Giáo trình Hóa dược - Dược lý 1 (Trung cấp Dược) - Trường CĐ Phạm Ngọc Thạch Cần Thơ

Giáo trình Hóa dược - Dược lý 1 cung cấp cho người học những kiến thức như: Đại cương về hóa dược - dược lý học; dược động học; các cách tác dụng của thuốc; các yếu tố quyết định tác dụng của thuốc;...Mời các bạn cùng tham khảo!

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHẠM NGỌC THẠCH CẦN THƠ

GIÁO TRÌNH

HÓA DƯỢC – DƯỢC LÝ 1

Dùng cho đào tạo: Trung cấp

Ngành: DƯỢC

LƯU HÀNH NỘI BỘ

2 KHÁI NIỆM VỀ THUỐC

Thuốc là những sản phẩm có nguồn gốc từ động vật, thực vật, khoáng vật, sinh học được bào chế để dùng cho người nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh, phục hồi, điều chỉnh chức năng cơ thể, làm giảm cảm giác một bộ phận hay toàn thân, làm ảnh hưởng đến quá trình sinh đẻ, làm thay đổi hình dáng cơ thể

3 QUAN NIỆM VỀ DÙNG THUỐC

Thuốc đóng vai trò quan trọng trong phòng và chữa bệnh

Thuốc không phải là phương tiện duy nhất để giải quyết các bệnh

Khi cần dùng thuốc để chữa bệnh phải lựa chọn kỹ những loại thuốc đặc hiệu với bệnh, ít gây độc hại cho cơ thể, phải sử dụng thuốc hợp lý, an toàn

4 NỘI DUNG MÔN HỌC

Phần Hóa dược học nghiên cứu về công thức hóa học, tính chất lý học, hóa học của các hợp chất hóa học dùng làm thuốc

Phần Dược lý học nghiên cứu về tác dụng của thuốc trong cơ thể

5 SỰ LIÊN QUAN VỚI CÁC MÔN HỌC KHÁC

Liên quan y học: Bệnh lý học, Giải phẫu học, Sinh lý học

Liên quan Dược học: Hóa học, Dược liệu, Bào chế, Quản lý dược, Bảo quản

Sự hấp thu thuốc là quá trình thuốc thấm vào nội môi trường

Để phát sinh tác động thuốc thường phải đi qua một hay nhiều màng tế bào Vì vậy sự hấp thu thuốc phụ thuộc bản chất của màng tế bào

1.1 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HẤP THU THUỐC

 Tính hòa tan của thuốc

 Nồng độ thuốc tại nơi hấp thu

 pH nơi hấp thu

 Tuần hoàn nơi hấp thu

 Bề mặt nơi hấp thu

1.2 CÁC ĐƯỜNG HẤP THU THUỐC

1.2.1 Đường hấp thu qua da

a) Cấu tạo da

 Biểu bì (lớp sừng)

 Bì

 Hạ bì

b) Nguyên tắc vận chuyển thuốc qua da

 Lớp sừng là hàng rào cản trở thấm qua da của hầu hết các loại thuốc

 Hấp thu thuốc qua da phụ thuộc hệ số phân chia D/N của thuốc

Đường thấm qua da có thể gây được tác dụng từ nông đến sâu và cả tác động toàn thân, cụ thể:

 Tác dụng dùng ngoài da: thuốc mỡ, cao dán

 Tác dụng nông, tại chỗ: thuốc sát khuẩn, chống nấm

 Tác động tới lớp bì: tinh dầu, salicylat, hormon

 Tác động toàn thân: bôi nitroglycerin trên da vùng tim, dán băng dán scopolamin lên da vùng thái dương, băng dán estraderm chứa estradiol

c) Các yếu tố ảnh hưởng tới sự hấp thu thuốc qua da

1.2.2 Đường tiêu hóa

a) Hấp thu qua niêm mạc miệng

Gồm có niêm mạc lưỡi, niêm mạc sàn miệng, niêm mạc mặt trong hai má Từ đó thuốc đổ vào tĩnh mạch cổ phía trong rồi đổ vào hệ đại tuần hoàn mà không bị gan biến đổi Do đó các thuốc dễ bị gan hủy hoại sẽ có tác dụng tốt hơn nếu đặt dưới lưỡi như hormon sinh dục, corticosteroid, trinitrin, isoprenalin

b) Hấp thu qua niêm mạc dạ dày

Hấp thu qua niêm mạc dạ dày rất hạn chế do hệ thống mao mạch ít phát triển và môi trường pH rất acid Các acid yếu như salicylat, barbiturat ít phân ly ở dịch vị nên hấp thu được qua dạ dày Các base yếu như pyramidon, quinin, ephedrin dễ

phân ly nên khó hấp thu

c) Hấp thu qua niêm mạc ruột non

Dễ dàng nhất so với các phần khác của hệ tiêu hóa vì:

 Hệ thống mao mạch rất phát triển

 Diện tích hấp thu rất rộng

 Thời gian lưu ở ruột non lâu

 Nhu động ruột giúp phân tán thuốc

d) Hấp thu qua niêm mạc ruột già (đường trực tràng)

Năng lực hấp thu ở ruột già kém hơn ở ruột non rất nhiều Có một số ưu điểm:

 Tránh được một phần tác động của gan

 Liều dùng nhỏ hơn liều cho uống

 Dùng tiện lợi đối thuốc có mùi khó chịu, bệnh nhân nôn mửa, hôn mê

 Có tác dụng tại chỗ như trĩ, viêm trực tràng Ngày nay thường được dùng trong các trường hợp tổng quát (thuốc ngủ, thuốc hạ nhiệt)

1.2.3 Đường hô hấp

Các chất được hấp thu qua đường này ở dạng hơi hay dễ bay hơi, chất lỏng dạng khí dung Sau khi tiếp xúc với niêm mạc bộ máy hô hấp, thuốc đi vào tuần hoàn không bị gan phân hủy Liều dùng vào khoảng liều tiêm dưới da

