Lymphôm tế bào B độ ác cao có tái sắp xếp gen MYC, BCL2 và/hoặc BCL6 là một thực thể hoàn toàn mới trong bảng phân loại lymphôm của Tổ chức y tế thế giới năm 2016. Đây là phân nhóm lymphôm có tiên lượng kém, ít đáp ứng với các liệu pháp hóa miễn dịch cổ điển, có nguy cơ cao xâm nhập vào hệ thần kinh và tiến triển xa. Đa số các trường hợp có thể được chẩn đoán chính xác dựa trên sự kết hợp các yếu tố về hình thái mô bệnh học, kiểu hình miễn dịch, kỹ thuật di truyền tế bào cổ điển và lai tại chỗ gắn huỳnh quang.
Trang 1LYMPHÔM TẾ BÀO B ĐỘ ÁC CAO CÓ TÁI SẮP XẾP GEN MYC, BCL2 VÀ/HOẶC BCL6 – CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
TRONG THỰC HÀNH GIẢI PHẪU BỆNH
Bùi Thị Thanh Tâm 1 , Phạm Quốc Thắng 1 , Dương Thanh Tú 1 , Ngô Quốc Đạt 1 , Phan Đặng Anh Thư 1
TÓM TẮT
Lymphôm tế bào B độ ác cao có tái sắp xếp gen MYC, BCL2 và/hoặc BCL6 là một thực thể hoàn toàn mới trong bảng phân loại lymphôm của Tổ chức y tế thế giới năm 2016 Đây là phân nhóm lymphôm có tiên lượng kém, ít đáp ứng với các liệu pháp hóa miễn dịch cổ điển, có nguy cơ cao xâm nhập vào hệ thần kinh và tiến triển
xa Đa số các trường hợp có thể được chẩn đoán chính xác dựa trên sự kết hợp các yếu tố về hình thái mô bệnh học, kiểu hình miễn dịch, kỹ thuật di truyền tế bào cổ điển và lai tại chỗ gắn huỳnh quang Tuy nhiên, một số trường hợp biến thể lymphôm tế bào áo nang, lymphôm nguyên bào lymphô, lymphôm Burkitt có hình thái mô bệnh học và biểu hiện dấu ấn hóa mô miễn dịch chồng lấp với lymphôm tế bào B độ ác cao có tái sắp xếp gen MYC, BCL2 và/hoặc BCL6 gây khó khăn trong vấn đề chẩn đoán Trong bài tổng quan này, chúng tôi đề cập các bước tiếp cận chẩn đoán lymphôm tế bào B độ ác cao có tái sắp xếp gen MYC, BCL2 và/hoặc BCL6 kèm các chẩn đoán phân biệt trong thực hành giải phẫu bệnh
Từ khóa: lymphôm tế bào B độ ác cao; chuyển đoạn MYC, BCL2 và BCL6, tái sắp xếp, lymphôm hai yếu tố,
lymphôm ba yếu tố
ABSTRACT
HIGH GRADE B CELL LYMPHOMA WITH MYC, BCL2, BCL6 REARRANGEMENTS – DIAGNOSIS
AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN PATHOLOGY PRACTICE
Bui Thi Thanh Tam, Pham Quoc Thang, Duong Thanh Tu, Ngo Quoc Dat, Phan Thi Anh Thu
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 – No 6 - 2021: 32 - 40
High grade B cell lymphoma with MYC and BCL2 and/or BCL6 rearrangements is a newly defined entity in the 2016 World Health Organization Classification These lymphomas have a poor prognosis when treated with standard chemoimmunotherapy, and have increased risk of central nervous system involvement and progression
In most cases, accurate diagnosis can be achieved based on morphological characteristics, immunophenotypic results as well as conventional cytogenetic and/or fluorescence in situ hybridisation test However, a few cases of high-grade B-cell lymphoma with different entities such as mantle cell lymphoma, Burkitt lymphoma and lymphoblastic lymphoma show overlapping features and can cause diagnostic difficulties In this review, we discuss diagnostic workup of high-grade B-cell lymphoma in daily practice
Key words: high-grade B-cell lymphoma, translocation of MYC, BCL2 and BCL6, rearrangements, double
hit lymphomas, tripple hit lymphomas
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lymphôm tế b|o B độ ác cao (HGBCL) từng
là một thuật ngữ cổ điển dùng để mô tả các
trường hợp lymphôm tế bào B (BCL) có hình thái
tế bào dị dạng, kích thước trung bình - lớn, nhiều
