International case study III 5 china airlines flight CI 012 chuyến bay CI 012 của hãng hàng không trung quố

Giới thiệuChuyến bay CI-012 của hãng hàng không Trung Quốc Vấn đề liên quan đến tai nạn:  Nhiễu loạn không khí  Độ cao máy bay  Tốc độ dòng khí  Kỹ năng của phi công  Khả năng xử lý

International Case Study III-5:

China Airlines Flight CI-012

2

Giới thiệu

Chuyến bay CI-012 của hãng hàng không Trung Quốc

Vấn đề liên quan đến tai nạn:

 Nhiễu loạn không khí

 Độ cao máy bay

 Tốc độ dòng khí

 Kỹ năng của phi công

 Khả năng xử lý tình huống của phi hành đoàn

1.1 Lịch sử chuyến bay

Chuyến bay CI-012 là chuyến bay chở khách theo lịch trình từ Đài Bắc, Đài Loan đến Anchogare, Alaska Có 246 hành khách và 19 nhân viên trên chuyến bay

Vụ việc xảy ra lúc 10h36p UCT, Cách Shimizu, Nhật Bản 35 dặm về phía đông bắc

1.2 Thiệt hại về người

Thiệt mạng 0 0 0 0 0

Nghiêm trọng 0 0 0 0 0

An toàn 3 14 246 2 265 TỔng 3 14 246 2 265

1.3 Thiệt hại về máy bay

Máy bay chỉ bị hư hại ở phần cánh nâng bên trái và bên phải

Giá trị của mỗi cánh nâng là $840995

Phí sửa chữa cả hai cánh nâng là $156000 mỗi chiếc

1.4 Thông tin của phi công

Cơ trưởng có tổng cộng 18241 giờ bay, với 401 giờ bay trên chiếc MD-11

Cơ phó có 14934 giờ bay, với 481 giờ bay trên chiếc MD-11

Phi công lái phụ có tổng 1509 giờ bay, với 279 giờ bay trên chiếc MD-11

1.5 Thời tiết

Phân tích thời tiết tại bề mặt 1200 cung cấp bởi cơ quan khí tượng Nhật cho thấy có một khối áp suất thấp xuất hiện tại gần nơi xảy ra tai nạn

Các ghi chép về hướng gió được đo đạc tại cơ sở cách nơi xảy ra vụ việc 84 dặm như sau

•FL 240: 240 degrees at 47 knots

•FL 310: 240 degrees at 68 knots

•FL 350: 250 degrees at 89 knots

•FL 400: 270 degrees at 148 knots

1.6 Pilots reports (PIREPs)

4 PIREPs (thiết bị báo cáo về đ.kiện thời tiết trong thời gian thực mà máy bay gặp phải) được đặt gần khu vực

đó cũng gặp phải nhiễu loạn

1 1033 A 767 at FL 390 báo cáo có nhiễu động vừa phải của các đám mây tích tụ, tốc độ 10knots

2 1045 A 767 at FL 370 gặp phải nhiễu động vừa phải 60 nm phía tây nam của Kushimoto

3 1120 A 747 at FL 370 báo cáo nhiễu động nghiêm trọng cách Kushimoto 80 hải lý về phía tây

4 1230 A 747-400 at FL 330 trải qua nhiễu động vừa phải 60 nm phía tây Kushimoto.

1.7 Kết luận sau khi điều tra

1 Phi hành đoàn đã được chứng nhận và đủ điều kiện cho chuyến bay.

2 Máy bay đã được chứng nhận và bảo dưỡng phù hợp vớicác quy định hiện hành.

3 Máy bay được điều động theo đúng quy trình của công ty và quy định của Đài Loan.

4 Không có yếu tố kiểm soát không lưu trong nguyên nhân của vụ việc.

5 Máy bay gặp phải nhiễu động vừa phải

6 Các giá trị được ghi lại về gia tốc ngang, hướng và góc lăn của chuyến bay CI-012 cho thấy

rằng một luồng gió bên cánh phải đã gây ra sự bất thường.