1.2.4 Đường tiêm chích

a) Đường tiêm dưới da (Sous cutané = SC)

Thuốc được hấp thu chậm và đau hơn tiêm bắp vì:

 Hệ thống mao mạch dưới da ít hơn cơ

 Ngọn dây thần kinh cảm giác dưới da nhiều hơn cơ

b) Đường tiêm bắp (Intramusculaire = IM)

Tương tự đường tiêm dưới da nhưng nhanh hơn và ít đau hơn

c) Đường tiêm tĩnh mạch (Intraveineux = IV)

 Thuốc thấm nhập nhanh chóng và toàn vẹn, dùng khi khẩn cấp

 Liều dùng chính xác và kiểm soát được

 Tránh dùng các chất gây kích ứng, không dùng các chất dầu hay các chất không tan, tránh dùng các chất gây tiêu huyết hay có hại cho cơ tim

2 SỰ PHÂN PHỐI THUỐC

2.1 GẮN VỚI PROTEIN HUYẾT TƯƠNG

Khi vào máu thuốc thường gắn với protein huyết tương Các protein thường gắn thuốc gồm có albumin, globulin, 1-glycoprotein acid, lipoprotein

Tính chất của sự gắn thuốc - protein huyết tương:

o Không có tính chuyên biệt

o Phức hợp thuốc - protein không sinh tác động dược lực (dạng tự do mới

có hoạt tính), không bị chuyển hoá và đào thải

o Khả năng gắn nhiều hay ít tùy từng loại thuốc

2.2 TÍCH LŨY TẠI CÁC MÔ

 Tùy loại thuốc có thể tích lũy ở các mô khác nhau:

o Nơi đó sinh tác động dược lực như thuốc mê, thuốc ngủ gắn vào tế bào thần kinh

o Nơi đó không sinh tác động dược lực như digitalin gắn vào hồng cầu

 Ý nghĩa của sự tích lũy thuốc tại mô và dịch thể:

o Thuốc tích lũy nhiều chỉ cần sử dụng một liều thuốc trong ngày

o Thuốc tích lũy nhiều và phải sử dụng lâu dài nhớ giảm liều

o Các dịch thể chứa ít protein như bạch huyết, dịch não tủy liều sử dụng thấp

o Nếu hai thuốc có ái lực trên cùng một nơi của protein huyết tương sẽ có hiện tượng cạnh tranh, chất có ái lực mạnh đẩy chất có ái lực yếu ra khỏi những vị trí đó và có thể gây độc tính Ví dụ phenylbutazon đẩy tolbutamid ra khỏi protein huyết tương gây choc do hạ đường huyết

o Ở trẻ sơ sinh khả năng gắn thuốc vào protein rất kém

o Trong điều trị liều tấn công của thuốc gắn mạnh vào protein phải cao để bảo hòa vị trí gắn và đến liều duy trì mới đạt hiệu lực mong muốn

o Khi dự trữ protein huyết tương giảm, dạng tự do của thuốc tăng lên và độc tính tăng theo

 Hiện tượng cạnh tranh gắn trên protein huyết tương chỉ có ý nghĩa lâm sàng khi thuốc bị đẩy khỏi protein huyết tương có những tính chất sau:

o Thể tích phân phối (Vd) thấp

o Có hệ số trị liệu thấp

o Thuốc bị đẩy thuộc loại gắn mạnh vào protein huyết tương

 Mức độ phân phối thuốc từ máu vào mô phụ thuộc vào:

o Mức độ thuốc gắn vào protein huyết tương

o Khả năng thuốc khuếch tán vào mô

o Sự tưới máu của mô

2.3 SỰ PHÂN PHỐI THUỐC VÀO NÃO

Khi màng não viêm thì tính thấm qua hàng rào máu não tăng

Ở bào thai và trẻ sơ sinh, hàng rào máu não chưa hoàn chỉnh nên cần thận trọng khi dùng thuốc cho phụ nữ có thai và trẻ sơ sinh

Nếu thuốc không thấm qua não thì tiêm tủy sống

2.4 PHÂN PHỐI THUỐC QUA NHAU THAI

Mạch máu của phôi thai và mạch máu mẹ được phân cách bởi một số lớp mô, các lớp mô này tập hợp lại thành hàng rào nhau thai

Có đến 90% lượng thuốc vào tuần hoàn bào thai tiếp xúc với nhu mô gan Nhưng gan bào thai và các cơ quan ngoài gan chưa trưởng thành nên hầu hết thuốc đến bào thai không được chuyển hóa và có khả năng gây độc, đặc biệt vào ba tháng đầu của thai kỳ

3 SỰ BIẾN ĐỔI SINH HỌC CỦA THUỐC

3.1 SỰ BIẾN ĐỔI SINH HỌC TRƯỚC KHI HẤP THU

Một số muối kiềm hay kiềm thổ của các acid dễ bay hơi (carbonat) hay các loại acid không tan (benzoat) bị phân hủy bởi HCl trong dịch vị

3.2 SỰ BIẾN ĐỔI SINH HỌC TRONG MÁU

Trong máu có các esterase làm mất hoạt tính các thuốc có nối ester như procain

3.3 SỰ BIẾN ĐỔI SINH HỌC TRONG MÔ

Sự biến đổi xảy ra ở nhiều nơi như thận, phổi, hệ tiêu hóa, cơ, lách nhưng đặc biệt quan trọng ở gan Người ta chia sự biến đổi ấy thành hai loại:

3.3.1 Các phản ứng không liên hợp

a) Phản ứng oxid hóa

Hầu hết phản ứng ở pha 1 là phản ứng oxid hóa Ví dụ:

