Chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt tại bệnh viện tâm thần nam định

Đặc điểm lịch sử uà khái niệm u bệnh tâm thần phân liệt: Theo Tổ chức y tế thế giới TCYTTG, bệnh TTPL gây ra các rối loạn đụng chạm đến các chức năng cơ bản nhất, những chức năng làm ch

BOY TE TRUONG ĐẠI HỌC DIEU DUONG NAM ĐỊNH

CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TÂM THÀN PHÂN LIỆT

TẠI BỆNH VIỆN TÂM THÀN NAM ĐỊNH

Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG TÂM THÀN

BAO CAO CHUYEN DE TOT NGHIEP DIEU DUONG CHUYEN KHOA CAP I

Giảng viên hướng dẫn: TS.BS TRƯƠNG TUẦN ANH

NAM ĐỊNH -2015

Xác nhận của giảng viên hướng dân và hội dong

pH _—

LOI CAM ON

Trong quá trình học trình học tập và hoàn thành khóa luận, tôi đã nhận được

sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè

Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Khoa Y học lâm sàng trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định cùng các thầy cô

giáo đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Tiến sĩ Trương Tuấn Anh, người thầy đã giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và

nghiên cứu để tôi hoàn thành khóa luận một cách tốt nhất Tôi cũng xin cảm ơn các

tới Ban giám đốc bệnh viện, Khoa cấp tính bệnh viện Tâm thần Nam Định đã giúp

đỡ tôi trong quá trình thu thập thông tin

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình và bạn bè của tôi - những

người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận

Nam Định, ngày 22 tháng 5 năm 2015

Người làm báo cáo

Nguyễn Thị Lý

LOI CAM DOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi Các kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nam Định, ngày 22 tháng 5 năm 2015

Người làm báo cáo

L

Nguyễn Thị Lý

DAT VAN DE

Tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh loạn thần nặng, căn nguyên chưa rõ, có

khuynh hướng tiến triển mạn tính, hay tái phát Người mắc bệnh bị ảnh hưởng nghiêm

trọng đến khả năng suy nghĩ, biểu lộ tình cảm và mối quan hệ với người xung quanh

Bệnh TTPL nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến sa sút trí tuệ, tự

kỷ và mất khả năng lao động Theo thống kê của nhiều nước, tỷ lệ bệnh chiếm khoảng 0.3

- 1,5% dân số và tỷ lệ này khác nhau ở những quốc gia khác nhau{2]

Ở Việt Nam theo kết quả khảo sát của ngành Tâm thần học Việt Nam năm (2002)

trên 67.380 dân ở các vùng dân cư khác nhau cho thấy tỷ lệ bệnh TTPL là 0,47% dân

số[2] Theo báo cáo phân loại người bệnh nội trú ICD - 10 năm 2010 của BVTT Trung

ương I tổng số người bệnh điều trị nội trú là 3766 trong đó số người bệnhTTPL là 1574

chiếm 41,8% [12]

Theo thống kê của phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Tâm thần Nam Định (Bệnh

viện TTNĐ) năm 2008 có 1420 người bệnh nhập viện trong đó người bệnh Tâm thần

phân liệt là 568 chiếm 40%, năm 2014 số lượt người bệnh tâm thần phân liệt phải vào

viện điều trị là 703 người, chiếm 37,1% Như vậy có thể thấy số lượt người bệnh tâm thần

phân liệt vào viện điều trị chiếm tỷ lệ khá cao trong tổng số người bệnh vào bệnh viện

Tâm thần Nam Định điều trị [10]

Bệnh TTPL không những ảnh hưởng đến cuộc sống của người bệnh mà còn có thé

là gánh nặng cho gia đình và xã hội Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi người bệnh

nằm viện nếu được chăm sóc tốt người bệnh sẽ thuyên giảm nhanh và dễ dàng tái hòa

nhập cộng đồng, không là gánh nặng cho gia đình và xã hội [5] Việc chăm sóc ở đây bao

gồm cả việc sử dụng thuốc cho người bệnh và các liệu pháp cải thiện chức năng lao động

cũng như chức năng tam ly của người bệnh

Tuy đã được Nhà nước công nhận là một trong những mục tiêu y tế quốc gia,

nhưng trong hoàn cảnh nước ta hiện nay thực tế cho thấy ngành tâm thần còn gặp rất

nhiều khó khăn do tính xã hội hoá chưa cao, những hỗ trợ từ phía xã hội còn chưa được

| gam | DAT VAN DE |

coi trọng thích đáng, các dịch vụ phục hồi chức năng cho người bệnh tâm thần còn chưa

sẵn có, tại bệnh viện cán bộ y tế cũng chỉ có thể chăm sóc cho người bệnh về thuốc thang còn các vấn đề khác như là vệ sinh, dinh dưỡng, vận động thì phụ thuộc nhiều vào

người nhà, tuy nhiên không phải gia đình người bệnh nào cũng có điều kiện chăm sóc

người bệnh chu đáo, thậm chí họ còn bỏ mặc người bệnh nằm viện mà không quan tâm

hay đến thăm({ 5]

