LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI ĐỐI VỚI NHÓM KHDN
Tổng quan về Bảo hiểm sức khỏe – Bảo hiểm sức khỏe đối với nhóm khách hàng doanh nghiệp
1.1.1 Tổng quan về bảo hiểm sức khỏe
1.1.1.1 Khái niệm – sự cần thiết của bảo hiểm sức khỏe a Khái niệm:
Sức khỏe là tài sản quý giá nhất mà mỗi người sở hữu Nó không thể so sánh với bất kỳ điều gì khác trong cuộc sống Khi có sức khỏe, bạn có thể theo đuổi hàng ngàn ước mơ, nhưng khi thiếu sức khỏe, ước muốn duy nhất của bạn sẽ chỉ là tìm lại sức khỏe.
Theo Tổ chức Y tế Thế Giới, sức khỏe được định nghĩa là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất, tinh thần và xã hội, không chỉ đơn thuần là không có bệnh tật Sức khỏe tốt là quyền cơ bản của mọi con người, không phân biệt chủng tộc, tôn giáo, chính kiến hay điều kiện kinh tế - xã hội.
Vốn quý báu nhất của con người chính là sức khỏe Mặc dù tiền bạc và vật chất có thể mang lại cuộc sống sung túc, nhưng chúng không đảm bảo cho sức khỏe tốt.
Có một số khái niệm về BHSK như sau:
BHSK là loại bảo hiểm do các công ty bảo hiểm được Bộ Tài chính cấp phép quản lý, chi trả chi phí theo danh mục bảo hiểm quy định Bảo hiểm sức khỏe cung cấp hỗ trợ tài chính vững chắc cho cá nhân và gia đình khi gặp rủi ro, tai nạn hoặc mắc bệnh hiểm nghèo Với thủ tục nhanh chóng, dịch vụ khách hàng tốt và thời gian hoàn thiện chứng từ ngắn, BHSK là giải pháp hiệu quả khi chi phí chữa bệnh trở nên quá cao.
Bảo hiểm sức khỏe là một sản phẩm bảo hiểm chi trả cho các chi phí y tế tại bệnh viện và phòng khám khi người tham gia gặp phải rủi ro liên quan đến ốm đau, bệnh tật hoặc thai sản Sản phẩm này được thiết kế để đáp ứng nhu cầu bảo vệ sức khỏe và giảm thiểu gánh nặng tài chính khi xảy ra sự cố y tế.
Bảo hiểm y tế đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ tài chính cho người tham gia khi cần điều trị nội trú và ngoại trú Theo định nghĩa của Tổng công ty cổ phần Bảo hiểm bưu điện, bảo hiểm giúp giảm bớt gánh nặng chi phí y tế, đảm bảo quyền lợi cho người sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe Việc tham gia bảo hiểm không chỉ bảo vệ sức khỏe mà còn mang lại sự an tâm cho người bệnh trong quá trình điều trị.
Bảo hiểm sức khỏe (BHSK) là hình thức mà các doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) tạo lập quỹ tài chính chung thông qua việc chấp nhận chuyển giao rủi ro từ khách hàng (bên mua bảo hiểm) Để tham gia, bên mua bảo hiểm cần đóng một khoản phí bảo hiểm Quỹ này sẽ được sử dụng để chia sẻ rủi ro cho bên mua bảo hiểm khi họ gặp phải các vấn đề như ốm đau, bệnh tật, thai sản, hoặc tai nạn, dẫn đến phát sinh chi phí y tế.
Khi tham gia bảo hiểm sức khỏe (BHSK), người được bảo hiểm (NĐBH) có thể lựa chọn nhiều cơ sở y tế công hoặc tư phù hợp với nhu cầu khám chữa bệnh NĐBH không phải thanh toán trực tiếp tại các cơ sở y tế trong hệ thống thanh toán trực tiếp được doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) bảo lãnh, dựa trên xác nhận của NĐBH hoặc sử dụng thẻ BHSK do DNBH cấp Nếu NĐBH chọn khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế ngoài hệ thống được DNBH bảo lãnh, DNBH sẽ hoàn trả chi phí khám chữa bệnh dựa trên hóa đơn và chứng từ từ cơ sở y tế mà NĐBH đã lựa chọn.
Các doanh nghiệp bảo hiểm thường hợp tác với các cơ sở y tế uy tín để nâng cao niềm tin và sự hài lòng của khách hàng, dẫn đến phí bảo hiểm sức khỏe thường cao và quy trình đánh giá rủi ro phức tạp Để đảm bảo số lượng thành viên tham gia tối thiểu, các doanh nghiệp bảo hiểm thường ký hợp đồng bảo hiểm sức khỏe nhóm với các tổ chức, doanh nghiệp hoặc gia đình Khách hàng có thể chọn chương trình bảo hiểm phù hợp với nhu cầu và khả năng tài chính của mình, từ các gói cơ bản, mở rộng đến các sản phẩm cao cấp với quyền lợi khác nhau.
Chúng ta đang sống trong thời đại phát triển nhanh chóng với các công nghệ
Trong bối cảnh hiện đại, áp lực trong cuộc sống và công việc ngày càng gia tăng, trong khi môi trường bị ô nhiễm nghiêm trọng, dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh tăng cao và lo ngại về an toàn sức khỏe Những mối lo này đã thúc đẩy nhu cầu chăm sóc sức khỏe và khám chữa bệnh tăng lên Bên cạnh đó, chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế cũng ngày càng cao, gây ảnh hưởng lớn đến tài chính của người bệnh.