 Oxid hóa vòng thơm: phenylbutazon, phenytoin

 Oxid hóa dây nhánh: pentobarbital, meprobamat

a) Liên hợp với acid glucuronic

Các thuốc có nhóm NH2, phenol, hydroxyl, carboxyl

Hầu như đây là phản ứng khử độc Sản phẩm là glucuronid dễ tan trong nước, khó thấm qua màng tế bào, không có hoạt tính dược lực và dễ đào thải ra ngoài

b) Liên hợp với glycin

Glycin thường liên hợp với acid thơm hay acid có dây nhánh để thành lập các amid

c) Liên hợp với glutathion

Là phản ứng khử độc nhiều chất độc trong môi trường và các tác nhân gây ung thư hóa học Chất chuyển hóa của acetaminophen là N-acetylbenzoquinoneimin rất độc đối với gan liên hợp với glutathion để cho acid mercapturic (giải độc bằng N-acetylcystein)

d) Liên hợp với sulfat

Gốc phản ứng là phenol hoặc alcol, ví dụ như terbutalin

e) Liên hợp với acid acetic (acetyl hóa)

Hydrazid  Isoniazid

3.4 KẾT QUẢ

 Thuốc bị mất tác dụng: morphin, barbiturat, clorpromazin, paracetamol

 Thuốc vẫn giữ tác dụng: phenylbutazon, oxyphenylbutazon

 Thuốc tăng tác dụng: codein khử metyl thành morphin, prednison  prednisolon

 Thông qua chuyển hóa mới có tác dụng như cyclophosphamid aldophophamid, acetanilid  acetaminophen

 Thay đổi tác dụng của thuốc: iproniazid (chống trầm cảm)  isoniazid (chống lao)

 Tăng độc tính của thuốc như isoniazid bị chuyển hóa thành các chất gây độc gan

 Tạo các chất trung gian có phản ứng

Acetaminophen được chuyển hóa chủ yếu bằng sự oxid hóa, rồi liên hợp với acid glucuronic và sulfat (95%), glutathion (5%)

Khi ngộ độc acetaminophen (10g / ngày), sự glucuronyl và sulfat hóa bão hòa thì sự liên hợp với glutathion trở nên quan trọng Nếu gan không đủ glutathion thì chất chuyển hóa trung gian có hoạt tính của acetaminophen như N-acetylbenzoquinoneimin sẽ phản ứng với protein của tế bào gây độc cho gan và có thể chết

3.5 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN BIẾN ĐỔI SINH HỌC CỦA THUỐC

Có nhiều yếu tố sinh lý bệnh và dược lý có thể làm biến đổi sự chuyển hóa của các thuốc về lượng cũng như chất

Với thuốc nào mất tác dụng do enzym microsom gan, nếu enzym này bị ức chế

sẽ làm tăng tác dụng và độc tính của thuốc

Ví dụ ketoconazol dùng chung terfenadin làm giảm chuyển hóa terfenadin nên tăng nồng độ gây độc tính loạn nhịp tim đe dọa tính mạng

3.5.4 Sự cảm ứng enzym microsom gan

Như phenobarbital và các barbiturat, phenylbutazon, phenytoin, rifampicin gây cảm ứng enzym

Ví dụ thuốc ngủ barbiturat dùng chung thuốc chống đông làm giảm tác dụng thuốc này, dùng chung rifampicin với thuốc tránh thai gây giảm tác dụng thuốc tránh thai

3.5.5 Thời điểm dùng thuốc

Giờ sử dụng thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc

4 SỰ ĐÀO THẢI THUỐC

4.1 ĐÀO THẢI THUỐC QUA THẬN

Đây là đường đào thải chủ yếu của các chất có cực, tan trong nước, phân tử lượng nhỏ (PM< 500), các thuốc bị chuyển hóa chậm

Chủ động thay đổi pH nước tiểu sẽ gây đào thải thuốc theo ý muốn Nếu ngộ độc chất kiềm yếu (quinidin, amphetamin) nên acid hóa nước tiểu bằng NH4Cl Nếu ngộ độc thuốc là acid yếu (phenylbutazon, streptomycin, tetracyclin) nên kiềm hóa nước tiểu bằng NaHCO3

4.2 ĐÀO THẢI THUỐC QUA MẬT

Thường là các hợp chất có phân tử lượng cao (PM>500), các thuốc có cực như reserpin, digoxin, các chất liên hợp với acid glucuronic

 Chu kỳ gan ruột:

o Một số thuốc có chu kỳ gan ruột như cloramphenicol, morphin, clorpromazin, indomethacin… có thời gian tác động dài

o Chu kỳ gan ruột giúp bảo quản một số chất nội sinh quan trọng như acid mật, vitamin D, acid folic, estrogen…

o Các kháng sinh làm giảm vi khuẩn ở ruột nên làm giảm các men như  - glucuronidase nên làm giảm chu kỳ gan ruột

4.3 ĐÀO THẢI THUỐC QUA PHỔI

Đường đào thải này chỉ quan trọng đối với các chất hơi hay dễ bay hơi như etanol, eter, cloroform, tinh dầu thực vật (eucalyptol, mentol)

4.4 ĐÀO THẢI THUỐC QUA SỮA MẸ

Có khoảng 1% lượng thuốc mẹ dùng trong ngày được đào thải qua sữa mẹ Sự đào thải này phụ thuộc vào các yếu tố của thuốc, người mẹ và đứa bé

4.5 CÁC ĐƯỜNG ĐÀO THẢI KHÁC

 Qua da, lông, tóc như thạch tín

 Qua niêm mạc mắt, mũi như iodur

 Qua mồ hôi như iodur, bromur, quinin

 Qua nước bọt như iodur, penicillin, tetracyclin

4.6 Ý NGHĨA CỦA VIỆC NGHIÊN CỨU CÁC ĐƯỜNG THẢI TRỪ THUỐC

 Làm tăng hiệu quả chữa bệnh

 Tránh tai biến do dùng thuốc

 Góp phần tăng tốc độ thải trừ chất độc trong cấp cứu ngộ độc thuốc

LƯỢNG GIÁ

Trả lời ngắn các câu hỏi từ 1 đến 5

1 Kể 2 thuốc ức chế enzym microsom gan (A) và (B)

2 Kể 2 thuốc cảm ứng emzym microsom gan (A) và (B)

3 Chủ động thay đổi pH nước tiểu sẽ gây tác động (A)

4 Ethanol được đào thải chủ yếu qua đường (A)

5 Các kháng sinh làm giảm vi khuẩn ở ruột nên giảm các men như  glucuronidase nên gây tác động (A)

Phân biệt đúng, sai các câu hỏi từ 6 đến 10 (Chọn A đúng, B sai)