phân bào, hình ảnh bầu trời sao trên vi thể với biểu hiện chỉ số ph}n b|o Ki67 cao C{c đặc điểm
mô bệnh học này của HGBCL tương ứng với độ
ác tính cao và mức độ tiến triển nhanh trên lâm s|ng Trước đ}y, các u tân sinh thuộc nhóm HGBCL bao gồm: Lymphôm tế bào áo nang
1 Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Trang 2(MCL) tế bào non hoặc biến thể đa dạng;
Lymphôm nguyên bào lymphô (LBL)/bệnh bạch
cầu; Lymphôm tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL)
biến thể độ {c cao v| c{c u được phân nhóm
trong bảng phân loại Tổ chức Y tế thế giới
(WHO) năm 2008 l| “Lymphôm tế bào B, không
phân loại, có c{c đặc điểm trung gian giữa
DLBCL và Lymphôm Burkitt (BL) (BCLU,
DLBCL/BL)”(1)
Tuy nhiên, v|o năm 2016, WHO đã sửa đổi
một số thuật ngữ trong bảng phân loại
lymphôm, trong đó, HGBCL là một phân nhóm
thực thể mới, bao gồm hai nhóm: HGBCL có tái
sắp xếp gen MYC, BCL2 và/hoặc BCL6
(HGBCL-R) và lymphôm tế b|o B độ ác cao -
không đặc hiệu (HGBCL-NOS) (7) Trong đó,
HGBCL-R chiếm phần lớn các trường hợp và
còn được gọi là lymphôm hai yếu tố (DHL)
(MYC+/BCL2+ hay MYC+/BCL6+) hoặc
lymphôm ba yếu tố (THL) (MYC+/BCL2
+/BCL6+) Ngược lại, HGBCL-NOS tuy có thể
kèm tái sắp xếp gen MYC trong một v|i trường
hợp, nhưng không có hiện tượng tái sắp xếp
gen MYC và BCL2 hoặc BCL6 và có hình thái tế
bào trung gian giữa nhóm DLBCL và BL(1)
Trong bảng phân loại lymphôm của WHO
năm 2016, DHL/THL l| một thực thể trong nhóm
lymphôm tế b|o B độ ác cao với hình thái mô
bệnh học đa dạng, tế bào u có thể biệt hóa dạng
tế bào lớn như DLBCL hoặc tế b|o kích thước
trung bình giữa lymphôm Burkitt v| DLBCL (độ
ác cao) và tế bào non (blastoid) Các bệnh nhân
DHL/THL thường ở giai đoạn bệnh tiến triển, u
xâm nhập tủy xương v| c{c vị trí ngoài hạch như
hệ thần kinh trung ương, thời gian sống trung
bình thường dưới 2 năm So với DLBCL,
DHL/THL có tiên lượng cực kỳ kém và thời gian
sống không tái phát bệnh rất ngắn Tuy nhiên,
vẫn có một số bệnh nhân có thời gian sống còn
khá lâu, với 49% sống trên 5 năm(2) Trong nhóm
DHL/THL, sự hiện diện của c{c đặc điểm tế bào
độ ác cao có liên quan đến thời gian sống còn
ngắn, vì vậy, WHO khuyến cáo các nh| GPB lưu
ý hình thái mô bệnh học trong DHL/THL Nhiều
NC gần đ}y ghi nhận không có sự khác biệt về
thời gian sống còn giữa HGBCL có MYC/BLC2
và HGBCL có MYC/BLC2/BCL6(2) Trong đa số trường hợp, chẩn đo{n chính x{c bệnh lý lymphôm đòi hỏi sự kết hợp chặt chẽ từ hình thái, kiểu hình miễn dịch, kết quả di truyền tế bào và/hoặc kết quả lai tại chỗ gắn huỳnh quang (FISH) Tuy nhiên, một v|i trường hợp HGBCL
có c{c đặc điểm chồng lấp với các thực thể khác g}y khó khăn trong chẩn đo{n
LYMPHÔM TẾ BÀO B ĐỘ ÁC CAO CÓ
TÁI SẮP XẾP GEN MYC, BCL2 VÀ/HOẶC BCL6 (HGBCL-R)
HGBCL-R là một nhóm bệnh lý lymphôm tế b|o B (BCL) trường thành tiến triển nhanh kèm
tái sắp xếp gen MYC, BCL2 và/hoặc BCL6 được
phát hiện bằng kỹ thuật lai tại chỗ gắn huỳnh
quang (FISH) Hiện tượng tái sắp xếp gen MYC
và BCL2 trong BCL đã được tìm thấy c{ch đ}y vài thập kỷ, tuy nhiên, tầm quan trọng của phát
hiện này vẫn không được hiểu rõ cho đến những năm gần đ}y, u tân sinh nhóm này mới được xem là một thực thể hoàn toàn mới trong bảng phân loại của WHO năm 2017 Do đó, khoảng 8-10% c{c trường hợp giống DLBCL trước đ}y đã được phân loại lại là HGBCL dựa trên sự hiện diện của các gen nhóm hai yếu tố (DHL)
(MYC+/BCL2+ hay MYC+/BCL6+) hoặc nhóm ba yếu tố (THL) (MYC+/BCL2 +/BCL6+)(1)
Lymphôm nhóm hai yếu tố (DHL)
DHL là một thuật ngữ tổng quát mô tả các
