Chăm sóc nạn nhân ngộ độc cấp hóa chất bảo vệ thực vật tại khoa cấp cứu bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương

DANH MỤC HÌNH Hình 1: Một số HC BVTV được người dân sử dụng Hình 2: Nhận định bệnh nhân tiếp xúc với các HC BVTV Hình 3: Đặt NKQ thông khí cho người bệnh Hình 4: Kỹ thuật rửa dạ dày tron

PHAM VAN PHUONG

CHAM SOC NAN NHAN NGO DOC CAP HOA CHAT

BAO VE THUC VAT TAI KHOA CAP CUU BENH

VIEN DA KHOA TINH HAI DUONG

Chuyén nganh: DIEU DUONG NOI NGUOI LON

LOI CAM DOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện,

tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bé trong bat kỳ công trình

nào khác Nêu có điêu gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Phạm Văn Phương

5

Se len Here Ato

ho +

Vẻ wih

—

y} ng V3

MUC LUC

1 Mở đầu

1.1 Lý do chọn chủ đề

1.2 Mục tiêu

2 Nội dung chuyên đề

2.1 Tổng quan tài liệu

2.1.1 Khái niệm hóa chất bảo vệ thực vật

2.1.2 Độc tính của các HC BVTV nói chung

2.1.3 Các nguy cơ gây ngộ độc HC BVTV

PSS (Poissoning Severity Score): phan độ ngộ độc

IPCS (International Programme on chemical Safety) : chuong trinh An toàn hóa học Quốc tế

Thời gian nhiễm độc đưa đến cơ sở y tế ban đầu: œ

DANH MUC BANG

Bảng 3: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuôi

Bảng 4: Phân bố theo nghề nghiệp

Bảng 5: Phân bố theo địa dư

Bảng 6: Phân bố theo nguyên nhân

Bảng 7: Phân bố theo đường nhiễm độc

Bảng 8: Thời gian nhiễm độc đưa đến cơ sở y tế ban đầu

Bảng 11 Liên quan các HC BVTV với thời gian điều trị

Bảng 12 Liên quan các HCBVTV với kết quả điều trị

DANH MỤC HÌNH Hình 1: Một số HC BVTV được người dân sử dụng

Hình 2: Nhận định bệnh nhân tiếp xúc với các HC BVTV

Hình 3: Đặt NKQ thông khí cho người bệnh

Hình 4: Kỹ thuật rửa dạ dày trong cấp cứu ngộ độc HC BVTV Hình 5: Lọc máu cho bệnh nhân ngộ độc

Biéu dé 9: Tac nhan gay déc

10.Biéu đồ 10 Liên quan ngộ độc với tiền sử bệnh lý tâm thần kinh

1 Mớ đầu :

1 1 Ly do chon chi dé

Hàng năm trên thế giới có khoảng hơn 3 triệu người bị ngộ độc các HC

BVTV, khoảng 220.000 người tử vong Tại Trung Quốc, có khoảng 600.000 tấn HCBVTV được sử dụng (loại có đăng ký) trong một năm, trong đó 55,2%

là hóa chất trừ sâu Từ năm 1992 đến 1995 có 214.094 ca ngộ độc HC BVTV

và 22.545 ca tử vong, nguyên nhân hàng đầu (75%) là hóa chất trừ sâu nhóm

phospho hữu cơ

Tại nước ta, những năm gần đây cùng với sự phát triển của đất nước, các

dịch vụ kinh tế thị trường, các loại hóa chất công nhiệp, hóa chất bảo quản và chế biến thực phẩm lưu thông dễ dàng, đặc biệt là các HC BVTV Trong đó không ít các loại HC BVTV nhập lậu, không rõ nguồn gốc, kém phẩm chất, có

độc tính cao, cũng tràn vào nước ta Tình trạng ngộ độc cấp HC BVTV đo tai nạn, do tự tử gây nên nhiêu lo lăng và quan tâm của dư luận xã hội

Hình 1: Một số HC BVTV được người dân sử dụng Các HC BVTV này đa dạng về chủng loại và SỐ lượng Độc tính trên người rất khác nhau Các thông tin về ngộ độc trên người của các HC BVTV này

phần lớn còn rất hạn chế hoặc chưa được ghi nhận trong y văn Các trang thiết

bị chuẩn đoán và thuốc giải độc đặc hiệu vân còn là vấn đề tồn tại trong điều kiện cơ sở bệnh viện ta hiện nay.

