Tiểu Luận Bảo Hiểm Y Tế Cho Học Sinh, Sinh Viên Ở Việt Nam Hiện Nay

Một xã hội phát triển trước hết phải có những con người khỏe mạnh. Chỉ có sức khỏe tốt, con người mới có thể thực hiện các hoạt động sống phục vụ bản thân và cộng đồng. Nhưng không phải lúc nào con người cũng khỏe mạnh và không phải ai cũng có đủ khả năng chi trả các khoản chi phí y tế khi không may gặp phải những rủi ro bất ngờ như ốm đau, bệnh tật ... Chính vì vậy mà ở hầu hết các quốc gia trên thế giới đều đã triển khai bảo hiểm y tế nhằm giúp đỡ và tạo sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe cho người bệnh .

BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BÌNH VÀ XÃ HỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LAO ĐỘNG – XÃ HỘI (CƠ SỞ II)

-o0o -TIỂU LUẬN MÔN HỌC: BẢO HIỂM Y TẾ

Học kỳ 2, Năm học 2020 - 2021

TÊN ĐỀ TÀI: BẢO HIỂM Y TẾ CHO HỌC SINH, SINH VIÊN Ở

VIỆT NAM HIỆN NAY

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU,CHỮ VIẾT TẮT

1.5.4 Bảng mức thanh toán cho trường hợp HSSV đi khám chữa bệnh tại cơ sở không

ký hợp đồng 2019-2020

1.5.5 Bảng mức đóng BHYT HSSV năm học 2018-2019

1.5.6 Bảng số tiềm đóng BHYT HSSV năm 2020-2021

MỤC LỤC

LỜI MỞ ĐẦU

1 Tầm quan trọng,ý nghĩa của đề tài,lý do chọn đề tài

Một xã hội phát triển trước hết phải có những con người khỏe mạnh Chỉ có sứckhỏe tốt, con người mới có thể thực hiện các hoạt động sống phục vụ bản thân và cộng đồng Nhưng không phải lúc nào con người cũng khỏe mạnh và không phải ai cũng có

đủ khả năng chi trả các khoản chi phí y tế khi không may gặp phải những rủi ro bất ngờnhư ốm đau, bệnh tật Chính vì vậy mà ở hầu hết các quốc gia trên thế giới đều đã triển khai bảo hiểm y tế nhằm giúp đỡ và tạo sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe cho người bệnh

Ở nước ta, BHYT được triển khai từ năm 1992 Mặc dù đã đạt được nhiều kết quả nhưng vẫn còn nhiều vướng mắc khó khăn do nhiều nguyên nhân khác nhau Tuy nhiên, tại Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ IX, Nhà nước đã xác định đến năm 2010 nước ta tiến tới BHYT toàn dân, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chăm sóc sức khỏe cộng đồng, không phân biệt địa vị, giới tính, nơi cư trú Để đạt được mục tiêu này, cần tăng dần đối tượng tham gia, nhất là đối tượng tham gia BHYT tự nguyện, số người bắt buộc phải tham gia BHYT ở nước ta chưa nhiều Hơn 80 triệu dân, chỉ có trên 30 triệu người có thẻ BHYT bắt buộc , còn lại thuộc diện tự nguyện, học sinh ,sinhviên chiếm hơn 20% dân số(khoảng 23 triệu người)vẫn chỉ nằm trong diện vận động tham gia

Với học sinh-sinh viên, thế hệ tương lai của đất nước, việc chăm sóc, bảo vệ và giáo dục sức khoẻ được coi là nhiệm vụ quan trọng trong sự nghiệp trồng người của Đảng

và Nhà nước, là mối quan tâm của mỗi gia đình và toàn xã hội Một trong những giải pháp để hoàn thành nhiệm vụ nói trên là thực hiện chương trình Bảo hiểm y tế (BHYT)

tự nguyện cho học sinh-sinh viên, được triển khai ở nước ta từ năm 1994 Sau hơn 10 năm thực hiện, công tác này đã thu được những kết quả nhất định, khẳng định hướng điđúng và sự cần thiết của BHYT học sinh-sinh viên Thực hiện chủ trương của Đảng và Nhà nước tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2010, nhằm mở rộng hơn nữa công tác BHYT học sinh-sinh viên

Vì vậy nghiên cứu đề tài về “BHYT đối với học sinh,sinh viên ở Việt Nam” để đánh giá những mặt đạt được và những hạn chế trong việc triển khai,thực hiện BHYT hiện nay ở Việt Nam.