Đối với cá nhân, sức khỏe là tài sản quý giá và là nền tảng cho cuộc sống hạnh phúc Khách hàng không chỉ quan tâm đến giáo dục và tài chính mà còn đến việc bảo vệ sức khỏe cho bản thân và gia đình Bảo hiểm sức khỏe (BHSK) là giải pháp tối ưu giúp giảm thiểu gánh nặng tài chính khi phải chi trả cho chi phí y tế, từ đó mang lại sự an tâm trong việc chăm sóc gia đình Sức khỏe không chỉ là vấn đề cá nhân mà còn là nguồn cảm hứng và hy vọng cho mỗi gia đình Việt.
– Đối với các doanh nghiệp: Sức khỏe của NLĐ cũng chính là sức mạnh của
Sức khỏe và sự chăm sóc thể chất của người lao động là yếu tố quan trọng giúp nâng cao hiệu quả làm việc và tạo sự gắn bó lâu dài với doanh nghiệp Do đó, bảo hiểm sức khỏe (BHSK) trở thành giải pháp hiệu quả cho các doanh nghiệp, không chỉ nâng cao phúc lợi cho nhân viên mà còn giúp giữ chân nhân tài và tiết kiệm chi phí tài chính.
Việc tham gia Bảo hiểm y tế Nhà nước gặp nhiều rào cản như thủ tục đăng ký phức tạp, giới hạn cơ sở khám chữa bệnh và danh mục thuốc Do đó, Bảo hiểm sức khỏe (BHSK) cho mọi đối tượng khách hàng ngày càng được ưa chuộng và chiếm ưu thế trên thị trường bảo hiểm Việt Nam, đặc biệt là đối với khách hàng doanh nghiệp (KHDN).
Sức khỏe là tài sản quý giá của con người, và khi sức khỏe bị tổn hại, nó có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng cho cả đời sống tinh thần và vật chất của người lao động Hệ lụy này không chỉ tác động đến cá nhân mà còn ảnh hưởng đến doanh nghiệp và xã hội Để đối phó với những rủi ro này, con người đã phát triển nhiều phương thức xử lý hiệu quả.
Để tránh né và chấp nhận rủi ro, cũng như giảm thiểu nguy cơ tổn thất, việc tìm kiếm giải pháp tài chính hiệu quả là rất cần thiết Các sản phẩm chăm sóc sức khỏe từ công ty bảo hiểm không chỉ giúp đảm bảo an tâm khi gặp biến cố, mà còn là phương án hữu hiệu để tự khắc phục và chuyển nhượng rủi ro.
1.1.1.2 Các loại hình bảo hiểm sức khỏe
BHSK bao gồm 3 loại: Bảo hiểm tai nạn con người, Bảo hiểm y tế và Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe a Bảo hiểm tai nạn con người:
Những vấn đề về công tác giải quyết khiếu nại trả tiền bảo hiểm trong Bảo hiểm sức khỏe đối với nhóm khách hàng doanh nghiệp
1.2.1 Khái niệm và vai trò
Giải quyết khiếu nại là giai đoạn cuối cùng trong quy trình kinh doanh bảo hiểm, bao gồm các khiếu nại liên quan đến bồi thường, thanh toán bảo hiểm hoặc các vấn đề về sản phẩm bảo hiểm Trong khuôn khổ luận văn này, chúng ta sẽ tập trung vào khiếu nại về việc trả tiền bảo hiểm sức khỏe.
Khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, khách hàng sẽ gửi yêu cầu bồi thường đến doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) để nhận tiền bảo hiểm Thông thường, nhiều sản phẩm bảo hiểm nhân thọ áp dụng đồng thời nguyên tắc bồi thường và nguyên tắc khoán.
Nguyên tắc bồi thường trong bảo hiểm quy định rằng số tiền bồi thường mà người được bảo hiểm (NĐBH) nhận được không vượt quá thiệt hại thực tế của họ trong sự kiện bảo hiểm Mục tiêu của việc bồi thường là khôi phục giá trị thiệt hại, giúp NĐBH trở lại tình trạng tài chính như trước khi xảy ra sự kiện bảo hiểm Đối với bảo hiểm sức khỏe (BHSK), việc bồi thường dựa trên chi phí y tế thực tế phát sinh, từ đó xác định giá trị thiệt hại làm căn cứ cho khoản bồi thường.
Nguyên tắc khoán là một nguyên tắc quan trọng trong việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm, đặc biệt trong các hợp đồng bảo hiểm con người và bảo hiểm sức khỏe Khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, công ty bảo hiểm sẽ dựa vào số tiền bảo hiểm đã thỏa thuận trong hợp đồng để chi trả cho người thụ hưởng Khoản tiền này không nhằm mục đích bồi thường thiệt hại mà chỉ là việc thực hiện cam kết của hợp đồng theo mức khoán đã quy định Điều cần lưu ý là người được bảo hiểm có quyền nhận quyền lợi từ nhiều hợp đồng bảo hiểm con người khác nhau.