Mặc dù, không phải tác nhân gây ra ngộ độc cao nhất, nhưng tỉ lệ tử vong

do ngộ độc cấp HC BVTV đứng hàng cao nhất so với các loại ngộ độc khác Tại Trung tâm chéng độc bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ tử vong của ngộc độc cấp

HC BVTV là 2,83% chiếm 29,79% số ca tử vong của các bệnh nhân ngộ độc nói chung

Tỉnh Hải Dương là một tỉnh có nền nông nghiệp phát triển Các hóa chất

bảo vệ thực vật có vai trò rất lớn trong việc tăng năng suất, chất lượng của nhiều loại cây trồng, phát triển kinh tế nông nghiệp của đất nước Tuy vây, việc

có sẵn và sử dụng rộng rãi, nhất là khi chưa được kiểm soát tốt các HC BVTV bên cạnh các lợi ích lại luôn là các mối nguy cơ cho sức khỏe con người Tình trạng người bệnh bị ngộ độc cấp các HC BVTV cũng rất phức tạp, cùng trong tình cảnh ngộ độc HC BVTV nói chung của cả nước

Đây là các thách thức mới cho công tác phòng chống, điều trị và chăm sóc người bệnh ngộ độc HC BVTV tại tỉnh Hải Dương

Do vậy, tôi thực hiện chuyên đề này nhằm mục tiêu:

2 Nội dung chuyên đề

2.1 Tổng quan tài liệu

2.1.1 Khái niệm hóa chất bảo vệ thực vật

HC BVTV là những hợp chất độc nguồn gốc từ nhiên hoặc tông hợp hóa

học được dùng để phòng và trừ sâu, bệnh, cỏ dại, chuột hại cây trồng và nông sản HC BVTV gồm nhiều nhóm khác nhau, gọi theo nhóm sinh vật sinh vật

hại, như hóa chất trừ sâu dùng để trừ sâu hại, hóa chất trừ bệnh dùng để trừ

bệnh cây Trừ một số trường hợp còn nói chung mỗi nhóm hóa chất chỉ có tác

dụng đối với sinh vật gây hại thuộc nhóm đó

Hóa chất bảo vệ thực vật nhiều khi còn được gọi là thuốc trừ dịch hại và

khái niệm này bao gồm cả thuốc trừ sâu các loài ve, vét, rệp hại vật nuôi và thuốc trừ côn trùng y tế, thuốc làm rụng lá cây, thuốc điều hòa sinh trưởng cây trồng

2.1.2 Độc tính của các HC BVTYV nói chung

- Cac HC BVTV str dung hang ngay bao gồm rất nhiều loại hóa chất với các

- Cũng có khi được đào thải nhanh chóng nhưng nếu tiếp xúc với liều nhỏ,

kéo dài gây các hau qua lâu dai cho co thể

Ngoài hoạt chất là HC BVTV, hậu quả với sức khỏe còn do các phụ da, dung

môi, chất độn, và các thành phần khác cấu thành lên sản phâm HC BVTV Nhiễm độc cấp tính khá dễ nhận ra, còn các loại tác hại do tiếp xúc lâu dài với liều thất thường khó phân biệt Đặc biệt rất khó phát hiện ảnh hưởng của sự hấp

thu đều đặn lượng HC BVTV tổn lưu trong thực phâm

2.1.2.1 Déc tinh cha HC BVTV với con người và động vật máu nóng

- Hầu hết các loại HC BVTV đều độc với con người và động vật máu nóng, tuy nhiên mức độ gây độc của mỗi loại hoạt chất có khác nhau Người ta

chia HC BVTV thành 2 loại gồm:

+ Chất độc, nồng độ, mức độ gây độc của mỗi nhóm chất phụ thuộc vào lượng

thuốc xâm nhập vào cơ thể Khi chưa đến liều chí tử, cơ thể không bị tử

vong và thuốc dần dần được chuyền hóa, thải trừ ra khỏi cơ thể

Ví dụ các hợp chất trừ sâu nhóm pyrethroid, nhiều hợp chất phospho hữu co,

2.1.2.2 Độc tính với môi sinh

Sử dụng HC BVTV có liên quan trực tiếp với môi trường đất và nước

Theo một số nghiên cứu thì khi phun thuốc cho cây trồng có trên 50% số lượng thuốc phun ra bị rơi xuống đất, chưa kể phương pháp bón phân trực tiếp vào đất Ở dưới đất, thuốc có thê tồn tại lâu, gây độc cho các sinh vật có lợi cho đất

và nước, xâm nhập vào nguồn nước ngầm và gây độc lâu dài

2.1.3 Các nguy cơ gây ngộ độc HC BVTV

Số lượng các loại HC BVTV được sử dụng tăng hàng năm vi rất cần thiết

để diệt các loại côn trùng phá hoài mùa màng, bảo vệ cây trồng, tăng sản lượng thu hoạch