BCL tiến triển nhanh có tái sắp xếp gen MYC
kèm một gen sinh ung khác Nghiên cứu (NC)
của tác giả Aukema SM ghi nhận BCL2 là gen
tổ hợp tái sắp xếp thường gặp nhất (75%), tiếp
đến lần lượt là CCND1 (13%), BCL6 (10%) và
lymphôm của WHO năm 2017, c{c trường hợp
BCL có tổ hợp gen MYC và CCND1 tái sắp xếp
đồng thời sẽ được xếp vào nhóm MCL tiến triển nhanh dựa trên bất thường t(11;14)(q12;q32) đã được phát hiện trước đó(4)
Đối với c{c trường hợp có tổ hợp gen MYC và
Trang 3BCL3 tái sắp xếp đồng thời, hiện tại dữ liệu
tìm thấy trong y văn thế giới còn hạn chế vì số
ca hiếm, do đó không thể kết luận tiên lượng
sống còn trên các bệnh nhân (BN) này Do đó,
HGBCL-R nhóm DHL đa số là lymphôm có tái
sắp xếp gen MYC, BCL2 và/hoặc BCL6
Nhóm MYC/BCL2 DHL chiếm khoảng
65-70% c{c trường hợp HGBCL-R và khoảng 1%
lymphôm không Hodgkin(1) Khi nhuộm
HMMD, 90% trường hợp MYC/BCL2 DHL biểu
hiện các dấu ấn CD10, BCL2, BCL6 (2) Đồng
thời, khi áp dụng sơ đồ chẩn đo{n của tác giả
Hans, đa số nhóm này có kiểu hình tế bào B
thuộc nhóm trung tâm mầm (GCB)(1) Ngoài ra,
80% trường hợp biểu hiện dấu ấn MYC (ngưỡng
≥40%) v| 70% đồng biểu hiện dấu ấn MYC và
BCL2 (ngưỡng ≥50%)(5) Đa số trường hợp (>80%)
có chỉ số ph}n b|o Ki67 cao (ngưỡng ≥70%), tuy
nhiên, một số biến thể vẫn có chỉ số phân bào
thấp, do đó, chẩn đo{n DHL không thể bị loại
trừ nếu chỉ dựa trên chỉ số Ki67 thấp Hầu hết
c{c trường hợp MYC/BCL2 DHL không biểu
hiện dấn ấn TdT (tương tự như trong dòng chảy
tế bào) ngoại trừ một số trường hợp u tái phát(6)
Ngoài ra, dấu ấn EBER hầu như luôn luôn âm
tính Các NC về sinh học phân tử gần đ}y ghi
nhận 50% c{c trường hợp MYC/BCL2 DHL có
chuyển đoạn đồng thời gen MYC với các các gen
immunoglobin (IG) (IG-MYC), trong đó thường
gặp nhất là IGH, tiếp đến là IGL và IGK Đồng
thời, trong số 50% các trường hợp MYC/BCL2
DHL còn lại, gen MYC kết hợp chuyển đoạn với
các các gen không immunoglobin IG)
(non-IG-MYC) như 1p36, 3p25, 3q27 (BCL6), 4p13,
5q13, 9p13 (PAX5), 12p11 và 13q31(1) Việc phát
hiện gen kết hợp chuyển đoạn với gen MYC
đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng DHL vì
các BN có IG-MYC có tiên lượng kém hơn Ngo|i
ra, c{c trường hợp non-IG-MYC thường có hình
thái dạng DLBCL(1) Đặc biệt, MYC/BCL2 DHL
thường phức tạp về mặt di truyền như thêm
đoạn nhiễm sắc thể (NST) số 7, 8, 11, 12, 18, 20 và
NST X, mất đoạn 3q27-29, 6q và 15q26(1) Ngoài
ra, đột biến TP53 cũng thường xuất hiện trong
Nhóm MYC/BCL6 DHL chiếm 10 – 15% tổng
số ca HGBCL-R(1) Hiện tượng tái sắp xếp đồng
thời MYC/BCL6 được tìm thấy trong 1 - 4% các trường hợp de novo DLBCL(5) C{c đặc điểm lâm
sàng giữa nhóm MYC/BCL2 DHL và MYC/BCL6
DHL không có sự khác biệt Hầu hết (85%) các
trường hợp MYC/BCL6 DHL có hình thái mô
bệnh học tương tự DLBCL trong khi c{c trường hợp còn lại thường có đặc điểm vi thể chồng lấp
với BCL-U Khác với nhóm MYC/BCL2 DHL đa
số có kiểu hình GCB, nhóm MYC/BCL6 DHL
thường có kiểu hình thuộc nhóm non-GCB Phần
lớn c{c trường hợp MYC/BCL6 DHL biểu hiện
dấu ấn BCL6, và khoảng 75 – 90% trường hợp biểu hiện MUM-1/IRF4 nhưng dấu ấn CD10
thường ít biểu hiện hơn so với nhóm MYC/BCL2
DHL và biểu hiện dấu ấn BCL2 thay đổi từ 20 – 80% c{c trường hợp(5) Ở mức độ phân tử, nhóm
MYC/BCL6 DHL thường đột biến gen IGH, BCL6
và MYC, xuất độ bắt cặp với gen IG và non-IG tương tự nhóm MYC/BCL2 DHL(1) Dữ liệu đột
biến gen nhóm MYC/BCL6 DHL tương tự với nhóm MYC/BCL2 DHL với ID3 (50%), CCND3 (33%), MYC (33%), BCL2 (33%), và CREBBP (16%), tuy nhiên đột biến BCL2 ít gặp hơn so với nhóm MYC/BCL2 DHL và rất hiếm gặp đột biến