6 Khi màng não viêm thì tính thấm qua hàng rào máu não tăng

7 Trong máu có các esterase làm tăng hoạt tính các thuốc có nối ester như procain

8 Sự biến đổi sinh học trong mô xảy ra ở nhiều nơi nhưng đặc biệt quan trọng

ở lách

9 Dùng chung rifampicin với thuốc tránh thai gây giảm tác dụng rifampicin

10 Khi ngộ độc quinidin nên kiềm hóa nước tiểu bằng NaHCO3 để tăng đào thải quinidin

Chọn câu trả lời đúng nhất từ câu 11 đến câu 15

11 Phát biểu nào sau đây là không đúng

A Lớp sừng là hàng rào cản trở thấm qua da của hầu hết các loại thuốc

B Hấp thu thuốc qua da phụ thuốc hệ số phân chia D/N của thuốc

C Hấp thu thuốc qua da không bao giờ gây tác động toàn thân

D Khi bôi ngoài da thuốc sát khuẩn, chống nấm có tác động đến lớp bì

C Thời gian lưu ở ruột non lâu

D Nhu động ruột giúp phân tán thuốc

Biến đổi sinh học của thuốc Thuốc

16 Oxit hóa vòng thơm A Lidocain

17 Oxit hóa dây nhánh B Phenytoin

18 Phản ứng khử nitro C Hydrazid

19 Phản ứng thủy giải D Chloramphenicol

20 Phản ứng acetyl hóa E Meprobamat

BÀI 3

CÁC CÁCH TÁC DỤNG CỦA THUỐC

MỤC TIÊU HỌC TẬP

 Kể được các cách tác dụng của thuốc

 Vận dụng được các cách tác dụng của thuốc để sử dụng và phối hợp thuốc hợp lý, an toàn

2 TÁC DỤNG TẠI CHỖ VÀ TÁC DỤNG TOÀN THÂN

Tác dụng tại chỗ là tác dụng chỉ khu trú tại một bộ phận hoặc một cơ quan nào

đó tiếp xúc với thuốc Ví dụ tiêm novocain để gây tê

Tác dụng toàn thân là tác dụng được phát huy sau khi thuốc được hấp thu vào

máu và lan ra toàn thân như uống dung dịch digitalin 0,1% chữa suy tim

3 TÁC DỤNG HỒI PHỤC VÀ TÁC DỤNG KHÔNG HỒI PHỤC

Tác dụng hồi phục là những tác dụng của thuốc sau khi chuyển hóa, thải trừ sẽ trả lại trạng thái sinh lý bình thường cho cơ thể như tiêm thuốc tê novocain 3% / 2ml chỉ có tác dụng ức chế tạm thời các dây thần kinh

Tác dụng không hồi phục là những tác dụng để lại những trạng thái hoặc những

di chứng bất thường cho cơ thể sau khi thuốc đã được chuyển hóa, thải trừ như khi dùng tetracyclin gây hỏng men răng ở trẻ

4 TÁC DỤNG CHỌN LỌC VÀ TÁC DỤNG ĐẶC HIỆU

Tác dụng chọn lọc là tác dụng chủ yếu xuất hiện sớm nhất và mạnh nhất trên một

cơ quan nhất định trong cơ thể như morphin có tác dụng chọn lọc trên trung tâm đau

Tác dụng đặc hiệu là tác dụng mạnh nhất đối với một nguyên nhân gây bệnh như quinin có tác dụng đặc hiệu đối với ký sinh trùng sốt rét

5 TÁC DỤNG HIỆP ĐỒNG VÀ TÁC DỤNG ĐỐI LẬP

Khi phối hợp hai thuốc A và B hoặc nhiều thuốc với nhau trong điều trị thì các thuốc này sẽ ảnh hưởng đến tốc độ, cường độ, thời gian tác dụng và có thể xảy ra:

Tác dụng đối lập: Làm giảm tác dụng lẫn nhau

Ví dụ phối hợp sulfamethoxazol và trimethoprim

Tác dụng hiệp đồng cộng: không ảnh hưởng tác dụng lẫn nhau nhưng có cùng

hướng tác dụng

S = A + B

Ví dụ phối hợp rimifon và streptomycin trong điều trị lao

Tác dụng hiệp đồng và tác dụng đối lập có thể xảy ra trực tiếp hoặc gián tiếp:

 Quinin và cloroquin có tác động hiệp đồng trực tiếp vì cùng gắn vào ADN của ký sinh trùng sốt rét

 Atropin và adrenalin có tác dụng hiệp đồng gián tiếp vì cùng gây giãn đồng

tử nhưng atropin làm liệt cơ vòng, còn adrenalin làm co cơ thẳng

6 TÁC DỤNG ĐẢO NGƯỢC

Tác dụng đảo ngược là những tác dụng đối lập của một số thuốc khi sử dụng với liều lượng khác nhau Ví dụ terpin hydrat có tác dụng long đàm, lợi tiểu khi uống với liều nhỏ hơn 0,6g Nếu uống với liều lớn hơn 0,6g sẽ gây hiện tượng khó long đàm, bí tiểu tiện