Trong bảo hiểm sức khỏe, doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) có trách nhiệm chi trả cho người được bảo hiểm (NĐBH) trong giới hạn số tiền bảo hiểm, dựa trên chi phí khám chữa bệnh, phục hồi sức khỏe do ốm đau, bệnh tật, thai sản hoặc tai nạn theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm (HĐBH) Quy trình khiếu nại trong bảo hiểm sức khỏe còn liên quan đến một số khái niệm quan trọng, trong đó có giám định.
Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ, thiệt hại để từ đó xác định trách nhiệm của mỗi bên đối với tổn thất
Công tác giám định tổn thất cần được thực hiện ngay sau khi nhận thông báo, nhằm hạn chế thiệt hại Nếu không thể tiến hành giám định kịp thời, lý do chậm trễ phải được ghi rõ trong biên bản giám định.
21 hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi thường chi trả nhanh chóng b Bồi thường và trả tiền bảo hiểm
Bồi thường là cam kết của DNBH nhằm bù đắp thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm khi sự kiện bảo hiểm xảy ra Việc thực hiện tốt công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm không chỉ bảo vệ lợi ích hợp pháp của khách hàng mà còn nâng cao chất lượng phục vụ, góp phần quảng bá hiệu quả và tăng uy tín cho công ty bảo hiểm Khi giải quyết bồi thường nhanh chóng và chính xác, khách hàng sẽ sớm khắc phục tổn thất tài chính, ổn định cuộc sống và sản xuất kinh doanh, từ đó nâng cao niềm tin với DNBH Điều này giúp DNBH giữ chân khách hàng truyền thống và mở rộng cơ hội tiếp cận khách hàng tiềm năng trong tương lai.
Giám định viên, hay còn gọi là chuyên viên giám định, là người thực hiện công việc giám định Tại các nước phát triển, chuyên viên giám định DNBH thường được chỉ định và lựa chọn trực tiếp Tuy nhiên, phần lớn chuyên viên giám định lại là nhân viên của chính các DNBH.
Một giám định viên phải đảm bảo đáp ứng được các yêu cầu sau:
Để thực hiện công việc giám định hiệu quả, cần nắm vững quy tắc và điều khoản bảo hiểm, đồng thời có kiến thức chuyên môn về các lĩnh vực liên quan như y tế, luật giao thông và luật dân sự Bên cạnh đó, kinh nghiệm thực tiễn và khả năng xử lý tình huống một cách nhạy bén cũng là yếu tố quan trọng giúp nâng cao chất lượng công việc.
– Tiến hành công việc giám định một cách minh mẫn, nhanh nhẹn, chính xác, trung thực, kịp thời
– Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi liên quan
Nhiệm vụ của giám định viên bao gồm:
Khi tiến hành giám định, cần phối hợp chặt chẽ với NĐBH và các cơ quan chức năng để thu thập tài liệu và bằng chứng liên quan đến tai nạn hoặc rủi ro Quá trình này nhằm điều tra và lập biên bản giám định, trong đó biên bản phải phản ánh đầy đủ, trung thực và khách quan về các thiệt hại đã xảy ra.
Bồi thường viên có trách nhiệm hướng dẫn người tham gia thu thập đầy đủ giấy tờ cần thiết để khiếu nại bồi thường và khắc phục hậu quả tổn thất Đối với các cơ sở khám chữa bệnh, đây là nơi cung cấp dịch vụ y tế cho NĐBH theo quy định của Luật khám chữa bệnh hiện hành Đơn vị giải quyết bồi thường cho DNBH thực hiện công tác này dựa trên hợp đồng ủy quyền từ DNBH Bảo lãnh viện phí là tình huống mà DNBH xác định trách nhiệm chi trả cho NĐBH khi họ nhận dịch vụ y tế tại các cơ sở đã ký hợp đồng, với cam kết thanh toán khoản tiền tương ứng.
1.2.2 Nội dung công tác giải quyết khiếu nại
1.2.2.1 Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm sức khỏe
Bảo hiểm sức khỏe là một hình thức bảo hiểm thương mại đặc biệt, vì đối tượng được bảo hiểm là con người, dẫn đến những đặc điểm khác biệt so với các loại hình bảo hiểm khác Chính vì vậy, quy trình giải quyết khiếu nại trong lĩnh vực bảo hiểm sức khỏe cũng có những nét riêng, phản ánh sự phức tạp và tính nhân văn của nghiệp vụ này.
Rủi ro tổn thất liên quan đến tính mạng và sức khỏe của người tham gia thường dẫn đến các chi phí khám chữa bệnh Thông thường, tổn thất chỉ được thông báo sau khi đã khắc phục hoặc điều trị, do đó, việc giám định tình trạng tổn thất chủ yếu tập trung vào việc xác minh tính trung thực của hồ sơ khiếu nại.
Trong hồ sơ khiếu nại bồi thường, cần phải bao gồm giấy chứng tử hoặc giấy chứng nhận thương tật, cùng với giấy khám bệnh và giấy ra viện từ các cơ sở y tế.
