Bài tổng quan này tập trung vào các dấu ấn hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử thường dùng nhất trong lâm sàng đối với các bệnh lý tân sinh ống tiêu hóa đồng thời cập nhật những khuyến cáo, hướng dẫn, ý kiến chuyên gia.
Trang 1CÁC DẤU ẤN SINH HỌC ĐƯỢC SỬ DỤNG Ở UNG THƯ
ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Lê Minh Huy 1 , Vũ Tuấn Dũng 1 , Lê Trọng Hiếu 1 , Phan Đặng Anh Thư 1
TÓM TẮT
Trong kỷ nguyên cá nhân hóa điều trị, bác sĩ giải phẫu bệnh đóng vai trò trung tâm để đưa ra một phát đồ chẩn đoán và điều trị đầy đủ nhất Trong thập kỷ qua, ngành ung bướu đường tiêu hóa nhận được ngày càng nhiều các yêu cầu phân tích các dấu ấn sinh học tiên lượng và tiên đoán mới trong các bản báo cáo kết quả giải phẫu bệnh Các yêu cầu này cũng đi đôi với sự giảm đáng kể kích thước mẫu bệnh phẩm xâm lấn, do đó vai trò của bác sĩ giải phẫu bệnh ngày càng quan trọng trong đánh giá đặc điểm bệnh học cũng như xử lý mẫu bệnh phẩm Bài tổng quan này tập trung vào các dấu ấn hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử thường dùng nhất trong lâm sàng đối với các bệnh lý tân sinh ống tiêu hóa đồng thời cập nhật những khuyến cáo, hướng dẫn, ý kiến chuyên gia
Từ khóa: ung thư, đường tiêu hóa
ABSTRACT
BIOMARKERS OF GASTROINTESTINAL CANCER IN CLINICAL PRACTICE
Le Minh Huy, Vu Tuan Dung, Le Trong Hieu, Phan Dang Anh Thu
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 – No 6 - 2021: 61 - 75
In the era of personalized treatment, the pathologist plays a central role in providing the most complete diagnostic and treatment protocol Over the past decade, the gastrointestinal oncology field has received increasing requests for analysis of new prognostic and predictive biomarkers in pathological reports These requirements are also accompanied by a significant reduction in invasive specimen size, so the pathologist's role is increasingly important in the assessment of pathological characteristics as well as specimen handling This review focuses on the most commonly used clinical immunohistochemical markers and molecular for gastrointestinal neoplasms and updates recommendations and guidelines
Keyword: cancer, clinical practice
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị các nh}n hóa trong ung bướu đưa
b{c sĩ giải phẫu bệnh trở thành trung tâm trong
trong nhóm hội chẩn đa chuyên khoa, có vai trò
đưa ra ph{c đồ chẩn đo{n v| điều trị đầy đủ
nhất Hệ quả là trong thập kỷ qua, nhiều dấu ấn
tiên lượng hoặc tiên đo{n được nghiên cứu và
đưa v|o c{c bản báo cáo kết quả giải phẫu bệnh
nhằm x{c định đặc điểm kiểu hình và sinh học
phân tử của mẫu bệnh phẩm
Một vài phòng thí nghiệm giải phẫu bệnh
lâm sàng áp dụng kĩ thuật giải trình tự gen thế
hệ mới (NGS) hoặc công nghệ ph}n tích đa gen (multigene high-throughput technology) vào kết luận, tuy nhiên, HMMD, kỹ thuật lai tại chỗ (ISH) v| ph}n tích đơn gen vẫn giữ vai trò trung tâm trong chẩn đo{n
Bài tổng quan này tập trung vào các dấu ấn hóa mô miễn dịch (HMMD) và sinh học phân tử (SHPT) thường dùng nhất trong l}m s|ng đối với các bệnh lý tân sinh ống tiêu hóa đồng thời cập nhật những khuyến c{o, hướng dẫn, ý kiến chuyên gia
1 Bộ môn Mô phôi-Giải phẫu bệnh, khoa Y, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS Lê Minh Huy ĐT: 0908190110 Email: leminhhuy@umc.edu.vn
Trang 2DẤU ẤN THƯỜNG DÙNG TRONG
CHẨN ĐOÁN
Cytokeratin
Cytokeratin (CK) l| protein keratin được tìm
thấy ở khung xương tế b|o trong b|o tương tế
bào biểu mô Để phân biệt ung thư đại trực tràng
di căn với những loại u khác, chúng ta nhuộm
HMMD CK7 v| CK20 Mô ung thư đại trực
tr|ng thường dương tính với CK20 và âm tính
với CK7(1) CK20 hiện diện trên tế bào tuyến đại
tr|ng bình thường và tế b|o Merkel Ngược lại,
CK7 không biểu hiện ở niêm mạc đại tràng CK7
dương tính trên c{c tế bào biểu mô bàng quang,
biểu mô đường sinh dục nữ, trung mô và mô
phổi bình thường(2) Kiểu hình dương của CK là
một trong những phương ph{p x{c định nguồn
gốc di căn của ung thư biểu mô tuyến Kiểu hình
CK7-/CK20+ đặc trưng cho chẩn đo{n ung thư
đại trực tràng di căn(3) Khoảng 65-95% trường
hợp được báo cáo có kiểu hình CK7-/CK20+(1)
Caudal type homeobox 2
Caudal type homeobox 2 (CDX2) mã hóa cho
protein homeobox có vai trong quan trọng trong
điều hòa biệt hóa của tế b|o bình thường trên
đường tiêu hóa và ức chế sinh ung ở đại tràng
Werling và cộng sự(4) chỉ ra rằng mất biểu hiện
CDX2 có thể g}y ra ung thư đại trực tràng Họ
cũng ph{t hiện nhuộm HMMD để đ{nh gi{ biểu