Lymphôm nhóm ba nhân tố (THL)
Hiện tượng tái sắp xếp đồng thời ba gen
MYC, BCL2 và BCL6 xuất hiện trong 15 – 20%
trường hợp HGBCL-R(1) C{c đặc điểm lâm sàng
và hình thái mô bệnh học không có sự khác biệt
với nhóm MYC/BCL2 DHL Tuy nhiên, hơn 50%
trường hợp THL có xâm nhập tủy xương(1) Ở mức độ phân tử, nhóm THL có xuất độ bắt cặp
với gen IG và non-IG tương tự nhóm MYC/BCL2
DHL và dữ liệu đột biến gen nhóm này giống
hai nhóm DHL với đột biến BCL2, CCND3,
CREBBP, EZH2, ID3, KMT2D, MYC, FOXO1 và
nhóm THL là 18 th{ng, đặc biệt, các BN có biểu hiện mạnh dấu ấn p53 (≥50% lymphô bào) có
Trang 4tiên lượng kém hơn so với những trường hợp
không có biểu hiện quá mức p53
CÁC CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI
HGBCL-R
DLBCL có tái sắp xếp gen MYC
Các u tân sinh nhóm n|y được xếp vào
nhóm lymphôm một yếu tố (single-hit
lymphoma – SHL) C{c trường hợp có MYC-R và
có hình thái mô bệnh học điển hình nên được
phân loại là DLBCL NC của Li S trên 61 trường
hợp BCL có MYC-R đơn độc ghi nhận đặc điểm
lâm sàng nhóm này tương tự với nhóm
MYC/BCL2 DHL với tuổi trung bình BN là 60
tuổi (dao động 18 – 92 tuổi), đa số là nam giới
(75%)(8) Tuy nhiên, kiểu hình miễn dịch nhóm
này có sự khác biệt: Đa số (70% trường hợp)
không biểu hiện CD10, không biểu hiện BCL2
(55% trường hợp) và không biểu hiện BCL6 (70%
trường hợp) Do đó, MYC SHL thường có kiểu
hình GCB ít xuất hiện hơn so với MYC/BCL2
DHL (lần lượt là 74% so với 100%) Ngoài ra, P53
thường biểu hiện quá mức trong MYC SHL
(64%) và gần như gấp đôi so với nhóm
MYC/BCL2 DHL (33%) C{c lymphô b|o dương
tính các dấu ấn miễn dịch dòng B và biểu hiện
một nhóm immunoglobulin trên bề mặt Biểu
hiện CD38 thường không rõ ràng ngoại trừ
trường hợp có MYC-R Do đó, những trường
hợp lymphôm có hình ảnh vi thể dạng DLBCL
có biểu hiện rõ dấu ấn CD38 được khuyến cáo
làm xét nghiệm FISH đ{nh gi{ MYC, BCL2 và
BCL6(1) Đa số các gen chuyển đoạn tương đồng
với MYC là IGH, IGK hoặc IGL, ngược lại, hiếm
khi có nonIG-MYC (<5%) trong nhóm MYC SHL
So với MYC/BCL2 DHL, MYC SHL có tiên lượng
kém hơn, đặc biệt nếu kèm đột biến TP53 trong
MYC SHL thì tiên lượng rất xấu tương tự
MYC/BCL2 DHL
Lymphôm Burkitt
Các trường hợp BL có kiểu hình miễn dịch
tương tự HGBCL, dương tính với các dấu ấn
dòng B, CD10, CD38 và biểu hiện một nhóm
immunoglobulin trên bề mặt tế bào Tuy
nhiên, nếu dấu ấn CD19, CD20 và/hoặc CD22 biểu hiện mờ thì đ}y không phải l| đặc điểm điển hình của BL m| l| đặc điểm gợi ý HGBCL Ngoài ra, khác với HGBCL, dấu ấn BCL2 thường không biểu hiện hoặc biểu hiện kém trong BL Đồng thời, nếu dấu ấn EBER biểu hiện mạnh sẽ hướng đến chẩn đo{n BL vì hiện nay trong y văn chưa ghi nhận bất kì trường hợp DHL dương tính với EBER
Lymphôm nguyên bào lymphô dòng B (B-LBL)
Bằng phương ph{p đo dòng chảy tế bào, c{c nguyên b|o lymphô B thường hiển thị rải rác phía thấp v| dương tính với TdT, CD10, CD19, CD22, CD34, CD38 yếu, CD45 yếu và CD79a trong b|o tương v| }m tính với CD20
và immunoglobulin bề mặt(1) Khoảng 30% trường hợp âm tính với dấu ấn CD34 và 20% trường hợp dương tính với CD20 HGBCL có thể hiện diện các tế b|o u lưu h|nh trong máu tuần hoàn, giả dạng các nguyên bào trong máu ngoại vi và/hoặc tủy xương Ngoài ra, HGBCL có thể dương tính yếu với CD45, SSC plot với các dấu ấn tế bào B và CD10 Tế bào u thường có kiểu miễn dịch tế b|o B trưởng thành, dương tính với một nhóm immunoglobulin trên bề mặt và âm tính với TdT trong hầu hết c{c trường hợp, điều này rất hữu ích giúp phân biệt HGBCL và B-ALL Điều quan trọng cần lưu ý l| nguyên b|o lymphô B thường dương tính với CD34 và dương tính yếu với CD38 khi đo dòng chảy tế bào và âm tính BCL6 bằng phương ph{p HMMD Ngược lại, các tế bào u HGBCL thường âm tính CD34, dương tính CD38 v|