23 bệnh hợp pháp do rủi ro được bảo hiểm liên quan đến tính mạng và tình trạng sức khỏe của con người
Đối tượng bảo hiểm trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ là tính mạng và sức khỏe của con người Phương án bồi thường thường được thực hiện bằng hình thức thanh toán tiền, với số tiền cụ thể đã được ấn định trước Khoản bồi thường này nhằm bù đắp những thiệt hại tài chính cho người có quyền lợi bảo hiểm.
THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI TRONG BẢO HIỂM SỨC KHOẺ ĐỐI VỚI NHÓM KHÁCH HÀNG DOANH NGHIỆP TẠI TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM BƯU ĐIỆN GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2018 ĐẾN 2020
Giới thiệu Tổng công ty cổ phần Bảo hiểm Bưu điện
2.1.1 Lịch sử ra đời và phát triển
Tổng Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện (PTI) được thành lập từ Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện, với Giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn hoạt động kinh doanh bảo hiểm số 10/TC/GCN do Bộ Tài chính cấp ngày 18/06/1998 PTI được Uỷ ban Nhân dân thành phố Hà Nội cấp Giấy phép số 3633/GP-UB ngày 01/8/1998 và Sở Kế hoạch và Đầu tư Hà Nội cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số 055051 ngày 12/8/1998 Hiện tại, vốn điều lệ của PTI là 70 tỷ đồng.
Vào ngày 01/04/2001, Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 chính thức có hiệu lực, cho phép Giấy phép kinh doanh bảo hiểm thay thế Giấy đăng ký kinh doanh của Sở Kế hoạch và Đầu tư Đến ngày 01/02/2007, Bộ Tài chính đã cấp Giấy phép thành lập và hoạt động số 41A/GP/KDBH cho PTI, với vốn điều lệ là 105 tỷ đồng.
Ngày 30/06/2010, PTI chính thức đổi tên thành “Tổng Công ty Cổ phần Bảo Hiểm Bưu điện" theo Giấy phép số 41A/GPĐC4/KDBH của Bộ Tài chính
PTI hoạt động với mô hình gồm: trụ sở chính, văn phòng II tại khu vực phía nam và 28 công ty thành viên trực thuộc
Tên công ty: Tổng Công ty cổ phần Bảo hiểm Bưu điện
Tên giao dịch quốc tế viết tắt: PTI
Tổng giám đốc công ty: Bùi Xuân Thu
28 Địa chỉ công ty: Tầng 8, Số 4A Láng Hạ, Quận Ba Đình, Thành phố Hà Nội; Điện thoại (84-24) 37724466: (84-24) 37724460/37724461
Website:www.pti.com.vn
Những dấu mốc thành công trong hơn 20 năm qua là minh chứng cho thấy sự phát triển của Tổng Công ty cổ phần Bảo hiểm Bưu điện
Năm 2008, PTI đã ký thỏa thuận hợp tác với VNPost nhằm phát triển bán lẻ và mở rộng kênh phân phối cùng với các sản phẩm mới Hiện tại, PTI sở hữu 47 công ty thành viên và mạng lưới phục vụ khách hàng tại 10.800 bưu điện và bưu cục trên toàn quốc PTI tự hào là doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nhận được phản hồi tích cực từ khách hàng và đối tác, đồng thời sở hữu mạng lưới bán hàng và dịch vụ khách hàng lớn nhất thị trường Việt Nam.
Công ty Bảo hiểm Đại chúng Lanexang (LAP) được thành lập vào ngày 11/10/2010, là liên doanh giữa PTI và Ngân hàng Phát triển Lào (LDB) tại Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Lào Đến năm 2014, doanh thu của LAP đã đạt 20 tỷ kip (tương đương 2,5 triệu USD), gấp 10 lần so với năm đầu thành lập, giúp LAP trở thành nhà bán lẻ thứ 2 tại Lào và giữ vị trí thứ 4 trong số các công ty bảo hiểm lớn nhất tại quốc gia này.
Năm 2014, PTI đã vươn lên vị trí thứ hai trong số các doanh nghiệp bảo hiểm lớn nhất thị trường xe cơ giới với doanh thu đạt 968 tỷ đồng Cùng năm, PTI ra mắt trung tâm bán hàng và chăm sóc khách hàng, giúp người tiêu dùng tiếp cận sản phẩm nhanh chóng và thuận tiện Nhờ vào đầu tư mạnh mẽ vào công nghệ thông tin, sản phẩm và các hoạt động marketing phù hợp, kênh bán hàng trực tuyến của PTI hiện đang dẫn đầu thị trường về tốc độ tăng trưởng và sự đa dạng sản phẩm.
Vào ngày 29/1/2015, DB Insurance và PTI đã chính thức ký kết hợp đồng đầu tư chiến lược, đánh dấu một bước tiến quan trọng trong sự phát triển của cả hai doanh nghiệp Hiện tại, DB Insurance đứng thứ hai về quy mô trong ngành bảo hiểm và dẫn đầu về công nghệ thông tin.
29 tin tại Hàn Quốc Sự hỗ trợ của cổ đông chiến lược đầy tiềm lực này như chắp thêm cánh giúp PTI vững chắc tiến bước trên thị trường
Kể từ khi thành lập, PTI đã cung cấp cho khách hàng những sản phẩm dịch vụ uy tín và thiết thực Công ty phục vụ cả khách hàng cá nhân và doanh nghiệp với hơn 100 sản phẩm bảo hiểm, bao gồm 4 nhóm chính: Bảo hiểm xe cơ giới, Bảo hiểm con người, Bảo hiểm tài sản kỹ thuật và Bảo hiểm hàng hải.