LƯỢNG GIÁ

Chọn câu trả lời tương ứng chéo từ câu 1 đến câu 5

1 Quinin gây ù tai, hoa mắt A Tác dụng chọn lọc

đồng

3 Morphin có tác dụng trên trung tâm đau C Tác dụng tại chỗ

4 Quinin có tác dụng đối với kí sinh trùng sốt rét D Tác dụng phụ

5 Phối hợp Rimifon và Streptomycin trong điều trị

lao

E Tác dụng đặc hiệu

BÀI 4

CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH TÁC DỤNG CỦA THUỐC

MỤC TIÊU HỌC TẬP

 Kể được các yếu tố quyết định tác dụng của thuốc

 Phân biệt sự dung nạp và sự không dung nạp thuốc

NỘI DUNG

1 CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH TÁC DỤNG CỦA THUỐC

1.1 CÁC YẾU TỐ THUỘC VỀ THUỐC

1.1.1 Thay đổi cấu trúc làm thay đổi dược lực học của thuốc

Một sự thay đổi nhỏ về cấu trúc hoá học cũng có thể gây ra những thay đổi lớn

về tác dụng Ví dụ isoniazid (thuốc chống lao) và iproniazid (thuốc chống trầm cảm)

N

H H

1.1.2 Thay đổi cấu trúc làm thay đổi dược động học của thuốc

Khi cấu trúc thuốc thay đổi, làm tính chất lý hoá của thuốc thay đổi, ảnh hưởng đến sự hoà tan của thuốc trong nước hoặc trong lipid, ảnh hưởng đến sự gắn thuốc vào protein, độ ion hoá của thuốc và tính vững bền của thuốc Ví dụ : estradiol thiên nhiên không uống được vì bị chuyển hoá mạnh ở gan, dẫn xuất ethinyl estradiol rất ít bị chuyển hoá nên uống được

1.1.3 Dạng thuốc

a) Trạng thái của dược chất

Độ tán nhỏ: Thuốc càng mịn, diện tiếp xúc càng tăng, hấp thu thuốc càng nhanh Dạng vô định hình và dạng tinh thể: Thuốc rắn ở dạng vô định hình dễ tan, dễ hấp thu

b) Tá dược

c) Kỹ thuật bào chế và dạng thuốc

Liều lượng thuốc đưa vào cơ thể ảnh hưởng đến cường độ tác dụng, kiểu tác dụng của thuốc

1.2 CÁC YẾU TỐ THUỘC VỀ NGƯỜI BỆNH

1.2.1 Đặc điểm về tuổi

a) Trẻ em

 Hệ thống chuyển hóa thuốc chưa hoàn chỉnh

 Sự gắn vào protein huyết tương kém

 Hàng rào máu não chưa hoàn chỉnh

 Hệ thống đào thải thuốc qua thận cũng chưa hoàn chỉnh

Một số tác giả đã đưa các công thức để tính liều lượng cho trẻ em:

o Công thức của Young: dùng cho trẻ từ 2- 12 tuổi

BSA của TE Liều người lớn

b) Người cao tuổi

 Các hệ enzym đều kém hoạt động vì đã lão hố

 Các tế bào ít giữ nước nên khơng chịu được thuốc gây mất nước

 Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh (cao huyết áp, xơ vữa mạch, thấp khớp, tiểu đường…) nên phải dùng nhiều thuốc một lúc, cần chú ý tương tác thuốc khi kê đơn

1.2.2 Đặc điểm về giới

Với giới nữ, cần chú ý 3 thời kỳ:

 Thời kỳ cĩ kinh nguyệt

 Thời kỳ cĩ thai

 Thời kỳ cho con bú

2 NHỮNG TRẠNG THÁI TÁC DỤNG ĐẶC BIỆT CỦA THUỐC

2.1 PHẢN ỨNG CĨ HẠI CỦA THUỐC (ADVERSE DRUG REACTIONS- ADR )

Một phản ứng cĩ hại của thuốc là một phản ứng độc hại, khơng định được trước

và xuất hiện ở liều lượng thường dùng cho người

2.2 PHẢN ỨNG DỊ ỨNG

Dị ứng thuốc cũng là một ADR

Do thuốc là một protein lạ, là đa peptid, polysaccharid cĩ phân tử lượng cao, mang tính kháng nguyên Tuy nhiên, những thuốc cĩ phân tử lượng thấp hoặc chính sản phẩm chuyển hố của nĩ cũng cĩ thể gây dị ứng Các phản ứng dị ứng thuốc khơng liên quan đến liều lượng thuốc dùng, số lần dùng và thường cĩ dị ứng chéo

2.3 TAI BIẾN THUỐC DO RỐI LOẠN DI TRUYỀN

Thường do thiếu enzym bẩm sinh, mang tính di truyền trong gia đình hay chủng tộc Ví dụ thiếu men G6PD hoặc glutathion reductase dễ bị thiếu máu tan máu khi dùng primaquin, quinin, sulfamid …

2.4 QUEN THUỐC

Quen thuốc là sự đáp ứng với thuốc yếu hơn hẳn so với người bình thường dùng cùng liều Liều điều trị trở thành không có tác dụng, đòi hỏi ngày càng phải tăng liều cao hơn

2.4.1 Quen thuốc nhanh

Thực nghiệm dùng những liều ephedrin bằng nhau, tiêm tĩnh mạch cách nhau từng 15 phút, sau 4- 6 lần, tác dụng gây tăng huyết áp giảm dần rồi mất hẳn Một

số thuốc khác cũng có hiện tượng quen thuốc nhanh như amphetamin, isoprenalin, adrenalin, histamin…

 Thèm thuồng mãnh liệt nên xoay sở mọi cách để có thuốc dùng

 Có khuynh hướng tăng liều

 Thuốc làm thay đổi tâm lý và thể chất

 Khi cai thuốc sẽ bị thuốc “vật” hay lên cơn “đói thuốc”

Các phương pháp cai nghiện cần được phối hợp với nhiều phương pháp khác như cách ly, lao động, tâm lý liệu pháp….Hiện nay không có phương pháp cai nghiện nào có hiệu qua chắc chắn nếu không có ý chí của người nghiện Vì vậy, nghiện

ma túy là một tệ nạn xã hội phải được loại trừ

LƯỢNG GIÁ

Phân biệt đúng, sai các câu hỏi từ 1 đến 3 (Chọn A đúng, B sai)