hiện CDX2 có thể được sử dụng để x{c định ung
thư biểu mô đại trực tràng với các u khác trên
đường tiêu hóa Theo nghiên cứu, CDX2 biểu
hiện mạnh trên ung thư đại trực tràng, trong khi
chỉ biểu hiện trung bình ở c{c ung thư biểu mô
tuyến kh{c trên đường tiêu hóa Ngoài kiểu hình
dương CK, CDX2 cũng l| dấu ấn rất nhạy v| đặc
hiệu để chẩn đo{n ung thư đại trực tràng Nhiều
nghiên cứu đã đ{nh gi{ mức độ biểu hiện CDX2
trên ung thư đại trực tr|ng v| độ nhạy, độ đặc
hiệu được báo cáo > 90%(4,5) Tuy nhiên, nhiều
nghiên cứu cho thấy CDX2 cũng biểu hiện ở
những ung thư biểu mô tuyến kh{c trên đường
tiêu hóa như ở dạ dày (33-70%) Biểu hiện CDX2
đơn thuần không giúp chẩn đo{n ph}n biệt giữa
c{c ung thư biểu mô tuyến trên đường tiêu hóa(4,5) Vì vậy, đ{nh gi{ CDX2 rất hữu ích khi dùng chung với CK, đặc biệt trong trường hợp
có kiểu hình CK7+/CK20+ hoặc CK7-/CK20-
Special AT-rich sequence binding protein 2
Special AT-rich sequence binding protein 2 (SATB2) là thành phần của yếu tố phiên mã bám chất nền ngoại bào (matrix attachment region-binding transcription factors)(6) Mặc dù vai trò
cụ thể của SATB2 trên đường tiêu hóa vẫn chưa được x{c định, theo Magnusson K(7) SATB2 biểu hiện mạnh ở biểu mô đường tiêu hóa thấp bao gồm ruột thừa, đại tràng, trực tràng Nhóm tác giả đã đ{nh gi{ biểu hiện SATB2 trên 216 mẫu bệnh phẩm ung thư v| ph{t hiện rằng phần lớn ung thư đại trực tràng bao gồm cả nhóm biệt hóa kém đều biểu hiện mạnh với SATB2 SATB2 được sử dụng đơn độc dương tính trong 87.8% (943/1074) trường hợp ung thư đại trực tràng(7,8) Những ung thư biểu mô khác từ buồng trứng, phổi hiếm khi biểu hiện SATB2 (<7%) Nhiều nghiên cứu đ{nh gi{ lợi ích khi thêm SATB2 và panen chuẩn gồm CK7, CK20, CDX2 Dragomir
A(9) báo cáo rằng không có sự cải thiện về độ nhạy v| độ đặc hiệu khi thêm SATB2 và panen chuẩn ngược lại 2 nghiên cứu gần đ}y cho rằng SATB2 có thể dấu ấn đặc hiệu để chẩn đo{n phân biệt ung thư di căn có nguồn gốc đại trực tr|ng hay ung thư biểu mô ở buồng trứng Trước tìm ra SATB2, CDX2 là dấu ấn đặc hiệu nhất Tuy nhiên, CDX2 dương tính trong 18% trường hợp ung thư biểu mô buồng trứng, trong khi SATB2 biểu hiện ở 95% ung thư đại trực tràng di căn v| 0% ung thư buồng trứng(10,11) Vì thế, SATB2 có thể sử dụng như l| dấu ấn để loại trừ ung thư biểu mô buồng trứng
Cadherin 17
Cadherin là phân tử liên kết tế bào với tế b|o, đóng vai trò quan trọng để duy trì cấu trúc
mô trong điều kiện bình thường(12) Bất thường phân tử cadherin liên quan đến nhiều bệnh bao gồm cả ung thư biểu mô(13) Cadherin 17 (CDH17) là thành viên của gia đình cadherin, lần
Trang 3đầu phát hiện trên gan và ruột của loài chuột(14)
Sau đó, 3 nghiên cứu về HMMD phát hiện
CDH17 biểu hiện trên biểu mô tá tràng, hồi
tràng, ruột thừa, đại tràng(15-17) Nhiều nghiên cứu
gần đ}y chỉ ra răng CDH17 l| dấu ấn HMMD tốt
để chẩn đo{n ung thư biểu mô tuyến trên đường
tiêu hóa CDH17 biểu hiện 96-100% ung thư đại
trực tr|ng nguyên ph{t v| 100% trên ung thư đại
trực tr|ng di căn CDH17 cũng biểu hiện trên
nhưng u kh{c trên đường tiêu hóa như ung thư
dạ dày, tụy, đường mật nhưng hiếm khi biểu
hiện ở ngo|i đường tiêu hóa(18) Mặc dù CDH17
được điều hòa phiên mã bởi CDX2, vài nghiên
cứu chỉ ra CDH117 có độ nhạy v| độ đặc hiệu
cao hơn CDX2 trong x{c định ung thư đại trực
tràng(18,19)
Telomerase
Telomerase là ribonucleoprotein giúp duy
trì telomere bằng c{ch thêm đoạn lặp lại
TTAGGG vào telomere nằm ở cuối đoạn
nhiễm sắt thể Telomarese sử dụng RNA nội
tại như l| khuôn mẫu để phiên mã ngược(20)
Ở tế b|o bình thường, telomere ngắn dần sau
mỗi lần phân bào Khi telomere chỉ còn là một
đoạn rất ngắn, xuất hiện tín hiệu DNA bị tổn
thương dẫn tới giảm sự sao mã(21) Tế bào ung
thư vượt qua cơ chế bảo vệ này bằng c{ch tăng
điều hòa telomarese Telomerase được phát
hiện trong khoảng 85-90% tất cả các loại ung
thư(22) Bằng cách sử dụng phương ph{p
Telomerase Biosensor Technology (TBT),
telomerase trở thành dấu ấn chẩn đoán mới
trong ung thư đại trực tr|ng Phương ph{p
n|y được dự đo{n có độ nhạy 95% v| độ đặc
hiệu 95% trong melanôm, ung thư b|ng
quang, ung thư đại trực tràng(23)
GPA33
Gen GPA33 mã hóa cho protein A33 trên
màng tế bào, là một loại glycoprotein bám màng
giống với globulin miễn dịch(24) Mặc dù chức
năng của A33 chưa được hiểu rõ, nó có thể liên
quan đến quá trình miễn dịch, tăng sinh v| sửa
chữa niêm mạc ruột, dựa vào các thí nghiệm trên