Theo Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam, PTI hiện đang xếp thứ 3 trên thị trường bảo hiểm phi nhân thọ về thị phần bảo hiểm gốc Công ty này có tốc độ tăng trưởng ổn định, với doanh thu hàng năm tăng từ 25-30% Dự kiến, đến năm 2021, PTI sẽ đạt tổng doanh thu tối thiểu 6600 tỷ đồng.
Vào ngày 30/6/2010, PTI chính thức chuyển đổi sang mô hình Tổng công ty với sự chấp thuận của Bộ Tài chính Tính đến cuối năm 2018, PTI đã phát triển lên 45 Chi nhánh, tất cả đã được chuyển đổi thành các công ty thành viên trực thuộc.
PTI hiện có hơn 2000 cán bộ nhân viên và gần 18000 đại lý viên, tạo nên một mạng lưới phân phối rộng lớn Sự phát triển này nhờ vào việc PTI triển khai bán lẻ các sản phẩm bảo hiểm qua hệ thống bưu cục của Tổng công ty Bưu chính (VNPost) trên toàn quốc.
PTI cam kết không ngừng hoàn thiện và phấn đấu vươn tới những tầm cao mới, với mục tiêu trở thành doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ đứng thứ 3 trong ngành Để đạt được điều này, PTI sẽ liên tục đổi mới nhằm tạo ra lợi thế cạnh tranh và củng cố vị trí số 1 trong lĩnh vực bán lẻ Bên cạnh đó, PTI cũng hướng tới việc trở thành một doanh nghiệp có trách nhiệm với cộng đồng, tích cực tham gia vào các chương trình phát triển xã hội.
2.1.2.1 Sơ đồ tổ chức hoạt động
Hình 2.1: Sơ đồ cơ cấu bộ máy tổ chức
(Nguồn: Tổng công ty bảo hiểm Bưu điện PTI ) Đại hội đồng Cổ đông
Hội đồng quản trị Ban giám đốc
Công ty liên kết Công ty con Ban đầu tư
Ban trợ lý tổng hợp
Ban công nghệ thông tin
Ban tổ chức- nhân sự - đào tạo Ban pháp chế
Ban tài chính- kế toán
Ban bảo hiểm con người Ban xe cơ giới
Ban bảo hiểm tài sản kĩ thuật Ban bảo hiểm hàng hải
TT bán hàng trực tuyến và CSKH
Ban phát triển kênh VNPOST
Ban phát triển kênh BANCA
Ban phát triển kênh KHTC Đơn vị thành viên Ban Kiểm soát
2.1.2.2 Chức năng và nhiệm vụ của khối quản trị a Đại hội đồng cổ đông Đại hội đồng cổ đông là tổ chức quyền lực cao nhất công ty theo Luật doanh nghiệp và điều lệ công ty Đại hội đồng cổ đông có trách nhiệm đưa ra những chính sách dài hạn và ngắn hạn về việc phát triển của công ty, bầu ra Hội đồng quản trị và Ban kiểm soát b Hội đồng quản trị
Hội đồng quản trị là cơ quan quản lý của công ty, có quyền quyết định mọi vấn đề liên quan đến mục đích và hoạt động của công ty, trừ những vấn đề thuộc thẩm quyền của Đại hội đồng cổ đông Hội đồng quản trị chịu trách nhiệm xây dựng kế hoạch kinh doanh và đưa ra các biện pháp nhằm đạt được các mục tiêu do Đại hội đồng cổ đông đề ra.
Ban kiểm soát là cơ quan trực thuộc Đại hội đồng cổ đông, có nhiệm vụ kiểm tra tính hợp lý và hợp pháp trong hoạt động sản xuất kinh doanh cũng như báo cáo tài chính của công ty Tổng giám đốc chịu trách nhiệm thực hiện các hoạt động này.
Tổng giám đốc là người đứng đầu công ty, chịu trách nhiệm trước Đại hội đồng Cổ đông, Hội đồng quản trị và pháp luật về mọi hoạt động kinh doanh Họ có nhiệm vụ đề ra các biện pháp để đạt được các mục tiêu phát triển của công ty và có nhiệm kỳ kéo dài 5 năm Phó tổng giám đốc hỗ trợ Tổng giám đốc trong việc quản lý và điều hành tổ chức.
Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại trả tiền bảo hiểm trong Bảo hiểm sức khỏe đối với nhóm khách hàng doanh nghiệp tại Tổng công ty cổ phần Bảo hiểm Bưu điện
2.2.1 Quy trình giải quyết khiếu nại
Mục đích chính của giám định và bồi thường thiệt hại là xác định nguyên nhân gây ra tổn thất và xem xét liệu tổn thất đó có thuộc trách nhiệm bảo hiểm hay không.
Để đảm bảo giải quyết khiếu nại nhanh chóng, chính xác và công bằng cho khách hàng, việc xác định chính xác mức độ tổn thất thực tế và số tiền chi trả, bồi thường thuộc trách nhiệm bảo hiểm là rất quan trọng Để có cái nhìn toàn diện về thực trạng công tác giải quyết khiếu nại tại PTI, cần đi sâu vào các hoạt động cụ thể liên quan đến quy trình này.