2 Mục tiêu nghiên cứu

Nắm vững những kiến thức về vấn đề BHYT nói chung và vấn đề về BHYT đối với học sinh,sinh viên nói riêng Mục đích nghiên cứu từ kết quả thực tế và thực trạng triển khai để đưa ra các giải pháp nhằm thúc đẩy sự phát triển của BHYT học sinh,sinh viên ở Việt Nam

Đối tượng nghiên cứu của đề tài

“BHYT đối với học sinh,sinh viên tại Việt Nam” Tình hình thực hiện Bảo hiểm

y tế cho học sinh,sinh viên hiện nay Một số giải pháp trong việc định hướng, phát triển

và thực hiện Bảo hiểm y tế trong thời gian tới

3 Phạm vi nghiên cứu của đề tài

Phạm vi nghiên cứu chủ yếu là những nội dung có liên quan đến BHYT ở Việt Nam, ngoài ra còn đưa ra những giải pháp để phát triển, cải thiện những thực trạng, mặt trái của việc thực hiện Bảo hiểm y tế đối với học sinh,sinh viên trong quá trình đất nước ta đang tiếp cận với nền kinh tế thế giới

4 Kết cấu của đề tài

Phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BHYT

1.1 Khái niệm BHYT

Trong những năm qua, nước ta đã chuyển đổi sang nền kinh tế thị trường

định hướng xã hội chủ nghĩa Sự đổi mới cơ chế kinh tế là rất cần thiết song

phải gắn liền với sự đổi mới các chính sách khác có liên quan trong đó có

chính sách xã hội để phát triển một xã hội công bằng văn minh Việc phát

triển nền kinh tế thị trường đã dẫn đến sự phân hoá giàu nghèo, có một số bộ

phận dân cư có thu nhập khá cao trong khi đó còn không ít người vẫn trong

hoàn cảnh thiếu thốn Ngân sách Nhà nước cũng khó đáp ứng được sự bao cấp

về chăm sóc sức khoẻ cho mọi tầng lớp dân cư Do đó đòi hỏi phải có giải

pháp trong chính sách xã hội, trong lĩnh vực y tế để tạo sự công bằng trong

việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân

Ở nước ta, BHYT là một chính sách xã hội được triển khai từ năm 1992,

là một đổi mới, một giải pháp cơ bản trước mắt cũng như lâu dài trong công

tác chăm sóc sức khoẻ, giảm bớt khoảng cách giàu nghèo

Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014:

“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận

Bảo hiểm y tế có những đặc điểm sau:

Đối tượng của BHYT là rộng rãi nhất, vì vậy nó cũng phức tạp nhất, nếu thực hiện tốt nó sẽ đảm bảo được quy luật lấy số đông bù số ít Quy luật này đối với bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng là vô cùng quan trọng, nó quyết định đến sự tồn tại hay không tồn tại của bảo hiểm Nếu quy luật này được đảm bảo nó sẽ là một trong những nhân tố quyết định đến sự tồn tại và phát triển của bảo hiểm nói chung và

BHYT nói riêng Và ngược lại nếu quy luật này không được bảo đảm thì chắc chắn bảohiểm sẽ không hoạt động được

Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm mang tính chất nhân đạo, nó đáp ứng được những nhu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lượng ngày càng cao đối với đại bộ phận dân cư Với BHYT mọi người sẽ bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh Đây là đặc trưng ưu Việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT, tham gia BHYT vừa có lợi chomình, vừa có lợi cho xã hội

Việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cả những y bác sỹ, cơ sở vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế Bởi vì người tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhưng cơ quan BHYT không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho người được BHYT khi họ không may gặp phải rủi ro ốm đau bệnh tật mà cơ quan BHYT chỉ là trung gian thanh tốn chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia thông qua hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế Bảo hiểm y tế góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con người khác khắc phục nhanh chóng những hậu quả xảy ra đối với con người Vì vậy nó luôn được Chính phủ các nước quan tâm

