Chuyên đề chẩn đoán và điều trị ung thư đại tràng sigma

ĐẶT VẤN ĐỀUng thư đại trực tràng là một trong những bệnh thường gặp ở các nướcphát triển, là ung thư gây tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi.. Đây là bệnh lý ung thư đường tiêu hóa phổ b

Thái Nguyên, 12/2020

PTNS Phẫu thuật nội soi

UTĐT Ung thư đại tràng

UTĐTT Ung thư đại - trực tràng

ST Sinh thiết

TT Trực tràng

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng là một trong những bệnh thường gặp ở các nướcphát triển, là ung thư gây tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi Hơn 95% ungthư đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến Loại trừ ung thư da, ung thư kếttràng là căn bệnh ung thư phổ biến thứ ba được chẩn đoán ở cả nam và nữ ởHoa Kỳ Ước tính của Tổ chức Ung thư Hoa Kỳ về số ca ung thư đại trựctràng tại Hoa Kỳ năm 2018 là: 97.220 ca ung thư ruột già, 43.030 ca ung thưtrực tràng mới

Tỷ lệ mắc UTĐTT khác nhau đáng kể giữa các vùng trên thế giới Ởcác nước phát triển tỷ lệ này cao gấp 4-10 lần các nước đang phát triển ỞViệt Nam, UTĐTT đứng thứ 5 sau ung thư dạ dày, phổi, vú, vòm Theo thống

kê của bệnh viên K, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng là 9% tổng số bệnh nhânung thư

Ung thư đại tràng Sigma cũng là một trong những nguyên nhân hàngđầu gây tử vong do ung thư Năm 2009 ung thư đại tràng Sigma là nguyênnhân tử vong do ung thư đứng hàng thứ ba tại Mỹ [5] Theo số liệu của 40nước Châu Âu năm 2010 tử vong do ung thư đại tràng Sigma đứng hàng thứhai trong các nguyên nhân do ung thư [5]

Đây là bệnh lý ung thư đường tiêu hóa phổ biến, có tỷ lệ mắc cao thứ

ba và tỷ lệ tử vong cao thứ tư trong các bệnh ung thư hay gặp trên thế giới.Ung thư đại tràng Sigma có liên quan chặt chẽ với chế độ ăn uống, sinh hoạt

và có tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng Theo thống kê nghiên cứu của ViệnNghiên cứu Ung thư Việt Nam, ung thư đại tràng Sigma là căn bệnh ung thưphổ biến ở Việt Nam và số ca mắc liên tục tăng lên và theo một số tác giảtrong nước thì bệnh ung thư đại trực tràng đang có xu hướng trẻ hóa

Bệnh thường được phát hiện khi bệnh ở giai đoạn muộn, lúc các triệuchứng đã rõ ràng hoặc khi bệnh đã có biến chứng ở giai đoạn sớm, tỷ lệ pháthiện bệnh còn thấp do các triệu chứng không điển hình và do sự chủ quan của

thầy thuốc lẫn bệnh nhân Hiện nay có nhiều phương pháp đã được áp dụng

để phối hợp điều trị ung thư đại tràng Sigma, trong đó bao gồm điều trị triệtcăn và kèm theo những phương pháp bổ trợ trong điều trị như hóa trị, xạ trị,tuy nhiên phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị cơ bản, là công cụ chính,triệt để nhất trong điều trị ung thư đại tràng Sigma Tuy nhiên vẫn còn nhiều ýkiến trái chiều trong các vấn đề trong phẫu thuật như các chỉ định phẫu thuật,mức độ nạo vét hạch và kết quả của quá trình điều trị có khác nhau Vì vây,

em thực hiện chuyên đề: “Tổng quan phương pháp phẫu thuật mở cắt đoạn

đại tràng Sigma điều trị ung thư đại tràng Sigma” với 2 mục tiêu:

1 Trình bày kỹ thuật cắt đoạn đại tràng Sigma điều trị ung thư đại tràng Sigma.

2 Tổng hợp và phân tích kết quả sống thêm sau phẫu thuật cắt đoạn đại tràng Sigma điều trị ung thư đại tràng Sigma.

NỘI DUNG

1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA ĐẠI TRÀNG

Đại tràng xếp như chữ U ngược ôm lấy ruột non, bắt đầu từ van hồimanh tràng đến trực tràng gồm có: Manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống

và ĐT Sigma

1.1 Manh tràng

Manh tràng có hình túi cùng nằm ở phía dưới van hồi manh tràng, cao 6

cm, rộng 3-6 cm, có 3 dải cơ dọc: trước, sau ngoài, sau trong, chỗ tụm lại của

ba dải cơ dọc là gốc ruột thừa, không có bờm mỡ

Thành manh tràng mỏng dể rách (trừ ở các dải cơ dọc), có lổ đổ vàomanh tràng của ruột thừa gọi là van Gerlach