Qua theo dõi, thực tế tham gia vào quá trình chăm sóc tôi nhận thấy vấn đề chăm sóc cho người bệnh tâm thần phân liệt cần có sự thay đổi để người bệnh được chăm sóc

tốt hơn, do đó tôi đã thực hiện chuyên đề: “Chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt tại

bệnh viện Tâm thân Nam Định” với mục tiêu cụ thê:

1 Nhận xét thực trạng chăm sóc người bệnh tâm thần phân liệt tại bệnh

uiện Tâm thần Nam Định

2 Đềxuất các biện pháp để nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh tâm

thần phân liệt tại bệnh uiện Tâm thần Nam Định

Con] PAT VAN DE|

TONG QUAN TAI LIEU

1 Đặc điểm lịch sử uà khái niệm u bệnh tâm thần phân liệt:

Theo Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG), bệnh TTPL gây ra các rối loạn đụng chạm

đến các chức năng cơ bản nhất, những chức năng làm cho người bệnh có cảm giác về cá

tính, tính độc đáo và tính tự điều khiển mình Theo khái niệm của các nhà nghiên cứu thì

bệnh tâm thần phân liệt: Shizophrenia (tâm thần phân liệt) bắt nguồn từ chữ Hy Lạp :

“Shizo” có nghĩa là chia cắt, “Phrenia” có nghĩa là tâm thần Đặc trưng với bệnh này là sự

rối loạn tính thống nhất, tính toàn vẹn của tâm thần và sự không hoà hợp giữa hoạt động

tâm thần với các kích thích ngoại cảnh

Tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng và phổ biến, căn nguyên chưa rõ, bệnh có tính chất tiến triển với những rối loạn đặc trưng về tư duy, tri giác và cảm xúc dẫn đến những rối loạn cơ bản về tâm lý và nhân cách theo kiểu phân liệt nghĩa là mắt dần

tính hài hòa và thống nhất giữa các hoạt động tâm lý, gây chia cắt rời rạc các mặt hoạt động tâm thằn[2]

Năm 1857 R Morel (Pháp) gọi là bệnh "mắt trí sớm"

Năm 1863 K Kahlbanm và 1870 Hecker E (Đức) gọi là tâm thần thanh xuân

Năm 1893 Mangan (Pháp) gọi là hoang tưởng mãn tính

Năm 1898 E Kraepelin (Đức) thống nhất các bệnh cảnh khác nhau nói trên dưới

tên gọi chung là bệnh Mắt trí sớm (Dementia Praecox) thuật ngữ này có nghĩa là bệnh

phát sinh ở tuổi trẻ và nhất thiết đưa đến trí tuệ sa sút

Theo Bleuler E., nét đặc trưng nhất của bệnh TTPL gồm 4 chữ A (Rối loạn sự liên

tưởng: Associfion, Rối loạn cảm xúc: Affct, tự kỉ: Autims, tính hai chiều trái ngược:

Ambivalance) [14]

Anne D lai cho rằng: bản chất chung của các thể bệnh TTPL là sự phân ly giữa

các khu vực khác nhau của đời sống tinh thần và hậu quả của sự phân ly này là các biểu hiện lập dị trong đời sống hàng ngày của người bệnh[ 14]

ee] TONG QUAN TAI LIEU |

Năm 1911 D E Bleuler (Thuy Si) - da nghiên cứu thống nhất được các bệnh lý ấy

dưới một tên gọi chung là bệnh tâm thần phân liệt và được toàn thế giới sử dụng cho đến

bây giờ Như vậy tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng có thể do nhiều nguyên

nhân khác nhau gây ra, nhưng cũng có một đặc điểm lâm sàng chung là tính phân liệt biểu

hiện bằng sự thiếu hoà hợp giữa hoạt động của tư duy, cảm xúc, ý chí.[14]

Trong gần một thế kỷ qua, các nhà khoa học trên toàn thế giới đã tập trung trí tuệ

nghiên cứu bệnh này, vì đây là một bệnh loạn thần nặng nhất, phức tạp nhất

Nhiều thành tựu lớn đã đạt được: các nhà khoa học đã tìm ra được những quy luật

hình thành và tiến triển các thể bệnh tâm thần phân liệt, giúp cho các thầy thuốc tâm thần

trên thế giới ngày càng gần nhau hơn trong chân đoán, từ đó ngày càng mở rộng sự hợp

tác quốc tế nhằm làm sáng tỏ nguyên nhân bệnh này

Nhu vậy, các tác giả đều thống nhất rằng: Bệnh TTPL làm mất tính thống nhất,

chia cắt các hoạt động tâm thần, bệnh có xu hướng tiến triển mạn tính, làm biến đổi nhân

cách của người bệnh theo hướng thiếu hoà hợp và tự kỷ, cùn mòn cảm xúc, tác phong kỳ

Tâm thần phân liệt nói riêng và rối loạn tâm thần nói chung hiện nay ngày càng gia

tăng cùng với sự phát triển của nền kinh tế thị trường Nhiều công trình điều tra trên thế

giới gần đây cho thấy có 30% dân số Mỹ mắc các rồi loạn tâm than, 20% bị rồi loạn tâm

