Ung thư vú là loại ung thư thường gặp nhất ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu của phụ nữ trên toàn thế giới. Hóa trị tân hỗ trợ ngày càng được sử dụng rộng rãi ở nhóm bệnh nhân có u kích thước lớn, không thể phẫu thuật, hoặc ở giai đoạn tiến xa cục bộ vì giúp cải thiện kết quả điều trị rõ rệt ở nhóm bệnh nhân này. Nghiên cứu này nhằm khảo sát tương hợp tỷ lệ thấm nhập lymphô bào u trong ung thư biểu mô vú xâm nhiễm giữa mẫu sinh thiết lõi và mẫu bệnh phẩm phẫu thuật.
Trang 1KHẢO SÁT TƯƠNG HỢP TỶ LỆ THẤM NHẬP LYMPHÔ BÀO U
TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ VÚ XÂM NHIỄM GIỮA MẪU SINH THIẾT LÕI VÀ MẪU BỆNH PHẨM PHẪU THUẬT
Đoàn Thị Phương Thảo 1 , Phạm Minh Tâm 2 , Hứa Minh Trí 3 , Thái Anh Tú 2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Ung thư vú là loại ung thư thường gặp nhất ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong do ung
thư hàng đầu của phụ nữ trên toàn thế giới Hóa trị tân hỗ trợ ngày càng được sử dụng rộng rãi ở nhóm bệnh nhân có u kích thước lớn, không thể phẫu thuật, hoặc ở giai đoạn tiến xa cục bộ vì giúp cải thiện kết quả điều trị rõ rệt ở nhóm bệnh nhân này Những nghiên cứu gần đây, đã cho thấy tỷ lệ thấm nhập lymphô bào u (TILs – Tumor-infiltrating lymphocytes) là một yếu tố quan trọng trong ung thư vú vì giá trị tiên lượng, tiên đoán đáp ứng điều trị và mối quan hệ mật thiết với các liệu pháp miễn dịch Tỷ lệ TILs càng cao thì tiên lượng và sự đáp ứng với hoá trị tân hỗ trợ trong nhóm u ba âm tính (triple negative) và HER2 dương càng mạnh Tuy nhiên, liệu
tỷ lệ này trên mẫu sinh thiết lõi có đủ để đại diện cho toàn bộ mô u là một câu hỏi chưa có lời giải đáp chắc chắn
Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát tương hợp tỷ lệ thấm nhập lymphô bào u trong ung thư biểu mô vú xâm nhiễm giữa mẫu sinh thiết lõi và mẫu bệnh phẩm phẫu thuật
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 228 trường hợp ung thư vú xâm nhiễm được thực hiện
thủ thuật sinh thiết lõi và phẫu thuật lấy u tương ứng Đánh giá tỷ lệ TILs của hai mẫu bệnh phẩm một cách độc lập trên tiêu bản nhuộm H&E thông thường Sử dụng các phương pháp phân tích thống kê để khảo sát sự tương hợp và các yếu tố bệnh học lâm sàng liên quan
Kết quả: Giá trị trung bình của tỷ lệ TILs mẫu bệnh phẩm phẫu thuật cao hơn mẫu sinh thiết lõi 5,4% (p <
0,001) Hệ số tương quan nội lớp (ICC – Intraclass correlation coefficient) chung của 2 nhóm là 0,851 (khoảng tin cậy 95% là 0,81 – 0,88; p < 0,001) Hệ số ICC > 0,9 khi tiêu bản sinh thiết lõi có ≥ 6 lõi sinh thiết (p < 0,001) Các yếu tố liên quan đến sự bất tương hợp bao gồm: kích thước u lớn và số lõi sinh thiết nhỏ (p < 0,001)
Kết luận: Nhìn chung, tỷ lệ TILs mẫu sinh thiết lõi có thể đại diện cho toàn bộ khối u trong carcinôm vú
xâm nhập nhưng cần cẩn trọng khi đánh giá những u có kích thước lớn Lấy trên 5 lõi sinh thiết khi thực hiện thủ thuật sẽ giúp ích rất nhiều trong việc đánh giá chính xác tỷ lệ TILs
Từ khóa: tỷ lệ thấm nhập lymphô bào u, carcinôm vú xâm nhiễm, sinh thiết lõi kim
ABSTRACT
CORRELATION OF TUMOR INFILTRATING LYMPHOCYTE IN INVASIVE BREAST CARCINOMA
BETWEEN CORE NEEDLE BIOPSIES AND SURGICAL RESECTION SPECIMENS
Doan Thi Phuong Thao, Pham Minh Tam, Hua Minh Tri, Thai Anh Tu
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 6 - 2021: 118 - 125
Introduction: Breast cancer is the most common cancer in women worldwide, where it also has the highest