động vật(25) HMMD phát hiện thấy A33 biểu hiện trên tế bào biểu mô dạ dày, ruột non, đại tràng và trực tràng Biểu hiện hơn 95% trường hợp ung thư đại trực tràng ở người, đặc biệt ở những khối u biệt hóa tốt, cho thấy rằng điều trị nhắm trúng đích A33 có tiềm năng trong điều trị ung thư đại trực tràng(26) Nghiên cứu về hóa mô học, so sánh A33 và CDX2 cho thấy A33 có độ nhạy tương tự CDX2 nhưng độ đặc hiệu cao hơn CDX2 trong ung thư đại trực tràng(27)
CÁC DẤU ẤN CÓ Ý NGHĨA TRONG ĐIỀU TRỊ
Tăng biểu hiện/khuếch đại HER2
Định nghĩa và ý nghĩa trong điều trị
Gen tiền sinh ung HER2 (ERBB2) mã hóa cho thụ thể xuyên màng cho yếu tố tăng trưởng có hoạt động của tyrosine kinase, thuộc gia đình thụ thể tăng trưởng thượng bị của người Khuếch đại gen HER2 l|m tăng biểu hiện HER2, đóng v|i trò khởi ph{t cũng như thúc đẩy ung thư tiển triển
Kháng thể đơn dòng kh{ng HER2 trastuzumab kết hợp với ph{c đồ hóa trị chuẩn cải thiện đ{ng kể mức độ đ{p ứng và kết cục lâm sàng ở những bệnh nh}n có ung thư dương tính với HER2 (ví dụ: HMMD 3+, HMMD 2+, ISH+)(28,29) Hơn thế nữa, những ph{c đồ điều trị khác nhắm v|o HER2 đang trong qu{ trình thử nghiệm lâm sàng với những kết quả đ{ng mong đợi(29) Do đó, ung thư biểu mô tuyến dạ dày thực quản tiến triển nên được xét nghiệm đ{nh giá tình trạng HER2
Đặc điểm lâm sàng và bệnh học
Tăng biểu hiện HER2 được quan sát thấy ở 15-20% trường hợp ung thư dạ dày thực quản nhưng không t{c động có ý nghĩa lên tiên lượng Thường gặp trong ung thư tuyến type ruột hơn l| type lan tỏa, độ thấp hay gặp hơn độ cao, gần chổ nối dạ dày thực quản hơn l| ung thư ở đoạn xa của dạ dày(30)
Khuếch đại gen HER2 chiếm khoảng 5% các trường hợp ung thư đại trực tr|ng không có đột
Trang 4biến KRAS/NRAS/BRAF và liệu pháp nhắm vào
HER2 mang đến những kết quả hứa hẹn ở
những bệnh nh}n ung thư có HER2 dương
kháng trị với liệu pháp kháng EGFR
Chẩn đoán
Trong ung thư dạ dày thực quản, biểu hiện
HER2 có thể không đồng nhất trong cùng một
khối u(31,32) và vì thế, xét nghiệm HER2 nên được
thực hiện trên mẫu bệnh phẩm phẫu thuật hoặc
ít nhất trên 6 mẫu sinh thiết(33,34) Không những
thế, trên mẫu bệnh phẩm phẫu thuật, do có sự
không đồng nhật về kiểu hình, nên cần chọn
nhiều hơn một block để phân tích Tình trạng
HER2 trên mô u nguyên phát v| mô u di căn kh{
đồng nhất, do đó xét nghiệm HER2 nên thực
hiện trên mẫu bệnh phẩm mang tính đại diện
nhất(35) Trên mẫu sinh thiết, cần nhớ rằng HER2
có thể tăng biểu hiện/khuếch đại trên vùng
nghịch sản thấp hoặc cao nhưng có thể âm tính
trên thành phần xâm lấn(36) Vì thế, nên đ{nh gi{
kết hợp giữa kiểu hình và HMMD
Tình trạng HER2 nên được đ{nh gi{ ban
đầu bằng HMMD, sau đó l| ISH nếu HMMD
dương 2+ Nếu HMMD dương 3+ hoặc âm
tính (0 hoặc 1+), không cần thiết thực hiện
ISH(37) Đ{nh gi{ HMMD nên được thực hiện
theo thang điểm Ruschoff/Hofmann(38) Chú ý,
khi so sánh với ung thư vú, dương m|ng ho|n
to|n thường ít gặp v| thường thấy trong kiểu
hình đ{y bên (basolateral pattern) Đối với
ISH, tỉ số HER2/CEP17 ≥2 được xem như l|
dương tính Ph}n tích ISH nên được đ{nh giá
ở những vùng mà trên HMMD, mức độ biểu
hiện trên HER2 là mạnh nhất Kĩ thuật ISH
vùng sáng (Brightfield ISH technique) được
khuyến c{o hơn so với FISH khi đ{nh gi{
HER2 trong ung thư tuyến dạ dày thực quản,
khi kĩ thuật này có thể dễ d|ng đ{nh gi{ nh}n
của tế b|o u trong mô bình thường(39)
Đối với ung thư đại trực tr|ng, đ{nh gi{
HER2 được thực hiện dựa vào tiêu chuẩn
chẩn đo{n của HERACLES (HMMD HER2
dương 2+/3+ ≥50% tế bào u cần xác nhận lại bằng FISH)(40)
Dấu ấn nhiễm Epstein-Barr virus (EBV)
Định nghĩa và ý nghĩa trong điều trị
EBV thuộc họ herpes, nhóm virus DNA, liên quan đến một vài loại ung thư trong đó có ung thư biểu mô dạ d|y Ung thư biểu mô dạ dày có EBV dương tính được phân nhóm dựa trên đặc điểm di truyền và phân tử từ Mạng lưới nghiên cứu bản đồ gen ung thư (TGCA)(41) Nhóm này đặc trưng bởi tăng biểu hiện PD-L1 and đ{p ứng tốt với liệu pháp miễn dịch(42)
Đặc điểm lâm sàng và bệnh học
Nhiễm EBV thường không xảy ra ở nghịch sản dạ dày hoặc ung thư biểu mô dạ dày sớm, điều này gợi ý rằng con đường sing ung riêng biệt của EBV(43) EBV thường được phát hiện trong ung thư biểu mô dạ dày biệt hóa vừa hoặc kém, ung thư biểu mô type tủy và liên quan đến đoạn gần dạ dày(44) EBV cũng thường được phát hiện trong ung thư của miệng nối sau phẫu thuật cắt dạ dày U thường thâm nhiễm nhiều tế bào lympho, bất hoạt gen CDKN2A, đột biến PIK3CA v| tăng biểu hiện đ{ng kể PD-L1/PD-L2
Người ch}u Á thường mắc ung thư loại này hơn người da trắng, đồng thời giới nam cũng chiếm ưu thế Tần suất di căn hạch thấp và tiên lượng tốt hơn so với nhóm ung thư biểu mô dạ dày EBV âm tính(45)