BCL6 Cần lưu ý c{c trường hợp de novo B-ALL có tái sắp đồng thời MYC/BCL2 rất hiếm
gặp (chỉ 0,2% trường hợp) v| được xác nhận chẩn đo{n bằng FISH(1)
Lymphôm tế bào áo nang tế bào non
Một phân nhóm MCL có hình thái tế bào non
v| đôi khi có tái sắp xếp MYC, các tế bào u trong
trường hợp này biểu hiện CD5, cyclin D1, SOX11
và chuyển đoạn IGH-CCND1 Tuy nhiên, dù có
Trang 5các gen hai hoặc ba nhân tố, c{c trường hợp này
vẫn được xếp vào nhóm MCL theo tiêu chuẩn
của WHO 2017(1)
Lymphôm biểu hiện đôi
Lymphôm biểu hiện đôi được định nghĩa l|
DLBCL nhuộm HMMD dương tính với cả hai
dấu ấn MYC và BCL2(1) Kiểu hình này chiếm
20-30% DLBCL và thường liên quan phân nhóm
ABC hoặc non-GCB Điều cần lưu ý l| c{c
trường hợp có biểu hiện đôi MYC/BCL2 không
có nghĩa l| lymphôm thuộc nhóm DHL/THL
Khoảng 20 – 25% trường hợp MYC/BCL2 DHL
biểu hiện âm tính với dấu ấn MYC (ngưỡng
≥40%) v| đa số trường hợp MYC/BCL6 DHL ít
nhuộm màu dấu ấn BCL2 hơn so với nhóm
giả Scott DW trên 1228 ca DLBCL ghi nhận biểu
hiện đôi xuất hiện trong 75% trường hợp
MYC/BCL2 DHL v| 53% trường hợp MYC/BCL6
DHL(9) Như vậy, lymphôm có biểu hiện đôi
không thể được xem là DHL/THL
Lymphôm tế bào B khác có các gen hai nhân tố
hoặc ba nhân tố
Ngoài những chuyển dạng mô học trong FL,
các gen hai nhân tố hoặc ba nhân tố cũng được
tìm thấy trong một v|i trường hợp (<10%) FL
không chuyển dạng mô học v| đa số trường hợp
l| độ ác cao (độ 3A và 3B)(10) So với DHL, FL có
các gen hai nhân tố hoặc ba nhân tố thường có
cường độ bắt màu dấu ấn MYC yếu hơn, chỉ số
phân bào Ki67 thấp hơn khi nhuộm HMMD và
có tiên lượng tốt hơn, nhưng sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê(10) Các gen hai nhân
tố hoặc ba nhân tố đôi khi được tìm thấy trong
một v|i trường hợp de novo B-LBL, MCL (thường
tế bào non) hoặc LBL chuyển dạng từ FL Tất cả
c{c trường hợp n|y được phân loại riêng và
không xếp vào nhóm HGBCL-R
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HGBCL-R
Trong thực hành chẩn đo{n GPB, khi c{c
nhà GPB tiếp nhận một trường hợp HGBCL,
chẩn đo{n MCL tế bào non có thể được loại
trừ với nhuộm HMMD các dấu ấn Cyclin D1,
SOX11 hoặc xét nghiệm FISH đ{nh gi{ chuyển
đoạn IGH-CCND1 Tiếp theo, chẩn đo{n
B-LBL được loại trừ khi nhuộm TdT và các dấu
ấn tế bào non khác Cần lưu ý rằng một số trường hợp HGBCL có thể biểu hiện dấu ấn TdT, do đó cần kiểm tra thêm các dấu ấn khác như CD34, CD38, BCL6 v| immunoglobulin bề mặt tế b|o Sau đó, xét nghiệm FISH đ{nh gi{
tái sắp gen các gen MYC, BCL2 và BCL6 Trong
trường hợp tìm thấy các gen hai/ba nhân tố, trường hợp này sẽ được phân loại là
HGBCL-R, bất kể hình thái mô bệnh học Ngược lại, nếu không tìm thấy các gen hai/ba nhân tố, quyết định xử trí kế tiếp tùy thuộc vào hình thái tế bào Nếu tế b|o u có kích thước lớn và hình th{i điển hình cho DLBCL, trường hợp này nên phân loại là DLBCL bất kể có hoặc
không tái sắp xếp MYC đơn độc Nếu tế bào u
có kích thước trung bình v| đặc điểm hình th{i điển hình cho BL hoặc trung gian giữa BL
và DLBCL, trường hợp này cần kiểm tra kiểu hình miễn dịch như nhuộm HMMD với BCL2 Nếu kiểu hình miễn dịch không đặc trưng cho
BL, trường hợp này nên phân loại là