GE nẽseu^x rà: Liêu

thần ít nhất một lần trong đời, trong đó bệnh tâm thần phân liệt là 1,5% dân số (rồi loạn

trầm cảm 1 cực là 6%, rối loạn trầm cảm 2 cực là 1%, nghiện rượu 13,3%, rồi loạn tâm

căn 3-8% Một điều tra tại Bangkok (Thái Lan) năm 2011 cho thấy tỷ lệ mắc phải trong

đời của tâm thần phân liệt là 1,3% [14], tại Úc bệnh này hiện đang ảnh hưởng đến

200.000 người và gây tổn thất về thu nhập lên đến 488 triệu USD, cộng thêm 88 triệu

USD phát sinh từ chi phí cho những người chăm sóc người bệnh (Access Economies

2009) [14]

Theo thông cáo báo chí của WHO năm 2001, trên thế giới cứ 4 người thì có một

người sẽ mắc chứng rồi loạn tâm thần hoặc rối loạn thần kinh vào một thời điểm nào đó

trong đời và hiện có 450 triệu người bị ảnh hưởng bởi chứng bệnh này, trong đó có 24

triệu người mắc chứng bệnh tâm thần phân liệt [14]

Năm 1999, E.Jarvis đã tiến hành một điều tra thu thập thông tin về các điều kiện

sinh hoạt, ông kết luận: các bệnh loạn thần liên quan phần nào đến vấn đề chăm sóc của

người nhà, những người được chăm sóc tốt ngay từ đầu sẽ mau chóng hòa nhập với cộng

đồng [16]

Nghiên cứu của Peuter đã chứng minh rằng khi các triệu chứng báo hiệu bệnh tâm

thần phân liệt được phát hiện sớm, điều trị kịp thời, khẩn trương (ngoại trú tại nhà) thì chỉ

có 6% người bệnh phải nhập viện lại Như vậy nếu người nhà được cung cấp đầy đủ kiến

thức về bệnh và cách chăm sóc người bệnh sẽ giảm tái phát [14]

Hai nà nghiên cứu là điều dưỡng viên người Úc, Margaret và Brenda Happell, đã

tiến hành nghiên cứu định tính về tác dụng của chương trình tập luyện thê chất ở 6 người

được chẩn đoán là TTPL, mỗi người tham gia đều có một chương trình được thiết kế phù

hợp với mình Khi kết thúc chương trình những người tham gia họ tiết lộ rằng chương

trình này:

+ Đem đến cảm giác đạt được thành tựu

+ Mang lại phương pháp giúp giảm cân và tang cường sức khỏe

+ Tạo ra tinh thần khích lệ và hỗ trợ đồng đội

GE TONG quan TAL LiEU|

+ Thúc đây người tham gia kết hợp hoạt động thể chất vào cuộc sống hang ngày [13]

Như vậy nếu có liệu pháp chăm sóc lao động, hoạt động và tái thích ứng xã hội

phù hợp sẽ giúp người bệnh tái hòa nhập cộng đồng dễ dàng

Ngày 19/11/2009 — Theo kết quả một nghiên cứu quốc tế trên 17.000 người bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) ở 37 quốc gia cho thấy một kết quả rất giống nhau về các triệu

chứng bệnh, tình trạng sử dụng thuốc, việc làm, suy giảm tình dục và phương pháp chăm sóc tại gia đình Nghiên cứu này kéo dài trong 3 năm, với 17.384 người bệnh TTPL Sự giống nhau này đã gợi ý cho một quy tắc chung trên toàn thế giới cho việc sử dụng thuốc,

chế độ chăm sóc đối với người bệnh TTPL [14]

2.2 Trong nước

Ở nước ta để có được số liệu các rối loạn tâm thần trong cả nước và xây dựng kế

hoạch Bảo vệ sức khoẻ tâm thần cho nhân dân, ngành tâm thần chọn 10 bệnh tâm thần ưu

tiên để tiến hành điều tra tại 8 vùng sinh thái khác nhau trên toàn quốc (2001-2003) Trên cơ sở những kết qủa thu được đã giúp cho ngành tâm thần đề ra được các biện pháp

chăm sóc, giúp đỡ, điều trị thích hợp, phòng bệnh cho các người bệnh có rối loạn tâm

thần nặng Kết quả cho thấy: tỷ lệ mắc bệnh là 14,9% dân số; trong đó tâm thần phân liệt:

0,47% (rối loan tâm căn: 2,6%; lạm dụng rượu và nghiện rượu: 5,3%, 2,38%; tram cam:

2,8%, 2,01%; chậm phát triển tâm than: 0,63%, 1,25%; mắt trí tuổi già: 0,88%, 1,03%; rối

lọan hành vị của thanh thiếu niên: 0,9%, 0,15%; 0,32%; động kinh: 0,35%, 0,26%; rỗi loạn tâm thần sau chấn thương sọ não: 0,51%, 0,41% và nghiện ma tuý: 0,3%)[1 I]

- Theo nghiên cứu của Nguyên Minh Hải tỷ lệ người bệnh TTPL uống thuốc đều tại thị trấn Vĩnh An chiếm 75%, tuy nhiên vẫn có khoảng 20,4% người bệnh uống thuốc không đều, và 4,06% NB bỏ điều trị [1]