2.2.1.1 Hướng dẫn thu thập hồ sơ bồi thường a Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng
Trong lĩnh vực bảo hiểm sức khỏe, PTI yêu cầu người được bảo hiểm hoặc người có quyền lợi bảo hiểm thông báo khiếu nại cho công ty trong thời gian quy định khi xảy ra sự kiện bảo hiểm Điều này nhằm đảm bảo quyền lợi và giúp người tham gia nhanh chóng ổn định tài chính.
Khi tham gia bảo hiểm, người dùng cần thông báo khiếu nại trả tiền bảo hiểm tại văn phòng hoặc đại lý đã tham gia Việc thông báo có thể thực hiện qua nhiều hình thức như đến trực tiếp, gửi văn bản, điện tín hoặc fax Tuy nhiên, hình thức phổ biến nhất là gọi điện thoại cho các vụ tổn thất nhỏ và trung bình, trong khi các vụ lớn thường yêu cầu gặp trực tiếp.
Trong bảo hiểm sức khỏe cho doanh nghiệp, đối tượng bảo hiểm thường đông và hợp đồng thường được ký kết theo nhóm Thông tin khiếu nại thường được gửi qua đại lý, có thể là kế toán hoặc cán bộ y tế của công ty Người được bảo hiểm cần khai báo trung thực về rủi ro, bao gồm tên, địa chỉ, ngày và nguyên nhân tai nạn cùng hậu quả Bản khai này phải được xác nhận bởi cơ quan có thẩm quyền và có chữ ký của người tham gia bảo hiểm hoặc đại diện của họ để phục vụ cho việc giám định Hồ sơ khiếu nại bảo hiểm sức khỏe cần có các chứng từ liên quan.
– Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm
– Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc trích sao danh sách tham gia bảo hiểm
– Các chứng từ y tế: giấy ra vào viện, phiếu điều trị, phiếu mổ, các chứng từ y tế liên quan khác
– Giấy báo tử của bệnh viện hoặc của chính quyền địa phương trong trường hợp chết
– Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp
– Tờ trình giải quyết bồi thường
– Biên nhận tiền bảo hiểm
– Biên bản tai nạn, kết quả khám nghiệm hiện trường
– Bản tường trình, giấy ủy quyền
Trong trường hợp người được bảo hiểm và người thụ hưởng có hành động không trung thực trong khai báo và thu thập chứng từ hồ sơ bồi thường, PTI có quyền xem xét lại hoặc phối hợp với các cơ quan chức năng để giải quyết Với số lượng người tham gia đông đảo và hệ thống đại lý vận động hiệu quả, cán bộ giám định không cần phải trực tiếp xuống hiện trường cho tất cả các trường hợp, mà có thể hợp tác với các đơn vị liên quan để lập hồ sơ tại nạn và bệnh tật tại phòng cảnh sát giao thông, bệnh viện Điều này giúp công ty giảm thiểu sự phức tạp trong việc di chuyển, tiết kiệm chi phí và thời gian liên lạc.
Khi tiến hành giám định, cần xem xét kỹ lưỡng tính hợp lệ và trung thực của các giấy tờ liên quan, đồng thời chú trọng đến nguyên nhân gây ra tai nạn để xác định trách nhiệm của công ty bảo hiểm Để xác minh tính chính xác trong lời khai của khách hàng, cán bộ bồi thường có thể áp dụng nhiều phương pháp như phỏng vấn qua điện thoại, gặp gỡ trực tiếp hoặc kiểm tra tình trạng thực tế của người được bảo hiểm Tại trung tâm bồi thường của PTI, cán bộ bảo hiểm thể hiện sự năng động và thái độ làm việc nghiêm túc, hợp lý trong việc xử lý các trường hợp tổn thất.
Để tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, việc xác minh cần được thực hiện vào thời điểm hợp lý, với 41 hồ sơ cụ thể Công tác giám định linh hoạt, tùy thuộc vào từng hồ sơ và đối tượng bảo hiểm, đồng thời cần kiểm tra và hoàn thiện hồ sơ một cách cẩn thận.
Cán bộ bồi thường phối hợp với bộ phận thống kê và kế toán để kiểm tra lại hồ sơ bảo hiểm Quy trình này không chỉ bổ sung các chứng từ còn thiếu mà còn rà soát tính hợp lý và trung thực của các bằng chứng nhằm ngăn chặn việc trục lợi bảo hiểm.
Sau khi hoàn thiện hồ sơ, cán bộ bồi thường sẽ tính toán chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng
Hoạt động giám định trong bảo hiểm sức khỏe của các đối tượng KHDN không có sự khác biệt rõ ràng giữa các nghiệp vụ, do các sự kiện bảo hiểm liên quan đến rủi ro sức khỏe con người Chứng từ chủ yếu để xét chi trả tiền bảo hiểm thường do bệnh viện cấp Vì vậy, cán bộ giám định thường phải đến các cơ sở y tế để xác minh hồ sơ và kiểm tra lại sự việc.