HGBCL-NOS (Hình 1)(1)
Sàng lọc các trường hợp HGBCL cần làm xét nghiệm FISH
Lai tại chỗ gắn huỳnh quang (FISH) là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đo{n v| ph{t hiện các trường hợp DHL/THL Hiện nay, tiêu chí lựa chọn trường hợp lymphôm nào cần chỉ định làm FISH vẫn chưa có sự đồng thuận chung giữa các nhà khoa học Về mặt thực hành, các xét nghiệm
hỗ trợ như FISH thường được chỉ định bởi các nhà GPB dựa trên những biến đổi hình thái học, đặc biệt khi có hình ảnh tế bào non hoặc BCL-U trên vi thể(1) Tuy nhiên, không thể xét nghiệm FISH trên toàn bộ c{c trường hợp DLBCL vì xét nghiệm FISH thường đắt tiền và không thể áp dụng thường quy ở tất cả c{c cơ sở y tế, ngoài ra, chỉ 5 – 10% c{c trường hợp có hình thái DLBCL thực sự là DHL/THL(1)
Hiện nay, nhiều NC đã được thực hiện nhằm
nỗ lực xây dựng phương thức chọn lọc các
Trang 6trường hợp HGBCL nào cần được làm tiếp xét
nghiệm FISH để có chẩn đo{n tối ưu hóa qu{
trình điều trị v| tiên lượng cho BN(1,4,9) Mặc dù
đa số c{c trường hợp HGBCL có chỉ số phân bào
cao, biểu hiện dấu ấn Ki67 trong DHL/THL
thường thay đổi và có thể thấp trong một vài
trường hợp, do đó, chỉ số phân bào Ki67 không
được khuyến cáo sử dụng l|m phương tiện sàng
lọc(1) Một hình thức sàng lọc kh{c được đưa ra
dựa trên đồng biểu hiện của MYC và BCL2 trên
HMMD(9) NC của tác giả Scott DW trên 1228 trường hợp DLBCL ghi nhận độ nhạy v| độ đặc hiệu của đồng biểu hiện MYC/BCL2 trong phát
hiện MYC/BCL2 DHL và MYC/BCL6 DHL có độ
nhạy lần lượt l| 75% v| 53%, độ đặc hiệu lần lượt
là 69% và 66%(9) Do đó, sử dụng đồng biểu hiện MYC/BCL2 cũng không được khuyến cáo sử dụng l|m phương tiện sàng lọc do bỏ sót tương đối nhiều trường hợp bệnh
Hình 1 Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán HGBCL (1)
Hình thức sàng lọc thứ ba được đưa ra dựa
trên nguồn gốc tế bào (COO)(9) Hầu hết các
trường hợp DHL/THL có kiểu hình tế bào B
thuộc nhóm GCB Khi áp dụng sơ đồ chẩn
đo{n của tác giả Hans, độ nhạy v| độ đặc hiệu
kiểu hình GCB trong phát hiện MYC/BCL2
DHL và MYC/BCL6 DHL có độ nhạy lần lượt
l| 99% v| 57%, độ đặc hiệu lần lượt là 52% và
49% Kiểu hình GCB dựa trên đ{nh gi{ biểu
hiện gen cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu có
thể so s{nh được cho cả hai loại DHL Do đó,
COO là lựa chọn tốt nhất l|m phương tiện
sàng lọc các trường hợp HGBCL cần làm tiếp
xét nghiệm FISH mặc dù độ đặc hiệu không
cao(1) Một số tác giả đề nghị thực hiện FISH
gen MYC trong tất cả trường hợp lymphôm có
hình thái mô bệnh học dạng DLBCL, BCL-U
và BCL tế bào non và chỉ thực hiện FISH gen
giá sự biểu hiện C-MYC, BCL2 và BCL6 bằng HMMD, còn sự tái sắp xếp C-MYC, BCL2 và
Gần đ}y, một cách tiếp cận kh{c để x{c định DHL/THL được đề xuất dựa trên sử dụng các ký hiệu biểu hiện gen (Gene Expression Signature - GES) đặc trưng DHL/THL V|o năm 2019, t{c giả
Ennishi D thực hiện NC trên 157 trường hợp de
novo DLBCL dạng GCB, trong đó có 25 trường
Trang 7hợp DHL/THL có BCL2-R Kết quả NC đã ph{t
hiện 104 gen biểu hiện khác nhau giữa DHL và
GCB-DLBCL v| 1 GES đặc trưng cho DHL
(DHL-GES) (Hình 2)(12) Những BN có biểu hiện
DHL-GES dương tính có tiên lượng cực kỳ kém,
thời gian sống còn rất ngắn Giá trị của
DHL-GES được củng cố thêm thông qua một NC khác
của tác giả Sha C(13) Đặc biệt, trong số các BN có
biểu hiện DHL-GES dương tính, 36% không có
tái sắp xếp MYC, 15% không có tái sắp xếp BCL2
và 48% không có hai nhân tố Khi dữ liệu GES