Van Bauhin hay van hồi manh tràng: Là chổ đổ vào manh tràng của hồitràng, nơi gặp nhau của manh tràng và ĐT lên, lỗ này còn gọi là lỗ hồi tràng

Van hồi manh tràng là một cơ vòng nằm ở ngã ba của ruột non và ĐT.Chức năng quan trọng của nó là để hạn chế các chất trào ngược từ manh tràngtrở lại hồi tràng Áp suất tăng ở manh tràng làm van đóng lại và áp suất tăng ởhồi tràng làm van mở ra

Mối liên quan của manh tràng:

+ Phía trước manh tràng liên quan đến thành bụng trước

+ Phía sau manh tràng liên quan với phúc mạc thành sau, lớp mô liênkết mỡ dưới phúc mạc với cơ thắt lưng chậu, các nhánh của đám rối thần kinhthắt lưng (thần kinh đùi và thần kinh đùi bì) và niệu quản phải sau phúc mạc,với tĩnh mạch chủ dưới

+ Phía trong liên quan với các quai ruột non

Manh tràng được bọc hoàn toàn bởi phúc mạc Giới hạn giữa phần kếttràng cố định và manh tràng di động là đường ngang qua bờ trên lỗ hồi manhtràng [7]

1.2 Đại tràng lên

Tiếp theo manh tràng đi sát thành bụng bên phải lên tới mặt dưới gangấp lại thành một góc (góc phải hay góc gan) rồi chuyển thành ĐT ngang.

Dài trung bình 12-15 cm, có 3 dải cơ dọc, bờm mỡ và bướu

Phía trước ĐT lên được phủ bởi phúc mạc, liên quan phía sau với cơthắt lưng chậu và mặt trước với cực dưới thận - niệu quản phải và tĩnh mạchchủ dưới thông qua mạc dính Told Liên quan phía ngoài với thành bụng bênphải Phía trước và phía trong ĐT lên liên quan với các quai ruột non [7]

1.3 Góc đại tràng phải hay góc gan

Góc ĐT phải được giữ tại chỗ bởi mạc chằng hoành - ĐT góc phải.Góc ĐT phải là góc khoảng 60-80° mở ra trước

Góc ĐT phải liên quan ở phía sau với đoạn xuống tá tràng (đoạn DII)

và thận phải, liên quan phía trước với mặt tạng của gan tạo nên lõm ĐT ở mặtnày và liên quan với đáy túi mật

Việc di động ĐT góc gan trong phẫu thuật cắt nửa ĐT phải hoặc cắtnửa ĐT phải mở rộng là thủ thuật bắt buộc và cần phải cẩn thận vì liên quanđến đáy túi mật, phần xuống của tá tràng và thận phải [7], [10]

1.4 Đại tràng ngang

Đi từ phải sang trái từ gan tới lách, chếch lên trên gấp thành một góc(góc lách) cao hơn góc gan ĐT ngang dài từ 35 - 100cm, trung bình 50cm, cómạc nối lớn dính vào mặt trước, có 3 dải cơ dọc là trước, sau trên và sau dưới

Mạc treo đại trang ngang là lớp phúc mạc di động, dính vào thành bụngsau, bên phải có nhiều động mạch hơn bên trái

ĐT ngang liên quan phía trước với thành bụng trước, mặt trước có mạcnối lớn bám vào, phía trên liên quan với bờ cong lớn của dạ dày bởi mạc nối

vị ĐT ĐT ngang liên quan với góc tá hỗng tràng và những quai ruột non Phíasau liên quan với thận phải, đoạn hai tá tràng, đầu và thân tụy [7]

Trong PTNS cắt ĐT, khi nâng phần trái ĐT ngang gần góc lách lên sẽthấy động mạch, tĩnh mạch kết tràng giữa, đoạn đầu của ruột non, dây chằngTreitz và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới [7], [10]

1.5 Đại tràng xuống

Nằm ở bên trái ổ bụng Cũng giống bên phải, kết tràng xuống dính chặtvào thành bụng sau bằng mạc dính kết tràng xuống Ở hố chậu trái thì kết tràng xuống được nối tiếp bằng kết tràng sigma

Hình thể ngoài cũng chỉ có 2 dải cơ dọc nhưng có nhiều bờm mỡ,không có bướu ruột và đường kính chỉ khoảng 3 cm

Liên quan: ở trên liên quan với các quai ruột non, ở dưới liên quan vớicác tạng trong chậu hông bé (các tạng niệu dục) [4]

Hình 1.1 Giải phẫu đại tràng, trực tràng và hậu môn [10].

