Khớp vai có một cấu tạo giải phẫu đặc thù, gọi là đai xoay, được tạo nên bởi các thành phần gân, cơ, dây chằng bao quanh khớp nhằm tăng cường sự ổn định, vững chắc cho khớp. Khớp vai thực hiện nhiều động tác, với biên độ vận động rất lớn, cho phép cánh tay xoay theo 3 chiều trong không gian, đó là các động tác đưa ra trước, ra sau, lên trên, dang tay, khép, xoay trong, xoay ngoài. Viêm quanh khớp vai là một bệnh rất thường gặp. Biểu hiện chính của bệnh là đau và giảm vận động khớp vai, gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Viêm quanh khớp vai có 4 thể: đau khớp vai đơn thuần, viêm gân do lắng đọng canxi, giả liệt và đông cứng khớp vai 1. Đông cứng khớp vai biểu hiện bằng tình trạng đau toàn bộ khớp, kèm theo cứng khớp gây hạn chế tầm vận động cả chủ động và thụ động ở tất cả các động tác của khớp vai làm ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống, sinh hoạt và khả năng lao động của người bệnh 2. Có tới 40% bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và hạn chế hoạt động kéo dài hơn ba năm, và 15% để lại di chứng 3. Vì thế việc điều trị hiệu quả làm giảm các triệu chứng,hạn chế di chứng và giảm chi phí cho cả bệnh nhân và cộng đồng 4. Có nhiều phương pháp điều trị VQKV thể đông cứng như điều trị nội khoa bằng các thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ, tiêm nội khớp vai, tiêm nong khớp vai kết hợp vật lý trị liệu, đông y hoặc phẫu thuật bóc tách bao khớp. Trong đó phương pháp tiêm nong khớp vai là một thủ thuật tiêm vào ổ khớp một lượng dịch để bóc tách và gỡ dính bao khớp, được Andren và Lundberg thực hiện lần đầu vào năm 1965 5.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Trang 2ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.VŨ LONG
HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
VQKV : Viêm quanh khớp vai
ĐCKV : Đông cứng khớp vai
Trang 3SPADI : Shoulder Pain and Disability Index
Cs : Cộng sự
CVKS : Chống viêm không steroid
Trang 4Chương 1 TỒNG QUAN 3
1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM QUANH KHỚP VAI 3
1.2 GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU KHỚP VAI 4
1.2.1 Xương khớp 4
1.2.2 Phần mềm 5
1.2.3 Hệ thống mạch máu và thần kinh của khớp vai 9
1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI 10
1.3.1 Cơ chế bệnh sinh 10
1.3.2 Các thăm khám đánh giá tổn thương 11
1.4 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI 14
1.4.1 Thể đau vai đơn thuần: (Thể viêm gân) 14
1.4.2 Thể đau vai cấp (viêm khớp do vi tinh thể ) 15
1.4.3 Thể đứt mũ gân cơ quay (Thể giả liệt khớp vai) 15
1.4.4 Thể đông cứng khớp vai (vai đông lạnh) 16
1.5 ĐIỀU TRỊ VQKV THỂ ĐÔNG CỨNG 31
1.5.1 Điều trị nội khoa 31
1.5.2 Điều trị bằng phẫu thuật 33
1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TIÊM NONG KHỚP VAI TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 33
1.6.1 Thế giới 33
1.6.2 Việt Nam 35
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 37
Trang 52.2.2 Thiết kế nghiên cứu 38
2.2.3 Quy trình nghiên cứu 39
2.2.4 Các biến số nghiên cứu 47
2.2.5 Thu thập và xử lý số liệu: 48
2.2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 48
Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BN NGHIÊN CỨU 49
3.1.1 Tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu: 49
3.1.2 Đặc điểm về tuổi 49
3.1.3 Đặc điểm về giới 49
3.1.4 Đặc điểm nghề nghiệp 49
3.1.5 Bệnh phối hợp 49
3.1.6 Vị trí tổn thương khớp vai 49
3.1.7 Thời gian bị bệnh trước khi điều trị (tính theo tháng): 49
3.1.8 Các phương pháp điều trị đã sử dụng trước khi tiêm nong 49
3.1.9 Vị trí đau và hướng lan 49
3.1.10 Dấu hiệu thực thể, thử nghiệm khi thăm khám lâm sàng 49
3.1.11 Hình ảnh X quang 49
3.1.12 Hình ảnh siêu âm 50
3.1.13 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ: 50
3.1.14 Hình ảnh chụp khớp vai cản quang trước khi bơm nong: 50
3.2 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG TIÊM NONG Ổ KHỚP 51
3.2.1 Lượng thuốc tiêm nong ổ khớp (ml) 51
3.3.2 Các buồng khớp đã nong được: 51
3.3.3 Số lần bơm nong: 52
Trang 63.2.5 Đánh giá mức độ cải thiện qua thang điểm SPADI: 56
3.3 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 57
3.3.1 Thay đổi về mạch 57
3.3.2 Thay đổi về huyết áp 57
3.3.3 Các tác dụng không mong muốn khác 58
CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7Bảng 3.2: Hình ảnh X quang thường quy 49
Bảng 3.3: Hình ảnh siêu âm 50
Bảng 3.4: Hình ảnh cộng hưởng từ khớp vai 50
Bảng 3.5: Hình ảnh chụp khớp vai cản quang 50
Bảng 3.6 Mức độ hẹp theo liều thuốc chụp 51
Bảng 3.7 Mức độ hẹp theo số buồng: 51
Bảng 3.8: Các buồng khớp đã nong được, biến chứng nong 51
Bảng 3.9: Số lần bơm nong 52
Bảng 3.10: Điểm VAS trung bình tại các thời điểm nghiên cứu 52
Bảng 3.11: Đánh giá TVĐ gấp khớp vai tại các thời điểm nghiên cứu 53
Bảng 3.12: Đánh giá động tác giạng khớp vai: 54
Bảng 3.13: Đánh giá động tác xoay ngoài khớp vai 55
Bảng 3.14: Đánh giá chỉ số SPADI đau tại các thời điểm nghiên cứu 56