Chẩn đoán
Tiểu chuẩn vàng chẩn đo{n EBV l| lai tại chỗ RNA mã hóa EBV (EBER) trong mẫu đúc nến(46) Phương ph{p n|y định vị các tế bào ác tính có nhiễm virus với mức độ biểu hiện nhân vừa đến mạnh Các tế b|o lympho dương với EBER trong
mô u nên được mô tả nhưng không có ý nghĩa x{c định EBV dương tính
Phân tích đột biến gen RAS
Định nghĩa và ý nghĩa trong điều trị
Gia đình gen RAS gồm 4 protein nhỏ trên m|ng b|o tương có hoạt tính GTPase: H-Ras,
Trang 5KRas4a, K-Ras4b và N-Ras Những protein này
thúc đẩy tế b|o tăng trưởng, biệt hóa, tăng sinh
và sống sót
Đột biến các gen RAS (KRAS và NRAS) là
những dấu ấn sinh học dễ nhận biết để phát hiện
tình trạng đề kháng kháng thể đơn dòng kháng
EGFR(47-50)
Đặc điểm lâm sàng và bệnh học
Đột biến KRAS là biến cố sớm trong quá
trình sinh ung của ung thư đại trực tràng Thực
tế, trên mẫu u nguyên phát và mẫu di căn có sự
tương đồng rất cao (95%)(51,52) Mô học ung thư
thường là nhầy và nằm ở đại tràng phải
Chẩn đoán
KRAS đột biến trong khoảng 40% trường
hợp ung thư đại trực tràng, chủ yếu trên codon
12 (70-80%) và 13 (15-20%) của exon 2(49)
Đặc trưng của đột biến NRAS l| thường kèm
theo đột biến KRAS và BRAF
Bệnh nh}n có ung thư đại trực tràng xem xét
điều trị với liệu pháp kháng EGFR thì có chỉ định
x{c định tình trạng đột biến RAS(53) Nhiều
phương ph{p có thể áp dụng như phản ứng
khuếch đại chuỗi polymerase thời gian thực, giải
trình tự Sanger, Pyrosequencing, kỹ thuật
BEAM, giải trình tự gen thế hệ mới Dựa vào y
học thực chứng, không có sự cải thiện khi chọn
bệnh điều trị liệu pháp kháng EGFR bằng cách
điều chỉnh ngưỡng tỉ suất alen đột điến từ 5%
(bằng pyrosequencing) đến 1% (bằng NGS)(54),
hướng dẫn về ung thư đại trực tràng của hiệp
hội ung bướu nội khoa Italia (AIOM) đề nghị
nên thực hiện ph}n tích đột biến bằng các
phương ph{p có độ nhạy phát hiện được tỉ suất
alen đột biến 5%, ít nhất trong những trường
hợp với mật độ tế b|o cao (hơn 50%)
Phân tích đột biến gen BRAF
Định nghĩa và ý nghĩa trong điều trị
Gen BRAF mã hóa protein kinase của serin
hoặc threonin, có vai trò trong điều hòa con
đường tín hiệu MAPK/ERK, t{c động lên tăng
trưởng v| tăng sinh tế b|o Đột biến điểm ở gen
BRAF được tìm thấy trong khoảng 8-15% trường hợp ung thự đại trực tr|ng di căn(55)
Loại đột biến BRAF phổ biến nhất (>90%) là thay thế CTG thành CAG ở phần dư 1799 (T1799A), dẫn tới thay thế valin thành glutamic ở codon 600 (p.V600E) ở exon 15
Đột biến BRAF được quan sát thấy ở polyp tăng sản cũng như l| biến cố sớm trong con đường sịnh ung “răng cưa”(56) Trong trường hợp
di căn, ung thư đại trực tr|ng kèm đột biến BRAF có tiên lượng kém, và không cho thấy hiệu quả khi sử dụng ức chế EGFR(57) Thử nghiệm pha 3 của BEACON gần đ}y chứng minh sự lợi ích lên sống còn khi kết hợp encorafenib và cetuximab có thể kèm them binimetinib so với điều trị chuẩn hiện tại(58,59), mở đường cho các liệu ph{p điều trị BRAF mới
Đặc điểm lâm sàng và bệnh học
Ung thư biểu mô đại trực tr|ng di căn kèm đột biến BRAF xuất hiện ở bệnh nhân lớn tuổi (>60 tuổi) và hay gặp ở nữ hơn so với những trường hợp không có đột biến BRAF, bất kể tình trạng MSI(60-62) Đại tràng gần là vị trí thường gặp Hơn nữa, loại u n|y thường biểu hiện kiểu hình di căn đặc trưng, tỉ lệ di căn phúc mạc và hạch xa cao, di căn phổi thấp(55) Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa tỉ lệ di căn gan v| não(63)
Từ góc nhìn giải phẫu bệnh học, ung thư biểu mô đại trực tr|ng di căn kèm đột biến BRAF thường là nhầy, biệt hóa kém, giai đoạn muộn vào thời điểm chẩn đo{n; từ góc nhìn sinh học, các ung thư n|y xuất nguồn chủ yếu từ các tổn thương răng cưa Những đặc điểm khác ít gặp hơn như nảy chồi u, dạng mô học tế bào nhẫn, kiểu hình thâm nhiễm l|m tăng nguy cơ x}m nhập mạch lympho nhưng không tăng nguy cơ xâm nhập quanh dây thần kinh, số lượng tế bào lympho thâm nhiễm mô u và phản ứng lympho dạng nang (giống Crohn) quanh mô u không hằng định(64)
Ung thư biểu mô đại trực tr|ng mang đột biến BRAF nhưng không phải V600 tạo nên
Trang 6nhóm bệnh có đặc điểm lâm sàng-bệnh học
riêng biệt(65) Đột biến BRAF được phân nhóm
dựa theo tín hiệu hoạt hóa không phụ thuộc RAS
như monomer (nhóm 1-V600E) hoặc dimer
(nhóm 2-codon 597/601), và phụ thuộc RAS kèm
rối loạn hoạt tính kinase như (nhóm 3-codon
594/596)(65,66) Ung thư đại trực tràng nhóm 3
thường có kiểu hình mô học không chế nhầy, ổn
định vi vê tinh (MSS), xảy ra tại đại tràng trái ở
những người nam trẻ tuổi, không di căn phúc