Đối với nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người và bảo hiểm khách du lịch, trong các vụ nghi ngờ trục lợi bảo hiểm, giám định viên cần liên hệ với cảnh sát giao thông để làm rõ bản tường trình tai nạn trước khi xác minh tại bệnh viện Trong trường hợp thiệt hại nghiêm trọng, cán bộ bảo hiểm phải có mặt ngay tại hiện trường để phối hợp với các cơ quan chức năng giải quyết sự việc.
Giám định viên cần liên hệ với các đại lý tại cơ quan và trường học để xác minh hồ sơ trong các nghiệp vụ bảo hiểm Tuy nhiên, công tác giám định tại PTI gặp nhiều khó khăn do tính phức tạp và đa dạng của các hợp đồng bảo hiểm con người Số lượng người tham gia bảo hiểm lớn và phân bố không đồng đều, trong khi đội ngũ y bác sĩ tham gia giám định lại hạn chế và không luôn sẵn sàng hỗ trợ Sự phối hợp trong quá trình giám định cũng cần được cải thiện để nâng cao hiệu quả công việc.
Việc lập hồ sơ tại nạn và bệnh án hiện nay còn nhiều kẽ hở, tạo điều kiện cho hành vi trục lợi bảo hiểm như kéo dài thời gian nằm viện, ghi sai tình trạng thương tật hoặc khai báo trước ngày hết hạn hợp đồng Những người tham gia bảo hiểm có mối quan hệ với nhân viên y tế thường lợi dụng sự quen biết để thực hiện hành vi gian lận, dẫn đến việc yêu cầu bồi thường mặc dù không đủ chứng từ Để khắc phục tình trạng này, các công ty bảo hiểm cần đầu tư hợp lý và tăng cường liên kết với các đơn vị liên quan nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định và bồi thường.
Trong 20 năm qua , PTI đã nhanh chóng vượt qua các đối thủ trên thị trường bảo hiểm để trở thành những công ty đứng trong top đầu về doanh thu cũng như là thương hiệu Đóng góp một phần không nhỏ đó là công ty đã giải quyết bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng một cách nhanh chóng và thỏa đáng Trong quá trình tính toán phương án giải quyết quyền lợi bảo hiểm, PTI phải tuân thủ các nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm đã quy định Chẳng hạn như, Bộ tài chính ban hành bảng tỉ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật kèm theo những nguyên tắc sau:
Việc giải quyết trả tiền theo bảng sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trị của nạn nhân và quy định như sau:
Vết thương điều trị bình thường, không có hoặc có tiền phẫu thuật kèm theo và không nhiễm trùng, sẽ được bảo hiểm chi trả với mức thấp nhất theo thang tỷ lệ quy định cho trường hợp này.
Đánh giá chung thực trạng công tác giải quyết khiếu nại
PTI đã nhận được sự hỗ trợ mạnh mẽ từ các cổ đông thành viên ngay từ những ngày đầu thành lập, tạo điều kiện thuận lợi cho công ty Điều này giúp PTI vững vàng tồn tại và phát triển trong lĩnh vực bảo hiểm con người còn mới mẻ và đầy thách thức.
Bảng 2.8: Kết quả hoạt động kinh doanh Bảo hiểm sức khỏe đối với nhóm
Khách hàng doanh nghiệp tại PTI giai đoạn 2018 – 2020 ĐVT: 1.000.000 VND
Chỉ tiêu Năm 2018 Năm 2019 Năm 2020
Tổng doanh thu BHSK nhóm KHDN
Tăng giảm chênh lệch thu, chi
Nguồn: Tài liệu nội bộ PTI
Doanh thu phí từ nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe (BHSK) đối với nhóm khách hàng doanh nghiệp (KHDN) của PTI đã có sự gia tăng liên tục qua các năm Cụ thể, doanh thu phí BHSK bán nhóm đã tăng từ 1,069,552 triệu đồng vào năm 2018 lên 1,974,410 triệu đồng vào năm 2020, với mức tăng 904,858 triệu đồng Trong giai đoạn 2019 – 2020, doanh thu tiếp tục tăng thêm 559,386 triệu đồng Mặc dù chi bồi thường và tỷ lệ trả tiền bảo hiểm (TTBH) cũng gia tăng, nhưng chênh lệch thu chi qua các năm vẫn tăng lên, cho thấy nghiệp vụ BHSK nhóm đóng góp quan trọng vào việc nâng cao lợi nhuận của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH).
Việc giải quyết hiệu quả các khiếu nại về bảo hiểm sức khỏe (BHSK) đã nâng cao uy tín của DNBH, thu hút ngày càng nhiều tổ chức và doanh nghiệp đến với PTI BHSK nhóm, với chi phí thấp nhưng mang lại hiệu quả kinh doanh cao, đóng góp lớn vào doanh thu và lợi nhuận của DNBH, từ đó thúc đẩy sự phát triển bền vững của PTI Điều này cũng giúp cải thiện đời sống cán bộ, công nhân viên, nâng cao thu nhập và chất lượng cuộc sống, tạo sự gắn bó lâu dài với doanh nghiệp.
PTI là một trong những công ty bảo hiểm hàng đầu trên thị trường, được khách hàng tin tưởng nhờ vào chất lượng dịch vụ vượt trội Chất lượng dịch vụ của PTI không chỉ thể hiện trong giai đoạn khai thác mà còn trong quá trình giải quyết khiếu nại và chi trả bảo hiểm Để duy trì dịch vụ tốt, công ty không chỉ sở hữu đội ngũ nhân viên năng động, tận tâm mà còn có một ban lãnh đạo có tầm nhìn và cam kết mạnh mẽ với khách hàng.
