Thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp

Đã có nhiêu đê tài y học nghiên cứu về đặc điềm lâm sàng và kêt quả điêu trị phẫu thuật viêm ruột thừa, nhưng thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừ

NGUYEN THI MINH

THUC TRANG VA CAC GIAI PHAP CHAM SOC

NGUOI BENH SAU PHAU THUAT

VIEM RUOT THUA CAP

Chuyén nganh: DIEU DUON REQAT cot avon

NAM ĐỊNH THƯ VIÊN

sẽ:CÉ,.37

BAO CAO CHUYEN DE

TOT NGHIEP DIEU DUONG CHUYEN KHOA CAP I Giảng viên hướng dẫn: ThS BS Trần Việt Tiến

C >

6.1 Khi còn chưa chẩn đoán chắc chắn là VRT thì: 12

6.2 Khi có chân đoán xác định viêm ruột thừa thì: 12

7.1 Nhận định tình trạng người bệnh 13

7.2.1.1 Đối với trường hợp mồ VRT cắp chưa có biển chứng 14

#2.1.2.Trường hợp mô RT có biên chứng (thường do RT vỡ 16

dán đên viêm phúc mạc)

7.2.1.3 Theo dõi biến chứng sau mồ của VRT và VPMRT 17

Chuong 2: KE HOACH CHAM SOC 19

II Cham sdc ngudi bénh hau phau gid thir 12 ndi soi ruột thừa do

II Chăm sóc người bệnh hậu phẫu ngày thứ 2 nội soi ruột thừa do

IV Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 3 sau phẫu thuật Nội soi ruột

thừa do viêm ruột thừa cấp

V Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 4 sau phẫu thuật nội soi ruột

thừa do viêm ruột thừa cấp as

VI Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 5 sau phẫu thuật nội soi ruột

VII Cham séc NB hau phau ngay thir 6 sau phau thuật Nội soi 5

KE HOACH CHAM SOC 28

II Cham soc NB hau phau giờ thứ 6 cắt ruột thừa nội soi do viêm 28

IV Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 3 cắt ruột thừa nội soi do - 38

viêm ruột thừa mủ

V Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 4,5 cắt ruột thừa Nội soi do

VI Chăm sóc NB hậu phẫu ngày thứ 6 sau phẫu thuật nội soi ruột

4 Chăm sóc về dinh dưỡng cho người bệnh hậu phẫu 38

5 Chăm sóc vận động người bệnh sau phẫu thuật 39

DANH MUC VIET TAT

RT: Ruột thừa

VRT: Viêm ruột thừa

VPM: Viêm phúc mạc

VPMRIT: Viêm phúc mạc ruột thừa

PTNS: Phẫu thuật nội soi

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả

trong tiểu luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bat kỳ tiểu luận nào khác

Nêu có điêu gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Người viêt

91⁄2 -~

Nguyễn Thị Minh

|

DAT VAN DE

Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các bệnh cấp

cứu ngoại khoa về bụng Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, không có

triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu, do vậy việc chân đoán viêm

ruột thừa cấp vẫn là một thử thách lớn đối với các thầy thuốc Ngày nay, dù

đã có sự hỗ trợ của các phương tiện hiện đại như siêu âm, xét nghiệm, chụp cắt

lớp, cộng hưởng từ thế nhưng việc chẵn đoán các trường hợp viêm ruột thừa

không có triệu chứng điển hình vẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta vẫn còn gặp

nhiều các dạng biến chứng của viêm ruột thừa như viêm phúc mạc và áp xe ruột

thừa

Theo nghiên cứu mới nhất thì viêm ruột thừa khi đã xảy ra, không có

biện pháp điều trị nào hiệu quả hơn là cắt bỏ ruột thừa Sau phẫu thuật cắt bỏ

ruột thừa, hầu hết người bệnh đều hồi phục Nhưng nếu trì hoãn, ruột thừa có thé

vỡ, gây bệnh nặng và thậm chí có thể tử vong

Đã có nhiêu đê tài y học nghiên cứu về đặc điềm lâm sàng và kêt quả điêu

trị phẫu thuật viêm ruột thừa, nhưng thực trạng và các giải pháp chăm sóc

người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp thì còn rất ít Người Điều dưỡng

ngoài việc chăm sóc tốt người bệnh còn phải tuyên truyền về bệnh dé hạ thấp tỷ

lệ biến chứng của viêm ruột thừa cấp Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi

_ tốt hơn những người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp, tôi tiến hành phân

| cap

tích nội dung: “Thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu

thuật viêm ruột thừa cấp” nhằm mục tiêu:

1 Trình bày và phân tích quá trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật

viêm ruột thừa cấp

2 Phân tích những điểm còn tôn tại từ đóđề xuất những giải pháp

Ì cải tiễn quy trình chăm sóc người bệnh sau phâu thuật viêm ruột thừa

,

Chương 1

TỎNG QUAN TÀI LIỆU

1 Giải phẫu - Sinh lý RT

1.1 Giải phẫu ruột thừa

Ruột thừa là một ống hẹp hình con giun đũa, tách ra từ thành sau trong của

manh tràng, chiều dài thay đôi từ 2 - 20 cm, trung bình 8 - 10cm, đường kính

trung bình 0,5 - 0,7 cm, dung tích 0,1 - 0,6ml Ở người trưởng thành gốc RT

nằm ở nơi giáo nhau của ba giải cơ học ở đáy manh tràng, lúc đầu RT nằm ở đỉnh của manh tràng, sau đó do sự phát triển không đều của manh tràng, đây RT quay dần vào phía sau trong của manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 2

- 2,5cm và có thể ruột thừa nằm trong tiêu khung, ở nữ có thể nằm sát vòi trứng

và buồng chứng phải

Ngoài lớp niêm mạc, thành RT được cấu tạo bởi 2 lớp cơ: Lớp cơ vòng ở

trong, lớp cơ dọc ở ngoài tạo ra sự hội tụ của 3 dải cơ dọc là chỗ nối của manh tràng và RT Đây là mốc để xác định RT trong mỗ ở những trường hợp khó tìm,

người ta dựa vào các dải cơ dọc, nhất là dải cơ đọc trước

Ngoài ra trong y văn, một số vị trí đặc biệt của RT cũng được nêu và cũng

| gap trong thực tế lâm sàng như:

- RT ở sau phúc mạc

- RT ở trong thanh mạc manh đại tràng

- RTở HCT trong những trường hợp đảo lộn phủ tạng

- RT quá dài, đầu RT chạy sang HCT, khi viêm gây đau HCT

- RT có thể ở thượng vị, cạnh dạ dày hay dưới gan phải trong trường hợp ruột xoay không hoàn toàn

- Có 2 RT.

Hình 1.1 Một số vị trí thường gặp của RT trên lâm sàng

(Nguôn Atlat giải phẫu Nguyễn Quang Quyên)

Trong y văn, một số dạng đặc biệt khác của RT được mô tả:

+ RT ở hồ chậu trái, trong trường hợp đảo lộn phủ tạng

+ RT quá dài, đầu RT kéo dài sang bên trái 6 bụng, khi viêm gây đau ở hỗ

tràng ở vị trí bất thường, có thể thầy RT ở cạnh dạ dày, dưới thùy gan phải

Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiéu trang

Ngách (hô) hồi - manh trằng trên

Nếp hồi - manh tràng (nếp vô mạch của

Treves)

Phan tan cing cia hdi trang

Ngách (hố) hồi - manh trảng dưới Mạc treo một thửa

“T Ngdch (hd) sau manh tring

Cac nép manh trang

Ranh canh két trang phải

Hình 1.2 Giải phẫu manh tràng và RT

(Nguôn Atlat giải phẫu người Của Nguyễn Quang Quyên)

RT được cấp máu bởi một nhánh của động mạch hồi, manh, kết, trùng

tràng Nhánh nuôi RT đi trong bờ tự do của mạc treo RT gọi là động mạch RT

Di cùng động mach RT có các tĩnh mạch dua mau tr RT về tĩnh mạch hồi đại

tràng rồi đồ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

=

3 Nguyén nhan

3.1 Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân sau

Do tế bào niêm mạc RT bong ra nút lại, hoặc do sỏi phân lọt vào lòng RT,

do giun chui vào, do dây chẳng đè gập gốc RT, hoặc do phì đại quá mức của các

nang limpho

Co thắt ở gốc hoặc đáy RT

RT bị gấp do dính hoặc dây chằng

3.2 Nhiễm trùng ruột thừa

Sau khi bị tắc vi khuẩn trong lòng RT phát triển gây viêm

Nhiễm trùng RT do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ô nhiễm trùng nơi

khác như: Phổi, Tai, Mũi, Họng tuy vậy nguyên nhân này hiếm gặp

3.3 Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

Tắc lòng RT làm áp lực lòng RT tăng lên gây tắc nghẽn các mạch máu nhỏ

tới nuôi dưỡng thành RT gây rối loạn tuần hoàn

Nhiễm trùng: do độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch hoặc có thể

tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm RT

4 Triệu chứng

4.1 Thể điển hình

4.1.1.Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ bản của RT là đau bụng Giai đoạn đầu đau rất mơ hồ, sau