1.7 Động mạch cấp máu cho đại tràng

Động mạch mạc treo tràng trên (ĐM MTTT) cấp máu cho toàn bộ ruộtnon và nửa phải đại tràng (ĐT), phần còn lại của khung ĐT nhận máu chủ yếu

từ động mạch mạc treo tràng dưới (ĐM MTTD)

Hai hệ thống này thường thông nối nhau qua cung mạch viền và/hoặccung Riolan

Hình 1.2 Các động mạch của đại tràng [10].

1.8 Cấu tạo của đại tràng

Đại tràng có 5 lớp: Niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp dưới thanhmạc và thanh mạc

+ Lớp niêm mạc: ĐT không có nếp vòng và mao tràng, chỉ có nhữngnếp bán nguyệt tương ứng với các nếp ngang nhô vào lòng ĐT và biến mấtkhi ĐT căng phồng

+ Lớp dưới niêm mạc: Gồm các tổ chức liên kết lỏng lẻo, đây là lớpkém bền nhất của thành ruột, các nang lympho đơn độc từ các dải cơ trơn trải

ra lớp dưới niêm mạc

+ Lớp cơ: Được sắp thành lớp cơ vòng bên trong, cơ dọc bên ngoài.Lớp cơ dọc tập trung tạo thành 3 dải cơ dọc, giữa 3 dải lớp cơ dọc rất mỏng

+ Lớp dưới thanh mạc: Rất mỏng, lót dưới lớp thanh mạc

+ Lớp thanh mạc: Tạo bởi lá tạng phúc mạc, có túi thừa mạc nối [7],[10]

1.9 Liên quan của ĐT với phúc mạc và thành bụng

Khung ĐT có đoạn di động và những đoạn cố định do dính vào thànhbụng sau Những đoạn di động như ĐT ngang, ĐTCH được đính vàothànhbụng sau bởi mạc treo Những đoạn cố định như ĐT lên, ĐT xuống cốđịnh vào thành bụng sau bởi mạc dính (Còn gọi là mạc Told) [5]

Mạc dính hình thành trong giai đoạn phôi thai, ở giai đoạn cuối của sựxoay của ống tiêu hóa, thanh mạc của ĐT và mạc treo ĐT dính vào phúc mạcthành bụng sau, 2 lá này hợp nhất lại thành một mạc duy nhất – mạc dínhTold Lớp mạc ngay bên dưới của mạc dính là mạc dưới phúc mạc sâu, tiếpđến là mạc dưới phúc mạc nông và lớp cơ thành bụng [11]

Thời gian gần đây, ý nghĩa của mạc treo ĐT ngày càng được quan tâm,trong phẫu thuật đại tràng Việc phẫu tích đúng lớp không những hạn chếchảy máu mà còn giúp bảo tồn nguyên vẹn mạc treo ĐT [4]

2 GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA

2.1 Vị trí tổn thương:

Ung thư thường một vị trí, nhưng có khoảng 5% ở nhiều vị trí Trongnhững trường hợp có hai hay nhiều u ở ĐT thì trước khi mổ, để không bỏ sótkhối u thứ hai cần phải nội soi kiểm tra kỹ toàn bộ ĐT [8], [9]

2.2 Hình ảnh đại thể

Thể sùi: Khối u trong lòng ĐT, mặt u không đều, chia thành thùy, múi,màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trungtâm, tạo giả mạc lõm xuống tạo ổ loét

Thể loét: Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vàothành ĐT, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn Bờ ổloét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, đáy thường mủn, ranh giới u rõ ràng,toàn bộ khối u quan sát giống hình núi lửa

Thể thâm nhiễm: Thường ở nửa ĐT trái, nhất là ĐT Sigma phát triểntoàn chu vi làm nghẹt khẩu kính gây tắc ruột, u thường gây di căn sớm [8]

