khảnăng làm gắng sức

Blốc nhĩ thất cao độ

ACC/AHA Thomas H Lee, Guideline Exercise Stress testing (8)

Trang 5

Bảng 2 CHỈ ĐỊNH NGỪNG ĐTĐGS Tuyệt đối:

Tụt HATT>10mmHg so với huyết áp cơ bản ban đầu mặc dù có tăng công tải, khi có một chứng cứkhác của TMCTCB

Đau thắt ngực từ trung bình đến nặng

Dấu hiệu giãm tưới máu (tím hoặc xanh)

Nhịp nhanh thất kéo dài

ST chênh lên >= 1mm ở những chuyển đạo khôngcó sóng Q (ngoại trừ V1 hoặc aVR)

Khó khăn theo dõi ĐTĐ hoặc HATT

Bệnh nhân muốn ngừng gắng sức

Trang 6

Bảng 2 CHỈ ĐỊNH NGỪNG ĐTĐGS (tt)

Tương đối:

HATT tụt > 10mmHg so với huyết áp cơ bản ban đầu mặc dù có tăng công tải nhưng không có chứng cứ TMCTCB.

ST và QRS thay đổi như là ST chênh xuống > 2mm (hướng

đi ngang hoặc chếch xuống).

Loạn nhịp khác (không phải nhịp nhanh thất kéo dài) bao gồm: ngoại tâm thu thất đa ổ, nhịp ba, nhịp nhanh trên thất, loạn nhịp chậm, blốc nhĩ thất.

Mệt, thở ngắn, khó chịu, chuột rút hoặc đau cách hồi.

Blốc nhánh, giãm truyền chậm trong thất.

Đau thắt ngực tăng lên.

Tăng HA đáp ứng (HATT > 250 mmHg có hoặc không có HATTr > 115 mmHg)

Trang 7

Bảng 3 KHẢ NĂNG TIỀN TEST BỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH THEO TUỔI, GIỚI VÀ TRIỆU CHỨNG

ACC/AHA Gibbons et al 2002 (4)

Tuổi Giới Đau ngực điển

hình hoặc đã được xác định

Đau ngực không điển hình

Không có đau ngực Không có triệu

chứng

30 – 39 Nam

Nữ

Trung bình Trung bình

Trung bình Rất thấp

Trung bình Rất thấp Rất thấpRất thấp

40 – 49 Nam

Nữ

Cao Trung bình

Trung bình Thấp

Trung bình Rất thấp ThấpRất thấp

50 – 59 Nam

Nữ

Cao Trung bình

Trung bình Thấp ThấpRất thấp

60 – 69 Nam

Nữ

Cao Cao

Thấp Thấp

Trang 8

CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS THEO LÂM SÀNG:

1- CHẨN ĐOÁN NGHẼN ĐMV (OBSTRUCTION)

LÂM SÀNG:

Ví dụ:

¾ ĐTN không điển hình

¾ Người trẻ có ĐTN điển hình

Liệu BN có hay không nghẽn ĐMV: ĐTĐGS là chỉ định thích hợp nhất khi khả năng tiền test là trung bình (ACC/AHA)

Trang 9

Bảng 4 HƯỚNG DẪN CHỈ ĐỊNH ĐTĐGS CHẨN

Trang 10

1. Bệnh nhân với khả năng tiền test

cao bị bệnh ĐMV theo bảng 3

2. Bệnh nhân với khả năng tiền test

thấp bị bệnh ĐMV theo bảng 3

3. Bệnh nhân có ST↓ < 1mm và đang

dùng Digoxin

4. BN có ĐTĐ phì đại thất trái và

ST↓ < 1mm

Trang 11

Blốc nhánh trái hoàn toàn

2. BN đã có chẩn đoán NMCT hoặc đã

chụp ĐMV xác định tổn thương có ýnghĩa; hơn nữa TMCT và nguy cơ biến chứng có thể do test gắng sức

Trang 12

2- ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯỢNG

BN BỊ BỆNH ĐMV

ĐTĐGS giúp cải thiện phân tầng nguy cơ kết hợp với lâm sàng và các test gắng sức khác

Trang 13

Bảng 5 ĐTĐGS THEO NGUY CƠ VÀ TIÊN LƯỢNG

BN VỚI TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH SỬ ĐMV.