1 Quen thuốc là sự đáp ứng với thuốc yếu hơn hẳn so với người bình thường

2 Các phản ứng dị ứng thuốc không bao giờ có dị ứng chéo

3 Atropin và adrenalin có tác dụng hiệp đồng trực tiếp

Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu hỏi từ 4 đến 5

4 Nguyên nhân của phản ứng dị ứng thuốc:

o Do thuốc là một protein lạ, mang tính kháng nguyên

o Những thuốc có phân tử lượng thấp hoặc chính sản phẩm chuyển hóa của

B Thiếu men glutathion reductase

C Thiếu enzym bẩm sinh

D Do phản ứng dị ứng

E A, B, C đúng

BÀI 5

THUỐC MÊ VÀ THUỐC TIỀN MÊ

MỤC TIÊU HỌC TẬP

 Trình bày được đặc điểm, tiêu chuẩn, phân loại, các tai biến khi dùng thuốc

mê và vai trò của thuốc tiền mê

Thuốc mê ức chế thần kinh trung ương theo thứ tự: vỏ não  dưới vỏ não  tủy sống làm mất ý thức, ức chế thần kinh vận động, nếu ngừng đưa thuốc thì tác dụng ức chế sẽ hết, các chức năng được hồi phục, bệnh nhân sẽ tỉnh dần, nếu tiếp tục đưa thêm thuốc mê vào cơ thể sẽ gây liệt hành tủy dẫn đến tử vong

1.2 ĐẶC ĐIỂM TÁC DỤNG CỦA THUỐC MÊ

Khi thuốc mê được hấp thụ vào máu sẽ lần lượt biểu hiện tác dụng bằng các dấu hiệu như an thần, suy giảm ý thức, giãn cơ vận động, mất dần phản xạ, vô cảm tạm thời

Thời gian gây mê thay đổi phụ thuộc vào hai yếu tố: mức độ nhạy cảm của neuron thần kinh với thuốc mê và liều lượng

Nếu dùng thuốc quá liều thì trung tâm hô hấp và tuần hoàn bị ức chế có thể dẫn đến tử vong

1.3 TIÊU CHUẨN THUỐC MÊ LÝ TƯỞNG

 Khởi mê nhanh, hồi phục nhanh

 Dễ chỉnh liều

 Có tác dụng giãn cơ vận động

 Không ảnh hưởng đến tuần hoàn và hô hấp

 Không độc, không gây tác dụng phụ

 Không gây cháy nổ, giá thành hạ

Trên thực tế không có loại thuốc mê nào đáp ứng được tất cả các yêu cầu trên

Do vậy để hạn chế nhược điểm của các thuốc mê người ta thường sử dụng phối hợp các thuốc mê hay thuốc tiền mê trong phẫu thuật

1.4 PHÂN LOẠI THUỐC MÊ

Căn cứ đường đưa thuốc vào cơ thể mà thuốc mê được chia thành hai loại:

1.4.1 Thuốc mê dùng đường hô hấp

 Đặc điểm

o Thường ở thể lỏng dễ bay hơi hoặc thể khí

o Đưa vào cơ thể qua đường hô hấp

o Hấp thu nhanh, dễ sử dụng, dễ chỉnh liều

o Đào thải qua phổi, nên khi tai biến xảy ra dễ loại trừ

 Một số thuốc mê đường hô hấp

Ether etylic, halothan, enfluran, nitrogen protoxid,

1.4.2 Thuốc mê dùng đường chích

 Đặc điểm

o Thể rắn tan trong nước

o Đưa vào cơ thể bằng đường tiêm chích thường là tĩnh mạch

o Tác dụng gây mê nhanh, thời gian gây mê ngắn

o Ít có tác dụng giảm đau và giãn cơ

o Dễ gây ngừng hô hấp và khó chỉnh liều lượng thuốc

 Một số thuốc mê đường chích

Thiopental, ketamin, fentanyl, etomidat, propofol

1.5 TAI BIẾN KHI DÙNG THUỐC MÊ

Khi sử dụng thuốc mê có thể gặp các tai biến tức thời hay chậm trễ trên hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, gan, thận

 Trên hô hấp: co thắt thanh quản, tăng tiết dịch đường hô hấp, ngất do ngừng

hô hấp phản xạ (ether)

 Trên tim mạch: ngất do ngừng tim phản xạ, rung tâm thất còn gọi là ngất adrenalin – cloroform (halothan), hạ huyết áp, sốc

 Trên tiêu hóa: ói mửa làm nghẽn đường hô hấp

 Tổn thương gan (halothan), tổn thương thận (methoxyfluran)

1.6 THUỐC TIỀN MÊ

1.6.1 Mục đích

Thuốc tiền mê thuốc được dùng trước khi gây mê nhằm mục đích:

 Làm dịu và giảm sự lo lắng của bệnh nhân

 Phòng ngừa các tai biến của thuốc mê

 Tăng tác dụng của thuốc mê, giảm liều các thuốc gây mê, giảm tác dụng phụ

1.6.2 Các thuốc tiền mê thường dùng

 Thuốc an thần: diazepam, midazolam, droperidol

 Thuốc liệt đối giao cảm: atropin, scopolamin

 Thuốc giảm đau: morphin, fentanyl

 Thuốc giãn cơ: succinylcholin

2 CÁC THUỐC MÊ THÔNG DỤNG

2.1 THUỐC MÊ ĐƯỜNG HÔ HẤP

Tỷ trọng d 25°C = 0,713 – 0,716 Nhiệt độ sôi = 34°C – 35°C

b) Tác dụng

Tác dụng gây mê tương đối chậm, tác dụng hồi phục kéo dài Dùng ether gây mê

có ưu điểm là giới hạn an toàn rộng, ít ảnh hưởng đến tim nhưng có nhược điểm

dễ cháy nổ, nồng độ gây cháy nổ tương đương với nồng độ gây mê nên việc sử dụng ether bị hạn chế

c) Tác dụng phụ

 Tăng tiết dịch hô hấp, khó thở

 Buồn nôn, ói mửa, giảm nhu động ruột thời kỳ hậu phẫu

b) Tác dụng

Tác dụng gây mê mạnh hơn ether (khoảng 4 lần), tác dụng giảm đau và an thần kém So với thuốc mê khác halothan có ưu điểm không gây cháy nổ, không gây kích ứng, tác dụng êm dịu và tỉnh nhanh (< 1 giờ)

c) Tác dụng phụ

 Loạn nhịp tim thoáng qua, hạ huyết áp

 Viêm gan hoại tử thường gặp ở người lớn tuổi hay sử dụng lặp lại

 Gây mê trong sản khoa ( cần thiết giảm liều )