mortality rate out of all cancers occurring in women Neoadjuvant chemotherapy has been increasingly used in breast cancer cases since it delivers notably more successful treatments, especially for patients who have locally
1 Bộ môn Mô phôi – Giải phẫu bệnh, Khoa Giải Phẫu Bệnh BV Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
2 Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Ung Bướu 3 BM Giải phẫu bệnh, Trường ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Trang 2advanced or inoperable tumors Recently, tumor-infiltrating lymphocytes have been considered to be an important factor because of their prognostic and predictive values as well as their close association with immunotherapies in breast cancer In HER2+ and triple negative breast carcinoma, high numbers of TILs associated with a better prognosis and better response to neoadjuvant chemotherapy However, it remains unclear whether the TILs scores
in core needle biopsies are closely representative of those in the whole tumor section in surgically resected specimens This study aimed to analyze the correlation of tumor infiltrating lymphocytes in invasive breast carcinoma between core needle biopsies and surgically resected specimens
Materials and methods: A retrospective study of 228 patients who received core needle biopsy and
underwent surgical resection for the diagnosis of invasive breast carcinoma was conducted The TILs values of the core needle biopsies and the surgically resected specimens were evaluated independently using standard H&E staining slides Clinicopathological parameters and the agreement of TILs scores between the two groups were then statistically analyzed
Results: The average TILs score in surgically resected specimens was approximately 5.4% higher than in
core needle biopsies (p < 0.001) The overall intraclass correlation coefficient (ICC) value of the TILs score between two groups was 0.851 with the 95% confidence interval being 0.81 – 0.88 (p < 0.001) When a core needle biopsy slide has six or more cores, the ICC value is higher than 0.9 Large size tumors and less than 6 cores included in the biopsy slide were independent factors; both were associated with TILs discordance
Conclusion: Overall, the TILs score in core needle biopsies can closely represent for the entire surgically
resected specimen but be awared when dealing with large tumors More than six core needle biopsy cores may predict a precise TILs score of the whole tumor
Keywords: tumor infiltrating lymphocyte, invasive breast carcinoma, core needle biopsy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là loại ung thư thường gặp nhất
ở nữ giới, chiếm 24% trong các loại ung thư ở nữ
giới theo Globocan 2020 và là nguyên nhân gây
tử vong do ung thư hàng đầu của phụ nữ tại
Việt Nam cũng như trên toàn thế giới Gần đây,
đánh giá tỷ lệ thấm nhập lymphô bào trong u
(TILs – Tumor-infiltrating lymphocytes) được
xác định là một yếu tố tiên lượng, tiên đoán quan
trọng trong ung thư vú và mối quan hệ mật thiết
với các liệu pháp miễn dịch Tỷ lệ TILs càng cao
thì tiên lượng và sự đáp ứng với hoá trị tân hỗ
trợ càng tốt, đặc biệt trong nhóm ung thư vú ba
âm tính (triple negative) và HER2+, bằng chứng
mức độ 1b(1, 2). Tuy các cơ chế miễn dịch của cơ
thể với ung thư vô cùng phức tạp và chưa được
hiểu rõ hoàn toàn, việc định lượng TILs bằng
kính hiển vi quang học trên tiêu bản nhuộm
H&E thường quy đã được chứng minh là có giá
trị, có tính lặp lại, và vì vậy được xem như là một