- Theo Đinh Quốc Thắng và Trần Hữu Bình đánh giá thực hành chăm sóc NB

TTPL ở Bình Xuyên, Vĩnh Phúc Tỷ lệ gia đình đưa người bệnh đi khám và lĩnh thuốc đều tại trạm là 91%, cho người bệnh uống thuốc đúng cách là 90%, cho NB uống đúng

liều là 85%, giúp NB hòa nhập cộng đồng chiếm tỷ lệ thấp hơn là 60%[8] Kết quả này

TONG QUAN TAI LIEU |

cho thấy cần phải chú trọng hơn rất nhiều về công tác tư vấn chăm sóc cho NB và người

nhà để giúp người bệnh tái hòa nhập cộng đồng

- Cũng theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Hải, tại huyện Long Thành, tỉnh Đồng

Nai Đánh giá kiến thức của gia đình khi chăm sóc người bệnh TTPL Kết quả cho thấy

cho thấy có tới 10,2 % số gia đình cho rằng điều trị bệnh TTPL chỉ cần uống thuốc một thời gian khi bị bệnh, 6,2 % không biết câu trả lời Như vậy có thể thấy việc chăm sóc NB TTPL vẫn còn hạn chế [1]

- Theo nghiên cứu của Dinh Thị Yến năm 2012, tại bệnh viện Tâm thần Nam

Định, đánh giá kiến thức về chăm sóc cho người bệnh tâm thần phân liệt có tới 10.4-23%

người nhà không biết cách chăm sóc cho người bệnh đúng (họ để người bệnh ăn riêng vì

so phién toái, ít hoặc không nói chuyện với người bệnh, để người bệnh làm việc không phù hợp với khả năng ) [10]

3 Triệu chứng uà phân loại bệnh tâm thần phân liệt:

Các triệu chứng của bệnh TTPL vô cùng phong phú, vô cùng phức tạp và luôn biến đổi Tuy nhiên đại đa số các nhà tâm thần học đều thống nhất chia các triệu chứng của bệnh TTPL thành 2 nhóm:

- Triệu chứng âm tính: là các triệu chứng biểu hiện sự tiêu hao mất mát trong các

hoạt động tâm thần, sự mất tính toàn vẹn, tính thống nhất trong các hoạt động tâm thần

Triệu chứng âm tính là nền tảng của quá trình phân liệt và bao gồm hai biểu hiện chính:

+ Tính thiếu hoà hợp và tự kỷ

+ Sự giảm sút thế năng tâm thần

Việc xếp tính thiếu hoà hợp vào nhóm triệu chứng âm tính được đại đa số các nhà

tâm thần học thừa nhận, song cũng còn một số tranh cãi Theo Jackson thì thực chất các

triệu chứng dương tính là kết quả của hiện tượng thoát khỏi sự ức chế và nó được biểu

hiện như sự lệch lạc hay cường điệu các chức năng mà bình thường được kiểm soát và dựa vào các tiêu chuẩn đó thì các triệu chứng thiếu hoà hợp, dị kì được xếp vào nhóm

triệu chứng dương tính Ông cũng cho rằng: các triệu chứng âm tính là biểu hiện của sự tan rã các quá trình hoạt động cập cao của vỏ não và các triệu chứng đó được coi là triệu

FPT] TONG QUAN TAI LIEU |

chứng âm tính nguyên phát (hay triệu chứng âm tính thiếu sót) Theo Crow: những triệu chứng âm tính như cảm xúc san bằng, ngôn ngữ nghèo nàn là sự phản ánh cấu trúc giải phẫu bất thường của hệ thần kinh như sự giãn rộng các não thất và sự teo vỏ não Motokhop cũng cho rằng các triệu chứng thiếu sót trong bệnh là do quá trình teo não lan

toả ngay từ đầu [14]

- Triệu chứng đương tính: là biến đổi rất đa dạng phong phú của các hoạt động tâm thần xuất hiện trong quá trình bị bệnh: như hoang tưởng, ảo giác, ám ảnh, tâm thần tự động, cơn hưng cảm, cơn trầm cảm

Với sự phức tạp trong bệnh cảnh lâm sàng của bệnh TTPL., cho đến nay đã có rất nhiều quan điểm khác nhau về phân loại bệnh TTPL, theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần

thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi của TCYTTG (1992), trong đó bệnh TTPL được đặt mã số F20 và chia thành 09 thể tuỳ theo biểu hiện lâm sàng, cụ thể như sau:

Tâm thần phân liệt là trung tâm của cuộc tranh luận khoa học về bản chất và vai trò

của dinh dưỡng trong sự phát triển các vấn đề sức khỏe tâm thần Có lẽ chiếm ưu thế là

mô hình nguyên nhân của tâm thần phân liệt khi cho rằng nó có căn nguyên sinh học,