mạc, mô học độ thấp khi vào viện, có sống còn
toàn bộ (OS) tốt hơn nhóm có đột biến BRAF
V600E v| nhóm không có đột biến BRAF, trong
khi nhóm 2 có diễn tiến l}m s|ng tương tự nhóm
ung thư có đột biến BRAF V600E
Chẩn đoán
Xét nghiệm đột biến gen BRAF nên được
thực hiện với mục đích tiên lượng trên bệnh
nh}n có ung thư đại trực tràng đã di căn, trong
khi chưa có bằng chứng đầy đủ về vai trò của xét
nghiệm đột biến gen BRAF trong tiên lượng đ{p
ứng với thuốc ức chế EGFR(53) Những công bố
gần đ}y của nghiên cứu BEACON đã x{c định
được những thuốc nhắm vào BRAF(58)
Ph}n tích đột biến gen BRAF trên exon 15
có thể thực hiện đơn độc hoặc kết hợp với
nhưng gen kh{c như RAS bằng công nghệ
high-throughput Dòng VE1 đã được chứng
minh là một dấu ấn HMMD nhạy v| đặc hiệu
để phát hiện đột biến BRAF V600E trên ung
thư đại trực tràng(67) Tuy nhiên, xét về giá trị
l}m s|ng v| điều trị của những đột biến không
phải V600, phân tích exon 15 nên được sử
dụng phổ biến hơn
Trong trường hợp không di căn, đột biến
BRAF V600E liên quan chặt chẽ (60%) với bất
hoạt gen mã hóa bộ máy sửa chữa bất tương hợp
DNA (MMR), biến cố thường xảy ra trong hội
chứng Lynch(68) Vì vậy, xét nghiệm đột biến
BRAF nên được đưa v|o trong ph{c đồ tầm soát
hội chứng Lynch
Biến đổi gen KIT/PDGFRA
U mô đệm đường tiêu hóa (GIST) là u trung mô phổ biến nhất của đường tiêu hóa, nên được xét nghiệm KIT và PDGFRA do giá trị của chúng trong tiên đo{n hiệu quả liệu pháp ức chế tyrosine kinase(69,70) Trên thực tế, hầu như tất cả biến đổi gen KIT/PDGFRA (trừ đột biến PDGFRA p.D842V) gây ra hoạt hóa tyrosin kinase Đột biến KIT/PDGFRA xuất hiện khoảng 85% trường hợp GIST, 10-15% trường hợp còn lại mang đột biến SDH, NF1 hoặc BRAF(71) Xét nghiệm KIT/PDGFRA có thể bằng giải trình tự trực tiếp hoặc kĩ thuật giải trình tự gen thế hệ mới
DẤU ẤN CÓ Ý NGHĨA TRONG NHIỀU LOẠI UNG THƯ (PANCANCER)
Khiếm khuyết phức hợp sữa chữa bất tương hợp DNA (dMMR)/Mất ổn định vi vệ tinh (MSI)
Định nghĩa và ý nghĩa trong điều trị
MMR là phức hợp protein duy trì bộ gen, có vai trò phát hiện và sữa chửa những đột biến thêm đoạn ngắn, mất đoạn ngắn, bất tương hợp một bazo phát sinh trong quá trình sao mã và tái
tổ hợp DNA Những protein quan trọng trong nhóm MMR bao gồm MLH1 (mutL homologue 1) , MSH2 (mutS homologue 2), MSH6 (mutS homologue 6) và PMS2 (postmeiotic segregation increased 2)(72) 4 protein này hoạt động khi được
ở dạng dị dimer (heterodimer), có tên là MLH1-PMS2 and MSH2-MSH6(73,74), trong đó MLH1 v| MSH2 là thành phần bắt buộc có trong những protein dị dimer này Thực tế cho thấy PMS2, MSH6 chỉ có thể tạo dị dimer khi có mặt lần lượt MLH1 và MSH2 Mặt khác, MLH1, MSH2 có thể tạp dị dimer với những protein MMR kh{c như MSH3, MLH3 và PMS1 Sự biến đổi trên MLH1
và MSH2 dẫn tới sự thủy phân protein của protein có đột biến và cả thành phần còn lại trên dimer là PMS2 và MSH6(74) Ngược lại, đột biến trên PMS2 và MSH6 có thể không gây thoái hóa thành phần chính trong dị dimer
Sự bất hoạt những gen này (ví dụ: dMMR)
có thể do đột biến dòng mầm/soma hoặc bất
Trang 7hoạt yếu tố thượng di truyền, g}y ra tích lũy
những đột biến chuyển khung (cả thêm đoạn
hoặc mất đoạn) l|m tăng g{nh nặng đột biến
Đột biến dòng mầm gen MMR là tiêu chuẩn để
chẩn đo{n hội chứng Lynch và góp phần làm
thiếu hụt sữa chữa bất tương hợp DNA(75) Bất
hoạt yếu tố thượng di truyền thường l| tăng
methyl hóa vùng khởi động (promoter) gen
MLH1; bất hoạt yếu tố thượng di truyền khác
xảy ra với gen MSH6 thường gặp sau liệu pháp
hóa xạ trị tân bổ trợ(76,77)
Vi vệ tinh là những chuỗi DNA lặp lại phân
bố khắp bộ gen ở cả vùng mã hóa và vùng
không mã hóa, đặc biệt nhạy với những sai sót
bất tương hợp DNA X{c định mất ổn định vi vệ
tinh (MSI, đột biến trên vi vệ tinh đặc trưng bởi
những đoạn dài có trình tự lặp lại) được x{c định
gián tiếp bằng sự khiếm khuyết sữa chữa bất
tương hợp DNA(78) Chú ý rằng khoảng 6-7%
khối u có MSI vẫn biểu hiện MMR trên
HMMD(79) V|i trường hợp cho thấy biểu hiện
bất thường hoặc dạng chấm trên nhân MLH1; số
khác liên quan với tình trạng siêu đột biến do
đột biến POLE gây ra những biến đổi trên bộ
máy sữa chửa MMR(79)
Để đ{nh gi{ g{nh nặng đột biến, giải trình
tự gen thế hệ mới đã được đưa v|o sử dụng
trong thực h|nh l}m s|ng, v| cũng được chỉ
định trong những ung thư không liên quan
hội chứng Lynch(79-81)
Sàng lọc MMR/xét nghiệm MSI có những ý
nghĩa l}m s|ng quan trọng như: (i) s|ng lọc
dMMR/MSI trong ung thư đại trực tràng và ung
thư nội mạc tử cung được khuyến c{o để xác
