Tài liệu KHUYẾN CÁO VỀ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM doc

TRIỆU CHỨNG GỢI Ý ACS Không phải do tim ĐTN Ô Đ Có thể ACS Khẳng định ACS Điều trị theo nguyên nhân Theo khuyến cáo của HTMVN 08 Không ST chênh ST chênh ĐT Đ không rõ Men tim bình thườn

C ập nhật

Khuyến cáo của hội tim mạch việt nam 2008

trong chẩn đoán, điều trị bệnh nhân

đau thắt ngực không ổn định vμ

Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên

Hội đồng biên soạn

GS.TS Nguyễn Lân Việt (Trưởng tiểu ban)

TS.BS Phạm Mạnh Hùng (thư ký)

Vμ các thμnh viên: GS.TS Phạm Gia Khải;

GS.TS Đặng Vạn Phước; PGS Huỳnh Văn Minh; GS.TS Phạm Phú Kháng; PGS.TS Võ Thμnh Nhân; TS Nguyễn Cửu Lợi; TS

Hoμng Quốc Hoμ; TS Nguyễn Quang Tuấn

Nội dung khuyến cáo (1)

I.Giới thiệu chung

A.Tổ chức hội đồng vμ phân mức độ khuyến cáoB.Mục đích khuyến cáo

C.Tổng quan về Hội chứng mạch vμnh cấp

Định nghĩa các thuật ngữ

Cơ chế sinh bệnh Các biểu hiện của HCMVC

II Đánh giá vμ điều trị ban đầu

Nội dung khuyến cáo (2)

III Điều trị tại bệnh viện

A Điều trị chống thiếu máu cơ tim

B Điều trị chống đông vμ chống ng−ng kết tiểu cầu

C Các thăm dò bổ xung để phân tầng nguy cơ

D Chiến l−ợc điều trị bảo tồn hay can thiệp sớm

IV Điều trị tái tạo động mạch vμnh

V Xuất viện vμ điều trị sau khi xuất viện

Độ III: Không có chỉ định, tức lμ tình huống trong đó có

các bằng chứng vμ/ hoặc ý kiến chung cho rằngthủ thuật/ điều trị thì không có lợi ích vμ hiệu quả, thậm chí trong một vμi trường hợp có thể có hại

Các mức độ bằng chứng

• Mức bằng chứng A: Có các số liệu của nhiều

nghiên cứu lớn ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu tổng hợp.

• Mức B: Dựa trên một nghiên cứu ngẫu nghiên hoặc

nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên.

• Mức C: Dựa trên kinh nghiệm hoặc nghiên cứu hồi

cứu, nghiên cứu thực tế lâm sàng.

NMCT kh«ng ST chªnh lªn

NMCT kh«ng ST

Libby P Circulation 2001;104:365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358:1533-1538; Davies MJ Heart 2000; 83:361-366.

Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157, Figure 1 Reprinted with permission.

Endothelial Dysfunction

Smooth muscle and collagen

Growth mainly by lipid accumulation Thrombosis, hematoma

Adapted from Stary HC et al Circulation 1995;92:1355-1374.

TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a

Héi chøng m¹ch vμnh cÊp: ChØ lμ bÒ næi cña

Đánh giá bệnh nhân có nguy cơ

cao của ĐTNKÔĐ

Cần đánh giá các nguy cơ tim mạch cho mọi người lớn trong chăm sóc sức khỏe ban đầu ( mỗi

3 đến 5 năm).

Cần đánh giá nguy cơ bị bệnh ĐMV trong 10 năm theo khuyến cáo ở bệnh nhân có ít nhất 2 nguy cơ bệnh ĐMV (1,2).

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

1 Grundy SM, et al Circulation 2004;110:227–39

2 NCEP ATP III Final Report Circulation 2002;106:3143–421.

Mới

Đánh giá và điều trị ban đầu bệnh

nhân ĐTNKÔĐ/NMCTKST

TRIỆU CHỨNG GỢI Ý ACS

Không phải do tim ĐTN Ô Đ Có thể ACS Khẳng định ACS

Điều trị theo nguyên

nhân

Theo khuyến cáo của HTMVN 08

Không ST chênh

ST chênh

ĐT Đ không rõ Men tim bình thường

ST và/ hoặc T thay đổi Đau ngực tăng Men tim tăng Biến đổi huyết động

Chiến lược tái tưới máu ĐMV

Khuến cáo NMCT cấp

Theo dõi

≥ 12 h kể từ khi triệu chứng bắt đầu

Không đau ngực tái phát :