Bảng 3.15 Đánh giá chỉ số SPADI khó khăn tại các thời điểm nghiên cứu.56 Bảng 3.16: Đánh giá mức độ cải thiện SPADI toàn phần: 56
Bảng 3.17: Mạch của bệnh nhân trước và sau tiêm: 57
Bảng 3.18: Huyết áp trung bình của bệnh nhân trước và sau tiêm 57
Bảng 3.19: Tỷ lệ xuất hiện các biểu hiện không mong muốn sau tiêm 58
Trang 8Biểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân ở các mức độ đau theo VAS 52
Biểu đồ 3.2 Phân loại mức độ cải thiện TVĐ gấp khớp vai 53
Biểu đồ 3.3 Phân loại mức độ cải thiện TVĐ giạng khớp vai 54
Biểu đồ 3.4 Phân loại mức độ cải thiện TVĐ xoay ngoài khớp vai 55
Biểu đồ 3.5 Phân loại kết quả điều trị theo SPADI 57
Trang 9Hình 1.2 Diện khớp vai và sụn viền 5
Hình 1.3 Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng 7
Hình 1.4 Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào hoạt động của khớp vai 7
Hình 1.5 Các khớp liên quan hoạt động của khớp vai và hệ thống dây chằng 8
Hình 1.6 Các động tác của khớp vai 9
Hình 1.7 Sinh lí bệnh khớp vai 10
Hình 1.8 Nghiệm pháp Pattes 12
Hình 1.9 Nghiệm pháp Jobe 12
Hình 1.10 Nghiệm pháp Palm-up 12
Hình 1.11 Nghiệm pháp Neer 12
Hình 1.12 Nghiệm pháp Gerber 13
Hình 1.13 Nghiệm pháp Hawkins 13
Hình 1.14 Nghiệm phápYocum 13
Hình 1.15 Viêm quanh khớp vai thể đông cứng 17
Hình 1.16 Hình đại thể của ĐCKV: Dính mặt trong bao khớp gây hẹp buồng dưới ổ khớp 17
Hình 1.17: Chụp thẳng tay trung gian 20
Hình 1.18: Chụp nghiêng 20
Hình 1.19: Gân NĐ, DV 21
Hình 1.20: Gân TG, DG 21
Hình 1.21: Gân DG, tròn bé 21
Hình 1.22: DC cùng-quạ 21
Hình 1.23: Chụp khớp vai thẳng, xác định đầu kim nằm trong khớp 23
Hình 1.24: Giải phẫu bình thường của khớp vai cản 25
Hình 1.25 Hình ảnh ĐCKV trên chụp khớp vai cản quang: 26
Trang 10Hình 1.28: Tổn thương đai xoay: đụng dập mặt nông của gân TG, làm thay đổi bờ gân 29Hình 1.29: Tổn thương đai xoay: tăng tín hiệu của dịch trong túi thanh dịch DMCDT 29Hình 1.30: Đụng dập hoàn toàn gân TG, mất cấu trúc bình thường, được thay bằng khối
dịch tăng tín hiệu 30Hình 2.1 Cấu tạo của thước đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS 40
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp vai có một cấu tạo giải phẫu đặc thù, gọi là đai xoay, được tạonên bởi các thành phần gân, cơ, dây chằng bao quanh khớp nhằm tăng cường
sự ổn định, vững chắc cho khớp Khớp vai thực hiện nhiều động tác, với biên
độ vận động rất lớn, cho phép cánh tay xoay theo 3 chiều trong không gian,
đó là các động tác đưa ra trước, ra sau, lên trên, dang tay, khép, xoay trong,xoay ngoài
Viêm quanh khớp vai là một bệnh rất thường gặp Biểu hiện chính củabệnh là đau và giảm vận động khớp vai, gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượngcuộc sống của người bệnh
Viêm quanh khớp vai có 4 thể: đau khớp vai đơn thuần, viêm gân dolắng đọng canxi, giả liệt và đông cứng khớp vai [1] Đông cứng khớp vai biểuhiện bằng tình trạng đau toàn bộ khớp, kèm theo cứng khớp gây hạn chế tầmvận động cả chủ động và thụ động ở tất cả các động tác của khớp vai làm ảnhhưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống, sinh hoạt và khả năng lao động củangười bệnh [2] Có tới 40% bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng và hạn chếhoạt động kéo dài hơn ba năm, và 15% để lại di chứng [3] Vì thế việc điều trịhiệu quả làm giảm các triệu chứng,hạn chế di chứng và giảm chi phí cho cảbệnh nhân và cộng đồng [4]
Có nhiều phương pháp điều trị VQKV thể đông cứng như điều trị nộikhoa bằng các thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ, tiêm nội khớp vai, tiêmnong khớp vai kết hợp vật lý trị liệu, đông y hoặc phẫu thuật bóc tách baokhớp Trong đó phương pháp tiêm nong khớp vai là một thủ thuật tiêm vào ổkhớp một lượng dịch để bóc tách và gỡ dính bao khớp, được Andren vàLundberg thực hiện lần đầu vào năm 1965 [5]
Trang 12Gam (1998) thực hiện tiêm nong khớp vai bằng hỗn dịch corticoid vàlidocain dưới hướng dẫn của siêu âm ở 12 bệnh nhân viêm quanh khớp vaithể đông cứng giúp giảm đau và cải thiện tầm vận động khớp[6] Park KD vàcộng sự (2012), so sánh hiệu quả của tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn củasiêu âm và dưới hướng dẫn của X quang ở bệnh nhân đông cứng khớp vai chohiệu quả tương đương, tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm có thểthay thế x quang vì giảm nguy cơ bức xạ, thời gian, chi phí hiệu quả và thuậntiện [7]
Tại Việt Nam, kỹ thuật tiêm nong khớp vai ở bệnh nhân VQKV thể đôngcứng chưa thực sự được phổ biến Ngoài đề tài về đánh giá hiệu quả tiêm nongkhớp vai dưới hướng dẫn của X quang của Nguyễn Văn Sơn [8] chưa cónghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn củasiêu âm trong điều trị bệnh này Vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của đông cứng khớp vai và đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp tiêm nong khớp vai dưới hướng dẫn của DSA”nhằm hai mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của đông cứng khớp vai trên chụp khớp cản quang.