dấu ấn sinh học quan trọng trong ung thư vú xâm nhiễm(3-5) Năm 2019, trong ấn bản mới nhất của quyển Phân loại u vú, WHO khuyến cáo đưa việc định lượng TILs vào báo cáo kết quả thường quy dựa trên bản hướng dẫn quốc tế được đồng thuận năm 2014(1) Hóa trị tân hỗ trợ ngày càng được sử dụng rộng rãi ở nhóm bệnh nhân có u kích thước lớn, không thể phẫu thuật hoặc ở giai đoạn tiến xa cục bộ vì giúp cải thiện kết quả điều trị rõ rệt ở nhóm bệnh nhân này(6).Việc đánh giá
tỷ lệ TILs trên mẫu sinh thiết lõi là một yếu tố tiên đoán quan trọng của việc đáp ứng điều trị Tuy nhiên, liệu tỷ lệ này trên mẫu sinh thiết lõi
có đủ để đại diện cho toàn bộ mô u là một câu hỏi chưa có lời giải đáp chắc chắn TILs là một lĩnh vực khá mới trong thực hành lâm sàng ở Khoa Giải phẫu bệnh của bệnh viện Ung Bướu chúng tôi nói riêng và ở Việt Nam nói chung Chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam được thực hiện để trả lời câu hỏi nghiên cứu được nêu trên
Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
Trang 3nhằm mục đích (1) khảo sát tương hợp tỷ lệ
thấm nhập lymphô bào u giữa mẫu sinh thiết
lõivà mẫu bệnh phẩm phẫu thuật đồng thời (2)
phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sự tương
hợp này từ đó áp dụng vào thực hành lâm sàng
thường quy của chúng tôi theo khuyến cáo của
WHO 2019
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có chẩn đoán là carcinôm vú xâm
nhiễm tại bệnh viện Ung Bướu TP HCM, từ 01
tháng 01 năm 2020 đến hết ngày 31 tháng 12
năm 2020
Tiểu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được làm sinh thiết lõi tuyến vú
và phẫu thuật cắt bỏ tổn thương tương ứng tại
BV Ung Bướu TP HCM, có cùng chẩn đoán là
carcinôm vú xâm nhiễm
Tiêu chuẩn loại trừ
Nam giới, không đủ một trong hai tiêu bản
sinh thiết lõi và tiêu bản bệnh phẩm phẫu thuật
của tổn thương tuyến vú, đã được điều trị trước
phẫu thuật, đã có chẩn đoán ung thư nguyên
phát ở các cơ quan khác
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang
mô tả
Quy trình tiến hành nghiên cứu
Tra cứu thông tin từ dữ liệu lưu trữ của
Khoa Giải phẫu bệnh BV Ung Bướu và thu thập
các tiêu bản nhuộm H&E thường quy của mẫu
sinh thiết lõi và bệnh phẩm phẫu thuật của 228
trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Ghi nhận
các dữ liệu về tuổi, số lượng lõi sinh thiết, kích
thước u, loại mô học các carcinôm vú xâm nhiễm
được chẩn đoán và sự biểu hiện các dấu ấn ER,
PR, HER2 và Ki-67, tra cứu kết quả FISH của các
trường hợp HER2 2+ (nếu có) Khảo sát các tiêu
bản mô bệnh học của tất cả các trường hợp
Đánh giá lại loại mô học và phân nhóm phân tử đại diện dựa vào biểu hiện các dấu ấn HMMD liên quan theo WHO 2019, độ mô học sẽ được đánh giá theo hệ thống phân độ Nottingham Tiến hành đánh giá và ghi nhận tỷ lệ TILs trên tiêu bản sinh thiết lõi và bệnh phẩm phẫu thuật tương ứng một cách độc lập theo hướng dẫn của WHO 2019 và Nhóm nghiên cứu TILs quốc tế(7).
Phân tích và xử lý số liệu
Dữ liệu được nhập bằng phần mềm Microsoft Excel 365, dữ liệu sau khi được nhập hoàn chỉnh và kiểm tra sẽ được phân tích bằng phần mềm R 4.1.1 Kết quả sẽ được trình bày bằng các bảng và biểu đồ
Y Đức
Nghiên cứu được Hội đồng Y đức của Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh thẩm định, xét duyệt và thông qua theo quyết định số 331/BVUB-HĐĐĐ về việc chấp thuận các vấn đề đạo đức NCYSH
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Các đặc điểm bệnh học lâm sàng