đó đau ở vùng thượng vị lan xuống rốn, dần dần đau khu trú ở vùng hỗ chậu

phải Đau bụng đôi khi không điển hình đối với một số người bệnh, đau âm

i, lién tục, người bệnh không thoải mái, tư thế đi nghiêng về bên phải Đau bụng

kèm theo có rối loạn tiêu hoá như:

+ Chán ăn, nôn hoặc buồn nôn

+ Bí trung đại tiện khi có viêm phúc mạc hoặc đại tiện phân lỏng

4.1.2 Triệu chứng thực thể

Phản ứng thành bụng vùng hồ chậu phải (nếu vị trí manh tràng, đại tràng

và RT bất thường sẽ không có phả ứng thành bụng ở vùng hồ chậu phải, mà

—S

hoặc ở vùng hạ sườn phải, hạ sườn trái, hồ chậu trái hoặc giữa bụng) Đây là

triệu chứng có giá trị để chân đoán

Có thể tìm các điểm đau sau đây:

- Điểm Mac Burney: diém giữa của đường nối gai chậu trước trên phải với

rốn

- Điểm Lanz: ở 1/3 phải và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên

- Điểm Clado: ở nơi gặp của đường liên gai chậu trước trên với bờ ngoài

cơ thẳng to phải

Các điểm đau trên ở một vùng thuộc hỗ chậu phải, cho nên không nhất

thiết phải thật chính xác điểm đau nào đó mới là VRT, trên thực tế chi can thay

đau ở vùng hồ chậu phải là đủ

Điểm trên mào chậu phải đau có giá trị trong trường hợp RT nằm sau manh

tràng

Thăm trực tràng (hoặc âm đạo) thấy thành bên phải đau, có giá trị trong

trường hợp RT nằm trong tiểu khung

Các dấu hiệu có thể tìm trong trường hợp chẵn đoán khó:

- Đau khi nhấc tay ra nhanh sau khi ấn sâu từ từ vào vùng hồ chậu phải (dầu

hiệu Blumgerg)

- Đau ở vùng hố chậu phải khi ép vào hố chậu trái và dồn hơi ngược lại

trong khung đại tràng (dấu hiêu Rowsing)

Khám người bệnh có các điểm đau Mac - Burney, phản ứng phúc mạc ở

vùng hố chậu phải, đau tăng lên khi người bệnh cử động đột ngột, khi ho

Người bệnh có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng như sốt nhẹ 38C, môi khô,

lưỡi bắn

4.1.3 Triệu chứng toàn thân

Thường người bệnh có hội chứng nhiễm trùng biêu hiện: môi khô, lưỡi

trắng, thân nhiệt tăng (trong VRT nhiệt độ thường không quá cao chỉ khoảng

37°5 đến 38°5)

Trong một số trường hợp hoặc người bệnh đến muộn có viêm phúc mạc thì —

có biểu hiện sốt cao và nhiễm trùng, nhiễm độc nặng độc

7

4.1.4 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học

Công thức máu: Bạch cầu cao > 10.000 G/L bạch cầu đa nhân trung tính >

80% rất có giá trị trong chấn đoán VRT

Hình 1.3 Hình ảnh siêu âm RT.( Nguồn Nguyễn Phước Bảo Quân)

- Chup Xquang 6 bung

* Chụp Xquang ô bụng không chuẩn bị: có thể thay hình ảnh 1 quai ruột

giãn vùng HCP, ổ bụng mờ, thành các quai ruột day do cé dich trong 6 bung,

đến muộn có hình ảnh tắc ruột cơ năng Không có hình liềm hơi dưới cơ hoành

* Chup CTScanner ô bụng tuy có độ chính xác cao nhưng không cần thiết,

trừ một số trường hợp khó cần chân đoán phân biệt như các khối u với ổ ap xe,

hay VPM do bénh ly khac trong 6 bung

4.2 Các thể lâm sàng khác

4.2.1 Thể theo diễn biến của bệnh

- Viêm phúc mạc lan toả (toàn bộ)