2 Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm nong khớp vai dưới hướng
dẫn DSA trong điều trị bệnh đông cứng khơp vai
Trang 13Chương 1 TỒNG QUAN
1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM QUANH KHỚP VAI
Viêm quanh khớp vai đã được biết đến và được nghiên cứu từ rất sớmbởi Duplay từ năm 1872 [9] Năm 1934 Codman sử dụng thuật ngữ "vai đônglạnh" để miêu tả tình trạng đau vai tiến triển và hạn chế vận động khớp vai màkết quả trên phim x quang bình thường [10]
Bệnh viêm quanh khớp vai thường gặp ở những người lao động chân tay,các vận động viên, đặc biệt ở người tuổi trung niên và tuổi già Nguyên nhân
do quá trình thoái hóa gân cơ dây chằng của ổ khớp và các động tác gây đè épgiữa các mỏm xương, dây chằng và gân cơ gây nên [11, 12] Nguyên nhâncủa VQKV thể đông cứng chưa được biết rõ; Tuy nhiên, các yếu tố liên quanbao gồm: phụ nữ, tiền sử chấn thương, trên 40 tuổi,bất động kéo dài, bệnhtiểu đường, bệnh tuyến giáp, đột quỵ, nhồi máu cơ tim và sự hiện diện củabệnh tự miễn dịch[13]
Do triệu chứng phong phú xuất hiện ở một khớp có sự tham gia củanhiều thành phần giải phẫu, nên bệnh được mô tả rời rạc tùy theo tổn thương,tới năm 1964 thì De Sèze mới chính thức chia bệnh thành bốn thể lâmsàng [14, 15] gồm thể đau khớp vai đơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệtkhớp vai và thể đông cứng khớp vai
Thể đau vai đơn thuần hay gặp nhất và có tới 90%, tổn thương thường làviêm một trong các gân cơ quay ngắn, chủ yếu là các gân cơ trên gai hoặcviêm gân bó dài của gân cơ nhị đầu cánh tay [12, 16]
Thể đau vai cấp là biểu hiện lâm sàng của viêm túi thanh mạc vi tinh thể,
có calci hóa mũ các gân cơ quay và các calci hóa này di chuyển vào túi thanhmạc dưới mỏm cùng- cơ delta gây đau tại chỗ [17, 18]
Trang 14Thể giả liệt khớp vai thường do đứt một phần hoặc đứt hoàn toàn gân
mũ cơ quay[1, 14, 19]
Thể đông cứng khớp vai hay khớp vai lạnh thường do sự dày lên co thắt vàdính bao khớp dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo – xương cánh tay [19, 20]
1.2 GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU KHỚP VAI
Khớp vai- cánh tay (khớp vai) là một khớp động, có nhiều động tác, vớibiên độ vận động rất lớn, khớp cho phép cánh tay xoay theo 3 chiều trongkhông gian, đó là các động tác đưa ra trước, ra sau, lên trên, dang tay, khép,xoay trong, xoay ngoài [14, 21] Tham gia vào các động tác của khớp có rấtnhiều thành phần bao gồm: xương, khớp, cơ, gân, dây chằng
Hình 1.1 Cấu tạo của khớp vai, phần xương khớp[22]
Khớp vai được cấu tạo bởi các xương bả vai, xương đòn và chỏm xươngcánh tay Khớp được tạo nên giữa ổ chảo xương bả vai và chỏm xương cánh tay,khớp này giữ vai trò rất lớn trong hầu hết mọi hoạt động vận động của cánh tay,
do ổ chảo nhỏ và chỏm xương cánh tay thì lớn hơn nên ổ chảo được tăng cườngthêm sụn viền giúp tăng diện khớp và tăng khả năng giữ cho ổ khớp được ổnđịnh [23]
Trang 151 Điểm bám sụn viền
2 Chỏm xương cánh tay
3 Rãnh giữa chỏm và cổ xương cánh tay
4 Rãnh nhị đầu
5 Mũi tên chỉ sụn viền
Hình 1.2 Diện khớp vai và sụn viền[22]
Liên quan đến vận động của khớp vai còn bao gồm các khớp khác:
– Khớp cùng vai – đòn: nằm ở phần cao và phía ngoài cùng, giữa mỏmcùng vai và xương đòn
– Khớp ức – đòn: giữa xương ức và xương đòn, khớp này giúp cho xương
bả vai tì đè vào lồng ngực và tăng biên độ vận động của khớp vai
Các khớp trên đều có phần sụn và màng hoạt dịch nằm bao bọc ổ khớp
Ở khớp háng thì chỏm xương đùi được bao bọc và nằm gọn trong ổ cốiđược tạo nên bởi xương chậu, còn chỏm xương cánh tay thì lại chỉ nằm tựa vào
ổ chảo của xương bả vai giống như quả bóng golf tựa trên giá (tee ), chính vì lẽ
đó nên vai trò của phần mềm quanh khớp vai là cực kì quan trọng, và chính phầnmềm đóng vai trò ổn định cho hoạt động của khớp vai [24]
1.2.2 Phần mềm
- Cơ delta đi từ gai vai, 1/3 ngoài xương đòn tới ấn delta ở xương cánhtay, cơ này có tác dụng nâng vai, dạng cánh tay, xoay cánh tay vào trong hay
ra ngoài
Trang 16- Cơ ngực to, cơ lưng to, cơ tròn to: đi từ ngực hoặc lưng tới 2 mép của rãnh
cơ nhị đầu xương cánh tay, có tác dụng khép và xoay cánh tay vào trong
- Cơ nhị đầu gồm có 2 bó, bó ngắn đi từ mỏm quạ, bó dài đi từ diện trên
ổ chảo đi qua rãnh nhị đầu rồi hợp với bó ngắn bám tận vào lồi củ xươngquay, có tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay
- Cơ trên gai, đi từ hố trên gai, tới bám vào mặt ngoài mấu chuyển lớncủa xương cánh tay, có tác dụng giữ cánh tay ở tư thế dạng
- Cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, đi từ hố dưới gai và cạnh ngoài xương bả vaitới mấu chuyển lớn xương cánh tay, có tác dụng xoay cánh tay ra ngoài
- Cơ dưới vai đi từ mặt trước xương bả vai tới mấu động nhỏ, có tácdụng xoay cánh tay vào trong
- Các gân cơ đến từ xương bả vai ôm lấy đầu trên của xương cánh tay, ởphía trước là gân cơ dưới vai, ở phía trên là gân cơ trên gai, và ở phía sau làgân cơ dưới gai Nằm ở giữa gân cơ dưới vai và gân cơ trên gai là bó dài củagân cơ nhị đầu cánh tay Gân của các cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, cơdưới vai hợp thành chụp của các cơ xoay bao bọc chỏm xương cánh tay.Động tác nâng cánh tay được thực hiện là nhờ sự phối hợp của cơ delta và cácgân mũ cơ xoay, ví dụ như phối hợp với gân trên gai giúp cho động tác dangtay,gân dưới vai giúp cho động tác xoay trong, gân dưới gai và gân cơ trònnhỏ để xoay cánh tay ra ngoài chính vì vậy nên nhóm gân mũ cơ quay rất hay
bị tổn thương [12, 15, 25]
Trang 17Hình 1.3.Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng[22]
1.Nhóm gân mũ cơ quay
2 Mỏm cùng vai
3 Xương đòn
4 Cơ trên gai
5 Cơ nhị đầu cánh tay
6 Xương cánh tay
7 Cơ dưới vai
Hình 1.4 Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia
vào hoạt động của khớp vai[22]
Hệ thống dây chằng khớp vai bao gồm:
1 Bao thanh dịch dưới mỏm cùng
Trang 18- Dây chằng ổ chảo- cánh tay: đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh taygồm có các bó dây trên, giữa, dưới.