Nghiên cứu của chúng tôi có 228 trường hợp với các đặc điểm bệnh học lâm sàng như sau Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 50,6; bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 27 tuổi và lớn tuổi nhất là 75 tuổi Về loại mô học, có 216 ca được chẩn đoán là carcinôm vú xâm nhiễm dạng không đặc hiệu (chiếm 95%), 7 ca được chẩn đoán carcinôm tiểu thùy xâm nhiễm (chiếm 3%)
và các loại mô học khác chiếm 2% Về độ mô học,
có 22 trường hợp được đánh giá là độ I (chiếm 10%), 145 trường hợp là độ II (chiếm 64%) và 61 trường hợp là độ III (chiếm 27%) Giá trị trung bình của kích thước u là 30,9 mm (độ lệch chuẩn 14,1), trung vị 29,5mm Trong đó, u có kích thước nhỏ nhất ghi nhận được 13 mm và lớn nhất là 63
mm Số lượng u được xếp vào nhóm pT1 (≤ 20 mm) là 84 (chiếm 36,8%), pT2 (20 mm – 50 mm)
là 117 (chiếm 51,3%), còn lại là 27 trường hợp pT3 (≥ 50 mm) (chiếm 11,9%) Số lõi sinh thiết
Trang 4lớn nhất là 6 lõi và ít nhất là 1 lõi Chúng tôi chỉ
ghi nhận được 1 trường hợp có 1 lõi được sinh
thiết nên sẽ gộp chung với nhóm có 2 lõi thành
nhóm 1 + 2 lõi với số lượng là 10 (chiếm 4%), 3 lõi
có 37 trường hợp (chiếm 16%), 4 lõi có 96 trường
hợp (chiếm 42%), 5 lõi có 56 trường hợp (chiếm
25%) và còn lại là 6 lõi có 29 trường hợp (chiếm
13%) Có 162 trường hợp dương tính với dấu ấn
ER (chiếm 71,1%), 133 trường hợp dương tính
với dấu ấn PR (chiếm 58,3%), và 71 trường hợp
(chiếm 31,6%) biểu hiện dấu ấn HER2 (3+) hoặc
dương tính (2+) nhưng có kết quả xét nghiệm
FISH dương tính Giá trị trung bình của Ki-67 là
33,1% (độ lệch chuẩn 24,2), trung vị 30%, trong
đó, có 78 trường hợp (chiếm 34,2%) thuộc phân
nhóm Ki-67 thấp (< 14%), 150 trường hợp (chiếm
65,8%) thuộc nhóm Ki-67 cao (≥ 14%) Về các
phân nhóm phân tử đại diện, có 49 trường hợp
(chiếm 21,5%) thuộc nhóm lòng ống A, 77
trường hợp (chiếm 33,8%) thuộc nhóm lòng ống
B – HER2-âm, 40 trường hợp (chiếm 17,5%)
thuộc nhóm lòng ống B – HER2-dương, 32
trường hợp (chiếm 14%) thuộc nhóm HER2+ và
30 trường hợp (chiếm 13,2%) thuộc nhóm ba âm
tính
Tỷ lệ TILs mẫu sinh thiết lõi
Giá trị trung bình của TILs mẫu sinh thiết
lõi là 18,9%, độ lệch chuẩn 19% Trung vị
11,5% với giá trị nhỏ nhất là 0% và lớn nhất là
80%, khoảng tứ phân vị từ 5% đến 30% Giá trị
trung bình và trung vị của TILs trong các
nhóm lòng ống A, lòng ống B – HER2-âm,
lòng ống B – HER-dương, ba âm tính và
HER2+ lần lượt là 10% và 5%; 16,3% và 10%;
18,4% và 13,7%; 27,9 và 25%; 31,1% và 30%
Phép kiểm Kruskal Wallis cho thấy có mối liên quan giữa giá trị TILs ở mẫu sinh thiết lõi và các yếu tố độ tuổi (p = 0,039), grad mô học (p < 0,001), sự biểu hiện dấu ấn ER (p < 0,001), sự biểu hiện dấu ấn PR (p < 0,001), tình trạng HER2 (p=0,008), Ki-67 (p < 0,001) và các phân nhóm phân tử đại diện (p < 0,001) Tỷ lệ TILs cao có liên quan với độ tuổi thấp (< 60 tuổi), grad mô học cao, ER âm tính, PR âm tính, HER2 dương tính, Ki-67 cao, phân nhóm HER2+ và ba âm tính Số liệu được trình bày trong bảng 1
Tỷ lệ TILs mẫu bệnh phẩm phẫu thuật
Giá trị trung bình của TILs trong nhóm bệnh phẩm phẫu thuật là 24,3%, độ lệch chuẩn 21,6% Trung vị 15,5% với giá trị nhỏ nhất là 0% và lớn nhất là 85%, khoảng tứ phân vị từ 7,8% đến 38% Giá trị trung bình và trung vị của TILs trong các nhóm lòng ống A, lòng ống B – HER2-âm, lòng ống B – HER2-dương, ba âm tính và HER2+ lần lượt là 16,8% và 12%; 19,5% và 10%; 24,8% và 21%; 36,2% và 35%; 35,4% và 32,5% Phép kiểm Kruskal Wallis cho thấy có mối tương quan giữa giá trị TILs ở mẫu bệnh phẩm phẫu thuật và các yếu tố độ tuổi (p<0,001), kích thước u (p<0,001),