TONG QUAN TAI LIEU |

—————————

được thúc đây bởi các yếu tố di truyền mặc dù vẫn còn những tranh cãi quyết liệt của

những người đi theo các nguyên nhân môi trường Bằng chứng liên quan đến các yếu tố di

truyền đã được xem xét kĩ và hầu như không có ai phản đối Những nghiên cứu về di

truyền trước đây cho thấy nguy cơ bị tâm thần phân liệt trong số những người có quan hệ

huyết thống với “ca” được xác định liên quan đến mức độ gen chung

Những nghiên cứu này cũng cho thấy có sự liên quan một phần về di truyền ở tâm

thần phân liệt Tuy vậy khi các bằng chứng cho thấy trong các gia đình có xuất hiện tâm

thần phân liệt thì điều đó cũng không có nghĩa là do nguyên nhân di truyền Với những

người có quan hệ gần gũi thì có nghĩa là họ cũng chia sẻ môi trường giống nhau và có thê

bị ảnh hưởng hành vi của nhau

4.2 Cơ chế sinh học

Giả thuyết dopamin

Rất nhiều nghiên cứu thần kinh hướng đến xác định những nguyên nhân tâm thàn

phân liệt được thực hiện trên những người được cho là tâm thần phân liệt Điều này có thể

gây ra những cảm nhận khác nhau Tuy nhiên nó cũng đặt ra những vấn đề quan trọng

trong việc lí giải các cứ liệu Johnstone (2000) cho rằng bất kì một cứ liệu nào về sự khác

biệt thần kinh giữa người bị tâm thần phân liệt với những người không bị đều chưa thể

nói đó là nguyên nhân Hơn thế nữa, những sự khác biệt này còn có thể được giải thích

bởi thuốc và/hoặc stress do các ảo giác sống động hay các hoang tưởng mạnh mẽ kéo dài

[14]

Mặc dù có những ý kiến như vậy song vẫn có nhiều mô hình sinh học về tâm thần phân

liệt được đưa ra

Dư thừa dopamine

Nhằm mở rộng giả thuyết dopamine, Liberman và cộng sự (1990) cho rằng khởi

nguồn pha đầu tiên của tâm than phân liệt có thé là tăng hoạt hoá dopaminergic dan đến

các triệu chứng dương tính Tuy nhiên hoạt tính dopamine tiếp tục tăng quá mức thì lại

dẫn đến thoái hoá các nơron trong hệ thống dopamine và dẫn đến hạ thấp quá mức hoạt

tính dopamine, do vậy làm xuất hiện các triệu chứng âm tính [12]

Fo] TONG QUAN TAI LIEU |

4.3 Nhiém virus

Có những bằng chứng chắc chắn cho thấy trẻ sinh vào mùa đông có nguy cơ mac

bệnh tâm thần phân liệt cao hơn so với mùa hè (Torrey và cộng sự 1997) Người ta cũng

chưa rõ tại sao lại như vậy Tuy nhiên phỏng đoán được nhiều người chấp nhận là tổn

thương nơron do virus mà các bệnh do virus thường gặp trong mùa đông Jones và

Cannon (1998) cũng đưa ra những bằng chứng để chứng minh cho giả thuyết này Các tác

giả đã nhận thấy trong số những trẻ bị nhiễm virus, tỉ lệ xuất hiện tâm thần phản liệt sau

này cao gấp 5 lần so với những người không bị nhiễm[ 12]

4.4 Mang thai va tai biến sản khoa

Mang thai và tai biến sản khoa cũng có thể gây ra những tổn thương vi thể của não

và làm tăng nguy cơ mắc tâm thần phân liệt Phân tích 11 nghiên cứu về khía cạnh này,

Geddes và cộng sự (1999) so sánh số liệu trên 700 trẻ, những người sau này bị tâm thần

phân liệt, với 835 người nhóm chứng Một số biến chứng sản khoa có liên quan với vấn

đề này là: cân nặng, đẻ non, phải can thiệp hoặc nuôi trong lồng kính, thiếu oxy và vỡ ôi

sớm [12]

4.5 Lạm dụng chất

Các chất kích thích có thể gây ra trạng thái loạn thần tạm thời và thúc đây sự

thuyên giảm của một trạng thái loạn thần (Satel và Edell, 1991) Bằng chứng về sử dụng

cần sa làm tăng nguy cơ tâm thần phân liệt đã được phát hiện trong một nghiên cứu kéo

dài 15 năm của Andreasson và cộng sự (1987) trên 45.000 người Thuy Điển Những

người sử dụng cần sa ở tuổi 18 trở lên phải vào viện với chân đoán tâm thần phân liệt

nhiều hơn những người không sử dụng [12]

4.6 Các yếu tố tâm lí xã hội

Tỉ lệ tâm thần phân liệt cao nhất là ở tầng lớp xã hội bên dưới Enton và cộng sự

(1989) đã tính toán rằng những cá nhân ở tầng lớp kinh tế xã hội thấp có nguy cơ bị tâm

thần phân liệt cao gấp 3 lần so với nhóm cao nhất Fox (1990) đã phân tích các tư liệu thu

thập qua nhiều năm và những kết quả nghiên cứu cho giả thuyết về hậu quả xã hội Như

Er] TONG QUAN TAI LIEU |

vậy dường như vị thế kinh tế-xã hội thấp là nguyên nhân gây ra tâm than phân liệt hơn là

hậu quả của nó [12]

5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt

+ Theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 của TCYTTG (ICD-10): Áp

dụng theo tiêu chuân của TCYTTG năm 1992 (ICD-10)