1.7 Kết luận sau khi điều tra

7 Chế độ lái tự động bị ngắt quãng, có thể là do tốc độ cuộn quá cao của máy bay trong thời gian tác động

với gió giật

8 Dữ liệu FDR chỉ ra rằng máy bay bị chết máy ít nhất bốn lần trước khi trở lại trạng thái bình thường

9 Phản ứng của phi hành đoàn với tác động của cơn gió bên làm trầm trọng thêm tình hình và dẫn đến độ

lệch cao độ và tốc độ không khí đáng kể, đồng thời bắt đầu cảnh báo máy bay ngừng hoạt động

10 Do vị trí trọng tâm phía sau (CG) mà máy bay MD-11 được thiết kế để bay trong hành trình ở độ cao lớn,

máy bay hoạt động ở biên độ ổn định dọc thấp hơn Do không có thay đổi bù trừ nào trong hệ thống kiểm soát độ cao của máy bay, lực lượng điều khiển nhẹ hơn so với hầu hết các máy bay vận tải thông

1.7 Kết luận sau khi điều tra

11.Khi đến gần giai đoạn Stall, Hệ thống tăng cường độ ổn định theo chiều dọc của MD-11 sẽ chếch mũi máy bay xuống điều đó đòi hỏi một lực kiểm soát nặng để chống lại và cho máy bay trở về trạng thái bình thường Tuy nhiên, thuyền trưởng tiếp tục tác động trở lại cột điều khiển và do đó duy trì tình trạng

ngừng trệ, dẫn đến việc hệ thống lái tiến vào chế độ tự chọn

12 Khi ở trạng thái stall buffettạo ra tải trọng động lên cánh nâng phía ngoài dẫn đến quá tải kết cấu và

hỏng các bộ phận của cánh nâng phía ngoài

13.Việc lớp vỏ cánh nâng bị phá hủy có thể là do không chịu nổi áp lực quá lớn khi máy bay ở trạng thái stall buffet

14.Việc điều khiển máy bay sau sự cố không bị ảnh hưởng bất lợi do mất các bộ phận của cánh nâng bên ngoài

1.7 Kết luận sau khi điều tra

15 Công ty Máy bay Douglas đã không chứng minh được bằng các chuyến bay thử nghiệm khả năng

phục hồi MD-11 bị đình trệ sau các vụ đảo lộn tốc độ cao đột ngột ở độ cao lớn, cũng như họ không bắt buộc phải làm như vậy như một phần của quá trình chứng nhận

16 Các phi công không được huấn luyện để hỗ trợ khôi phục máy bay MD-11 ở độ cao lớn, tốc độ cao

17 Các phi công không được đào tạo thực hành điều khiển khi gặp chấn động nhẹ khi bay thủ công ở

độ cao lớn và tốc độ cao trong MD-11

1.8 Nguyên nhân của vụ việc

Ủy ban An toàn Giao thông Vận tải Quốc gia xác định rằng nguyên nhân có thể xảy ra của sự cố

này là do đặc điểm lực lượng điều khiển nhẹ của máy bay MD-11 trong chuyến bay hành trình ở độ cao lớn Sự khó chịu được gây ra bởi một cơn gió bên vừa phải và trở nên trầm trọng hơn bởi sự

chệch hướng kiểm soát quá mức Góp phần vào sự cố là do thiếu huấn luyện phi công trong tình

huống cụ thể để khắc phục sự cố từ độ cao, tốc độ cao trong MD-11

Kết luận

Ban An toàn kết luận rằng phi công của chuyến bay China Airlines CI-012 đã sử dụng nhiều kiểm soát hơn mong muốn hoặc cần thiết trong phần đầu của quá trình xáo trộn và trong suốt quá trình khôi phục Phản ứng của phi công đối với cảnh báo chết máy cũng không phù hợp

Tuy nhiên, trái ngược với những lần đảo lộn độ cao MD-11 khác do gặp phải nhiễu động hoặc do sơ ý triển khai thanh trượt, phi công này đã không điều khiển chệch hướng cánh nâng quá mức trong quá trình phục hồi Điều này đã ngăn chặn máy bay mất phương hướng thường dẫn đến tai nạn cho hành khách trên chuyến bay.

THANK YOU !

16