độ mô học (p<0,001), sự biểu hiện dấu ấn ER ((p<0,001), sự biểu hiện dấu ấn PR (p<0,001), tình trạng HER2 (p=0,027), Ki-67 (p<0,001) và các phân nhóm phân tử đại diện (p<0,001) Tỷ lệ TILs mẫu sinh thiết lõi cao khi độ tuổi thấp (< 60 tuổi), kích thước u lớn, độ mô học cao, ER âm tính, PR âm tính, HER2 dương tính và Ki-67 cao, phân nhóm HER2 và ba âm tính Số liệu được trình bày trong bảng 1
Bảng 1: Giá trị trung bình (độ lệch chuẩn) của tỷ lệ TILs mẫu sinh thiết lõi, mẫu bệnh phẩm phẫu thuật, KBTILs
và mối liên quan với các yếu tố bệnh học lâm sàng
Tổng (N = 228) 18,9 (19,0) 24,3 (21,6) 8,75 (8,7)
Độ tuổi
< 60 (N = 183)
≥ 60 (N = 45)
P = 0,039 20,4 (19,5)
13 (15,8)
P < 0,001 25,3 (21,9) 19,9 (19,7)
P = 0,994 8,79 (8,8)
8,56 (8,3)
Trang 5Phân nhóm TILs mẫu STLK (%) TILs mẫu BPPT (%) KBTILs (%)
Kích thước u pT1 (N = 83) pT2 (N = 117)
pT3 (N = 28)
P = 0,164 19,1 (19,0) 17,7 (18,7) 23,5 (20,2)
P < 0,001 15,1 (19,1) 25,6 (19,1) 46,0 (21,8)
P < 0,001 4,25 (6,3) 8,64 (6,0)
22,5 (9,9)
Grad mô học
I (N = 22)
II (N = 145)
III (N = 61)
P < 0,001 4,4 (4,3) 15,2 (15,4) 32,9 (21,9)
P < 0,001 9,3 (7,8) 20,0 (18,7) 39,8 (23,1)
P = 0,195 5,6 (5,1) 9,1 (8,8)
9,0 (9,3)
ER Dương tính (N = 162)
Âm tính (N = 66)
P < 0,001
15 (15,6) 28,5 (22,9)
P < 0,001 19,9 (18,4) 34,9 (25,1)
P = 0,871 8,6 (8,6)
9,0 (9,1)
PR Dương tính (N = 133)
Âm tính (N = 95)
P < 0,001 13,5 (15,2) 26,5 (21,2)
P < 0,001 18,3 (17,6) 32,6 (23,9)
P = 0,783 8,6 (8,7)
8,9 (8,7)
HER2 Dương tính (N = 72)
Âm tính (N = 156)
P = 0.008
24 (21,2) 16,5 (17,5)
P = 0.027 29,5 (24,0) 21,9 (20,0)
P = 0,077 10,3 (9,4)
8,0 (8,3)
Ki-67
< 14%
≥ 14%
P < 0,001 10,8 (10,1) 23,1 (21,1)
P < 0,001 16,2 (14,8) 28,5 (23,3)
P = 0.478 8,4 (9,1)
8,9 (8,5)
Phân nhóm phân tử đại diện
Lòng ống A (N = 49) Lòng ống B – HER2-âm (N = 77)
Lòng ống B – HER2-dương (N = 40)
HER2+ (N = 32)
Ba âm tính (N = 30)
P < 0,001 10,0 (9,3) 16,3 (17,5) 18,4 (16,3) 31,1 (24,6) 27,9 (22,0)
P < 0,001 16,8 (15,0) 19,5 (18,9) 24,8 (19,7) 35,4 (27,7) 36,2 (23,7)
P = 0,071 9,3 (10,3) 6,2 (5,0) 12,5 (9,9) 7,5 (8,0)
10,6 (10,4)
Giá trị p được tính bằng phép kiểm Kruskal Wallis
STL: sinh thiết lõi BPPT: bệnh phẩm phẫu thuật
KBTILs: giá trị tuyệt đối của hiệu số giữa tỷ lệ TILs mẫu bệnh phẩm phẫu thuật và sinh thiết lõi
So sánh tỷ lệ TILs mẫu sinh thiết lõi và mẫu
bệnh phẩm phẫu thuật
Để so sánh giá trị TILs thu thập được giữa 2
nhóm sinh thiết lõi và bệnh phẩm phẫu thuật
chúng tôi tiến hành phân tích tương quan
Pearson’s r cho 2 biến liên tục và có được hệ số
tương quan chung là r = 0,857 (p < 0.001) (Biểu
đồ 1) Đồng thời, phép kiểm Wilcoxon rank sum
cho thấy giá trị trung bình của TILs ở nhóm bệnh
phẩm phẫu thuật cao hơn nhóm sinh thiết lõi
khoảng 5,4% (p < 0.001) (Bảng 1)
So sánh trong từng phân nhóm phân tử
chúng tôi đều ghi nhận có sự tương quan
dương tính giữa TILs mẫu sinh thiết lõi và
TILs mẫu bệnh phẩm phẫu thuật, hệ số tương
quan ghi nhận được hầu hết đều lớn hơn 0,8
với p < 0,001 (trừ 2 nhóm lòng ống A và lòng ống B – HER2-dương có r lần lượt là 0,588 và 0,679) Hơn nữa, trong 2 nhóm lòng ống B – HER2-âm và HER2+ hệ số này lên đến trên 0,9 (lần lượt là 0,922 và 0,931)
Tính tin cậy của tỷ lệ TILs mẫu sinh thiết lõi
Chúng tôi tiến hành khảo sát tính tin cậy của giá trị TILs mẫu sinh thiết lõi bằng cách tính hệ
số tương quan nội lớp (intraclass correlation coefficients – ICC, ICC < 0,5; 0,5 – 0,75; 0,75 – 0,9;