Tiêu chuẩn về lâm sàng là:

1 - Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt, bị đánh cắp hay bị phát thanh

2 - Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị trỉ phối hay bị động có liên quan rõ rệt với vận động thân thể hay các chỉ có liên quan với những ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt,

tri giác hoang tưởng

3 - Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của người bệnh hay thảo luận với nhau về người bệnh hoặc các ảo thanh khác xuất phát từ một bộ phận nào đó của cơ

thể

4 - Các hoang tưởng dai dăng khác không thích hợp về mặt văn hoá và hoàn toàn

không thể có được tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân (thí dụ: có khả năng điều khiển thời tiết, hoặc đang tiếp xúc với người của

thế giới khác)

5 - Ảo giác dai dẳng với bất cứ loại nào có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc có kèm theo ý thức quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng

6 - Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói đưa đến tư duy không liên quan, lời nói

không thích hợp hay bịa đặt

7 - Tác phong căng trương lực: kích động, giữ nguyên dáng, phủ định, không nói, sững sờ

8 - Các triệu chứng âm tính như vô cảm, ngôn ngữ nghèo nàn, cảm xúc cin mòn

hay đáp ứng cảm xúc không thích hợp dẫn đến cách ly xã hội hay giảm hiệu xuất lao

động Các triệu chứng không do trầm cảm hay thuốc gây ra

En] TONG Quan TAI LIEU |

9 - Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chat lượng toàn diện tập tính của cá

nhân như mất hứng thú, thiếu mục đích, lười nhác, mải mê suy nghĩ về cá nhân, cách ly

xã hội

- Tiêu chuân về lâm sàng phải có ít nhất 1 triệu chứng rõ ràng thuộc vào các nhóm

triệu chứng từ (1) đến (4), nếu không rõ thì phải có 2 triệu chứng trở lên Hoặc có từ 2

triệu chứng trở lên trong nhóm các triệu chứng từ (5) đến (9)

Tiêu chuẩn về thời gian: các triệu chứng trên phải tồn tại từ một tháng trở lên dù

được điều trị hay không

6 Điều trị bệnh tâm thần phân liệt

6.1 Nguyên tắc chung

1) Khám xét toàn diện dựa trên tiếp cận sinh học- tâm lý- xã hội Thầy thuốc và các nhà

tâm lý lâm sàng ,các nhà xã hội cần kết hợp để lựa chọn các phương pháp diều trị thích

hợp

2 ) Kết hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, người bệnh và gia đình người bệnh để giúp người

bệnh tuân thủ điều trị, đánh giá kết quả điều trị và phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát

3) Điều trị bệnh tâm thần phân liệt cần theo 2 giai đoạn:

- Giai đoạn cấp tính: điều trị làm giảm đến mức tối thiểu các triệu chứng của bệnh Người

bệnh cần điều trị nội trú tại bệnh viện để có điều kiện đánh giá, chân đoán chính xác, chọn

thuốc và liều thuốc, điều trị tấn công (liều cao, tiêm), hay sử dụng các biện pháp điều trị

tích cực khác và theo dõi tác dụng phụ

- Giai đoạn duy trì: cho thuốc liều thấp để điều trị duy trì phòng ngừa tái phát

6.2 Điều trị cụ thể

Giai đoạn cấp tính (tốt nhất điều trị nội trú trong bệnh viện) có thể kéo dài tù 4 — 8 tuần

với mục tiêu làm giảm các triệu chứng loạn thần nặng Tuỳ theo tình trạng bệnh để chọn

thuốc, liều và đường dùng cho phù hợp, thường dùng đường uống là phổ biến Thường

chọn một trong các thuốc sau:

- Thuốc an thần kinh điển hình

+ Clorpromazine (Aminazin, largactil ) liều trung bình 100-200mg/ngày

Cu TONG QUAN TAI LIBU |

+ Haloperidol (Haldol ) liều trung binh 5-15mg/ngay

+ Levomepromazine (Tisercine ) liều trung bình 100-200mg/ngày

- Thuốc chống loạn thần không điển hình

+ Zyprexa (Olanzapin), liều trung bình 10 -20mg/ngày

+ Risperidone: liều dùng trung bình 2-4mg/ngày

+ Amisulpride (Solian) liều trung bình 100 - 400mg/ngày

+ Quetiapne (Seroquel), liều trung bình 100 -600mg/ngày

Chú ý: Người bệnh kích động, có ý tưởng và hành vi tự sát, không chịu uống thuốc thì

dùng đường tiêm

Giai đoạn đuy trì (điều trị tại nhà) có thể kéo dài nhiều năm, nhằm phòng tái phát và giúp

người bệnh tái hoà nhập cộng đồng Liều thuốc duy trì là liều thuốc thấp nhất có hiệu quả

(thường bằng khoảng 20% liều giai đoạn cấp tính)

Tác dụng phụ của thuốc: Thuốc an thần kinh có một số tác dụng phụ làm người bệnh khó

| chịu và ảnh hưởng tới sự tuân thủ điều trị của người bệnh:

| Vàng da

| Vàng da đã thấy sau khi bắt đầu dùng clorpromazin thời gian ngắn Vàng da nói chung

| nhẹ và ít khi ngứa, thường xảy ra khi điều trị vào tuần thứ hai đến thứ tư Phản ứng đó có