định những gia đình có hội chứng Lynch(73,82); (ii)
ung thư đại trực tràng giai đoạn II/III nên được
xét nghiệm dMMR/MSI vì liệu pháp
5-fluorouracil không có hiệu quả ở những bệnh
nhân này(83); (iii) khối u có dMMR/MSI có chỉ
định sử dụng thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn
dịch, đặc trưng bởi tình trạng tăng biểu hiện
PD-L1(42,84-86)
Đặc điểm lâm sàng và bệnh học
Bệnh nh}n ung thư có dMMR/MSI thường
có sống còn toàn bộ dài hơn so với nhóm MMR bảo tồn (pMMR) hoặc MSS(41,87,88) Tuy nhiên, những biến đổi này là không có lợi khi sử dụng hóa trị bổ trợ cho bệnh nhân(87,88)
dMMR/MSI thường xuất hiện trên vài loại ung thư trong đó, phổi biến nhất gồm ung thư biểu tuyến mô đại trực tràng, (17% bất kể giai đoạn), ung thư nội mạc tử cung (20%), ung thư tuyến dạ dày (13%)(74,89), đ}y cũng l| những loại ung thư thường gặp ở bệnh nhân
có hội chứng Lynch
Phần hơn u kèm dMMR/MSI đặc trưng bởi hiện tượng thấm nhập lympho trong và xung quanh mô u v| tính đa dạng kiểu hình(90) Trong ung thư đại trực tràng, tình trạng dMMR/MSI thường có mô học nhầy và những loại mô học hiếm như carcinôm tủy, ung thư tế bào nhẫn 61,62 Vì vậy, những b{c sĩ giải phẫu bệnh kinh nghiệm có thể dựa vào mô bệnh học để cải thiện đ{ng kể hiệu quả phát hiện dMMR/MSI Điều này dẫn tới sự hình th|nh định nghĩa gọi là xét nghiệm dội (reflex test) nghĩa l| một xét nghiệm phân tử được thực hiện bởi b{c sĩ giải phẫu bệnh dựa trên những hình thái mô học đặc trưng có liên quan đến đặc tính gen (ví dụ: carcinôm tủy
và MSI) Cách tiếp cận này giảm đ{ng kể thời gian chẩn đo{n Mặt khác, cần lưu ý rằng khoảng 6% ung thư đại trực tràng có biến đổi gen nhưng không có đặc điểm mô học đặc trưng cho dMMR/MSI(91) Trong ung thư biểu mô tuyến
dạ dày, trạng th{i dMMR/MSI có liên quan đến
mô học type ruột, khởi phát ở người lớn tuổi và đoạn xa dạ dày(92) 8,3% trường hợp ung thư biểu
mô tuyến ở ruột non có tình trạng dMMR/MSI, liên quan đến tiền sử mắc bệnh celiac(93) và có mô học nhầy(94) Trong các khối u đường tiêu hóa kèm dMMR/MSI ít gặp hơn, ung thư biểu mô tuyến ống tụy biểu hiện mô học dạng tủy hoặc dạng nhầy/keo và không liên quan đến KRAS/TP53(95,96), ung thư đường mật biểu hiện kiểu hình dạng nhú hoặc dạng nhầy(97)
Chẩn đoán
Trang 8Áp dụng HMMD vào chẩn đo{n tình trạng
MLH1, PMS2, MSH6 được khuyến cáo ở tất cả
bệnh nhân với bất kể loại ung thư rải rác nào
thuộc vào phổ bệnh của hội chứng Lynch (ung
thư đại trực tràng, nội mạc tử cung, ruột non,
niệu mạc, hệ thần kinh trung ương v| tuyến
bã)(53) Dựa vào kết quả tương đồng giữa HMMD
và PCR(98), HMMD được ưa dùng hơn xét
nghiệm đ{nh gi{ MSI Trên thực tế, HMMD
mang lại thời gian chẩn đo{n bệnh ngắn hơn,
đ{nh gi{ trực tiếp gen biến đổi, cần ít mô ESMO
không khuyến cáo cách tiếp cận 2 kháng thể (ví
dụ: PMS2 và MSH6)(74)
Biểu hiện MMR x{c định bằng (i) còn biểu
hiện, dương trung bình đến mạnh (khi so với nội
chứng là các tế b|o mô đệm) ≥10% tế bào u; (ii)
mất biểu hiện, mất hoàn toàn biểu hiện nhân
trên các tế bào u; (iii) không x{c định, trường
hợp tế b|o u dương yếu hơn nội chứng hoặc
<10% tế bào u 70% Kết quả không x{c định trên
HMMD nên được xét nghiệm MSI
Âm tính giả MMR trên HMMD chủ yếu từ
qu{ trình trước khi ph}n tích như cố định mô,
nhưng dễ dàng phát hiện nhờ âm tính trên các tế
bào nội chứng (tế b|o mô đệm, tế bào biểu mô
lành)(99) Một lý do khác dẫn tới xét nghiệm lại là
biểu hiện sai trên màng tế bào hoặc dương dạng
chấm (dot-like) hoặc dương quanh nh}n(99)
Dương giả có thể x{c định bằng cách bất hoạt
protein MMR đột biến mà vẫn giữ tính kháng
nguyên Biểu hiện không đồng nhất tình trạng
MMR và vi vệ tinh cũng có thể xảy ra(42,100);
những trường hợp n|y nên được xét nghiệm lại
trên mẫu đại diện của mô di căn
Ở ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng,
MLH1/PMS2 }m nên được làm thêm xét nghiệm
BRAF V600E vì đột biến n|y thường được phát
hiện trên những trường hợp rải rác(53) Một lựa
chọn kh{c để x{c định khối u có MLH1/PMS2
âm là thể rải rác bằng c{ch đ{nh giá tình trạng
methyl hóa vùng khởi động MLH1(73) Cách tiếp
cận n|y cũng được áp dụng rộng rãi ở những
loại ung thư kh{c; tuy nhiên, cần loại trừ tình
trạng methyl hóa MLH1 thể trạng (MLH1 constitutional methylation)(101)
Xét nghiệm MSI nhờ vào khuếch đại dấu ấn
vi vệ tinh bằng PCR 2 panen hiện đang được sử dụng là (i) 5 vi vệ tinh lặp lại gồm 2 nucleotid đơn (BAT-25 và BAT-26) và 3 dinucleotid (D5S346, D2S123 và D17S250) (ii) 5 vi nucleotid đơn lặp lại (BAT-25, BAT-26, 21, 24, NR-27) Trước đ}y, mất ổn định một trong 5 vi vệ tinh được xem như l| MSI-thấp và mất ổn định