Cùng với sự phát triển của công nghiệp hóa chất, sự mở cửa của đất nước,

nhiều loại hóa chất trừ sâu mới đã được cập nhật vào nước ta theo nhiều con

tỉnh Hải Dương đã có rất nhiều cửa hàng và đại lý bán các HC BVTV, chưa kể

rất nhiều địa điểm buôn bán nhỏ Các hoạt động buôn bán có mặt ở khắp nơi

trên địa bàn cả nước với những con người có trình độ hiểu biết khác nhau

Người dân có xu hướng ưa dùng các HC BVTV có độc tính cao, rẻ tiền (thường

là nhập lậu) nên nguy cơ cao với sức khỏe

Trình độ dân trí thấp, còn thiếu các phương tiện thông tin đại chúng hoặc hoạt động chưa hiệu quả

Các quy định, điều luật về quản lý, sử dụng an toàn hóa chất thường không được tuân thủ chặt chẽ

Số lượng và số lần sử dụng HC BVTV cho mỗi vụ mùa thường gấp 2 - 4 lần so với hướng dẫn sử dụng hóa chất Phần lớn người nông dân không sử dụng hoặc thiếu các trang thiết bị bảo vệ khi sử dụng hóa chất hoặc không biết về các tác hại của HC BVTV

Khí hậu nóng, ẩm, điều kiện thuần lợi cho HC BVTV gây độc cho người sử

dụng

Ngoài ra, do các HC BVTV có sẵn và sử dụng rộng rãi cho nên con người cố ý

tự tử hay vô ý ( trẻ nhỏ, bệnh nhân tâm thần) bằng HC BVTV bằng đường uống

PPHC là một hoá chất trừ sâu được sử dụng rộng rãi nhất cũng là loại gây nên bệnh cảnh ngộ độc nặng nề nhat và có tỷ lệ tử vong cao nhât

Trên hô hap : gây co thắt và tăng tiết phế quản, ức chế trung tâm hô hấp Trên tim mạch : ở nút xoang và nút nhĩ, gây nhịp tim chậm, bloc nhĩ thất,

ức chế trung tâm vận mạch, làm giảm cung lượng tim gây truy mạch

Trên thần kinh : gây co giật thớ cơ, tăng than nhiệt, hôn mê kèm theo co giật

Bệnh cảnh lâm sàng là hội chứng cường Cholin mà nổi bật nhất là hội chứng Muscarnn

* Carbamate

Các hoá chất như: fenobucarb, aldicarb,

Triệu chứng ngộ độc: tương tự như ngộ độc phosphor hữu cơ nhưng

thường hồi phục nhanh hơn

* Clo hitu co ( hydrocarbon co clo, chlorinated hydrocarbon)

Các hoá chat vi du nhu DDT, lindane, endosulfan,

Cơ chế: Tác dụng lên màng sợi trục thần kinh, kích thích các tế bào thần

kinh ở cả trung ương và ngoại vi Ngoài ra con làm cơ tim dễ nhạy cảm với các catecholamine nên dễ xuất hiện loạn nhịp thất như nhịp nhanh thất, rung thất

Triệu chứng ngộ độc: nổi bật là các triệu chứng thần kinh, co giật xuất hiện

rất nhanh, giật cơ, vật vã kích thích, hôn mê và các biến chứng toan

chuyến hoá, tiêu cơ vân, suy thận Có thể loạn nhịp tim

* Pyrethroid

Là một trong các hoá chất trừ sâu thường được dùng nhất

Bao gồm pyrethroid type I ( như Permethrin, Phenothrin, Pyrethrin) và pyrethroid type II ( có chứa các nhóm thế cyanua, như Cypermethrin, Deltamethrin, Fenvalerate)

Triệu chứng ngộ độc: tuỳ thuộc vào type cua pyrethroid

Type I gây ra “hội chứng run” : run nặng, tăng phản xạ, hoạt hoá hệ giao

cảm, tê bì ở vùng da tiếp xúc, tăng thân nhiệt và thường gây phản ứng dị

ứng

Type II gây “hội chứng thần kinh trung ương”, thường nặng hơn: Tăng tiết

nước bọt, run biên độ lớn, tăng trương lực cơ duỗi, tăng phản xạ mức độ vừa, hoạt hoá hệ giao cảm, múa vờn — múa giật, co giật, phù phối cấp, hôn

mê, tê bì (ở vùng da tiếp xúc)