Do đến khám muộn, sau 48 giờ, có thể do sau đợt đau bụng đầu tiên, người

bệnh bệnh cảm thấy đỡ đau, nay đau trở lại mới đi khám bệnh; cũng có thê do

người bệnh có tiền sử đau bụng (do viêm đại tràng hoặc loét dạ dày ), nên lúc

đầu nghĩ là đau như những lần trước và không đi khám, khi thấy tính chất đau

khác hơn hoặc không đỡ mới đi khám bệnh

Tính chất: Đau, đỡ đau rồi đau lại, được gọi là khỏi đáu dối trá, loại VPM

này gọi là VPM hai thì

Có dấu hiệu VPM toàn thể: Có cảm ứng PM, đau khắp bụng

Toàn trạng có dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ (môi khô, lưỡi bẩn) Có trường hợp

có triệu chứng nhiễm độc nặng (thường ở trẻ con và người già) Có thể dẫn đến

nhiễm khuẩn huyết

- Viêm phúc mạc khu trú (áp xe ruột thừa)

Thường gặp sau khi bắt đầu đau 3 - 5 ngày

Khi khám thấy u ở hấu chậu phải, có ranh giới rõ, mềm, không di động,

đau

Trường hợp RT nằm sau hồi tràng sẽ tạo nên áp xe giữa bụng (áp xe rễ mạc

treo tiểu tràng) Trường hợp RT trong tiểu khung sẽ tạo nên áp xe trong tiểu

khung, ỗ áp xe có thể vỡ vào bụng é bụng tạo nên viêm phúc mạc ba thì, vỡ ra

da tạo nên mò mủ- phân, hoặc vỡ vào các tạng lân cận (trực tràng, bàng quang)

- Đám quánh ruột thừa

Gặp sau khi đau 4 - 5 ngày

Khám thấy một mảnh ở vùng hồ chậu phải, ranh giới không rõ, không

cứng, không mềm, không di động và không đau lắm :

Đám quánh RT có thể khỏi hoặc áp xe hoá

9

=

Đây là thể VRT duy nhất không phải mỗ ngay

4.2.2 Thể lâm sàng theo vị trí của RT

- Viêm RT sau manh tràng

Các dấu hiệu tại chỗ ở thành bụng trước không rõ ràng Nếu các dấu hiệu

khác bị tăng quên thì chân đoán thường chậm (khi thành áp xe hoặc viêm phúc

mạc toàn thể mới chân đoán được)

Cần tìm điểm đau trên mào chậu phải (khi khám để người bệnh nằm

nghiêng sang trái)

Có trường hợp có dấu hiệu kích thích cơ đái chậu bên phải

- Viêm RT quanh rễ mạc treo

Do RT nằm sau hồi tràng

Thường gặp ở người già

RT viêm thường dính vào các quai cuối của ruột non, do đó có thể có dấu

hiệu tắc ruột sớm, nếu tắc ruột và có sót thì cần phải nghĩ đến viêm RT thê này

-_ Viêm RT trong tiểu khung

Thường gặp ở nữ

Có thể có dấu hiệu đái buốt, đái rắt, khi chẩn đoán nên thăm trực tràng

hoặc âm đạo

Cần chân đoán phân biệt với viêm bàng quang, viêm vòi trứng

Khi vỡ thường tạo ra viêm phúc mạc tiêu khung

- Viêm RT dưới gan

Thường nhằm là viêm túi mật

4.2.3 Thể lâm sàng theo tuổi và giới

- Ởtrẻ em

Có thể gặp thể nhiễm độc Dieulafoy: trẻ nôn ra nước nâu đen, thể trạng suy

sụp nhanh, mạch nhanh nhỏ, trong khi thân nhiệt không tăng, có thể xuất huyết

dưới da, ỉa ra máu Trong khi dấu hiệu toàn thân rất nặng thì các dấu hiệu tại chỗ

rất nghèo nàn: đau nhẹ ở vùng hồ chậu phải, phản ứng thành bụng không rõ Ở

trẻ em khó chẩn đoán là còn do một số bệnh khác có dấu hiệu dau bung gidng

như viêm hạch mạc treo, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phôi thuỳ dưới bên phải

10

- Ởtrrẻ còn bú (nhũ nhì):

Chan đoán thường chậm vì trẻ chưa nói được, do đó bố mẹ không biết mà

đưa trẻ đi khám bệnh

RT viêm dễ thủng: 85% thủng trước 24giờ

- Ởngười già: Có 2 hình thái cần chú ý

Hình thái thành u ở hấu chậu phải hoặc cạnh ron

Hình thái tắc ruột

Đặc điểm ở người già là thành bụng nhẽo nên dấu hiệu phải ứng thành bụng

khó phát hiện Hình thái u dễ lầm với u manh tràng

- Ởphụ nữ: Cần lưu ý đến viêm vòi trứng, để chân đoán phân biệt phải khám kỹ,

đau thường ở vùng hạ vị, hoặc đau cả hai hồ chậu, có khí hư nhiều, hoặc có tiền

sử bệnh da liễu

- Ởphụ nữ mang thai: VRT ở phụ nữ mang thai có đặc điểm:

Ruột thừa viêm dễ vỡ thành viêm phúc mạc toàn thẻ, ít khi thành áp xe hoac dam quanh RT

Chẩn đoán khó do tử cung to, do đó, hoặc để người bệnh nằm nghiêng sang trái để lộ hố chậu phải khi khám, hoặc để người bệnh nằm ngừa nhưng

dùng tay day tử cung từ trái sang phải, người bệnh sẽ thấy đau ở hồ chậu phải M6 co thé lam say thai hoc đẻ non

5 Biến chứng

5.1 Viêm phúc mạc toàn bộ

- Do RT viêm mủ không được điều trị kịp thời, RT vỡ mủ chảy vào ổ bụng Người bệnh sốt cao, môi khô, lưỡi bân, đau đầu, đau khắp ô bụng, bí trung đại tiện, trướng bụng do liệt ruột, phản ứng cả khắp 6 bung

- Xử trí: Phẫu thuật cắt bỏ RT, dẫn lưu ô bụng

5.2 Áp-xe ruột thừa

- RT bị vỡ nhưng được mạc nối, các quai ruột bao bọc xung quanh làm

hang rao khu trú vùng viêm không lan ra 6 bụng Người bệnh van đau hỗ chậu phải và sốt cao, sờ hồ chậu phải có một khối không di động, mặt nhẫn, ân căng

đau Xét nghiệm bạch cầu tăng cao

11

N-

- Xử trí: Phẫu thuật dẫn lưu ô áp xe ngoài phúc mạc, hoặc chọc hút mủ ð

áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm

5.3 Đám quánh ruột thừa

- RT bị viêm nhưng do sức đề kháng tốt và do người bệnh dùng kháng

sinh nên viêm ít, sự kết dính của quai ruột và mạc treo tốt Người bệnh đau và

sốt giảm, hồ chậu phải có khối chắc, không di động, ấn dau it

- Khám vùng hô chậu phải có một mảng cứng như mo cau ranh giới không

- Đây là trường hợp duy nhất không phẫu thuật cấp cứu chỉ điều trị kháng

sinh và theo dõi sau ba tháng hoặc sáu tháng khám lại nêu khối viêm đó chuyên

thành áp xe hóa thì phẫu thuật tháo mủ Xét nghiệm bạch cầu giảm, dần trở lại

bình thường

6 Điều trị

6.1 Khi còn chưa chẵn đoán chắc chắn là VRT thì:

+ Không cho người bệnh dùng thuốc kháng sinh

+ Không cho dùng thuốc giảm đau

+ Không thụt tháo phân cho người bệnh

6.2 Khi có chẵn đoán xác định viêm ruột thừa thì:

Phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật, có thê mỗ mở hay mỗ nội

soi 6 bung

- Viêm ruột thừa cấp: cat RT, vùi gốc

- Viêm phúc mạc khu trú ở hỗ chậu phải: cắt RT, có dẫn lưu hay

không dẫn lưu

- Viêm phúc mạc toàn thể hay viêm phúc mạc tiêu khung: cắt RT, dẫn

lưu

-Áp-xe ruột thừa: sử dụng đường vào ngoài phúc mạc, dẫn lưu mủ là

chủ yếu, nếu dễ dàng thì mới cắt RT

- Đám quánh ruột thừa: không có chỉ định mô cấp cứu, theo dõi sát

người bệnh và có thê hẹn mô chương trình 3 tháng sau

12

6.2.1 Phẫu thuật mỗ mở

- Đường rạch: Nếu chắc chắn là VPMRT có thể mổ theo đường trắng bên

phải Nếu không chắc chắn là VPMRT thì mở đường trắng giữa trên và dưới rốn

nhỏ, nếu thấy mủ thối và VPMRT thì rạch xuống dưới, nếu thấy dịch tiêu hóa

hay bã thức ăn, hay dịch không thối thì rạch lên trên, đường rạch phải đủ rộng

để lau rửa Tìm RT và cắt RT

- Lấy dịch mủ nuôi cấy và làm kháng sinh đồ

6.2.2 Phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa

* Thế giới

Năm 1996 Fabiani P và cộng sự ở Cộng hòa Pháp nghiên cứu cắt RT nội soi

trong trường hợp VPMRT, đã nhận thấy những ưu việt so với mô mở, tác giả nhận

xét đây là phẫu thuật an toàn, hiệu qua, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mỗ thấp, khả năng

quan sát và rửa ô bụng tốt, người bệnh chóng khỏi sau mô

* Việt Nam

Theo tác giả Đỗ Minh Đại từ những năm 2000 tác giả đã áp dụng PTNS

ruột thừa, xử trí thành công 96% bằng phẫu thuật nội soi

Trong những năm gần đây PTNS phát triển mạnh, đã có nhiều báo cáo về

PTNS trong điều trị VRT

7 Chăm sóc người bệnh viêm ruột thừa

7.1 Nhận định tình trạng người bệnh

7.1.1.Trước phẫu thuật

- Toàn trạng: Xem có hội chứng nhiễm trùng không?