được NC nhiều hơn, những thông tin này sẽ giúp các nhà khoa học hiểu thêm về c{c trường hợp DHL/THL bị xét nghiệm FISH “bỏ sót” hoặc
“chẩn đo{n qu{ mức” T{c giả Sha C đã sử dụng
dữ liệu biểu hiện gen để x{c định nhóm phân tử
độ ác cao (MHG) trong DLBCL (n=928)(13) BN trong nhóm MHG có PFS và OS ngắn, tuy nhiên chỉ có 36,1% trường hợp có các gen hai nhân tố
Do đó, cần thêm nhiều NC kh{c đ{nh gi{ gi{ trị của GES so với FISH để x{c định DHL/THL
Hình 2 Biểu hiện 104 gen khác nhau giữa DHL và DLBCL (12) Các gen màu xanh (biểu hiện quá mức) và màu đỏ
(dưới mức biểu hiện) của BCL2-DHL
Khoảng 85% trường hợp DHL/THL có tái
sắp xếp BCL2 và hầu hết các ca DHL/THL có tái
sắp xếp BCL2 có kiểu hình tế bào B trung tâm
mầm (GCB)(2) Ngoài ra, DHL/THL có tái sắp xếp
BCL2 có tiến triển lâm sàng nhanh, do đó có tiềm
năng đ{p ứng với các liệu ph{p điều trị tích cực
Khoảng 50% trường hợp DLBCL có kiểu hình
trung tâm mầm, do đó một phòng xét nghiệm có
thể giảm 50% số ca cần làm xét nghiệm FISH với
các dấu ấn HMMD có độ nhạy v| độ đặc hiệu
phù hợp như sử dụng sơ đồ Hans hoặc Choi
hoặc sử dụng phần mềm kỹ thuật số đ{nh gi{
biểu hiện gen như Lymph2Cx nhằm nhận diện
c{c trường hợp có kiểu hình GCB, tuy nhiên các phương ph{p nêu trên có độ nhạy, độ đặc hiệu khác nhau Thực hiện kỹ thuật FISH có khả năng phát hiện 99% trường hợp DHL/THL với
MYC/BCL2 hoặc MYC/BCL2/BCL6, tuy nhiên lại
có khả năng bỏ sót phân nửa trường hợp
DHL/THL có chuyển đoạn MYC/BCL6 và phân
nửa trường hợp SHL hoặc khoảng 25% trường
hợp có MYC-R
Vì toàn bộ c{c trường hợp DHL/THL cần có
sự tái sắp xếp gen MYC và MYC-R đơn độc
(SHL) liên quan đến tiên lượng bệnh, toàn bộ các trường hợp đều được xét nghiệm đ{nh gi{ t{i
Trang 8sắp xếp gen MYC, sử dụng đồng thời cả BAP và
IGH/MYC D-FISH nhằm hạn chế tối đa kết quả
âm tính giả và tiết kiệm thời gian, nếu phát hiện
có MYC-R, xét nghiệm tìm chuyển đoạn BCL2 và
BCL6 sẽ được thực hiện kế tiếp (Hình 3) Tuy
nhiên, tùy vào tình hình thực tế về nhân lực và
dụng cụ, máy móc ở các phòng xét nghiệm, một
số tác giả kh{c thường chọn xét nghiệm phát
hiện cùng lúc sự tái sắp xếp của MYC, BCL2 và
BCL6 nhằm chẩn đo{n sớm DHL/THL dù đôi
khi gây lãng phí vì kiểm tra tái sắp xếp BCL2 và
BCL6 không cần thiết Trong c{c trường hợp
lymphôm có hình thái dạng Burkitt cổ điển hoặc
lymphôm trẻ em nghi ngờ lymphôm Burkitt
nhưng không có hình thái mô bệnh học thường
gặp, kỹ thuật FISH sử dụng c{c đoạn mồi BAP:
MYC, BCL2, BCL6 đồng thời với D-FISH:
IGH/MYC, IGK/MYC, IGL/MYC giúp phát hiện
lymphôm Burkitt, đ{nh gi{ to|n bộ sự kết hợp
IG/MYC và tái sắp xếp non-IG/MYC rất hiếm
gặp trong lymphôm Burkitt, đồng thời loại trừ
chẩn đo{n DHL/THL (Hình 4)
Hình 3 Sơ đồ thực hiện FISH trong LBCL hoặc hình
thái độ ác cao (2)
Hình 4 Đánh giá kết quả FISH các gen MYC, BCL2 và BCL6 (14) (A) Chuyển đoạn gen C-MYC dương tính: 1 tín hiệu màu đỏ, 1 tín hiệu màu xanh lá và 1 tín hiệu màu vàng trong nhân (FISH x1000); (B) Khuếch đại gen C-MYC dương tính: ≥3 tín hiệu màu vàng kết hợp màu đỏ - xanh lá vàng trong nhân (FISH x1000); (C) Chuyển đoạn gen BCL2 dương tính: 1 tín hiệu màu đỏ, 1 tín hiệu màu xanh lá và 1 tín hiệu màu vàng trong nhân (FISH x1000); (D) Khuếch đại gen BCL2 dương tính: ≥3 tín hiệu màu đỏ hoặc màu xanh lá vàng trong nhân (FISH x1000); (E) Chuyển đoạn gen BCL6 dương tính: 1 tín hiệu màu đỏ, 1 tín hiệu màu xanh lá và 1 tín hiệu màu
Trang 9vàng trong nhân (FISH x1000); (F) Khuếch đại gen BCL6 dương tính: ≥3 tín hiệu màu vàng kết hợp màu đỏ - xanh lá vàng trong nhân (FISH x1000)