Nereistoxin

Là một hoá chất trừ sâu mới được đưa vào sử dụng trong những năm gần đây, được sử dụng nhiều trong nông nghiệp để trừ sâu cho lúa, cây ăn quả và

hoa màu

Nereistoxin là tên hoạt chất và được đóng gói thành nhiều sản phẩm với

những tên thương mại khác nhau như: Shachongshuang, Netoxin, Vinetox,

Shachongdan, Apashuang, Binhdan, Taigion, Tungsong, Colt, Dibadan, Hope,

Chúng gây độc theo nhiều đường: qua da, tiêu hoá, hô hấp

Giãn mạch toàn thân: có thể thấy da mặt, ngực đỏ

Tim mạch: tụt huyết áp thường sớm và nặng nề do phối hợp cả giảm thể tích

tuần hoàn, giãn mạch và nhiễm toan Có thể thấy nhịp nhanh xoang, rung

thất, xoắn đỉnh Nếu qua được 2-3 ngày có thể xuất hién suy tim, nguy co

phù phổi cấp

+ Hô hấp: suy hô hấp do co giật, liệt cơ, sặc phỗi, `

+ Rối loạn đông máu, chảy máu: giảm tiêu câu, tỷ lệ prothrombin giảm, sợi huyết giảm

Các biên chứng: tiêu cơ vân, suy thận câp, xuât huyệt ở nhiêu nơi

2.1.4.2 Hoá chất diệt có loại Paraquat

Paraquat được sử dụng trong nông nghiệp ở nhiều nước với mục đích diệt

cỏ

Tên thị trường: Glamoxone, Cyclone, Surefire, Prelude

Paraquat gây độc cho cơ thể chủ yếu qua đường uống ngoài ra nó có thẻ xâm nhập qua da do tiếp xúc hoặc do hít qua đường hô hấp nhưng khả năng ngộ độc qua hai con đường này thấp

Liều lượng thuốc liên quan với biểu hiện lâm sàng:

Với liều > 40mg/kg cân nặng thường tử vong trong vòng 1 giờ đến vài ngày

Với liều 20 - 40mg/kg cân năng gây ngộ độc mức độ trung bình tiến triển

kéo dài với thương tổn các cơ quan, tiên lượng sống phụ thuộc vào mức độ tổn thương các cở quan này

Các triệu chứng sớm tại hệ tiêu hoá:

Ngay sau khi uống bệnh nhân thấy cảm giác đau rát miệng họng thực quản như bỏng, đau bụng cơn

Trường hợp nặng có thể nôn máu, tổn thương loét thực quản dạ dày

Khám thấy ton thương tại niệm mạc miệng đỏ rực, phù nề, vùng họng hầu phù nề đỏ có thể có giả mạc nuốt rất đau, khi ấn lên vùng thượng vị bệnh nhân rất đau

Biểu hiện tại hệ hô hấp:

Suy hô hấp: là dấu hiệu nặng, nguyên nhân chủ yếu gây tử vong cho bệnh nhân

Ngộ độc nặng tổn thương phổi có thể dẫn tới ARDS, biểu hiện bằng tình trạng

suy hô hấp tiến triển nhanh, tím tái

+ Thiếu niệu, vô niệu xảy ra sớm là dấu hiệu tiên lượng nặng, đây là biểu hiện sớm của suy thận cấp

+ Khi có biểu hiện lâm sàng suy thận cấp cần tìm tổn thương phổi, vì suy thận cấp là biểu hiện của ngộ độc nặng

- _ Biểu hiện tại gan:

Thương ton gan tùy thuộc vào mức độ ngộ độc, ngộ độc nặng có biểu hiện vàng

da, gan to, mềm ấn đâu, kèm theo các triệu chứng suy sụp tế bào gan: rồi loạn đông máu, suy gan cấp

Gây loạn nhịp tim, giảm cung lượng tim, giảm huyết áp, tụt huyết áp

- _ Biểu hiện tại than kinh trung ương:

Tùy mức độ có thê hốt hoảng, vật vã, nặng có thể hôn mê do phù não

2.1.4.3 Thuốc diệt chuột

* Strynin

- Strynin là chất độc tự nhiên từ cây mã tiền gây co giật dữ dội, liên tục, trực

tiếp kích thích tế bào hệ thần kinh trung ương, chủ yếu là tủy sống

-_ Nguyên nhân tử vong là do suy hô hấp và hậu quả của co giật, Strychnin trong cơ thể sẽ phân hủy ở gan, thời gian bán hủy là 10 giờ, từ lúc uống

đến lúc xuất hiện triệu chứng khoảng 10 — 30 phút

- _ Triệu chứng ngộ độc cấp Strychnin:

+ Thần kinh: Co giật liên tiếp, co cứng, nằm duỗi cứng, ngửa đầu, ưỡn cổ giống như tình trạng mắt vỏ, cứng hàm Bệnh nhân vẫn có thể tỉnh táo giữa

2 cơn duỗi cứng và co giật Bệnh nhân lên cơn co giật có thể tử vong nhanh

chóng do ngạt thở, sặc phối, ngừng tim, chết não

+ Tiêu hóa: Nôn mia

+ Tổn thương thận: tiêu cơ vân cấp do co giật, tắc ống thận, hoại tử ống thận cấp, VÔ niệu, suy thận cấp

+ Tim mach: tut HA, , suy tuần hoàn, rối loạn nhịp tim

+ Toàn trạng: co giật, hôn mê

+ Ngộ độc phosphua kẽm trên 1g gây hôn mê, sốc nặng, tử vong trong 6 — 12 giờ

dưới da ) Ngộ độc Warfarin nặng có thể gây sốc và chết

* Natri fluuoroacetat va fluoroacetamid

10

Hô hấp: Có thể suy hô hấp và phù phổi cấp

Thần kinh - cơ: Thường gặp co giật, hôn mê, ảo thanh, rồi loạn tiền đình, lẫn lộn, co giật kiểu động kinh toàn thể Co cứng cơ, co cứng chân kiểu bàn đạp

Tiêu hoá: Buôn nôn, nôn là dấu hiệu rất thường gặp, có thể gặp ïa chảy

2.1.5 Các khó khăn và thách thức

Ngày càng có nhiều loại HC BVTV được đưa vào sử dụng, gây ngộ độc nhiều hơn trong hoàn cảnh các thông tin về các hoá chất này trong y văn còn rất ít dẫn tới việc xác định và xử trí ngộ độc khó khăn

Người dân không biết về các hoá chất mới, thường nhằm lẫn với các thương phẩm truyền thống như Wofatox, Monitor (hoá chất trừ sâu phosphor hữu cơ) dẫn tới thông tin bệnh sử ít tin cậy hơn Các cán bộ y tế thường nhằm lẫn trong chân đoán và xử trí ngộ độc các HC BVTV truyền thống như phosphor hữu cơ, Carbamate

Việc xét nghiệm độc chất còn rất khó khăn, do thiếu trang thiết bị và các

o Thuéc trix sau

o Thuốc diệt chuột

- Dia chi: xép thanh 3 khu vuc

+ Thanh phé Hai Duong

+ Cac huyén tinh Hai Duong

+ Cac tinh khac

+ Đường uống

+ Hô hấp

+ Da và niêm mạc + Khác

- _ Thời gian nhập viện: ghi cụ thé giờ nhập viện và xếp thành các nhóm dựa theo mức độ hiệu quả của rửa dạ dày theo thời gian

+ Nhập viện: a < 1 giờ (rửa đạ dày có hiệu quả nhất)

+ Nhập viện : (1 < œ < 3) giờ (rửa dạ dày còn hiệu quả tốt) + Nhập viện : (3 < œ < 6) giờ (rửa dạ dày còn hiệu quả) + Nhập viện : œ > 6 (rửa dạ dày không còn hiệu quả)

- Mối liên quan của các HC BVTV với thời gian điều trị và kết quả điều trị

* HCBVTV với thời gian điều trị

+ <I] ngày + 1-3 ngay +3-7ngay +27 ngay

* HC BVTV với kết quả điều trị

+ Khỏi ra viện + Nặng xin về/ tử vong + Chuyển tuyến trên + Xin về chưa rõ kết quả

2.2.2 Đánh giá các nội dung thực tiễn

Bao gồm tất cả các của các bệnh nhân được chấn đoán là ngộ độc cấp HCBVTV, vào khoa Cấp Cứu tại Bệnh Viện đa khoa tỉnh Hải Dương từ 02/2015 - 4/2015

2.2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đánh giá

13