 Tiền sử sốt hay vàng da không rõ nguyên nhân

 Suy tim, gan, thận

 Suy tuần hoàn và hô hấp

 Động kinh ( đặc biệt khi giảm CO2 huyết )

 Giãn cơ trơn tử cung

b) Tác dụng

Tác dụng gây mê yếu, không gây giãn cơ Nồng độ gây mê hoàn toàn là 90% không khí hít vào, đưa đến tình trạng thiếu oxygen gây chứng thanh bì nên N2O thích hợp cho phẫu thuật ngắn

e) Cách dùng – Liều dùng

Nồng độ gây mê 40% O2 + 50% N2O , N2O được đào thải nhanh sau 1 – 2 phút khi ngưng sử dụng

f) Bảo quản

Đựng trong bình thép sơn xanh, bảo quản ở nhiệt độ mát

2.2 THUỐC MÊ DÙNG ĐƯỜNG CHÍCH

b) Tác dụng

Tác dụng nhanh (1 phút ), thời gian tác dụng ngắn, hồi tỉnh 20 – 30 phút sau một liều tiêm tĩnh mạch Do làm giảm chuyển hóa và sử dụng oxygen ở não nên không làm tăng áp suất hộp sọ, hay dùng cho bệnh nhân phù não

c) Tác dụng phụ

 Suy hô hấp, co thắt thanh phế quản

 Suy tim, loạn nhịp tim, hạ huyết áp

 Buồn ngủ kéo dài

d) Chỉ định

 Dùng một mình trong phẫu thuật ngắn hạn

 Khởi mê hầu khởi phát tác động nhanh, sau đó mới dùng đến thuốc mê khác

 Dạng dùng: thuốc tiêm bột 0,5g hoặc 1g thiopental Na với 30mg natrihydrocarbonat khan kèm 1 ống nước cất pha tiêm

 Tăng nhịp tim, tăng huyết áp ( xảy ra ở giai đoạn đầu khởi mê)

 Tăng lưu lượng não và tăng áp suất nội sọ (dùng chung diazepam, midazolam

sẽ giảm tác dụng này)

 Ói mửa, đổ mồ hôi, ban đỏ da, run rẩy

 Suy hô hấp tạm thời nhất là sau khi chích tĩnh mạch nhanh và liều cao

 Tiền sử tai biến mạch máu não

o Duy trì mê: ½ liều khởi mê và nhắc lại khi cần

Nếu dùng đường tiêm truyền tĩnh mạch thì hòa tan 500mg ketamin trong 500ml dung dịch tiêm truyền NaCl hay glucose đẳng trương:

o Khởi mê: truyền 2 – 5mg/kg hoặc 120 – 150 giọt/phút

o Duy trì mê: tùy thuộc vào từng bệnh nhân

LƯỢNG GIÁ

Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu hỏi từ 1 đến 8

1 Thuốc mê có tác dụng nào sau đây:

7 Thuốc chống chỉ định gây mê trong sản khoa:

Phân biệt đúng, sai cho các câu hỏi từ 9 đến 15 (Chọn A đúng, B sai)

9 Ether là chất lỏng không gây cháy nổ

10 Halothane là chất lỏng dễ gây cháy nổ

11 Thiopental không làm tăng áp suất nội sọ

12 Thiopental gây buồn ngủ kéo dài

13 Dạng dùng thieopental là lọ bột pha tiêm chứa thiopental + NaHCO3

14 Thuốc tiền mê được dùng trong khi gây mê

15 Buồn nôn, ói mửa hậu phẫu là tác dụng phụ của N2O

1.1 CƠ CHẾ TÁC DỤNG

Thuốc tê ức chế kênh Na+ trên màng tế bào nên ngăn chặn sự khử cực, vì vậy luồng thần kinh không thể dẫn truyền

1.2 TIÊU CHUẨN CỦA MỘT THUỐC TÊ LÝ TƯỞNG

 Ở liều điều trị độc tính hoàn toàn thấp

 Khởi đầu tác dụng phải nhanh, thời gian tác động đủ dài

 Tan trong nước và ổn định trong dung dịch

 Không bị phân hủy bởi nhiệt trong lúc tiệt trùng

 Phải có hiệu lực khi tiêm chích hoặc khi đặt trên niêm mạc

 Tác động gây tê phải hồi phục hoàn toàn

1.3 PHÂN LOẠI THUỐC TÊ

Có nhiều cách phân loại, nhưng thường dựa vào cách dùng của thuốc tê để phân loại:

1.3.1 Thuốc gây tê theo đường tiêm

 Các cách gây tê

o Gây tê bề mặt: đặt thuốc tê trên niêm mạc, vết phỏng, vết thương để giảm

đau, ngứa

o Gây tê tiêm thấm: tiêm thuốc trực tiếp vào nơi cần gây tê

o Gây tê dẫn truyền: là tiêm thuốc gần thân nơrôn, tạo thành một vùng tê

xung quanh khu vực đau

o Gây tê tủy sống: thuốc tê được tiêm vào ở điểm ngoài màng cứng hay vào

khoang dưới màng nhện để phong bế các rễ thần kinh của tủy sống Thời gian tác động của thuốc tê phụ thuộc vào thời gian duy trì sự tiếp xúc của thuốc với thần kinh ở khu vực gây tê Để kéo dài thời gian gây tê phải phối hợp với các thuốc co mạch (adrenalin, nor-adrenalin 1/200000 hoặc 5µg/ml máu ) Không nên chích thuốc tê có chứa chất co mạch vào trong da, mô, đầu chi, đầu dương vật vì sự co mạch có thể gây hoại tử vùng đó