> 0,9 tương ứng với mức độ đồng thuận thấp, trung bình, tốt và xuất sắc) của chúng so với nhóm bệnh phẩm phẫu thuật và thu được hệ số ICC = 0,851 (khoảng tin cậy 95% là 0,81 – 0,88; p < 0,001) Nhìn chung, sự đồng thuận của giá trị TILs ở 2 nhóm này ở mức độ tốt Đồng thời, chúng tôi vẽ biểu đồ Bland – Altman biểu diễn
Trang 6sự đồng thuận của tỷ lệ TILs giữa 2 nhóm sinh
thiết lõivà bệnh phẩm phẫu thuật Dựa vào biểu
đồ ta thấy, giá trị trung bình của sự khác biệt vào
khoảng 5,33% và chỉ có 11 (4,8%) trường hợp nằm ngoài khoảng tin cậy 95% cho thấy độ tương hợp tốt giữa 2 nhóm
Biểu đồ 1: Mối tương quan giữa tỷ lệ TILs mẫu sinh
thiết lõi và mẫu bệnh phẩm phẫu thuật
Biểu đồ 2: Đồ thị Bland – Altman biểu diễn sự đồng
thuận của tỷ lệ TILs giữa 2 nhóm sinh thiết lõi kim và bệnh phẩm phẫu thuật
Bảng 2: Hệ số ICC trong các nhóm kích thước u và số lõi sinh thiết
Kích thước u
pT1 (n=84) pT2 (n=117)
pT3 (n=27)
0,922 0,858 0,565
0,806 < ICC < 0,962 0,256 < ICC < 0,950 0,071 < ICC < 0,864
< 0,001 0,005 0,049
Số lõisinh thiết
1+2 (n=14)
3 (n=36)
4 (n=97)
5 (n=52)
6 (n=29)
0,599 0,719 0,819 0,891 0,983
0,095 < ICC < 0,888 0,451 < ICC < 0,857 0,724 < ICC < 0,880 0,651 < ICC < 0,948 0,956 < ICC < 0,992
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tương hợp
Để phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sự
tương hợp, chúng tôi tính giá trị chênh lệch của
tỷ lệ TILs giữa 2 nhóm sinh thiết lõi và bệnh
phẩm phẫu thuật bằng cách lấy giá trị tuyệt đối
hiệu số của 2 biến này và đặt tên là KBTILs, sau
đó sử dụng phép kiểm Kruskal Wallis để tìm
mối liên quan giữa KBTILs và các yếu tố bệnh
học lâm sàng khác Chúng tôi ghi nhận có mối
liên quan giữa KBTILs với kích thước u và số lõi sinh thiết (p < 0,001) KBTILs cao trong nhóm u kích thước lớn và số lõi sinh thiết nhỏ Không có
sự khác biệt của KBTILs trong các nhóm grad
mô học, sự biểu hiện ER, PR, HER2, Ki-67 và các phân nhóm phân tử đại diện (p > 0,05)
Từ giả thiết thu được bằng phép kiểm Kruskal Wallis ở trên, chúng tôi tiến hành tính
hệ số tương quan ICC và khoảng tin cậy 95% của giá trị TILs mẫu sinh thiết lõi và mẫu bệnh phẩm
Sự kh
ác biệ
t củ
a
tỷ
lệ TI
Ls
Giá trị trung bình của tỷ lệ TILs
Trang 7phẫu thuật theo các nhóm kích thước u và số lõi
sinh thiết Số liệu được trình bày trong Bảng 2
Độ đồng thuận của 2 nhóm sẽ đạt mức xuất sắc
khi kích thước u nhỏ (≤ 20 mm) và số lõi sinh
thiết ≥ 6 (p < 0,001) Trong nhóm kích thước u lớn
(pT3) và số lõi sinh thiết nhỏ (1–3 lõi) độ đồng
thuận chỉ ở mức trung bình
BÀN LUẬN
Khảo sát 228 trường hợp, chúng tôi tính
được tỷ lệ trung bình của TILs mẫu sinh thiết
lõivà bệnh phẩm phẫu thuật lần lượt là 18,9% và
24,3%, TILs mẫu bệnh phẩm phẫu thuật cao có
liên quan với các yếu tố độ tuổi (p < 0,001), kích
thước u (p < 0,001), grad mô học (p < 0,001), sự
biểu hiện dấu ấn ER (p < 0,001), sự biểu hiện dấu
ấn PR (p < 0,001), tình trạng HER2 (p = 0,027),
Ki-67 (p < 0,001) và các phân nhóm phân tử đại diện
(p < 0,001) Kết luận này gần như phù hợp với
các nghiên cứu có cỡ mẫu lớn về TILs mà chúng
tôi tìm thấy(8-11). Theo đó, nghiên cứu của tác giả
Loi và cộng sự năm 2014 trên 935 bệnh nhân ung
thư vú xâm nhiễm, tác giả Dieci và cộng sự năm
2015 trên 823 trường hợp cũng tìm ra mối liên
quan giữa tỷ lệ TILs và sự âm tính của ER (p <
0,001), sự biểu hiện HER2 (p < 0,001), grad mô
học cao (p < 0,001), kích thước u lớn (p = 0,001),
Ki-67 cao (p < 0,001), độ tuổi thấp (p < 0,001) Các
tác giả trên không tìm ra mối liên quan giữa tỷ lệ
TILs và các phân nhóm phân tử như chúng tôi,
khác biệt này có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của
chúng tôi khá nhỏ, số lượng bệnh nhân của 2