- Dây chằng cùng- quạ: đi từ mỏm cùng đến mỏm quạ
- Dây chằng quạ- đòn: đi từ mỏm quạ tới xương đòn
- Dây chằng quạ- cánh tay: đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh tay
- Bao khớp đi từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu(đường nối giữa mấu độnglớn và mấu động nhỏ của xương cánh tay)
cơ xoay tránh sự cọ xát và tì đè của mỏm cùng vai khi bị tổn thương bao thanhmạc sẽ làm hạn chế vận động của khớp vai, khi các gân mũ cơ xoay có lắng đọngcan xi thì dễ gây di trú vào bao thanh dịch gây viêm cấp [17, 26]
1.2.3 Hệ thống mạch máu và thần kinh của khớp vai
Trang 19Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi các ngành bên vàngành tận của bó mạch, thần kinh cánh tay Ngoài ra vùng khớp vai còn liênquan đến các rễ thần kinh vùng cổ, ngực và các hạch giao cảm cổ Ở đây cócác đường phản xạ ngắn vì vậy khi có một tổn thương các đốt sống cổ, ngực
và các tạng trong lồng ngực thì đều có thể kích thích gây biểu hiện đau ởkhớp vai, vì vây khi thăm khám ở khớp vai cần thiết phải thăm khám kĩ lưỡng
để loại trừ các tổn thương do bệnh khác[27, 28]
1.2.4 Sinh lý khớp vai
Hình 1.6 Các động tác của khớp vai[29]
Khớp vai có các động tác rất phong phú: vai có thể đưa ra trước 1800,
ra sau 500 ; dạng tay 1800, và khép tay 500 ; xoay vào trong được 900, xoay rangoài 900
Trang 20Bao khớp có tác dụng giữ cho ổn định các xương và được tăng cườngbởi các dây chằng, khi vận động thì các gân mũ cơ quay giữ cho chỏm củaxương cánh tay ổn định tại ổ khớp [28, 30].
1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI
1.3.1 Cơ chế bệnh sinh
Các tổn thương hay gặp trong viêm quanh khớp vai là tổn thương gâncủa các cơ xoay, bó dài gân cơ nhị đầu và bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai[26], gân là tổ chức được dinh dưỡng kém và chủ yếu là do thẩm thấu, vùnggân ít được cung cấp máu là vùng gần với điểm bám tận, do sự chật hẹp củakhoang dưới mỏm cùng và sự bám chặt của gân vào xương [11] Sự giảm tướimáu sinh lí này sẽ nặng nề hơn theo tuổi tác do quá trình lão hóa và một số bệnh lí
về mạch máu như vữa xơ động mạch, đái tháo đường, các bệnh tự miễn
Các chấn thương cấp tính với cường độ mạnh có thể gây tổn thương gân
cơ, tuy nhiên trong bệnh lí khớp vai thì chủ yếu là các vi chấn thương tái diễngây nên tổn thương bệnh lí[16, 31]
Hình 1.7 Sinh lí bệnh khớp vai[32]
Trang 21Khi vận động khớp vai, ở tư thế dạng tay và đưa tay lên cao quá đầu,mấu động lớn sẽ cọ sát vào mặt dưới mỏm cùng vai làm cho chụp của các cơxoay bị kẹp lại giữa 2 xương và lâu dần cùng với thời gian sẽ gây nên bệnh lítổn thương gân cơ
Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp của chụp các cơ xoay sẽ bị épbởi chỏm của xương cánh tay gây nên kích thích về cơ học và làm giảm lượngmáu cho gân
Bó dài gân cơ nhị đầu phải chui qua rãnh xơ xương của xương cánh tay
vì vậy nó phải chịu lực cơ học thường xuyên ở vị trí chui vào và chui ra khỏirãnh, từ đó sinh ra kích thích cơ học và gây tổn thương gân ở vị trí này, đó làcác tổn thương hay gặp như viêm gân, trật gân khỏi rãnh, đứt dây chằngngang hoặc đứt gân nhị đầu [33-35]
Gân của các cơ xoay thường bị tổn thương ở vị trí chuyển tiếp giữa tổchức cơ và tổ chức gân và gần điểm bám tận của gân vào xương, các tổnthương hay gặp của nhóm này là đứt gân một phần hoặc đứt hoàn toàn [36].Một loại tổn thương khác gặp trong bệnh lí khớp vai là sự lắng đọng canxi
ở bề mặt của gân gây nên kích thích cơ học tại chỗ và gây đau [17, 18]
Ở các bệnh nhân đông cứng khớp vai, bệnh tiến triển tiên phát ở nhữngbệnh nhân bị viêm các gân của đai xoay, hoặc viêm bao hoạt dịch gây dínhkhớp Hoặc thứ phát sau các chấn thương khớp vai phải bất động kéo dài [8]
1.3.2 Các thăm khám đánh giá tổn thương
Để thăm khám đánh giá định hướng gân cơ bị tổn thương vùng khớp vai,người ta sử dụng một số các nghiệm pháp(test) sau để đánh giá vị trí tổnthương của các nhóm cơ, gân cơ tham gia vào động tác cuả khớp[37, 38]
Trang 22Hình 1.8 Nghiệm pháp Pattes Hình 1.9 Nghiệm pháp Jobe
- Nghiệm pháp của Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn bé:khuỷu gấp vào cánh tay 900, cánh tay ở tư thế dạng 900, hạ thấp cẳng tay vàxoay vào trong làm bệnh nhân đau
- Nghiệm pháp của Jobe phát hiện tổn thương cơ trên gai: bệnh nhândạng tay 900, ngón cái hướng xuống dưới, đưa cánh tay về trước 300 và hạthấp dần xuống, bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ
Hình 1.10 Nghiệm pháp
Palm-up
Hình 1.11 Nghiệm pháp Neer
Trang 23- Nghiệm pháp của Palm-up phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị taylên trên kháng lại lực giữ của người khám, bệnh nhân đau khi có tổn thươnggân cơ nhị đầu, nếu có đứt gân nhị đầu thấy nổi cục vùng cánh tay.