 Các thuốc tê dùng theo đường tiêm

Procain, Tetracain, Lidocain, Mepivacain

1.3.2 Thuốc gây tê bề mặt

 Đặc điểm

o Thuốc có độc tính cao, khó thâm nhập vào các tổ chức và phần lớn không tan trong nước

o Tác dụng gây tê không sâu nhưng kéo dài

o Kỹ thuật gây tê là phun hoặc bôi trên da, niêm mạc bằng các dạng bào chế thích hợp như thuốc mỡ, gel, thuốc phun (spray)

 Các thuốc gây tê bề mặt

o Cocain, benzocain, ethylclorid

o Một số thuốc tê tan trong nước nhưng cũng được dùng để gây tê bề mặt như lidocain, tetracain

2 CÁC THUỐC GÂY TÊ THÔNG DỤNG

2.1 PROCAIN

Novocain, Syncain

2.1.1 Tính chất

Tinh thể không màu hoặc bột kết tinh trắng, không mùi, vị hơi đắng sau gây cảm giác tê lưỡi Dễ tan trong nước, tan trong ethanol, khó tan trong cloroform, không tan trong ether

 Gây tê : giảm đau khi bị bong gân, sai khớp, chấn thương

 Chống lão suy : procain HCl 2% ngăn chặn quá trình lão hóa và tăng khả năng dinh dưỡng cơ thể người già

 Gây tê tiêm thấm : dùng dung dịch 0,25 – 5%

 Gây tê dẫn truyền : dùng dung dịch 0,5 – 2%

 Gây tê tủy sống : dùng dung dịch 5 – 10%

 Không dùng gây tê bề mặt

Liều dùng tùy từng trường hợp

2.1.7 Bảo quản

Dung dịch procain ≥ 4% bảo quản độc B, tránh ánh sáng, tránh ẩm

Dung dịch procain < 4% bảo quản giảm độc B

Hấp thu: lidocain hấp thu kém khi uống, hấp thu tốt khi bôi trên da, niêm mạc

nên có tác dụng gây tê bề mặt Mức độ hấp thu phụ thuộc vào liều lượng của thuốc và mức độ phân bố quanh mạch máu nơi tiêm

Thuốc qua được hàng rào nhau thai và màng não Hấp thu tương đối nhanh qua đường tiêm chích Khi được phối hợp với adrenalin, hiệu lực tê kéo dài gấp 2-3 lần

2.2.3 Tác dụng

Lidocain có tác dụng nhanh, mạnh và kéo dài hơn procain Là thuốc tê bề mặt và dẫn truyền tốt, rất thông dụng hiện nay Thuốc còn có tác dụng chống loạn nhịp khi tiêm tĩnh mạch

2.2.4 Tác dụng phụ

 Liều cao gây chóng mặt, buồn ngủ, dị cảm, hôn mê, co giật

 Quá liều chết do rung tâm thất hoặc ngừng tim

 Cao huyết áp, block nhĩ – thất

 Nhiễm khuẩn nặng, trẻ dưới 30 tháng tuổi

2.2.7 Cách dùng – Liều dùng

 Gây tê tiêm thấm: dung dịch 0,5 – 1%

 Gây tê vùng và ngoài màng cứng: dung dịch 1,5%

 Gây tê bề mặt: dạng xịt ( spray ) 1 – 5%

 Chống loạn nhịp: tiêm tĩnh mạch 1 – 1,5mg/kg, 5 phút sau dùng thêm liều thứ

Lọ 20ml có khóa, bảo quản ở nhiệt độ mát, tránh ánh sáng

Số lượng lớn bảo quản trong kho cháy nổ, có biển “cấm lửa”

LƯỢNG GIÁ

Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu hỏi từ 1 đến 5

1 Tác dụng của thuốc tê là:

A Giảm đau toàn thân D Làm mất phản xạ, giãn cơ

B Giảm đau tại nơi thuốc tiếp xúc E Một tác dụng khác

C Giảm đau không hồi phục

2 Thuốc nào sau đây không có tác dụng gây tê:

Phân biệt đúng, sai cho các câu hỏi từ 6 đến 12 (Chọn A đúng, B sai)

6 Procain 2% ngăn chặn quá trình lão hóa

7 Procainamid có tác dụng trị rung tim

8 Procain có tác dụng chống loạn nhịp

9 Liều cao lidocain gây hôn mê, co giật

10 Lidocain gây tê bề mặt và dẫn truyền tốt

11 Ethyclorid gây tê dẫn truyền tốt

12 Ethyclorid là chất lỏng, không cháy nổ

Ngoài tác dụng giảm đau nhóm thuốc này còn gây sảng khoái, an thần, gây ngủ

ức chế trung tâm hô hấp và dễ gây nghiện

Thuốc giảm đau thực thể có vai trò rất quan trọng trong điều trị vì đau đớn là một trong những nguyên nhân có thể dẫn đến rối loạn trầm trọng các hoạt động về tâm sinh lý của bệnh nhân, biểu hiện rõ rệt nhất là sốc và choáng khi bị chấn thương thực thể

1.2 PHÂN LOẠI

1.2.1 Phân loại theo nguồn gốc

 Nhóm alcaloid opi : chiết suất từ cây thuốc phiện như morphin, codein

 Nhóm dẫn chất bán tổng hợp từ morphin: codein, oxymorphin

 Nhóm dẫn chất tổng hợp: pethidin, fentanyl, alfantanyl, dextro-propoxyphen