Bảo hiểm y tế còn góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lượng phục vụ của ngành y tế không ngừngđược nâng cao

1.3 Phân loại BHYT

Bảo hiểm y tế có hai loại là: Bảo hiểm y tế bắt buộc và Bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế bắt buộc có phí đóng được quy định trong luật bảo hiểm y tế Đối với bảo hiểm y tế tự nguyện, phí đóng bảo hiểm ở mức 4.5% mức lương và phụ cấp Trong đó doanh nghiệp đóng 3% và người tham gia bảo hiểm đóng 1.5%

1.3.1 BHYT bắt buộc

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện Theo đó, các đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế 2021 cụ thể bao gồm:

1/Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng

- NLĐ làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.

- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) đóng

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

- Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ

- NLĐ nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trịdài ngày do Bộ Y tế ban hành

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng

- NLĐ trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi connuôi

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

2/Nhóm do ngân sách nhà nước (NSNN) đóng

- Quân nhân, Công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu theo quy định tại Điều 2 Nghị định 70/2015/NĐ-CP

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ NSNN

- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ NSNN

- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng

- Cựu chiến binh được quy định cụ thể tại Khoản 4 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP

- Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc được quy định cụ thể tại Khoản 5 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP

- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm

- Trẻ em dưới 6 tuổi

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế

- xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác theo quy định tại Khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP

- Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ

- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

- Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định tại Khoản 12 Điều 3 Nghịđịnh 146/2018/NĐ-CP

- Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an theo quy định tại Khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018

- Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng

- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

- Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình theo quy định tại Khoản

- Học sinh, sinh viên.

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp cómức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ

Ở Việt Nam hiện nay đối tượng tham gia mua BHYT tự nguyện chủ yếu là học sinh, sinh viên BHYT tự nguyện là một trong hai loại hình BHYT đang được thực hiện ở nước ta So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau Về nguyên tắc, BHYT có khả năng bao quát đến mọi tầng lớp dân cư, nhưng kinh nghiệm ở nhiều nước và Việt Nam cho thấy loại hình này có nhiều nhược điểm: Người dân khi khỏe mạnh còn ít quan tâm và phí BHYT vẫn còn khá cao (người tham gia phải tự đóng toàn bộ), trong khi đó nhóm người có nguy cơ ốm đau, bệnh tật cao thì lại chú trọng đến việc tham gia BHYT nhiều hơn Thực trạng đó dẫn đến hậu quả khả năng an toàn về tài chính của quỹ BHYT khó đảm bảo và không thực hiện được nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa người khỏe và người yếu, người có thu nhập cao vàngười nghèo

1.4 Vai trò của BHYT

Bảo hiểm y tế có vai trò quan trọng và ảnh hưởng trực tiếp đến mức thu nhập, sức khỏecủa mỗi chúng ta cũng như đối với sự phát triển của nền kinh tế quốc dân Vai trò của Bảo hiểm y tế nổi bật ở những điểm sau: Giữ vai trò trung tâm trong các chức năng củanền kinh tế hiện đại Hiện nay hoạt động của BHYT đã xâm nhập vào tất cả các lĩnh vực đời sống xã hội Nó có nhiệm vụ bảo vệ cho những người tham gia bảo hiểm chống lại các bất trắc, sự cố xảy ra trong khi làm việc cũng như trong cuộc sống hàng ngày Đóng vai trò quan trọng trong việc bù đắp thiếu hụt nguồn ngân sách, khắc phục tổn thất kinh tế- xã hội, tạo tâm lý an tâm trong kinh doanh, trong cuộc sống của mỗi chúng ta Không những thế nó còn là nguồn vốn lớn để đầu tư vào các lĩnh vực khác Giúp nhà nước kiểm soát được những rủi ro và tình hình thực hiện bảo hiểm của toàn