+ Tỉnh thần tỉnh táo hay mệt mỏi?

+ Về mặt có hốc hdc, môi có khô, lưỡi có bẩn không?

+ Sốt nhẹ hay sốt cao?

+ Nước tiểu có vàng không?

+ Bạch cầu có tăng không?

- Cơ năng và thực thê:

+ Dau bụng: đau từ khi nào? đau ở vị trí nào? đau âm ỉ hay đau dữ dội? đau liên tục hay đau thành từng cơn?

13

+ Người bệnh có nôn hay không, nếu có thì nôn nhiều hay ít?

+ Hỏi người bệnh có bí trung tiện không?

- Người bệnh có chán ăn, có đầy bụng không?

- Bụng xẹp hay trướng?

- Cận lâm sàng: các kết quả cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc?

- Nhận định tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế, tâm lý người bệnh?

7.1.2 Sau phẫu thuật

- Dấu hiệu sinh tồn: cần xem người bệnh có còn sốt, mạch có nhanh không?

- Vết mỗ: người bệnh có đau vết mỗ không? xem vết mô có bi chảy máu, có

bị nhiễm khuẩn không? nhất là những trường hợp mỗ viêm ruột thừa cấp có biến chứng Nếu vết mỗ có nhiễm khuẩn thì thường ngày thứ 3 hoặc thứ 4 người

bệnh sẽ đau vết mỗ

- Lưu thông tiêu hoá: người bệnh đã trung tiện chưa? có nôn không? có đau bụng không?

- Dinh dưỡng: người bệnh đã ăn được gì? ăn có ngon miệng không?

- Với trường hợp mỗ viêm ruột thừa cấp có biến chứng, cần phải nhận định

ống dẫn lưu xem ống dẫn lưu được đặt ở đâu ra (đặt ở ổ áp xe trong trường hợp dẫn lưu ô áp xe ruột thừa, đặt trong é phúc mạc nếu mỗ VPMRT hoặc dẫn lưu manh tràng trong trường hợp mô RT mà có hoại tử gốc không khâu buộc được)?

Số lượng màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài?

- Tư tưởng, hoàn cảnh kinh tế gia đình người bệnh

7.2 Chẵn đoán và can thiệp điều dưỡng

7.2.1 Sau phẫu thuật

7.2.1.1 Đối với trường hợp mỗ VRT cấp chưa có biến chứng

+ Nguy cơ rối loạn dấu hiệu sinh tồn do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn

- Can thiệp điều dưỡng: Người bệnh không bị rối loạn dấu hiệu sinh tồn

Tuy theo tinh trang ngudi bénh, giai doan bénh, tuy vao loai phau thuat

người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay 60

phút lần và thời gian theo đối có thể 12 giờ, 24 giờ sau phẫu thuật Những ngày

14

tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần Tốt nhất sau

phẫu thuật theo dõi dấu hiệu sinh tồn bằng Monitor

+ Chăm sóc tư thế nằm: phần nhiều mổ VRT cấp được vô cảm bằng phương pháp gây tê tuỷ sống, trong trường hợp mỗ nội soi ruột thừa thường gây

mê nội khí quản vì vậy sau mỗ người điều dưỡng cần cho người bệnh nằm đúng

- Can thiệp điều dưỡng: Người bệnh tránh được các biến chứng của gây

mê, gây tê tuỷ sống

- Cho người bệnh nằm tư thế Fowler, ngồi dậy đi lại sớm để tránh biến chứng liệt ruột, viêm phổi, giúp người bệnh thoải mái Nếu không nôn thì 6-8

giờ cho người bệnh ăn nhẹ

+ Nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật:

- Can thiệp điều dưỡng: Phát hiện sớm nguy cơ chảy máu

- Chăm sóc về tuần hoàn: theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều, số

lần

Mạch đập/1 phút, đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu Nếu trong quá trình theo dõi thấy mạch tăng dần, huyết áp giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt thì có khả năng bị chảy máu sau phẫu thuật Cần phải báo cáo ngay với thày

thuốc Với gây tê tuỷ sống có thể bị hạ huyết áp, vì vậy cần theo dõi sát

- Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng từ 0,5%C

đến 1°C Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao nguyên nhân do nhiễm trùng

- nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng Trường hợp này cần chườm mát vùng cô, nách, bẹn, cởi bỏ bớt quần áo, báo cáo thày thuốc dùng thuốc hạ sốt Tuy nhiên người bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu - truyền dịch, sốc nhiễm trùng - nhiễm độc nặng Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh

+ Nguy cơ dính ruột sau mổ:

- Can thiệp điều dưỡng: giam nguy cơ dính ruột

- Chăm sóc vận động

Cho người bệnh vận động sớm khi có đủ điều kiện

15

Ngày đầu cho người bệnh nằm thay đổi tư thế

Ngày thứ hai cho ngồi dậy và dìu đi lại

+ Nguy cơ nhiễm trùng vết mỗ:

- Can thiệp điều dưỡng: giam nguy cơ nhiễm trùng

- Chăm sóc vết mé: Thay băng đúng quy trình kỹ thuật Nếu vết mổ tiến triển tốt thì không cần thay băng hàng ngày hoặc 2 ngày thay băng một lần cắt

chỉ sau 7 ngày Nếu người bệnh mỗ nội soi viêm ruột thừa điều dưỡng chú ý tình

trạng chướng bụng do bơm hơi trong ô bụng, đau vai

+ Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng

- Can thiệp điều dưỡng: giam nguy cơ thiếu hụt

- Chăm sóc về dinh dưỡng: Sau 6-8 giờ mà người bệnh không nôn thì cho uống nước đường, sữa Khi có nhu động ruột, cho người bệnh ăn cháo, súp trong vòng 2 ngày, sau đó cho ăn uống bình thường

7.2.1.2.Truéng hợp mỗ RT có biến chứng (thường do RT vỡ dẫn đến viêm phúc mạc)

* Nguy cơ tắc ống dẫn lưu

- Can thiệp điều dưỡng:

+ Chăm sóc tư thế nằm của người bệnh: Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư

thế Fowler nghiêng về phía có đặt dẫn lưu dé dich thoát ra được dé dàng

+ Chăm sóc ống dẫn lưu

- Ống dẫn lưu ô bụng phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc chai vô khuẩn

có đựng dung dịch sát khuân để tránh nhiễm khuân ngược dòng

- Cho người bệnh nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu dé dịch thoát ra được

dễ dàng tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu

- Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra

ngoài Bình thường ống dẫn lưu ô bụng ra với số lượng ít dần và không hôi Nếu

ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu, cần báo cáo ngay với thầy thuốc

- Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu, thay túi đựng

dịch dẫn lưu hằng ngày

16

Nếu ống dẫn lưu để phòng ngừa thì thường được rút khi người bệnh có trung tiện, muộn nhất là sau 48 - 72 giờ

Nếu ống dẫn lưu ở ổ áp xe RT: rút chậm hơn Khi có chỉ định rút thì rút từ

từ, mỗi ngày rút bớt 1 - 2 em đến khi dịch ra trong (dịch tiết) thì có thể rút bỏ hẳn

TRUONG BAI HOC ÔItU Í DƯƠNG

thấy thuốc đề khâu da thì hai ° x Ỷ NAM ĐỊNH IÊN

Can thiệp điều dưỡng: giảm nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡnẽ

- Hướng dẫn chăm sóc người bệnh Khi chưa có nhu động ruột, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

- Khi đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho bệnh nhân uống, sau đó cho ăn từ lỏng tới đặc

7.2.1.3.Theo dõi biến chứng sau mỗ của VRT và VPMRT

+ Chảy máu trong ô bụng: do tuột động mạch treo ruột thừa, chảy máu từ những chỗ bóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau trong trường hợp cắt RT sau manh tràng, chảy máu từ mạch của mạc nối lớn người bệnh có hội chứng mắt máu, nếu có ống dẫn lưu thì máu sẽ theo ống dẫn lưu ra ngoài tính chất của máu là màu hồng đôi khi có dây máu

+ Chảy máu ở thành bụng: gây tụ máu ở thành bụng là nguy cơ nhiềm

trùng vết mô, toác vết mô và thoát vị thành bụng sau mỗ

+ Viêm phúc mạc sau mỏ:

- Viêm phúc mạc khu trú: do mủ lau chưa sạch hoặc bục gốc ruột thừa thường người bệnh có hội chứng nhiễm trùng rõ, đôi khi có hội chứng tắc ruột

hoặc bán tắc ruột, nếu còn ống dẫn lưu thì thấy mủ hoặc dịch tiêu hoá chảy qua

TRƯỜNS BAI HOC DIEU DƯƠNG

- Viêm phúc mạc toàn thể: do lau rửa mủ chưa sạch hoặc ỗ áp xe vỡ ra

hoặc bục gốc RT, dịch tiêu hoá lan tràn khắp ổ bụng người bệnh có hội chứng

viêm phúc mạc rõ

+ Rò manh tràng: manh tràng rò dính sát vào thành bụng làm dịch tiêu hoá

và phân trực tiếp rò ra ngoài không gây nên biến chứng VPM khu trú hay toàn

thể

+ Nhiễm trùng thành bụng: Vết mỗ tấy đỏ tụ máu ở đưới, làm người bệnh

luôn thấy vết mổ căng đau

+ Áp xe thành bụng: khám thấy một khối tròn căng đẩy vét mé phòng lên,

sưng, nóng, đỏ, đau

+ Toác thành bụng: gây lòi ruột

- Đối với trường hợp đám quánh RT: khi người bệnh ra viện, hướng dẫn

cho người bệnh trong quá trình về nhà nếu có đau lại hé chậu phải, sốt thì phải

đến viện khám lại ngay

8 Giáo dục sức khỏe cho người bệnh

- Người bệnh không kiêng ăn, ăn đủ chất dinh dưỡng sau mổ

- Hướng dẫn người bệnh vận động, đi lại, tập thể dục Hướng dẫn người

bệnh các dấu hiệu tắc ruột như đau bụng từng cơn, bí trung đại tiện Khi có các dấu hiệu trên, người bệnh nhịn ăn uống hoàn toàn và đến Bệnh viện ngay

- Giáo dục cộng đồng hiểu biết về bệnh VRT cấp để đến Bệnh viện điều

tri som

9 Danh gia

- Người bệnh tiến triển tốt, được chăm sóc tốt sau phẫu thuật

- Không có nhiễm khuẩn vết mổ

- Sức khỏe nhanh chóng hồi phục

18

Họ và tên người bệnh: DIÊM THỊNHÀN Tuổi:35 Giới: Nữ Ma YT: 8375

Địa chỉ: Hương Mai — Việt Yên — Bắc Giang

Nghề nghiệp: Nông dân

Ngày giờ vào viện: 20h ngày 25/03/2015

Il Chăm sóc người bệnh hậu phẫu giờ thứ 12 nội soi ruột thừa do viêm ruột thừa cấp

26/03/ | * Toàn trạng 1Nguycơ | Giảm nguy | - 7h45 phút

2015 |-Tinh than: NB |rối loạn cơ rồi loạn: | đo dấu hiệu

tỉnh, tiếp xúc được |DHSTdo |- Truyền sinh tồn

- Thể trạng: BMI= |chảymáu |dịchtheoy |-8h truyền

20,5 trong phẫu | lệnh 500ml

- Da và niêm mạc: | thuật -Theodõi | Ringerlactat

da không xanh, DHST:6h | tốc độ 60

niêm mạc hồng đầu sau mỗ | giot/phút

- DHST: M: 78 theo dõi - 8h30 truyền

lần/phút, DHST 1h/1, | 500ml

110/70 mmHg, theo dõi 9% tốc độ 50

NT: 20 lần/phút DHST 3h/1 | giot/phút

* Cơ năng: 2.NB - Giup - 8h30 tiêm

+ Đau: NB đau không ngủ | người bệnh | Felden0,02g

nhiều tại vết mô | được do ngủ được |x1lống (TB)

19

3 Người bệnh vệ

sinh kém do không tự vệ sinh được

4 Chăm sóc sonde

Hướng dẫn

người bệnh, người nhà

giúp người bệnh vệ

sinh cá

nhân hàng

ngày

- TD và CS sonde niệu đạo — bàng quang

yên tĩnh, nghỉ

ngơi tại giường

- 9h cho NB nằm ở tư thế thoải mái

- 10h truyền 100ml

- 0h30 phút, hướng dẫn

NB tập vận động nhẹ nhàng tại giường

- 9h cho NB nằm ở tư thế thoải mái 9h30 phút, hướng dẫn

NB tap van

động nhẹ nhàng khi có

thể

- 0h VS bộ phận sinh dục

- Sonde niệu đạo — bàng

* Hô hấp: Lồng + Vệ sinh _ | tiểu vàng

ngực hai bên cân bộ phận nhạt, không đối, di động đều sinh dục, vệ | có cặn

theo nhịp thở, phổi sinh sonde | - Sonde để

*Hoàn cảnh kinh viên,giải | yên tâm điều