- Nghiệm pháp của Neer phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm quạ:người khám đứng phía sau bệnh nhân, một tay giữ vùng vai, trong khi đó taycòn lại nâng dần cánh tay cùng bên sẽ gây lực ép vùng mỏm cùng vai, bệnhnhân đau vùng tổn thương
Hình 1.12 Nghiệm pháp Gerber
- Nghiệm pháp Gerber đánh giá tổn thương cơ dưới vai Đưa tay bệnhnhân ra sau, mu tay tiếp xúc với lưng, đưa tay bệnh nhân tách rời dần khỏilưng(xoay khớp vào trong tối đa), nếu tổn thương cơ dưới vai thì không làmđược động tác này
Hình 1.13 Nghiệm pháp Hawkins Hình 1.14 Nghiệm phápYocum
Trang 24- Nghiệm pháp của Hawkins phát hiện tổn thương dây chằng quạ- cùng vai:nâng tay bệnh nhân lên 900, và làm động tác xoay trong bằng cách hạ thấp cẳngtay và đưa ra phía ngoài, bệnh nhân đau vùng dưới mỏm cùng vai.
- Nghiệm pháp của Yocum: Đặt lòng bàn tay lên mỏm khớp vai cuả bênđối diện và nâng dần khuỷu tay trong khi vẫn cố định khớp vai đang làmnghiệm pháp, bệnh nhân sẽ đau nếu có hẹp khoang dưới mỏm cùng của bênlàm nghiệm pháp
1.4 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA VIÊM QUANH KHỚP VAI
Từ năm 1981 WEFLING và các tác giả đều thống nhất rằng viêmquanh khớp vai là một danh từ bao gồm tất cả mọi trường hợp đau và hạn chếvận động của khớp vai mà tổn thương ở phần mềm quanh khớp bao gồm gân,
cơ, dây chằng và bao khớp Viêm quanh khớp vai không bao gồm những tổnthương đặc thù của xương, các chấn thương Thuật ngữ này mô tả một cáchtoàn thể chứ không phải là chẩn đoán đặc hiệu và nó cũng không nói lên cụthể vị trí tổn thương cũng như là mức độ của bệnh Người ta phân loại ra cácthể hay gặp của bệnh như sau[12, 19, 37, 39, 40]
1.4.1 Thể đau vai đơn thuần: (Thể viêm gân)
- Nguyên nhân: do viêm các gân cơ bám quanh khớp vai
- Lâm sàng: Đau ở vai, hoặc rãnh chữ V của cơ delta, đôi khi có thể lanxuống cánh tay, thậm chí cả cẳng tay, cho tới mu tay, đau tăng khi vận động,thường không hạn chế vận động Có thể hạn chế vận động kín đáo, song dođau chứ không phải do cứng khớp Tổn thương có thể viêm một hoặc nhiềugân: trên gai, dưới gai, đầu dài gân nhị đầu, hay dưới vai
- Chẩn đoán: dựa vào khám lâm sàng, chụp xquang, siêu âm để xác định
vị trí, mức độ tổn thương và xác định thêm các nguyên nhân khác
- Tiến triển: khỏi sau vài tuần tới vài tháng, hoặc chuyển sanh thể khác
Trang 25- Điều trị: thuốc giảm đau, chống viêm, kết hợp với xoa bóp, châm cứu,vận động Một số tác giả áp dụng tiêm corticoide vào gân bị tổn thương.
1.4.2 Thể đau vai cấp (viêm khớp do vi tinh thể )
- Lâm sàng: đau đột ngột, rầm rộ, khắp vùng vai, có thể kèm theo sưng
nóng khớp Hạn chế vận động chủ động và thụ động
- Chẩn đoán: thấy các nốt vôi trên xquang Trên siêu âm sẽ thấy hình vôi
hóa kèm theo hình viêm gân
- Tiến triển: rầm rộ trong vài ngày, sau đó đau sẽ giảm, BN cử động dễ
hơn, thời gian khôi phục vận động khoảng vài tháng
- Điều trị:
Giảm đau tại chỗ như chờm đá kết hợp thuốc toàn thân
Tiêm corticoide tại chỗ vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng-delta
Phẫu thuật lấy các tinh thể canxi khi các phương pháp khác khôngkết quả
1.4.3 Thể đứt mũ gân cơ quay (Thể giả liệt khớp vai)
- Nguyên nhân: tổn thương đai xoay.