2.3 Hình ảnh vi thể

Khoảng 90 - 95% UTĐT là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma),bao gồm: ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao, biệt hóa vừa và biệt hóa kém.Ung thư dạng tuyến được xác định bởi một lượng lớn chất nhầy ngoại bào cònđược giữ lại bên trong khối u [11]

Khoảng 5% là Sarcom, có thể là sarcom cơ trơn (Leiomyosarcoma), ulympho ác tính (Lymphomalin)

Nghiên cứu của Đặng Trần Tiến năm 2007 trên 68 bệnh nhân UTĐTnhận thấy tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến chiếm 97%, ung thư không biểu môchiếm tỷ lệ 3%, NC của Đặng Công Thuận ung thư biểu mô tuyến 94,1%[11], [12]

3 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

3.1 Triệu chứng toàn thân.

Ở giai đoạn sớm, ung thư trực tràng thường không có triệu chứng, nhưng khi đã có triệu chứng thì bệnh thường ở giai đoạn muộn Các triệu chứng toàn thân như gầy sút cân, thiếu máu, suy nhược cơ thể thường gặp khi bệnh ở giai đoạn muộn và chỉ có ý nghĩa để tiên lượng bệnh hơn là để chẩn đoán bệnh

3.2 Triệu chứng cơ năng

Đại tiện nhầy máu là triệu chứng thường gặp đầu tiên, là nguyên nhân chính khiến người bệnh đi khám, nhưng đây không phải là triệu chứng đặc hiệu Bệnh nhân có thể đi ngoài ra máu tươi hoặc máu bầm, từng đợt hoặc có thể kéo dài Một số bệnh nhân đến khám với triệu chứng đại tiện máu tươi, đau hạ vị đôi khi chẩn đoán nhầm với bệnh trĩ.

Thay đổi thói quen đi đại tiện, đây là triệu chứng sớm nhất báo hiệu có bấtthường ở vùng trực tràng nhưng thường bị bỏ qua Thay đổi giờ giấc, số lần đại tiện, có khi bệnh nhân bị táo bón, tiêu chảy hay vừa táo bón vừa tiêu chảy [1]

Thay đổi hình dạng phân: phân có thể dẹt, không thành khuôn hoặc có máu dính quanh phân

Đau hạ vị, còn cảm giác buồn đại tiện sau khi đi đại tiện hoặc đại tiện không hết phân

Thỉnh thoảng, bệnh nhân vào viện với triệu chứng tắc ruột do khối u gây hẹp hoàn toàn lòng trực tràng hoặc viêm phúc mạc

3.3 Triệu chứng thực thể

Thăm khám trực tràng là phương pháp quan trọng không chỉ trong chẩnđoán bệnh mà còn để sàng lọc UTTT trong cộng đồng Đồng thời là phươngpháp kinh điển để đánh giá mức xâm lấn của khối u vào thành trực tràng vàcác tổ chức xung quanh

Mức độ xâm lấn khối u qua thăm khám trực tràng:

+ Khối u di động dễ khi khối u chưa xâm lấn vào lớp cơ trực tràng thườnggiai đoạn T1, T2

+ Khối u di động kém, khôi u đã xâm lấn vào lớp cơ chưa xâm lấn vào lớp

mở quanh trực tràng [6]

+ Khối u cố định, khi khối u đã xâm lấn vào lớp mở quanh trực tràng hoặc

đã xâm lấn vào các cơ quan lân cận

Qua thăm khám trực tràng giúp phẫu thuật viên tiên lượng và đánh giá có

thể bảo tồn được cơ thắt hay không Khi thăm khám trực tràng thì có thể pháthiện 40-80% trường hợp ung thư trực tràng, thăm khám trực tràng có thể đánhgiá chính xác vị trí, hình thái học và các biến chứng của khối u trước khi phẫuthuật Thăm khám trực tràng có thể xác định được giai đoạn T trong 58% đến80% đối với phẫu thuật viên có kinh nghiệm

Trong phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, động tác thăm khám trực tràng lúc bệnhnhân đã gây mê giúp cho phẫu thuật viên đánh giá khả năng bảo tồn cơ thắtdựa vào sự di động và mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ thắt

3.4 Triệu chứng cận lâm sàng

3.4.1 Các xét nghiệm về hình ảnh

Nội soi đại trực tràng.