theo dõi âm tính

Đau ngực tái phát hoặc các theo

dõi dương tính

Chẩn đoán xác định ACS

NFGS đánh giá thiếu máu cơ tim

Đánh giá chức năng thất trái

Âm tính

Đâu ngực nguyên nhân khác,

ACS nguy cơ thấp

Kế hoạch theo dõi bệnh nhân

Dương tính

Khẳng định ACS

Có thể ACS

Nhập viện Theo phác đồ

Algorithm for evaluation and management of patients suspected of having ACS

Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 2.

Đánh giá vμ điều trị ban đầu

Khuyến cáo về việc phân loại điều trị qua điện thoại:

Khuyến cáo với mức I : Các bệnh nhân nghi

ngờ có hội chứng vμnh cấp thì không nên

chỉ đánh giá qua điện thoại mμ nên đ−ợc đ−a

đến cơ sở có thầy thuốc khám xét vμ lμm

ĐTĐ 12 chuyển đạo

Nờn được vận chuyển đến viện bằng xe cứu

thương, chứ khụng tự vận chuyển

Mới

Tại phòng cấp cứu

Khuyến cáo với mức I : Các bệnh nhân nghi ngờ

có hội chứng vμnh cấp với đau ngực kéo dμi trên 20 phút, tình trạng huyết động không ổn

định hoặc có ngất hoặc tiền ngất thì cần xem

xét đ−a ngay tới 1 phòng khám cấp cứu hoặc

một đơn vị chuyên về bệnh động mạch vμnh

Phân tầng nguy cơ sớm

Mức I:

thiếu máu cấp do bệnh ĐMV ở bệnh nhân đó lμ cao, trung bình, hay thấp.

trung vμo triệu chứng đau ngực, khám lâm sμng, các biểu hiện trên

ĐTĐ, vμ các men sinh học xuất hiện do tổn thương cơ tim.

các bệnh nhân tiếp tục đau ngực vμ lμm cμng sớm cμng tốt đối với các bệnh nhân có đau ngực kiểu hội chứng vμnh cấp nhưng đã hết

đau ở thời điểm khám xét.

nhân đau ngực kiểu hội chứng vμnh cấp Nên định lượng men

Troponin đặc hiệu cho tim nếu có thể Định lượng CK-MB cũng có thể chấp nhận được Đối với các bệnh nhân có xét nghiệm men sinh học của tim âm tính trong vòng 6h đầu kể từ khi có triệu chứng đau ngực thì cần lμm xét nghiệm thêm một mẫu nữa trong khoảng thời gian 6h-12h ( ví dụ 9h sau khi có triệu chứng đau ngực).

Phân tầng nguy cơ sớm theo AHCPR

Nguy cơ thấp: không có đau thắt ngực khi nghỉ

hoặc về đêm, ĐTĐ bình thường

Nguy cơ cao lμ các bệnh nhân: có phù phổi,

vẫn tiếp tục đau ngực khi nghỉ kéo dμi trên 20 phút, đau thắt ngực, có tiếng ngựa phi, có ran ở phổi, tiếng thổi do hở van hai lá mới xuất hiện hoặc nặng lên, hạ huyết áp, biến đổi đoạn

ST≥1mm.

Nguy cơ trung bình: không có các đặc điểm

của 2 nhóm trên

Thang điểm nguy cơ đối với bệnh

ĐMV cấp (TIMI Risk Score)

• Tuổi > 65

• Có > 3 Yếu tố nguy cơ tim mạch

• Có hẹp ĐMV > 50%

• Có thay đổi đoạn ST

• Có > 2 cơn đau ngực trong vòng 24 giờ

• Dùng Aspirin trong vòng 7 ngμy

3-4: Nguy cơ vừa

> 4: Nguy cơ cao

TIMI Risk Score

Reprinted with permission from Antman EM, et al JAMA 2000;284:835–42 Copyright © 2000, American Medical Association All Rights reserved

The TIMI risk calculator is available at www.timi.org

Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Table 8.

TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.