- Lâm sàng:
Đau đột ngột sau chấn thương hoặc ở BN đã có bệnh lý khớp vai
Hạn chế hoặc mất vận động chủ động, không hạn chế vận động thụđộng, nên gọi là liệt khớp vai (đây là dấu hiệu quan trọng để phânbiệt với ĐCKV)
- Chẩn đoán: Dựa vào các dấu hiệu:
Đau, hạn chế vận động chủ động, không hạn chế vận động thụ động
Xquang thường qui: giảm khoảng cách cùng vai Có thể thấy tổnthương xương do chấn thương
Trang 26 Chụp khớp cản quang: các buồng khớp ngấm thuốc bình thường Cóthể thấy thoát thuốc ra ngoài khớp, hoặc nằm vào trong gân bị tổnthương, hoặc ở túi thanh dịch dưới mỏm cùng vai
Siêu âm, chụp cộng hưởng từ: thấy gân tổn thương, dịch trong khớphoặc trong túi thanh dịch dưới mỏm cùng vai
- Tiến triển: bệnh khôg tự khỏi nên nếu kéo dài sẽ dẫn tới teo cơ.
- Điều trị: phẫu thuật kết hợp nội khoa và vật lý, phục hồi chức năng 1.4.4 Thể đông cứng khớp vai (vai đông lạnh)
Năm 1934 Codman lần đầu tiên mô tả triệu chứng lâm sàng của bệnh,năm 1992 Viện Hàn lâm khoa học Mỹ công nhận đây là một thể bệnh và năm
1999 Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa: “ĐCKV là do co thắt bao khớp” và đặt
mã bệnh là M75.0 Chẩn đoán lúc đầu chủ yếu dựa vào lâm sàng vì xquangthường qui không đặc hiệu
14.4.1 Lâm sàng[2, 12, 19, 41, 42]
Đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán ĐCKV thể hiện: đau toàn bộkhớp vai, kể cả khi nghỉ ngơi, đau tăng về đêm, hạn chế vận động cả chủđộng và bị động Bệnh khởi phát bằng triệu chứng đau vai kiểu cơ học Trongvài tuần, đau giảm dần, trong khi vai cứng lại, chủ yếu hạn chế động tác giạngcánh tay và xoay ngoài Các động tác còn có thể làm được là nhờ vai trò củadiện trượt bả-lồng ngực Có thể khám thấy điểm đau ở trước hoặc dưới mỏmcùng vai, song không hề có dấu hiệu viêm
Cứng khớp vai đôi khi kết hợp với đau do loạn dưỡng bàn tay Đau vaitrầm trọng, phù, biến đổi da với tăng xuất tiết, cứng khớp và cơ, tạo nên hộichứng vai tay[19]
* Cơ chế bệnh sinh: theo các tác giả [2, 43, 44] không có nguyên nhân
rõ ràng, nhưng có sự tăng sinh xơ và dày lên của bao khớp Ngoài ra còn có
Trang 27sự hiện diện của các cytokin, hậu quả là dính làm co thắt bao khớp vàcứng khớp.
Hình 1.15 Viêm quanh khớp vai thể đông cứng
* Những yếu tố thuận lợi gây ĐCKV là:
- Tuổi: trung niên (từ 40 tới 60) Nữ: chiếm từ 60 tới 70%
- Tiền sử: chấn thương, bất động kéo dài, đái tháo đường, bệnh của tuyến
giáp, tuyến cận giáp, gút, đột quỵ, nhồi máu cơ tim và bệnh tự miễn dịch
Hình 1.16 Hình đại thể của ĐCKV: Dính mặt trong bao khớp gây hẹp
buồng dưới ổ khớp (mũi tên)[45]
* Các thể bệnh: theo các tác giả [46, 47] ĐCKV gồm 2 thể:
Nguyên phát không xác định được nguyên nhân Gặp trong các trườnghợp vi chấn thương, thay đổi hệ thống miễn dịch, mất cân bằng về nội tiết
Trang 28Thứ phát sau chấn thương, mổ khớp, bất động khớp vai kéo dài.
* Tiến triển của ĐCKV: bệnh qua 3 giai đoạn [46]:
- Giai đoạn 1: khởi phát bằng các dấu hiệu đau và hạn chế vận động của
khớp vai, có thể kéo dài từ 6 tuần tới 9 tháng, cuối cùng dẫn tới cứng khớp
- Giai đoạn 2: là giai đoạn toàn phát, gây cứng khớp, kéo dài từ 4 tới 9
tháng, biểu hiện bằng đau kèm theo hạn chế vận động chủ động và thụ động
- Giai đoạn 3: là giai đoạn thoái lui của bệnh, vận động của khớp vai có
thể phục hồi dần dần, thời gian của giai đoạn này có thể kéo dài từ 5 tới 26 tháng
Tuy thể bệnh này có giai đoạn thoái lui có thể tự khỏi, song do bệnhtiến triển kéo dài gây đau đớn cho bệnh nhân và ảnh hưởng nhiều tới chấtlượng cuộc sống của họ, hơn nữa hạn chế vận động kéo dài thường dẫn tớiteo cơ, gây nhiều khó khăn cho điều trị, vì vậy việc chẩn đoán sớm, điều trịtích cực là rất cần thiết
1.4.4.2 Chẩn đoán hình ảnh
Chụp x quang thường qui [47-50]
Bốn tư thế cơ bản, các tư thế thẳng là quan trọng, theo các nguyên tắc: + Khoảng cách giữa bóng với phim =1m
+ Chếch bên: BN chếch nhẹ tay ra sau để hai bờ ổ chảo trùng lên nhaugiúp đánh giá chính xác khoảng cách của đường liên khớp
+ Tia X chếch từ trên xuống dưới 20-30o để đo chính xác khoảng cách
từ mỏm cùng tới đầu trên chỏm xương cánh tay
1 Chụp thẳng cánh tay xoay trung gian:
- Tay dọc theo người, khuỷu gấp 90o so với mặt bàn
- Tia trung tâm vào 1/3 dưới của khớp vai, chếch xuống dưới 20-30o
- Kết quả, thấy:
+ Củ lớn, củ nhỏ hình bầu dục Rãnh liên củ
+ Đầu ngoài của mỏm quạ bị chồng một phần lên chỏm xương cánh tay
Trang 29+ Khoảng cách từ mỏm cùng tới chỏm xương cánh tay từ 10-12mm + Đường liên khớp rộng khoảng 4mm.