nhóm HER2+ và ba âm tính khá thấp, lần lượt là
30 và 32 trường hợp, nên không thể đại diện cho
cả quần thể
Giá trị trung bình của TILs ở nhóm bệnh
phẩm phẫu thuật cao hơn nhóm sinh thiết lõi
khoảng 5,4% (p < 0, 001) Điều này khá phù hợp
với kết luận trong nghiên cứu của tác giả Cha và
cộng sự năm 2018(12) (n = 220) Theo tác giả, sự
chênh lệch tỷ lệ TILs giữa hai nhóm là 4,4% (p <
0,001) Theo nhiều nghiên cứu về giá trị của tỷ lệ
TILs mà chúng tôi tìm thấy, sự khác biệt này hầu
như không ảnh hưởng đến kết quả lâm sàng của bệnh nhân(8-11) Chúng tôi đặt ra một số giả thiết (cần được kiểm chứng thêm) để giải thích cho sự khác biệt này, (1) do tỷ lệ TILs có thể thay đổi trong từng vùng khác nhau của u(13, 14) nên mẫu sinh thiết lõi không thể lấy hết các vùng đại diện cho u, (2) thủ thuật làm sinh thiết lõi góp phần kích hoạt đáp ứng miễn dịch trong mô u kết quả
là làm tăng tỷ lệ TILs sau thủ thuật(15) Nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Cha cùng thống nhất kết luận tỷ lệ TILs mẫu sinh thiết lõi có thể đại diện tốt cho toàn bộ mô u, với ICC lần lượt là 0,851 và 0,895 (p < 0,001) Tuy nhiên, trong nghiên cứu của tác giả Huang và cộng sự năm
2019(16) (n = 255), tỷ lệ TILs mẫu bệnh phẩm phẫu thuật cao hơn mẫu sinh thiết lõi đến 8,6% và ông nhận xét rằng sự đồng thuận của hai nhóm chỉ ở mức độ vừa Sự khác biệt này có thể giải thích một phần là do sự chủ quan của người đánh giá Hơn nữa, cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi và hai tác giả này nhìn chung vẫn khá nhỏ nên có thể chưa thống nhất được con số đại diện cho quần thể
Khi phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến sự tương hợp, chúng tôi ghi nhận kích thước u lớn (pT3) và số lõi sinh thiết nhỏ (1–3 lõi) là các yếu
tố liên quan đến sự bất tương hợp (p < 0,001) Đồng thời, trong nhóm u kích thước nhỏ (pT1)
và số lõi sinh thiết ≥ 6 mức độ đồng thuận là xuất sắc Mối liên quan này có thể giải thích bằng giả thiết khi kích thước u càng lớn thì càng làm tăng
sự đa dạng của tỷ lệ TILs trong từng vùng của
mô u đồng thời càng khó lấy được đủ mẫu đại diện cho toàn bộ mô u hơn và vì vậy sẽ làm giảm
sự tương hợp Tuy nhiên, cần lưu ý một hạn chế
là số lượng u có kích thước lớn trong nghiên cứu của chung tôi khá ít, chỉ có 27 trường hợp, chiếm 11,8%, nguyên nhân là do phần lớn các u kích thước lớn thường đã được hóa trị tân hỗ trợ trước phẫu thuật Vì vậy, mối liên quan này cần được kiểm chứng lại bằng nghiên cứu có cỡ mẫu lớn hơn và phương pháp lấy mẫu khác với nghiên cứu của chúng tôi Với phương pháp
Trang 8phân tích khác với chúng tôi, tác giả Cha và cộng
sự không ghi nhận có sự khác biệt của sự tương
hợp trong các nhóm số lượng lõi sinh thiết và
kích thước u, ông chỉ khẳng định được rằng khi
số lõi ≥ 5 sẽ đạt mức độ đồng thuận xuất sắc Dù
vậy, trong nghiên cứu của mình, tác giả Cha
cũng ghi nhận một số hạn chế trong đó có việc
kích thước u trong mẫu nghiên cứu của ông khá
nhỏ với nguyên nhân tương tự như chúng tôi
Đồng thời, ông cũng đưa ra giả thiết và đề xuất
tương tự như chúng tôi
KẾT LUẬN
Tỷ lệ TILs mẫu bệnh phẩm phẫu thuật cao
hơn mẫu sinh thiết lõi khoảng 5,4% (p < 0,001)
Nhìn chung, tỷ lệ TILs mẫu sinh thiết lõi có
thể đại diện cho toàn bộ mô u Kích thước u
lớn (> 50 mm) và số lõi sinh thiết ít (1 – 3 lõi) sẽ
làm ảnh hưởng đến sự tương hợp (p < 0,001)
Lấy 6 lõi mô khi thực hiện thủ thuật sinh thiết
lõi có thể sẽ giúp ích rất nhiều trong việc đánh
giá chính xác tỷ lệ TILs