20.3 12.8

16.1

19.5 30.6

Thang điểm GRACE

The sum of scores is applied to a reference monogram to determine the corresponding all-cause mortality from hospital discharge to 6 months

Eagle KA, et al JAMA 2004;291:2727–33 The GRACE clinical application tool can be found at www.outcomes-umassmed.org/grace Also see

Figure 4 in Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157.

GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events.

Killip class 2.0 per class

Mức creatinin 1.2 per 1-mg/dL ↑

Nhịp tim 1.3 per 30-beat/min ↑

Mới

Phân tầng nguy cơ sớm

Cần làm thêm chuyển đạo V7-V9 loại trừ NMCT tắc mạch mũ

Có thể theo dõi ĐT Đ 12 chuyển đạo liên tục

Có thể làm các xét nghiệm men myoglobin khi bệnh nhân đến viện sớm (< 6 giờ)

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

Mới

Mới

Timing of Release of Various Biomarkers After

Acute Myocardial Infarction

Shapiro BP, Jaffe AS Cardiac biomarkers In: Murphy JG, Lloyd MA, editors Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook 3 rd ed Rochester, MN:

Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80

Anderson JL, et al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.

C¸c nguyªn nh©n kh«ng ph¶i do tim nh−ng lμm nÆng thªm c¸c triÖu

chøng thiÕu m¸u c¬ tim

2 ĐTĐ 12 chuyển đạo vμ xét nghiệm men tim ban đầu

bình thường vẫn cần được theo dõi tại cơ sở có khả

năng theo dõi về tim (ví dụ: tại đơn vị đau ngực của

khoa cấp cứu) vμ lμm lại ĐTĐ 12 chuyển đạo, xét

nghiệm men tim ở thời điểm 6-12 h kể từ khi khởi phát

Xử trí ban đầu (2)

Độ I

3 Với các bệnh nhân có hoặc nghi ngờ có bệnh ĐMV mμ

ĐTĐ 12 chuyển đạo vμ xét nghiệm men tim trong quá trình theo dõi bình thưòng, thì có thể lμm nghiệm pháp gắng sức (gắng sức thể lực hoặc bằng thuốc) tại khoa cấp cứu, tại một đơn vị đau ngực hoặc tại một cơ sở

dμnh cho bệnh nhân ngoại trú ngay khi mới xuất viện Các bệnh nhân nguy cơ thấp có NPGS âm tính thì có thể được điều trị như bệnh nhân ngoại trú.

4 Với các bệnh nhân chắc chắn có hội chứng vμnh cấp vμ

vẫn tiếp tục đau ngực, có xét nghiệm men tim dương tính, biến đổi ST mới, T âm sâu mới xuất hiện, có các bất thường về huyết động, cần phải được nhập viện ngay để đánh giá vμ xử lý tiếp

Xử trí ban đầu (3)

Độ I

5 Với các bệnh nhân có thể có hội chứng vμnh cấp vμ có

xét nghiệm men tim âm tính mμ không thể lμm gắng sức thể lực hoặc có bất thường trên ĐTĐ khi nghỉ thì

nên được lμm NPGS bằng thuốc

6.Các bệnh nhân mμ chắc chắn có hội chứng vμnh cấp vμ

có biến đổi đoạn ST trên ĐTĐ thì nên được đánh giá để

điều trị can thiệp ĐMV ngay tức khắc

Xử trí ban đầu

Ở bệnh nhân nguy cơ thấp, thì nên chờ đợi các kết quả xét nghiệm trước khi cho các thuốc

Aspirin, Nitro ngậm dưới lưỡi

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

New

Điều trị ban đầu tại bệnhviện (1)

(Các thuốc chống thiếu máu cơ tim)

Độ I

1 Nghỉ tại giường vμ theo dõi ĐTĐ liên tục

2 Nitroglycerin (NTG) ngậm dưới lưỡi hoặc dùng

dạng xịt, tiếp theo lμ dùng đường truyền tĩnh

mạch

3 Thở oxy, theo dõi oxy mao mạch đầu ngón tay

hoặc lμm khí máu động mạch

4 Morphin sulfate đường tĩnh mạch khi các triệu

chứng không đỡ ngay thì dùng NTG hoặc khi

có phù phổi cấp vμ/ hoặc bệnh nhân kích thích nhiều.