2 Chụp thẳng cánh tay xoay ngoài:
- Xoay chếch cánh tay ra ngoài 40o
- Kết quả, thấy: phần trước củ lớn, củ nhỏ được tách ra khỏi chỏm xươngcánh tay, mỏ trong của rãnh liên củ
3 Chụp thẳng cánh tay xoay trong:
- Khuỷu gấp 90o, xoay vào trong, mu bàn tay đặt ra sau lưng (nếu BNquá đau bàn tay có thể để ở trước bụng)
- Kết quả: mặt lớn nhất của củ lớn, củ nhỏ nằm ở bờ trong đầu xươngcánh tay (vì vậy không thấy rãnh liên củ) Gân DG và tròn nhỏ nằm giữaxương cùng và chỏm xương cánh tay
4 Chụp nghiêng: theo phương pháp Lamy, mặt quay về phía cassette
- BN chếch trước 40 tới 60o, dựa mặt ngoài vai cần chụp vào cassette.Khuỷu gấp 90o và tay đặt ra sau Tia từ sau ra trước, vào gốc vai
- Kết quả: xương bả vai giống chữ Y, tách khỏi các xương sườn ổ khớptrùng vào ngã ba của chữ Y Nhìn rõ hố trên gai và dưới gai
Trang 30* Hình vôi hoá: Hay gặp vôi hoá ở gân TG hoặc DG, đôi khi ở DV
* Thoái hoá nơi bám của gân, là dấu hiệu sớm của tổn thương đai xoay: + Đặc vỏ xương của củ xương cánh tay, là dấu hiệu sớm, hay gặp + Nham nhở của mặt củ xương cánh tay, nơi bám của các gân
+ Khuyết ở củ xương, số lượng, kích thước tỷ lệ với mức độ tổnthương
+ Ngấn lõm của xương, thường ở các điểm bám của các gân
* Thoái hoá khớp vai: hẹp khe khớp, mỏ xương, khuyết xương dưới sụn
* Mất vôi ở đầu xương cánh tay: thớ xương rộng ra, thanh mảnh
* Các dấu hiệu tổn thương đai xoay: mỏm cùng tách đôi (gặp 1,8% BN),
mỏ xương của mỏm cùng
* Dấu hiệu ĐCKV, không đặc hiệu, có thể thấy: Hẹp khe khớp khi
<4mm Hẹp khoang dưới mỏm cùng vai <7mm Mất vôi ở đầu trên xươngcánh tay
Trang 31Siêu âm khớp vai [16, 51]
1 Kỹ thuật: máy siêu âm đầu dò tần số 7,5 hoặc 10 MHz, thấy:
- Đầu dài gân NĐ hình bầu dục, tăng âm nằm trong rãnh nhị đầu Nếuviêm sẽ to lên tạo thành hình tròn giảm âm, có dịch bao quanh
- Gân DV cấu trúc tăng âm, bám vào củ bé, túi thanh dịch DMCDT phủphía trước Nếu bong gân nó nằm ra trước bờ trong rãnh NĐ
- Phía trên vùng vai, từ trước ra sau thấy gân cơ TG, DG, tròn bé bámvào củ lớn Túi thanh dịch DMCDT phủ ở mặt ngoài
Hình ảnh bình thường: Nguồn Brasseur J.L [16]
Trang 32
2 Hình ảnh bệnh lý:
- Rách ngang gân TG: mất liên tục kèm theo dịch trong túi thanh dịchDMCDT Nếu tổn thương ở mặt sâu sẽ thấy vùng giảm âm gần xương Nếutổn thương ở mặt nông sẽ thấy vùng giảm âm ở nông và dịch trong túi thanhdịch DMCDT Nếu tổn thương ở giữa gân sẽ tạo ra ổ giảm âm ở nơi tổnthương và co kéo hai mặt gân
- Đứt DC cùng quạ: mất liên tục Nếu bị chèn ép nó sẽ thay đổi hướng
- ĐCKV: không đặc hiệu Có thể thấy các dấu hiệu như viêm gân: hìnhgân giảm âm, bờ không đều, kèm dịch bao quanh, hoặc dịch khớp: hình giảm
âm ở rãnh NĐ hoặc mặt sâu của gân TG
Chụp khớp vai cản quang[50, 52]