I

(Có chỉ

định)

hoặc đã xác định có bệnh ĐMV bao gồm cả BN có Blốc nhánh phải hoàn toàn hoặc có Blốc nhánh hoặc có ST↓ < 1mm lúc nghỉ ngoại trừ đặc biệt ghi ở nhóm IIB dưới đây.

được biết, đã đánh giá trước đây, hiện tại có biến đổi lâm sàng có ý nghĩa.

Trang 14

BN VỚI TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH SỬ ĐMV (tt).

I

(Có chỉ

định)

3. BN có nguy cơ thấp đau ngực không

ổn định 8-12 giờ sau khi biểu hiện cóTMCT đang diễn ra hoặc có triệu chứng suy tim

4. BN có CĐTNKÔĐ nguy cơ 2 –3

ngày sau khi có biểu hiện TMCTCB hoặc có triệu chứng suy tim

Trang 15

Trang 16

Blốc nhánh trái hoàn toàn hoặc một

vài dẫn truyền trong thất bất thườngvới QRS>120 mSec

2. BN với lâm sàng ổn định đã qua theo

dõi monitoring chu kỳ và hướng dẫnđiều trị

Trang 17

III

(Không có

chỉ định)

1. BN có nhiều bệnh nặng có khả năng

hạn chế cuộc sống, có hoặc khôngcó chọn để tái tưới máu ĐMV

2. BN có CĐTNKÔĐ nguy cơ cao

lượng

giờ nên làm ĐTĐGS sớm (Theo bảng 6)

Trang 18

Bảng 6 ĐTĐGS BN CÓ CĐTNKÔĐ CÓ NGUY CƠ

NMCT TỬ VONG VÀ KHÔNG TỬ VONG.

Đặc

điểm Nguy cơ cao trung bìnhNguy cơ Nguy cơ thấp

Bệnh sử: Có NMCT củ có bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh

mạch máu não đã dùng Aspirin

Tính chất

đau ngực Kéo dài (>20 phút) đau lúc

nghỉ

Đau ngực lúc nghỉ kéo dài (>20 phút), hiện tại đỡ với khả năng bệnh ĐMV ở mức vừa hoặc cao.

Đau ngực lúc nghỉ (<20 phút) hoặc hết đau khi nghỉ ngơi hoặc ngậm NTG dưới lưỡi.

Cơn đau ngực mới hoặc tiến triển ở mức III hoặc IV (Phân loại theo Hội Tim mạch Canada) trong

2 tuần vừa qua với khả năng bị bệnh ĐMV ở mức độ vừa hay cao.

Trang 19

Bảng 6 ĐTĐGS BN CÓ CĐTNKÔĐ CÓ NGUY CƠ NMCT TỬ VONG VÀ KHÔNG TỬ VONG (tt)

Đặc

điểm Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp

Bệnh sử: Có NMCT củ có bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh mạch máu não đã dùng Aspirin

Lâm sàng Phù phổi liên quan nhiều

đến TMCTCB.

Tiếng thổi tâm thu mới hoặc xấu hơn, có tiếng tim thứ 3 hoặc có ran phổi mới hoặc xấu hơn.

Tụt HA, nhịp tim chậm hoặc nhanh BN > 75 tuổi

BN > 70 tuổi

Trang 20

Đặc

điểm Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp

Bệnh sử: Có NMCT củ có bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh

mạch máu não đã dùng Aspirin

Điện

tâm đồ Đau ngực lúc nghỉ với ST thay đổi >= 0.05mV

blốc nhánh, có cơn nhịp nhanh thất bền bỉ hoặc mới

Sóng T đảo ngược > 0.2

mV, có sóng Q bệnh lý

ĐTĐ bình thường hoặc không thay đổi khi có ĐTN hoặc nặng ngực.