5 Chẹn Beta giao cảm, nếu không có chống chỉ

định

6 Chẹn kênh Canxi không phải nhóm

Dihdropyridin (như lμ Verapamil hoặc

Ditiazem), được dùng thay thế chẹn beta,

không có rối loạn chức năng thất trái nặng hoặc không có chống chỉ định khác.

7 Dùng một thuốc ức chế men chuyển: b/n có rối

loạn chức năng tâm thu thất trái hoặc suy tim

vμ ở các bệnh nhân hội chứng vμnh cấp có đái tháo đường

Thuốc chống thiếu máu cơ tim

Cần ngừng các thuốc giảm viêm chống đau (NSAIDs), và COX -2, trừ ASAở bệnh nhân UA/NSTEMI

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

The selective COX-2 inhibitors and other nonselective NSAIDs have been associated with increased cardiovascular risk An AHA scientific statement on the use of NSAIDs concluded that the risk of cardiovascular events is proportional to COX-2 selectivity and the underlying risk to the patient (Antman EM, et al Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs An update for clinicians A scientific

statement from the American Heart Association Circulation 2007;115:1634–42 Further discussion can be found in Anderson JL, et

al J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157 and in the Secondary Prevention Section of this slide set.

Mới

§iÒu trÞ ban ®Çu t¹i bÖnh viÖn (3)

(C¸c thuèc chèng thiÕu m¸u c¬ tim)

Độ III:

1 Dïng NTG hoÆc c¸c nitrat kh¸c trong vßng 24 giê sau

khi dïng sildenafil (Viagra)

2 Dïng thuèc chÑn kªnh Canxi nhãm Dihydropyridin gi¶i

phãng nhanh mμ kh«ng dïng kÌm thuèc chÑn beta

giao c¶m

Thuốc chống đông vμ chống

ngưng tập tiểu cầu (1)

Độ I:

1 Bắt đầu ngay: Aspirin nên được dùng ngay khi có thể

vμ kéo dμi vô thời hạn (nếu không có chống chỉ định)

2 Clopidogrel: bn không thể dùng được Aspirin

3 Không có dự định can thiệp mạch vμnh sớm -> thì nên

dùng Clopidogrel cùng với Aspirin ngay khi nhập viện

vμ kéo dμi ít nhất 1 tháng vμ tốt nhất kéo dμi tới tận 9 tháng

4 Có dự định can thiệp mạch vμnh qua da: Clopidogrel

phải được dùng ngay vμ kéo dμi ít nhất 1 tháng vμ tốt nhất tới 9 tháng, đối với bệnh nhân được dùng stent bọc thuốc thì cần kéo dμi từ 6 12 tháng

5 Đang dùng Clopidogrel có dự định mổ bắc cầu nối chủ

vμnh: -> nên dừng thuốc trước khi mổ khoảng 5-7 ngμy

6 Điều trị chống đông bằng Heparin trọng

lượng phân tử thấp tiêm dưới da hoặc

Heparin thường + Aspirin vμ/hoặc

Clopidogrel.

7 Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu nên

được dùng thêm vμo bên cạnh Aspirin vμ

Heparin ở các bệnh nhân có nguy cơ cao dự

định can thiệp mạch vμnh qua da

Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu

Ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ đang dùng hai loại thuốc chống ngưng kết tiểu cầu mà có nguy cơ chảy máu dạ dày cao, nên dùng các thuốc chống bơm proton đồng thời bảo vệ dạ dày

II IIa IIb III

II IIa IIb III

II IIa IIa IIb IIb III III

Mới

Thuốc chống đông vμ chống

ngưng tập tiểu cầu (3)

Độ II:

1 Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa (Eptifibatide hoặc

Tirofiban): b/n có các đặc điểm nguy cơ cao khác

mμ không có dự định điều trị can thiệp sớm.