≥2 vi vệ tinh được đ{nh gi{ l| MSI-cao Thuật ngữ MSI-thấp nên tránh sử dụng, những khối u
có MSI-thấp nên được xếp vào nhóm khối u có
ổn định vi vệ tinh(102) Panen (ii) được khuyến cáo
vì có độ nhạy v| độ đặc hiệu cao(103) Hơn nữa, nó không cần mô l|nh để so s{nh, đ}y l| điểm quan trọng trong phân tích mẫu sinh thiết
Giải trình tự gen thế hệ mới cũng l| một xét nghiệm phân tử phù hợp để đ{nh gi{ MSI, đặc biệt ở những bệnh nhân ung thư không có hội chứng Lynch(104) Tuy nhiên, giải trình tự gen thế hệ mới chỉ nên được thực hiện ở những trung tâm chọn lọc có kinh nghiệm
Trạng thái biểu hiện PD-L1
Định nghĩa và ý nghĩa trong điều trị
Chất gắn chết theo chương trình 1 (PD-L1 hay còn gọi là CD247 hoặc B7-H1) là 1 trong những chất gắn của thụ thể chết theo chương trình 1 (PD1), là chất điều hòa ngược chức năng của tế bào lympho kháng u(86) PD-L1 có xuất nguồn từ tình trạng viêm, biểu hiện trên cả tế b|o u v| vi môi trường u Ngăn chặn sự tương tác giữa PD-1 và PD-L1 với liệu pháp kháng thể trở thành một lựa chọn điều trị quan trọng ở những khối u tăng biểu hiện PD-L1 hoặc những khối u có hoạt hóa tế bào T đ{p ứng miễn dịch như trong trường hợp khối u có gánh nặng đột biến cao hoặc ung thư dạ dày có liên quan EBV Thực tế, liệu pháp kháng PD-1/PD-L1 làm cho tế b|o T tăng sinh v| th}m nhập vào mô u, gây ra đ{p ứng của tế b|o T độc dẫn đến sự đ{p ứng chủ động của cơ thể với khối u(42,105) Đối với ung thư đại trực tràng, tình trạng dMMR/MSI được
Trang 9đ{nh gi{ như l| dấu ấn tiên đo{n để chọn bệnh
cho liệu pháp miễn dịch, biểu hiện PD-L1 cũng
đóng vai trò quan trọng trong ung thư dạ dày
thực quản FDA đã chấp thuận pembrolizumab
(kháng thể kháng PD-1) như l| liệu pháp hàng 2
ở những bệnh nh}n ung thư tế bào gai thực
quản giai đoạn tiến triển hoặc di căn v| thang
điểm dương phối hợp PD-L1 (CPS) ≥10(106,107) và
là lựa chọn h|ng 3 trong ung thư biểu mô tuyến
chỗ nối dạ dày thực quản di căn có CPS ≥1(108)
Đặc điểm lâm sàng và bệnh học
Trong ung thư dạ dày, PD-L1 dương chủ
yếu thấy ở những trường hợp liên quan EBV
và dMMR/MSI(42), mặc dù có những dữ liệu
chống lại nhận định n|y Trong ung thư biểu
mô tuyến đại trực tràng, mức độ biểu hiện
PD-L1 cao đi kèm với tiên lượng kém hơn(109)
Trong ung thư biểu mô tuyến ống tụy, giá trị
tiên lượng của PD-L1 vẫn chưa rõ r|ng; tuy
nhiên, biến thể không biệt hóa có những đại
bào giống hủy cốt bào, sự biểu hiện của PD-L1
đi kèm với tiên lượng xấu hơn(110)
Chẩn đoán
HMMD là tiêu chuẩn v|ng để đ{nh gi{ biểu
hiện PD-L1 B{c sĩ giải phẫu bệnh cần biết rằng
kết quả HMMD bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sau:
(i) khác nhau giữa c{c ph{c đồ chuẩn của xét
nghiệm PD-L1, (ii) sự khác biệt giữa kháng thể
PD-L1 giữa các trung tâm(111), (iii) hệ thống tính
điểm PD-L1 khác nhau(112); (iv) biểu hiện PD-L1
trong u không đồng nhất(74) Ngoài ra, PD-L1
cũng biểu hiện ở các tổn thương tiền xâm lấn, và
không nên đ{nh gi{ những vùng này(113,114)
Chứng dương PD-L1 l| đại thực bào ở phổi,
bánh nhau, lách, hạnh nhân khẩu cái, trong khi
chứng âm là tế bào phế nang, tế bào gan, biểu
mô gai
Trong ung thư biểu mô dạ dày thực quản,
đ{nh gi{ PD-L1 sử dụng hệ thống CPS, trong đó
số tế b|o dương với PD-L1 (ví dụ: tế bào u, tế
b|o lympho, đại thực bào) chia cho tổng số tế
bào u, nhân với 100(115) Thang điểm tỉ lệ u (TPS)
có sự khác biệt, áp dụng cho carcinôm phổi
không tế bào nhỏ, tính tỉ lệ tế b|o u dương m|ng một phần hoặc hoàn toàn
Hiện tại, chỉ có pembrolizumab có chỉ định trong một v|i ung thư biểu hiện PD-L1 và cần sử dụng 22C3 pharmDx (Dako) để đ{nh gi{ biểu hiện PD-L1 trên HMMD 3 loại kháng thể còn lại được chấp thuận bởi FDA gồm: PD-L1 IHC 28-8 pharmDx cho nivolumab, VENTANA PD-L1 IHC (SP142) cho atezolizumab, VENTANA PD-L1 IHC (SP263) cho durvalumab
NHỮNG DẤU ẤN KHÁC ĐANG HOẶC
CÓ TIỀM NĂNG ĐƯỢC SỬ DỤNG TRÊN LÂM SÀNG
Hợp nhất gen FGFR2
Hiện nay, điều trị ung thư đường mật ngày càng cải thiện nhờ sự xuất hiện của liệu pháp nhắm trúng đích liên quan đến các biến đổi phân tử của u(116) Đặc biệt, các liệu pháp nhắm vào các biến đổi gen như đột biến gen BRAF(117) hoặc IDH1(118) và hợp nhất gen FGFR2(119,120) đã được đưa v|o thực hành lâm sàng và có đ{p ứng tốt, cải thiện tình trạng bệnh Do đó, nhu cầu đ{nh gi{ biến đổi phân tử trên loại u n|y tăng nhanh chóng Hợp nhất gen FGFR2 có thể phát hiện bằng giải trình tự gen thế hệ mới, những cũng có thể sử dụng RT-PCR
Hợp nhất gen NTRK