Trang 21

Đặc

điểm Nguy cơ cao trung bìnhNguy cơ Nguy cơ thấp

Bệnh sử: Có NMCT củ có bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh mạch máu não đã dùng Aspirin

Men

tim Tăng (ví dụ: troponin T mức độ

cao hơn 0.1 mg/ml)

Tăng nhẹ(Ví du troponin T >

0.01 nhưng

< 0.1 mg/ml)

Bình thường

Trang 22

3- KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT

Hình 1 CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG BN CÓ NGUY CƠ CAO TRƯỚC KHI XUẤT VIỆN (*)

Không Không

hồi phục Thiếu máu O hồi phục

Thông tim chụp ĐMV Điều trị nội khoa phục

hồi chức năng tim

Bất thường rõ rệt Bất thường trung bình Aâm tính (-)

Test GS hình ảnh

Thiếu máu hồi phục O hồi phục Thiếu máu

Thông tim chụp ĐMV Hoạt động nặng khi nghỉ

ngơi, làm việc hoặc phục hồi chức năng tim

Bất thường rõ rệt Bất thường trung bình Aâm tính (-)

Test GS hình ảnh

Thiếu máu hồi phục Thiếu máu O hồi phục

Điều trị nội khoa

(*) Chỉ định lâm sàng nguy cơ cao

gây biến chứng bao gồm: HA thấp,

suy tim xung huyết, đau ngực tái

phát, không có khả năng gắng sức

ĐTĐGS triệu chứng hạn chế sau NMCT cấp 14-21 ngày ĐTĐGS dưới tối đa sau NMCT cấp 4-7 ngày

ĐTĐGS triệu chứng hạn chế sau NMCT cấp 3-6 tuần

CHIẾN LƯỢC II CHIẾN LƯỢC I

Trang 23

Bảng 7 KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT

I

(Có chỉ

định)

1. Trước khi xuất viện để đánh giá

tiên lượng, hướng dẫn hoạt động, đánh giá kết quả điều trị nội khoa (hướng tối đa khoảng 4-76 ngày) (Ngoại trừ nhóm IIB và III dưới đây).

Trang 24

Bảng 7 KHUYẾN CÁO ĐTĐ GẮNG SỨC SAU NMCT (tt)

I

(Có chỉ

định)

2. Sau xuất viện sớm để đánh giá tiên

lượng, hướng dẫn hoạt động, đánh giá kết quả đều trị nội khoa và hồi phục chức năng tim mạch nếu ĐTĐ gắng sức không được làm trước khi xuất viện (ĐTĐGS hạn chế triệu chứng sau NMCT cấp 14-21 ngày)(Ngoại trừ nhóm IIB và III)

Trang 25

I

(Có chỉ

định)

3. Muộn sau khi xuất viện để đánh giá

tiên lượng, hướng dẫn hoạt động, đánh giá điều trị nội khoa và phục hồi chức năng tim mạch nếu ĐTĐ gắng sức không được thực hiện dưới tối đa (ĐTĐGS hạn chế triệu chứng sau NMCT cấp 3-6 tuần) (ngoại trừ nhóm IIB và III)

Trang 26

Trang 27

IIB

(Có chứng

cứ yếu)

1 BN với những ĐTĐ bất thường

Blốc nhánh trái hoàn toàn.

Hội chứng tiền kích thích.

Phì đại thất trái

Đang điều trị digoxin.

ST↓ > 1mm lúc nghỉ.

Nhịp thất ở BN có cấy máy tạo nhịp.

2 Theo dõi monitoring chu kỳ ở những

BN được hướng dẫn gắng sức hoặc hồi phục chức năng tim mạch

Trang 28

III

(Không có

chỉ định)

1. BN có nhiều bệnh nặng chắc chắn

là hạn chế cuộc sống có hoặc không có được chọn tái tưới máu.

NMCT cấp có suy tim không hồi phục, loạn nhịp tim hoặc bệnh không do tim hạn chế nhiều khả năng làm test gắng sức.