_ lẽ là một biểu hiện quá mãn vì có thâm nhiễm bạch cầu ái toan ở gan và cả tăng bạch cầu

ái toan trong máu và không có sự tương quan với liều Có thể xảy ra mất nhạy cảm đối với clorpromazin khi dùng thuốc tiếp và có thể hoặc không xảy ra vàng da lại nếu lại cho

| dùng thuốc an thần kinh đó Đối với một người bệnh bị vàng da do dùng thuốc an thần

| kinh, nếu bệnh tâm thần cần phải được điều trị liên tục thì an toàn nhất là dùng liều thấp

- của một thuốc khác mà có hiệu lực hơn

Rối loạn tạo máu

Tăng nhẹ bạch cầu, giảm bạch cầu và tăng bạch cầu ái toan đôi khi xảy ra với các thuốc

điều trị loạn thần, đặc biệt với clozapin và ít hơn đối với các phenothiazin hiệu lực thấp

Khó xác định là giảm bạch cầu xảy ra khi dùng phenothiazin là sự báo trước đe dọa mất bạch cầu hạt Biến chứng nặng này tuy hiếm, xảy ra khoảng dưới 1 trường hợp promazin

et | TONG QUAN TAI LIEU |

hoặc các thuốc hiệu lực thấp khác ngoài clozapin; biến chứng thường xảy ra trong vòng 8 đến 12 tuần đầu điều trị ức chế tủy xương hoặc ít phổ biến hơn, mất bach cau hat, dac

biệt do sử dụng clozapin; tỷ lệ khoảng 1% trong vòng vài tháng điều trị, không liên quan

đến liều và cần theo dõi sát người bệnh để dùng thuốc được an toàn Rối loạn máu có thể bắt đầu đột ngột nên ở một số người bệnh đang được điều trị bằng thuốc chống loạn thần,

khi xuất hiện sốt, khó thở hoặc nhiễm khuẩn đường hô hấp trên phải theo dõi ngay bằng đếm số lượng hồng bạch cầu Nguy cơ mất bạch cầu hạt đã giảm đi nhiều tuy chưa loại trừ hẵn, bằng cách thường quy hàng tuần đếm bạch cầu ở các người bệnh đang điều trị bằng clozapin

Phản ứng da

Thường xảy ra phản ứng da đối với phenothiazin Mày đay hoặc viêm đa xảy ra ở khoảng 5% người bệnh dùng clorpromazin Nhiều loại bệnh da có thể xảy ra Phản ứng quá mẫn

có thé la may day, dat sần, chấm xuất huyết hoặc phù, thường xảy ra trong khoảng tuần |

- 8 của điều trị Da hết phản ứng sau khi ngừng thuốc và có thể vẫn như vậy ngay cả khi điều trị trở lại với thuốc đã dùng Viêm da tiếp xúc có thể xảy ra ở nhân viên đụng chạm

đến clorpromazin và có thể có mẫn cảm chéo với các phenothiazin khác Mẫn cảm với ánh sáng xảy ra giống như bị cháy nắng nặng Một chế phẩm chống nắng hiệu lực phải

được kê đơn cho các người bệnh ngoại trú đang

điều trị nothiazin trong mùa hè Loại sắc tố xám-xanh do dùng lâu dài các phenothiazin

hiệu lực thấp với liều cao hiểm gặp trong thực hành thông thường

Bệnh sừng hóa biểu bì thường thay 6 các người bệnh điều trị bằng clorpromazin lâu dài

và cũng thấy cả đục giác mạc và thể thủy tỉnh ở mắt Trường hợp đặc biệt, các lắng đọng

ở thể thủy tỉnh có thể gây suy giảm thị giác Điều trị tích cực chứng bệnh đó (ví dụ bằng penicilamin) không giúp ích gì đặc biệt và các thể lắng đọng có khuynh hướng tự tan biến, tuy có chậm, sau khi ngừng sử dụng thuốc Bệnh sắc tố võng mạc cũng đã được thông báo, đặc biệt sau khi dùng thioridazin quá 1000 mg mỗi ngày, cho nên người ta thường khuyên dùng liều tối đa hàng ngày là 800 mg

| map | TÔNG QUAN TÀI LIỆU |

6.3 Diéu tri tam ly - xã hội

Liệu pháp tâm lý

- Giải thích cho gia đình nhận thức được bệnh, xác định cần điều trị duy trì lâu dài, giúp

người bệnh yên tâm tin tưởng vào điều trị, tránh mặc cảm, kỳ thị Uống thuốc đều và biết

tác dụng phụ của thuốc

- Các liệu pháp tâm lý gồm: Trị liệu gia đình; trị liệu nhóm; trị liệu cá nhân

Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng

Hướng dẫn người bệnh tham gia các lao động đơn giản, vệ sinh cá nhân, các chức năng

sinh hoạt, giao tiếp xã hội, lao động nghề nghiệp giúp phục hồi chức năng đã mắt, dần