Hợp nhất gen NTRK (neurotrophic tyrosine receptor kinase) là một dấu ấn tiên đo{n trong điều trị ức chế protein TRK (tropomyosin receptor kinase) trong các loại u đặc(121) Trong u đường tiêu hóa, hợp nhất gen NTRK rất hiếm với tỉ lệ lưu h|nh khoảng 0,23-0,31% trong ung thư đại trực tràng, 0,34% trong ung thư tụy, 0,25% trong ung thư đường mật, 0,48% trong ung thư ruột thừa, 0,31% trong u thần kinh nội tiết Đ{ng lưu ý răng t{i sắp xếp gen NTRK xuất hiện nhiều trong trường hợp ung thư đại trực tràng thiếu MLH1/PMS2 v| không đột biến BRAF với tỷ lệ
Trang 105,3% được báo cáo(122) Mặc dù tương đối hiếm,
nhu cầu đ{nh gi{ NTRK ng|y c|ng tăng Biến
đổi NTRK có thể phát hiện bằng HMMD,
RT-PCR, giải trình tự thế hệ mới dựa trên RNA
Thay đổi con đường sửa chửa tái tổ hợp tương
đồng
Đột biến dòng mầm và soma trong con
đường sửa chữa tái tổ hợp tương đồng (ví dụ:
ATM, BRCA1, BRCA2 và PALB2) có xuất hiện
trong ung thư biểu mô tuyến ống tụy và sự liên
quan với tăng độ nhạy hóa trị có chưa
platinum(123,124) Hơn nữa, những khối u có đột
biến BRCA 1/2 tăng độ nhạy với liệu pháp ức
chế PARP sử dụng như điều trị duy trì, giúp kéo
dài thời gian sống còn không tiến triển(125)
Đột biến SMAD4
SMAD4 l| gen g}y ra ung thư biểu mô ống
tuyến tụy; tên gọi khác là DPC4 và bị bất hoạt
khoảng nửa trường hợp ung thư ống tụy(126)
Phương ph{p đ{ng tin cậy để khảo khác tình
trạng đột biến của gen này là HMMD, mất biểu
hiện nh}n được xem như có sự bất hoạt gen Đột
biến SMAD4 liên quan đến tình trạng di căn xa ở
bệnh nh}n ung thư tụy v| tăng khả năng thất bại
của hóa trị liệu(127) X{c định đột biến gen SMAD4
có vai trò trong quyết định điều trị, mặc dù tình
trạng này chỉ được điều trị ở những trung tâm
chuyên sâu về tụy, sự hiện diện của đột biến
SMAD4 vẫn hỗ trợ cho liệu pháp đốt sóng cao
tần
Đột biến APC
Đột biến gen APC liên quan đến hội chứng
đa polyp gia đình v| phần lớn ung thư đại trực
tr|ng rải r{c(128) APC có vai trò quan trọng trong
con đường tín hiệu Wnt, liên quan đến to|n vẹn
khung xương tế b|o, tăng sinh, di động,
apoptosis bằng c{ch điều hòa β-catenin Đột biến
APC có thể l|m tăng β-catenin, dẫn tới tăng biểu
hiện c-myc liên quan đến tăng sinh tế bào Vì
thế, đột biến APC có thể g}y ra mất điều hòa
phiên mã của nhiều gen sinh ung(129) Theo
những b{o c{o gần đ}y, bệnh nh}n ung thư đại
trực tr|ng giai đoạn tiến triển có đột biến APC v| nồng độ miR-21 có sống còn to|n bộ ngắn hơn, cho thấy đột biến APC có thể l| dấu hiệu để tiên lượng kết cục l}m sàng(130)
Đôt biến gen p53
Khoảng 50-70% ung thư đại trực tr|ng mang đột biến gen ức chế sinh ung p53(131) Khi DNA
bị tổn thương, p53 l|m ngừng chu kỳ tế b|o để sửa chữa đột biến; nếu không thể sửa chữa, p53 gây ra apoptosis(128) Nhiều nghiên cứu đ{nh gi{ vai trò của đột biến p53 trong tiên lượng ung thư đại trực tr|ng Tuy nhiên, kết quả không như mong đợi Một v|i nghiên cứu cho thấy đột biến hoặc tăng biểu hiện p53 l|m giảm thời gian sống còn không bệnh (DFS)(132), sống còn không t{i phát (RFS)(133) v| sống còn to|n bộ(134) Những nghiên cứu kh{c lại không chứng minh được gi{ trị của p53 lên tiên lượng(135,136)
KẾT LUẬN
Chúng ta đang đối mặt với lựa chọn điều trị dựa vào phân tử ở những bệnh nh}n có ung thư đường tiêu hóa tiến triển và chẩn đo{n mô bệnh học trở thành cầu nối giữa đặc điểm hình thái và đặc điểm sinh học phân tử trên mẫu bệnh phẩm B{c sĩ giải phẫu bệnh nên biết về các liệu pháp mới v| c{c để cải thiện mẫu sinh phẩm trong kỉ nguyên điều trị cá nhân hóa
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bayrak R, Yenidünya S, Haltas H (2011) Cytokeratin 7 and
cytokeratin 20 expression in colorectal adenocarcinomas Pathol
Res Pract, 207(3):156-60
2 Stenling R, Lindberg J, Rutegård J, Palmqvist R (2007) Altered expression of CK7 and CK20 in preneoplastic and neoplastic
lesions in ulcerative colitis Apmis, 115(11):1219-26
3 Bayrak R, Haltas H, Yenidunya S (2012) The value of CDX2 and cytokeratins 7 and 20 expression in differentiating colorectal adenocarcinomas from extraintestinal gastrointestinal adenocarcinomas: cytokeratin 7-/20+
phenotype is more specific than CDX2 antibody Diagn Pathol,
7(9):1746-596
4 Werling RW, Yaziji H, Bacchi CE, Gown AM (2003) CDX2, a highly sensitive and specific marker of adenocarcinomas of intestinal origin: an immunohistochemical survey of 476
primary and metastatic carcinomas Am J Surg Pathol,
27(3):303-10
5 Moskaluk CA, Zhang H, Powell SM, Cerilli LA, Hampton GM, Frierson HF (2003) Cdx2 protein expression in normal and