KẾT LUẬN
Đa số c{c trường hợp, sự tái sắp xếp gen sẽ
dẫn đến tăng biểu hiện các protein tương ứng,
do đó có thể sử dụng HMMD để phát hiện
DHL/THL thông qua đồng biểu hiện protein
MYC, protein BCL2 và protein BCL6 Tuy nhiên,
protein MYC có thể biểu hiện không đồng nhất
v| thay đổi cường độ biểu hiện trên nhiều vùng
mô u, đồng thời, protein này bị ảnh hưởng bởi
quy trình cố định bệnh phẩm và các quy trình kỹ
thuật khác Ngoài ra, một số loại lymphôm có
biểu hiện protein MYC trên HMMD mà không
có hiện tượng tái sắp xếp gen MYC trên FISH
Do đó, kết hợp c{c đặc điểm về mô bệnh học,
dấu ấn hóa mô miễn dịch v| đ{nh gi{ sự chuyển
đoạn gen MYC, BCL2 và BCL6 trên FISH là chìa
khóa giúp các nhà giải phẫu bệnh chẩn đo{n
DHL/THL trong những trường hợp khó
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Chi YO, Jeffrey M (2019) “Medeiros LJ, High-grade B-cell
lymphoma: a term re-purposed in the revised WHO
classification” Pathology, https://doi.org/
10.1016/j.pathol.2019.09.008
2 Daniel PL, Jess FP (2020) “A practical approach to FISH testing
for MYC rearrangements and brief review of MYC in
aggressive B-cell lymphomas” Journal of Hematopathology,
13:127–135
3 Aukema SM., Siebert R, et al (2011) Double-hit B-cell
lymphomas, 117:2319-2331
4 Swerdlow SH, Campo E, et al (2017) World Health
Organization and International Agency for Research on Cancer
(2017) WHO classification of tumours of haematopoietic and
lymphoid tissues
5 Pillai RK, Sathanoori M, et al (2013) “Double-hit B-cell lymphomas with BCL6 and MYC translocations are aggressive, frequently extranodal lymphomas distinct from BCL2
double-hit B-cell lymphomas” Am J Surg Pathol, 37:323–32
6 Chi YO, Medeiros LJ, et al (2019) “High-grade B-cell lymphomas with TdT expression: a diagnostic and
classification dilemma” Mod Pathol, 32:48–58
7 Momose S, Weissbach S, et al (2015) “The diagnostic gray zone between Burkitt lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma
is also a gray zone of the mutational spectrum” Leukemia,
29:1789–91
8 Li S, Weiss VL, et al (2016) “High-grade B-cell lymphoma with MYC rearrangement and without BCL2 and BCL6 rearrangements is associated with high P53 expression and a
poor prognosis” Am J Surg Pathol, 40: 253–61
9 Scott DW, King RL, et al (2018) “High-grade B-cell lymphoma with MYC and BCL2 and/or BCL6 rearrangements with diffuse
large B cell lymphoma morphology” Blood, 131:2060–4
10 Miyaoka M, Kikuti YY, et al (2018) “Clinicopathological and genomic analysis of double-hit follicular lymphoma: comparison with high-grade B-cell lymphoma with MYC and
BCL2 and/or BCL6 rearrangements” Mod Pathol, 31:313–26
11 Jiayin L, Xiaoyin L, et al (2020) “High-Grade B-Cell Lymphomas, Not Otherwise Specified: A Study of 41 Cases”
Cancer Management and Research, 12:1903–1912
12 Ennishi D, Jiang A, et al (2019) “Double-hit gene expression signature defines a distinct subgroup of germinal center
B-cell-like diffuse large B-cell lymphoma” J Clin Oncol, 37:190–201
13 Sha C, Barrans S, et al (2019) “Molecular high-grade B-cell lymphoma: defining a poor-risk group that requires different
approaches to therapy” J Clin Oncol, 37:202–12
14 YunXiang Z, Hui W (2019) “Correlation between C-MYC, BCL-2, and BCL-6 protein expression and gene translocation as biomarkers in diagnosis and prognosis of Diffuse large B-cell
lymphoma” Frontiers in Pharmacology, 9:1497
Ngày nhận bài báo: 10/10/2021 Ngày bài báo được đăng: 08/12/2021