Trong 20 năm qua, PTI đã nhanh chóng vượt qua các đối thủ trên thị trường bảo hiểm để trở thành những công ty đứng trong top đầu về doanh thu cũng như thương hiệu Đóng góp một phần không nhỏ đó là công ty đã giải quyết bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng một cách nhanh chóng và thỏa đáng
Khi có hồ sơ bồi thường bảo hiểm sức khỏe đầy đủ và hợp lệ, cán bộ bồi thường sẽ dựa vào thiệt hại thực tế của khách hàng và hợp đồng bảo hiểm đã ký để xác định số tiền chi trả.
Trong quá trình tính toán phương án giải quyết quyền lợi bảo hiểm, PTI phải tuân thủ các nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm đã quy định
2.3.2 Hạn chế và nguyên nhân Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ đối với nhóm khách hàng doanh nghiệp, nghiên cứu toàn bộ công tác giải quyết khiếu nại tại PTI cho thấy việc giám định và chi trả tiền bảo hiểm thực hiện khá tốt, thu hút được nhiều doanh nghiệp quan tâm tham gia Thực tế còn một số tồn tại như sau:
Các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại PTI gặp khó khăn trong việc giám định và trả tiền bảo hiểm do đối tượng tham gia đa dạng và địa bàn rộng Đội ngũ cán bộ bồi thường mỏng, không thể kiểm tra và xác minh tất cả hồ sơ đòi bảo hiểm một cách kịp thời, dẫn đến việc giải quyết khiếu nại cho khách hàng đôi khi chậm trễ Khách hàng thường phải trải qua nhiều lần đi lại và làm thủ tục tốn kém, trong khi kết quả không đạt yêu cầu.
Trong quá trình xác định số tiền bồi thường cho khách hàng, PTI luôn tuân thủ nguyên tắc công bằng, thiện chí và nhân đạo Các cán bộ bồi thường không chỉ dựa vào tỷ lệ thương tật do tai nạn mà còn xem xét hoàn cảnh của khách hàng để quyết định số tiền bảo hiểm Tuy nhiên, vẫn còn tình trạng sai sót hoặc nhầm lẫn trong việc tính toán tiền bồi thường từ phía cán bộ bảo hiểm.
Hầu hết các khiếu nại về bảo hiểm con người thường liên quan đến thương tật và bệnh tật, nhưng trình độ chuyên môn của cán bộ bồi thường tại PTI còn hạn chế Hồ sơ khiếu nại thường phải phối hợp với nhiều cơ quan như bệnh viện, trường học, và chính quyền địa phương, gây khó khăn trong việc xác minh tính hợp pháp của giấy tờ Thêm vào đó, một số cơ quan có thể không hợp tác vì không thuộc nhiệm vụ của họ, trong khi cán bộ bồi thường lại không đủ thẩm quyền để tiến hành điều tra.
+ Do hiểu biết của người tham gia bảo hiểm ngày càng được nâng cao, dẫn
Trong bối cảnh gian lận ngày càng gia tăng và trở nên phức tạp, nhiều cá nhân đã lợi dụng kẽ hở trong hệ thống để tiến hành khiếu nại không chính đáng Mặc dù số vụ kiện tụng lên tòa án không nhiều, nhưng tình trạng này cho thấy sự cấu kết giữa những người khiếu nại và các cơ quan chức năng, bác sĩ, y tá, hoặc cán bộ của doanh nghiệp bảo hiểm.
Hiện nay, nhiều nghiệp vụ bảo hiểm con người có mức tiền bảo hiểm thấp, dẫn đến số tiền chi trả cũng hạn chế, không đáp ứng được nhu cầu và kỳ vọng của người tham gia cũng như các doanh nghiệp mua bảo hiểm theo nhóm Khi xảy ra tổn thất lớn, nhà bảo hiểm chỉ bù đắp một phần nhỏ, khiến hiệu quả của bảo hiểm con người chưa được phát huy tối đa, làm giảm sức hấp dẫn đối với các doanh nghiệp.
Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý hợp đồng bảo hiểm và hồ sơ bảo hiểm vẫn còn nhiều hạn chế Dù công ty đã đầu tư vào thiết bị hiện đại cho văn phòng, nhưng quy trình lưu trữ hồ sơ chưa được tin học hóa một cách toàn diện và hiệu quả Hệ quả là việc tìm kiếm hồ sơ và hợp đồng của khách hàng thường mất nhiều thời gian, gây ra tâm lý khó chịu cho khách hàng do phải chờ đợi lâu.
Để nâng cao sức cạnh tranh và thu hút khách hàng, các công ty bảo hiểm thường áp dụng các hình thức bồi thường mở rộng, gây hoài nghi cho người tiêu dùng Mặc dù mỗi loại hình bảo hiểm có biểu phí và quy định bồi thường nhất định được Bộ Tài chính phê duyệt, nhưng sự khác biệt trong mức chi trả vẫn tồn tại Để đảm bảo một thị trường bảo hiểm cạnh tranh lành mạnh, cần có sự can thiệp kịp thời từ các cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