xã hội thông qua những lợi ích và quá trình hoạt động của nó

BHYT ra đời vào cuối thế kỷ XIX đã đáp ứng được nhu cầu của con người và ngày càng tỏ ra là không thể thiếu được trong đời sống nhân dân Vai trò của BHYT là vô cùng quan trọng Thứ nhất, giúp những người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi bất ngờ bị ốm đau, bệnh tật vì việc khám, chữa, điều trị chi phí rất tốn kém, ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi thu nhập của họ bị giảm đáng kể, thậm chímất thu nhập Từ đó góp phần ổn định cuộc sống của họ và gia đình, vai trò này thể hiện rõ nhất đối với người nghèo trong xã hội có thu nhập thấp Thứ hai, góp phần giảm gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước Các quốc gia trên thế giới thường có khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế Tuy nhiên, ở một số quốc gia đặc biệt là những nước đang phát triển, khoản chi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu phát triển ngành y ở nhiều nước trên thế giới, Nhà nước chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế, hoặc chỉ đầu tư ban đầu cho việc hình thành bệnh viện Như vậy, Ngân sách y tế vẫn bị thiếu hụt Có nhiều biện pháp để giải quyết vấn đề này như sự đóng góp của cộng đồng

xã hội, trong đó có biện pháp thu phí của người đến khám, chữa bệnh Nhưng đôi khi giải pháp này lại vấp phải trở ngại từ mức sống của dân cư Vì vậy, biện pháp hiệu quả nhất là thực hiện BHYT để giảm gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước, hỗ trợ cho Ngân sách y tế, khắc phục sự thiếu hụt về tài chính, đảm bảo đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân Thứ ba, góp phần nâng cao chất lượng KCB Từ sự thiếu hụt Ngânsách y tế dẫn đến nhu cầu KCB không được đáp ứng do số lượng và chất lượng cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế không những không theo kịp nhu cầu KCB của người dân

mà còn bị giảm sút, kìm hãm sự phát triển y học Thông qua việc đóng góp vào quỹ BHYT, vấn đề này sẽ được khắc phục Thứ tư, góp phần thực hiện công bằng xã hội trong khâu khám, chữa bệnh vì sau khi tham gia BHYT thì mọi người dân bất kể giàu nghèo đều được KCB và chăm sóc sức khoẻ tại các cơ sở y tế, do đó đảm bảo được

công bằng xã hội Thứ năm, nâng cao ý thức cộng đồng đối với tất cả người dân trong

xã hội trên tinh thần “mình vì mọi người, mọi người vì mình” thông qua quy luật số lớn Vì vậy, mọi thành viên trong xã hội gắn bó với nhau hơn, đặc biệt là gắn bó với chế độ xã hội

Như vậy , mọi lứa tuổi đều có thể tham gia BHYT để bảo vệ sức khoẻ cho mình Tuổi học sinh là một quãng thời gian dài không thể thiếu trong sự phát triển của mỗi con người Ở độ tuổi này có thể các em phát triển chưa hoàn chỉnh , các em còn rất hiếu động , chưa nhận thức đầy đủ về các mối nguy hiểm có thể xảy ra vì vậy rất dễ gặp rủi

ro có thể dẫn đến hậu quả nặng nề sau này Nếu không có sự quan tâm đúng đắn đối với vẫn đề chăm sóc sức khoẻ ngay từ khi còn nhỏ thì các em sẽ không có đủ điều kiện tốt để tiếp thu đủ kiến thức làm hành trang bước vào đời Có sức khỏe tốt các em mới phát triển một cách toàn diện , mới có thể tiếp thu hết khối kiến thức mà các thầy , các

cô truyền đạt khi còn ngồi trên ghế nhà trường Như vậy thế hệ trẻ sẽ có đủ năng lực

để gánh vác trọng trách lớn là chèo lái con tàu đất nước trong tương lai Nếu các em không may mắc bệnh phải nằm viện điều trị thì cha mẹ các em không yên tâm làm việc

và phải nghỉ việc để chăm sóc cho các em Như vậy cha mẹ các em mất phần thu nhậpcộng thêm chi phí KCB cho các em sẽ làm cho kinh tế gia đình gặp nhiều khó khăn

Có BHYT thì chi phí KCB này sẽ được chia sẻ với nhiều người do vậy cha mẹ các em

sẽ giảm được gánh nặng kinh tế rất lớn Cha mẹ các em cũng không phải mất thời gian