Nội soi đại trực tràng bằng ống soi mền giúp tầm soát bệnh lý của đại trựctràng, thủ thuật này có độ chính xác cao Ngoài ra, nội soi đại trực tràng còn

có thể can thiệp cắt polyp và sinh thiết u Vị trí, hình thể và độ hẹp lòng trựctràng của khối u được khảo sát một cách rõ nét khi thực hiện nội soi đại trựctràng

Việc xác định chính xác vị trí của khối u thì nội soi trực tràng bằng ống soicứng là dụng cụ duy nhất có độ chính xác gần như tuyệt đối khi thăm trựctràng không thể sờ thấy khối u, độ tin cậy cao hơn nội soi trực tràng bằng ốngsoi mềm

Siêu âm qua nội soi trực tràng (EUS).

Trên hình ảnh EUS, trực tràng có năm lớp bao gồm: ba lớp tăng âm và hailớp giảm âm Ba lớp tăng âm: lớp bề mặt, lớp dưới niêm mạc, lớp mỡ quanhtrực tràng; hai lớp giảm âm: lớp niêm mạc-cơ dưới niêm, các dải cơ trựctràng

Hình 3.1: 5 lớp của trực tràng trên EUS.

Ống hậu môn được chia ra ba mức trên, giữa và dưới Cơ mu trực tràng cóhình dạng một dải hình chữ U tăng âm, cơ thắt trong hậu môn hiện diện mộtlớp dày giảm âm ở mặt sau đoạn giữa ống hậu môn, cơ thắt ngoài hậu mônthường có dấu hiệu tăng âm và nằm ngay phía ngoài cơ thắt trong.Khi bị ungthư trực tràng thì hình ảnh EUS thường là một khối hoặc đám giảm âm, đôikhi không đồng nhất và phá vở cấu trúc lớp bình thường hoặc xâm lấn cáctạng lân cận tùy theo giai đoạn

Đánh giá giai đoạn T trên EUS:

+ Giai đoạn uT0: không thấy hình ảnh tổn thương

+ Giai đoạn uT1: tổn thương giới hạn lớp niêm mạc và dưới niêm mạc,tương đương giai đoạn Tis và T1

+ Giai đoạn uT2: khối u xâm lấn vào lớp cơ trực tràng,

+ Giai đoạn uT3: xâm lấn qua lớp cơ, tương ứng giai đoạn T3

+ Giai đoạn uT4: xâm lấn tổ chức xung quanh tương ứng giai đoạn T4.Đánh giá giai đoạn hạch trên EUS thường có đường kính > 3mm, giảm âm

và hình tròn hoặc bầu dục Tiêu chuẩn này có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệuthấp vì hạch phản ứng có thể lớn và hạch di căn vi thể có thể có kích thướcnhỏ

Hình 3.2: U giai đoạn uT2 (giai đoạn T2) trên EUS.

Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác để đánh giá giai đoạn T và Ncho ung thư trực tràng Mức độ chính xác cho giai đoạn T (khối u) 62-92% vàgiai đoạn N (hạch) là 64-88% Mức độ chính xác còn tùy thuộc vào kỹ thuật,giai đoạn bệnh và người có kinh nghiệm Tuy nhiên, tình trạng viêm quanh u

có thể dẫn đến chẩn đoán sai về giai đoạn của khối u Một sự trở ngại do sựphóng đại của các lớp cơ và tổ chức mỡ xung quanh gây ra khó khăn trongphân biệt giai đoạn T2 và T3

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT).

Một số nghiên cứu cho thấy CLVT đa lát cắt có độ chính xác cao trongchẩn đoán độ xâm lấn Kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng sẽ chọn được mặt phẳngtối ưu để đánh giá độ xâm lấn, đặc biệt nhờ lớp mỡ quanh trực tràng làm tăng

độ tương phản của khối u với mỡ nhằm hỗ trợ cho việc đánh giá giai đoạn T.Tổn thương hạch có thể phát hiện đối với hạch > 1 cm hoặc nhóm 3 hạch trởlên, tổn thương hạch thường giảm tỷ trọng, ít ngấm thuốc Tổn thương đượcđánh giá trên chụp CLVT:

+ T1, T2: khối u nằm trong lòng, lớp mỡ quanh trực tràng còn nguyênvẹn

+ T3: khối u xâm lấn rộng vào lớp cơ, chưa có sự xâm lấn rõ ràng của uvào trong lớp mỡ quanh trực tràng