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 WHO Classification of Tumours Editorial Board, (2019), Breast
tumours, IARC Library Publication, Lyon
2 Ono M, Tsuda H, Shimizu C, et al., (2012), "Tumor-infiltrating
lymphocytes are correlated with response to neoadjuvant
chemotherapy in triple-negative breast cancer", Breast Cancer
Research and Treatment, 132(3), 793-805
3 Hudeček J, Voorwerk L, van Seijen M, et al., (2020),
"Application of a risk-management framework for integration
of stromal tumor-infiltrating lymphocytes in clinical trials", npj
Breast Cancer, 6(1), 15
4 Hammerl D, Smid M, Timmermans A M, et al., (2018), "Breast
cancer genomics and immuno-oncological markers to guide
immune therapies", Semin Cancer Biol, 52(Pt 2), 178-188
5 Savas P, Salgado R, Denkert C, et al., (2016), "Clinical relevance
of host immunity in breast cancer: from TILs to the clinic", Nat
Rev Clin Oncol, 13(4), 228-41
6 Kaufmann M, von Minckwitz G, Mamounas E P, et al., (2012),
"Recommendations from an International Consensus
Conference on the Current Status and Future of Neoadjuvant
Systemic Therapy in Primary Breast Cancer", Annals of Surgical Oncology, 19(5), 1508-1516
7 Salgado R, Denkert C, Demaria S, et al., (2015), "The evaluation of tumor-infiltrating lymphocytes (TILs) in breast cancer: recommendations by an International TILs Working Group 2014", Ann Oncol, 26(2), 259-71
8 Loi S, Sirtaine N, Piette F, et al., (2013), "Prognostic and predictive value of tumor-infiltrating lymphocytes in a phase III randomized adjuvant breast cancer trial in node-positive breast cancer comparing the addition of docetaxel to doxorubicin with doxorubicin-based chemotherapy: BIG 02-98", J Clin Oncol, 31(7), 860-7
9 Loi S, Michiels S, Salgado R, et al., (2014), "Tumor infiltrating lymphocytes are prognostic in triple negative breast cancer and predictive for trastuzumab benefit in early breast cancer: results from the FinHER trial", Ann Oncol, 25(8), 1544-50
10 Dieci M V, Mathieu M C, Guarneri V, et al., (2015), "Prognostic and predictive value of tumor-infiltrating lymphocytes in two phase III randomized adjuvant breast cancer trials", Ann Oncol, 26(8), 1698-704
11 Perez E A, Ballman K V, Tenner K S, et al., (2016), "Association
of Stromal Tumor-Infiltrating Lymphocytes With Recurrence-Free Survival in the N9831 Adjuvant Trial in Patients With Early-Stage HER2-Positive Breast Cancer", JAMA Oncology, 2(1), 56-64
12 Cha Y J, Ahn S G, Bae S J, et al., (2018), "Comparison of tumor-infiltrating lymphocytes of breast cancer in core needle biopsies and resected specimens: a retrospective analysis", Breast Cancer Res Treat, 171(2), 295-302
13 Kos Z, Roblin E, Kim R S, et al., (2020), "Pitfalls in assessing stromal tumor infiltrating lymphocytes (sTILs) in breast cancer", npj Breast Cancer, 6(1), 17
14 Khan A M and Yuan Y, (2016), "Biopsy variability of lymphocytic infiltration in breast cancer subtypes and the ImmunoSkew score", Scientific Reports, 6(1), 36231
15 Jeselsohn R M, Werner L, Regan M M, et al., (2013), "Digital quantification of gene expression in sequential breast cancer biopsies reveals activation of an immune response", PLoS One, 8(5), e64225
16 Huang J, Chen X, Fei X, et al., (2019), "Changes of Tumor Infiltrating Lymphocytes after Core Needle Biopsy and the Prognostic Implications in Early Stage Breast Cancer: A Retrospective Study", Cancer Res Treat, 51(4), 1336-1346
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2021 Ngày bài báo được đăng: 08/12/2021