đưa người bệnh trở lại cuộc sống và hoà nhập với cộng đồng

7 Tiên lượng bệnh tâm thần phân liệt

Sau khoảng 5-10 năm sau lần nhập viện đầu tiên, chỉ có khoảng 10 - 20% người bệnh

được xem là có kết quả tốt, trên 50% phải tái nhập viện nhiều lần đo tăng nặng các triệu

chứng Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh tâm thần phân liệt

Tiên lượng tôt Tiên lượng xấu

- Khởi phát muộn - Khởi phát bệnh sớm

- Có yếu tố thuận lợi - Không có yếu tố thuận lợi

- Khởi phát cấp tính - Khởi phát âm thầm

- Quan hệ xã hội trước khi trị bệnh tốt | - Quan hệ xã hội trước khi bị bệnh khép

- Có các triệu chứng rồi loạn khí sắc

, 5 - Có các biểu hiện tự kỷ, tự thu rút

- Có vợ (hoac chong)

CÀ cờ So ge OR Ks , | Độc thân, ly di, goa

- Có tiễn sử gia đình về rồi loạn khí

sắc - Có tiền sử gia đình tâm thần phân liệt

- 22 BV tam than tinh

- 22 Khoa Tam than

trong Trung tam

9 Phục hồi cho người bệnh tâm thần phân liệt

Bệnh tâm thần phân liệt ảnh hưởng đến toàn bộ cuộc sống người bệnh và làm cho họ

mắt đi nhiều khả năng sinh hoạt bình thường Mặt khác, phần lớn người bệnh bắt đầu bị

bệnh khi còn trẻ và bệnh tâm thần phân liệt được coi như một bệnh mạn tính làm người bệnh mất đi hoặc suy yếu những khả năng sinh hoạt như: suy nghĩ, học hỏi, giao tiếp xã hội, làm việc, tình cảm, các mối quan hệ cá nhân cũng như quan hệ xã hội

Phần khó khăn nhất trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt là làm sao giúp người bệnh giảm bớt mức độ tàn phế và có thê sống một cuộc sống tương đói bình thường trong thời gian sau cơn bệnh

Trái với những thay đổi mau chóng và rõ rệt trong việc dùng thuốc điều trị và kìm

chế những triệu chứng nỗi, việc chăm sóc cho người bệnh chỉ mang lại những thay đổi

chậm và nhỏ Tuy nhiên lại làm giảm bớt những tàn phế và cải thiện cuộc sống của người bệnh

Ở nước ta từ năm 1999 khi Chính phủ đưa vào Chương trình mục tiêu Quốc gia Dự

án Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng đã có những chương trình chăm sóc phục hồi khả

năng sinh hoạt cho người bệnh, đây là một phần trong kế hoạch trị liệu bao quát cho

người bệnh tâm thần phân liệt sau khi họ đã tương đối ôn định, không còn các triệu chứng rối loạn tỉnh thần nữa[11] Mục tiêu của việc chăm sóc và phục hồi cho người bệnh là đề

cập tới các điểm chính như sau:

- Khả năng sống còn:

Biết tự chăm sóc bản thân, biết cách ăn uống lành mạnh hợp với tình trạng sức

khoẻ, biết cách nấu ăn, mua sắm, giữ gìn vệ sinh thân thể, thu xếp chỗ ăn ở, biết cách sử

dụng những phương tiện công cộng để đi lại

- Khả năng giao tiếp xã hội:

Người bệnh được hướng dẫn để dần dần lấy lại và tăng cường lòng tự tin, sự tự

trọng, biết cách giao tiếp và đối thoại với người khác, biết cách giải quyết những khúc

mắc, bất đồng ý kiến với người khác một cách thoả đáng

- Khả năng thích nghỉ và đối phó với những khó khăn hàng ngày:

Người bệnh được giúp đỡ và hướng dẫn trong việc tìm cách giảm bớt những căng thắng

tỉnh thần

- Khả năng tô chức cuộc sống:

Người bệnh được hướng dẫn trong việc thu xếp và tô chức cuộc sống hàng ngày

sao cho có nề nếp, thành một thông lệ, có giờ giấc, biết sử dụng giờ rảnh một cách hữu

ích và thoải mái

- Khả năng làm việc:

Làm việc cũng giúp cho con người cảm thấy mình có ích, thoả mãn vì mình đã

hoàn thành được một điều gì đó, tự tin vào khả năng của mình, đồng thời đóng góp phần

của mình vào cuộc sống xã hội Làm việc còn tạo cho con người cơ hội để giao tiếp VỚI người khác, có bạn bè quan hệ tình cảm lành mạnh

Hình 2 Người bệnh TTPL được học cách làm chối tại BV TT Trung Ương

Việc điều trị bằng thuốc không thể phục hồi được những khả năng này một cách

toàn vẹn (Hiện nay có một số thuốc mới có khả năng cải thiện khả năng tư duy và nhận thức của người bệnh) Một số người bệnh đã từng nằm điều trị trong các bệnh viện tâm

thần nhiều năm và đã quen với lối sống phụ thuộc vào sự giúp đỡ, chỉ dẫn và chăm sóc

của các bác sỹ, điều dưỡng và các nhân viên y tệ khác trong mọi chuyện; họ thường

"HN TONG QUAN TAI LIEU |