để đưa các em đi khám sức khoe định kỳ và yên tâm khi các em không may gặp rủi ro trong khi đang học tập tại trường vì đã có y tế trường học đảm nhận

1.5.Quyền lợi khi tham gia BHYT

Được chọn nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã, huyện

và theo hướng dẫn của cơ quan BHXH (Trạm Y tế, Trung tâm Y tế học đường hoặc Phòng khám đa khoa )

Được chăm sóc sức khỏe ban đầu

Được KCB, sơ cứu, cấp cứu khi bị tai nạn, ốm đau tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và được chuyển lên khám chữa bệnh ở các tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn khi bệnh vượt quá khả năng của tuyến dưới Trường hợp cấp cứu, tai nạnngười có thẻ BHYT được khám, điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

1.5.1 Điều kiện hưởng BHYT

Khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còngiá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.

Trường hợp cấp cứu: Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân chứng minh nhân thân hợp lệ trước khi ra viện Trong quá trình điều trị phát hiện và phải điều trị một số bệnh thì điều trị tại nơi cơ sở KCB được tính đúng tuyến

Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuậttheo quy định trong trường hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở KCB chuyển tuyến

Trường hợp thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh: Đối tượng là" sĩ quan hạ sĩ quan, người làm công tác cơ yếu ; Người có công với cách mạng; Thân nhân người có công với cách mạng( cha đẻ, mẹ đẻ, con, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ); Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện bảo trợ bảo trợ hàng tháng;" thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển 2 chiều trong trường hợp chuyển tuyến kỹ thuật

Trường hợp khám lại: theo yêu cầu điều trị: Người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB Giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng cho 1 lần thực hiện khám chữa bệnh

1.5.2 Mức hưởng BHYT

+Mức hưởng BHYT đúng tuyến

Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo Hiểm y tế sửa đổi,bổ sung 2014 quy định, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí trongphạm vi được hưởng với mức hưởng:

- 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trongnăm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

- 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo;dân tộc thiểu số

- 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác

+Trường hợp cấp cứu:

Bệnh nhân được hưởng theo đúng mức hưởng 100%, 95%, 80% theo từng đối tượng.– Trường hợp khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến: Bệnh nhân đến khám xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ sẽ được hưởng 50% chi phí khám chữa bệnh BHYT

Lưu ý:Đối với thẻ BHYT tự nguyện (Mã GD): thời gian BHYT tham gia đủ 180 ngày mới được hưởng quyền lợi dịch vụ kỹ thuật cao

+Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao,chi phí lớn:

- 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước ngày

19/8/1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điềutrị vết thương, bệnh tật tái phát

-100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộclực lượng Công an nhân dân Phần chênh lệch do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chitrả

-100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người có công với cách mạng (trừ các trường hợp người

có công với cách mạng được hưởng 100% chi phí ở trên) Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

-95% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

-80% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với các đối tượng khác Riêng người tham gia BHYT tự nguyện phải có thời gian đóng BHYT lên tục đủ 150 ngày kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

+ Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) có trình thẻ BHYT, người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức:

- 70% chi phí đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng;

-50% chi phí đối với bệnh viện hạng II;

- 30% chi phí đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt

+ Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán theo ba mức chi phí ở trên nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch

vụ Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

-Khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh

BHYT; không đủ thủ tục theo quy định; người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với

cơ sở KCB và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức:

- Một đợt điều trị ngoại trú tối đa không vượt quá: 55.000 đồng đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 120.000 đồng đối với bệnh viện hạng II; 340.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt

- Một đợt điều trị nội trú tối đa không vượt quá: 450.000 đồng đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 1.200.000 đồng đối với bệnh viện hạng II; 3.600.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt

- Một đợt khám chữa bệnh ở nước ngoài tối đa không vượt quá 4.500.000 đồng

+ Điều trị ung thư, chống thải ghép phải sử dụng thuốc ngoài danh mục quy định của

Bộ Y tế, nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam và theo chỉ định của cơ sở KCB: được hưởng 50% chi phí theo mức quyền lợi đối với các đối tượng đã tham gia BHYT liên tục đủ 36 tháng trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi; đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu Chính phủ