2 Enoxaparin được ưa chuộng hơn Heparin thường

đối với bệnh nhân ĐTNKÔĐ/NMCT không có ST chênh lên trừ trường hợp có dự định mổ bắc cầu nối chủ vμnh trong vòng 24h

3 Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu nên được

dùng ở các bệnh nhân đã dùng Heparin, Aspirin vμClopidogrel mμ có dự định thông tim vμ can thiệp mạch vμnh qua da Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu cũng có thể được dùng ngay trước can

thiệp mạch vμnh qua da

Thuốc chống đông vμ chống

ngưng tập tiểu cầu (4)

Độ III:

1 Điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch ở các

bệnh nhân không có đoạn ST chênh lên cấp hoặc

NMCT vùng sau (mμ có ST chênh xuống ở các chuyển đạo trước tim) hoặc Block nhánh trái mới

2 Dùng Abciximab ở các bệnh nhân không có dự định

can thiệp mạch vμnh

Chắc chắn HCMV cấp, nguy cơ cao, Còn đau ngực, Chuẩn bị can thiệp

Aspirin + Clopidogrel

+ Heparin (TM)/LMWH (TDD)

+

LMWH (TDD)

hoặc Heparin (TM)

Tóm tắt về khuyến cáo dùng chống đông cho

bệnh ĐMV cấp (mức khuyến cáo I)

So s¸nh gi÷a Aspirin vμ Placebo

Cairns et al NEJM 1985;313:1369-1375

HiÖu qu¶ trªn: Tö vong do tim hoÆc NMCT

KÕt qu¶ nghiªn cøu CURE 1,2

(lîi Ých cña Clopidogrel trong bÖnh §MV cÊp)

1 The CURE Trial Investigators N Engl J Med 2001; 345: 494–502 2 Data on file, 2002,

*On top of standard therapy (including ASA)

B»ng chøng cña Heparin trong

bÖnh §MV cÊp:

tö vong hoÆc NMCT sau 30 ngμy

LMWH so víi Heparin th−êng trong

bÖnh §MV cÊp

HiÖu qu¶ trªn tö vong, NMCT hoÆc ®au ngùc t¸i ph¸t

Phèi hîp GP IIb/IIIa víi Can thiÖp §MV trong bÖnh §MV cÊp

GP IIb/IIIa cã lîi cho nh÷ng tr−êng hîp bÖnh nh©n nμo ?

•

Các thăm dò không xâm lấn để phân tầng

nguy cơ tiếp theo

Mức A:

1. Lμm NPGS không xâm lấn ở các bệnh nhân nguy cơ thấp

2 Lμm NPGS không xâm lấn ở các bệnh nhân nguy cơ trung

bình

3 Sự lựa chọn phương pháp gắng sức phụ thuộc vμo ĐTĐ khi

nghỉ, khả năng thực hiện gắng sức, trình độ chuyên môn vμ trang thiết bị kỹ thuật tại cơ sở

4 NPGS bằng thuốc kết hợp với chẩn đoán hình ảnh trong

trường hợp có hạn chế hoạt động thể lực (ví dụ: viêm khớp, cắt cụt chi, bệnh mạch máu ngoại biên nặng, bệnh phổi

mạn tính tắc nghẽn (COPD) nặng, suy nhược cơ thể) sẽ thay thế cho gắng sức thể lực.

5 Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm) nên được áp

dụng thêm

6 Cần can thiệp mạch vμnh ngay mμ không cần phân tầng

nguy cơ bằng các biện pháp không xâm lấn đối với trường hợp tình trạng bệnh nhân không ổn định ngay cả với điều trị

Chiến l−ợc điều trị bảo tồn vμ chiến

l−ợc can thiệp ở giai đoạn sớm (1)

Mức A:

1 Đau thắt ngực hoặc biểu hiện thiếu máu tái phát khi

nghỉ hoặc khi hoạt động thể lực nhẹ mặc dù đã điều trị nội khoa tích cực

2 Tăng TnT hoặc TnI

3 Đoạn ST chênh xuống mới

4 Đau thắt ngực hoặc biểu hiện thiếu máu tái phát mμ

có triệu chứng suy tim, tiếng ngựa phi, phù phổi, xuất hiện ran ở phổi, hở van hai lá mới hoặc nặng lên

5 Có các dấu hiệu nguy cơ cao trên các thăm dò gắng

sức không xâm lấn (nếu có chỉ định)

6 Gi¶m chøc n¨ng t©m thu thÊt tr¸i (vÝ dô; EF <

Chiến l−ợc điều trị bảo tồn vμ chiến

l−ợc can thiệp ở giai đoạn sớm (2)

Mức C:

1 Chụp động mạch vμnh ở các bệnh nhân có nhiều

bệnh phối hợp (ví dụ: suy gan hoặc bệnh phổi nặng, ung th−), ở các bệnh nhân mμ nguy cơ của điều trị can thiệp không v−ợt quá lợi ích của điều trị nμy