Trang 29

III

(Không có

chỉ định)

3. Trước khi xuất viện đánh giá BN

những người được chọn để được chụp ĐMV mặc dù test gắng sức có thểđược sử dụng trước hoặc sau chụp ĐMV để đánh giá hoặc xác định thiếu máu ở những vùng ĐMV bị tổn thương cận kề mức độ nặng, test gắng sức hình ảnh nên thực hiện cho những BN này

Trang 30

4- ĐTĐ GẮNG SỨC Ở NHÓM NGƯỜI ĐẶC BIỆT

lựa chọn đầu tiên (ACC/AHA)

Gắng sức hình ảnh không đủ chứng cứ

chẩn đoán

Với BN không có triệu chứng BĐMV:

Trang 31

Bảng 8 ĐTĐGS BN KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG

Trang 32

1. Đánh giá BN có nhiều yếu tố nguy

cơ để hướng dẫn điều trị giảm nguy cơ

2. Đánh giá BN không có triệu chứng:

Nam >45 tuổi, Nữ >55 tuổi

Người có kế hoạch bắt đầu gắng

sức mạnh (đặc biệt đối với người ngồi nhiều) hoặc

Trang 33

Với người liên quan đến nghề

nghiệp ảnh hưởng đến an toàn công cộng (lái tàu xe, … ) hoặc

Với người có nguy cơ cao BĐMV

lại có bệnh khác nghi bệnh mạch máu ngoại biên và suy thận mạn

Trang 34

Bảng 9 ĐTĐGS BN BỊ BỆNH VAN TIM

I

(Có chỉ định) Hở ĐM chủ mạn, đánh giá khả

năng chức năng và đáp ứng triệu chứng ở BN có bệnh sử với triệu chứng lập lờ

Với BN bị hở van tim

Trang 35

Bảng 9 ĐTĐGS BN BỊ BỆNH VAN TIM (tt)

IIA

(Có chứng cứ

mạnh)

1. Hở ĐM chủ mạn, đánh giá triệu

chứng và khả năng chức năng vàđáp ứng triệu chứng trước khi tham gia hoạt động điền kinh thể thao

2. Hở ĐM chủ mạn, đánh giá tiên

lượng trước khi thay van ĐM chủ ở

BN không có triệu chứng hoặc BN có triệu chứng tối thiểu có rối loạn chức năng thất trái

Trang 36

Bảng 9 ĐTĐGS BN BỊ BỆNH VAN TIM (tt)

IIB

(Có chứng cứ

yếu)

Đánh giá khả năng gắng sức ở

BN có bệnh van tim

III

(Không có chỉ

định)

Chẩn đoán BĐMV ở BN có bệnh van

tim từ nhẹ đến nặng hoặc BN cóĐTĐ bất thường như sau:

Tiền kích thích

Máy tạo nhịp thất

ST↓ > 1mm

Blốc nhánh trái hoàn toàn

Trang 37

Bảng 11 ĐTĐGS NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP

TIM

I

(Có chỉ định)

1. Xác định cài đặt tần số tim thích

hợp cho BN cấy máy tạo nhịp tim

2. Đánh giá BN Blốc tim hoàn toàn,

bẩm sinh cân nhắc khi tăng hoạt động cơ thể hoặc là để tham gia thi đấu thể thao

Với BN Rối loạn nhịp tim:

Trang 38

gắng sức đã biết hay có nghi ngờ.

2. Đánh giá điều trị nội khoa hay

ngoại khoa hoặc điều trị cắt đốt điện sinh lý BN gắng sức dẫn đến loạn nhịp tim (kể cả rung nhĩ)

Trang 39

1. Nghiên cứu ngoại tâm thu thất đơn

độc ở BN trung niên không cóchứng cứ khác của BĐMV

2. Nghiên cứu Blốc nhĩ thất độ I kéo

dài hoặc týp I Blốc độ II chu kỳWenckebach, Blốc nhánh trái, Blốc nhánh phải, ngoại tâm thu đơn độc

ở người trẻ cân nhắc tham gia thi đấu thể thao

Trang 40

Tiêu đề	Điện Tâm Đồ Gắng Sức
Tác giả	Vừ Quảng
Trường học	Chưa xác định
Chuyên ngành	Điện Tâm Đồ
Thể loại	Khuyến cáo
Năm xuất bản	2006
Thành phố	Chưa xác định

Định dạng
Số trang	41
Dung lượng	271,15 KB