1 Chỉ định: Chẩn đoán tổn thương đai xoay, ĐCKV.
2 Thuốc, dụng cụ: Thuốc cản quang tan trong nước Thuốc tê, kim
chọc khớp 20 hoặc 22G Pha hỗn dịch 50% thuốc cản quang + 50% nước cấthoặc nước muối sinh lý để giảm độ nhớt khi bơm
3 Tư thế BN: nằm ngửa, nghiêng người 45° về bên cần chụp, tay xoay
nhẹ ra ngoài (có thể dùng gối kê vai bên đối diện) để khe khớp mở rộng nhất
4 Các bước tiến hành:
- Thực hiện trên máy xquang có bộ phận chiếu để theo dõi thủ thuật
- Đánh dấu điểm chọc kim dưới hướng dẫn của xquang, gây tê tại chỗ
- Chọc kim theo hướng thẳng đứng, vừa chọc vừa gây tê, khi đầu kimvào trong ổ khớp có cảm giác nhẹ ở tay, hút ra có thể có dịch khớp màu vàngsẫm, (nếu không có dịch, hoặc nghi ngờ kim ra ngoài ổ khớp nên tiêm khoảng1ml hỗn dịch thuốc cản quang để xác định đầu kim), tiến hành tiêm chậm đủ10ml hỗn dịch thuốc
- Rút kim, băng ép vô khuẩn 12 giờ
- Chụp phim theo 4 tư thế như chụp xquang thường quy
Trang 33+ Buồng dưới: ở cực dưới khớp, được giới hạn phía dưới bởi bao khớp,
có hình cong đều, điểm thấp nhất của buồng dưới tương ứng với nơi bao khớpbám vào cổ phẫu thuật của xương cánh tay
+ Rãnh NĐ: tương ứng với rãnh liên củ nằm giữa xương cánh tay, bọcđầu dài gân NĐ, nên trên phim thấy có hình đường ray của gân ở giữa, xungquanh là thuốc cản quang Tận cùng của rãnh NĐ thường ở cổ phẫu thuật củaxương cánh tay
Trang 34+ Buồng trước và buồng sau: chồng lên nhau, là sự kết nối liên tục từbuồng trên xuống buồng dưới, hình thái thay đổi tùy theo mức độ ngấm thuốc
và tư thế tay BN, thường có hình tứ giác, giới hạn bởi bao khớp, bờ trên ngoài
là đường thẳng chạy dọc phía trong củ lớn, bờ dưới ngoài là đường thẳngchạy chếch xuống dưới, vào trong hợp với buồng dưới Rãnh NĐ thường xuấtphát ở góc tạo bởi bờ trên và bờ dưới
* Tư thế xoay ngoài: thấy củ lớn xoay ra sau ngoài, rãnh NĐ nằm ở bờngoài xương cánh tay, buồng trên được trải rộng nhất, mặt trên tương ứng vớimặt dưới gân TG Đầu dài gân NĐ xoay ra ngoài, do đó thấy rõ ngách dướimỏm quạ và ngách DV Buồng trước và buồng sau được phân định bởi hìnhtách thành 2 đường của mặt ngoài buồng khớp, buồng trước dịch chuyển rangoài hơn so với buồng sau
* Tư thế xoay trong: thấy củ lớn xoay vào phía trong, rãnh NĐ nằm ở bờtrong xương cánh tay Bao đầu dài gân NĐ trùng với buồng dưới Buồng trênthu hẹp lại do gần vuông góc với hướng tia X Buồng sau dịch chuyển rangoài hơn so với buồng trước
* Chụp nghiêng: Tách được buồng trước và buồng sau thấy ngách dướimỏm quạ, ngách dưới vai, đường thông của nó vào ổ khớp
Trang 35Hình 1.24: Giải phẫu bình thường của khớp vai cản
* Bong gân DV: thấy thuốc cản quang tiếp xúc với củ bé
* Tổn thương đầu dài NĐ: gồm hai dạng:
+ Đụng dập: chẩn đoán xác định khi không nhìn thấy gân ở ngách NĐ
Trang 36+ Bán trật và trật gân: sẽ thấy gân nằm trong khớp, có đường đi chếchxuống dưới, ra ngoài, ngách dưới của đầu gân rộng, biến dạng.
* Đông cứng khớp vai
Hình 1.25 Hình ảnh ĐCKV trên chụp khớp vai cản quang:
Các buồng khớp không ngấm thuốc [50]
+ Hình thái các buồng khớp: thể bệnh tùy theo mức độ ngấm thuốc.Hình ảnh hẹp buồng khớp thể hiện: nếu rãnh NĐ hẹp sẽ không còn hình thuốcbao quanh gân NĐ, hoặc chỉ thấy một phần phía trên của rãnh; nếu hẹp buồngdưới, nó sẽ mất hình cong lồi xuống dưới; nếu buồng trước, buồng sau hẹp sẽthấy mất bờ trên, bờ dưới của buồng khớp; nếu buồng trên hẹp sẽ biến mấthình tam giác bình thường của nó Các thể được phân như sau:
- Hẹp ít: khoang khớp thu hẹp, còn thông nhau, nên vẫn thấy các buồngkhớp ngấm thuốc, nhưng không đầy, có thể kèm theo 1 buồng không ngấm
- Hẹp nhẹ: buồng khớp bị thay đổi hình thái kèm theo 1 hoặc 2 buồngkhớp không ngấm
Trang 37- Hẹp trung bình: 3 buồng khớp không ngấm thuốc.
- Hẹp nặng: 4 buồng khớp không ngấm thuốc
- Hẹp rất nặng: sẽ mất hình ảnh các buồng khớp, khi đó chỉ thấy khoangkhớp là một bao hẹp ngấm thuốc
+ Giảm lượng thuốc bơm vào ổ khớp <9ml do co thắt bao khớp Bệnhcàng nặng ổ khớp càng hẹp, lượng thuốc bơm vào càng ít Nếu bơm được5ml: rất hẹp; 6ml: hẹp nặng; 7ml: hẹp vừa; 8 tới <9ml: hẹp nhẹ; 9 tới <10ml(nhưng vẫn có buồng khớp không ngấm đầy thuốc): hẹp ít
+ Đánh giá chung cuộc mức độ hẹp: là sự kết hợp giữa liều thuốc bơmvào khớp và tính chất ngấm thuốc của các buồng, cũng chia ra hẹp ít, nhẹ,trung bình, nặng và rất nặng
Chụp cắt lớp vi tính [53]:
Không chẩn đoán xác định ĐCKV, nhưng giúp chẩn đoán phân biệt
1 Kỹ thuật : BN nằm ngửa các lớp cắt được thực hiện ở hai tư thế tay
xoay trong và xoay ngoài, độ dày từ 2 tới 3mm Tái tạo theo hai mặt phẳngchếch dọc và chếch ngang
2 Kết quả: Từ trên xuống dưới thấy:
+ Gân TG đi theo hướng từ trước ra sau DC ổ chảo cánh tay trên vàđầu dài gân cơ NĐ tạo thành hình chữ V bám ở bờ trên ổ chảo và lồi củ chảotrên Các gân cơ DG, tròn nhỏ bám phía sau, cơ DV đi từ trên xuống dưới,vào trong
+ Chỏm xương cánh tay, ổ chảo, đường khớp
Trang 383 Kết quả:
* Bình thường: Các gân cơ của đai xoay là hình giảm tín hiệu, đồng nhất.Đầu xa gân TG có thể xuất hiện tín hiệu trung gian ở T1 Trên T2, xoá mỡ,đôi khi thấy các gân của đai xoay dạng hai bờ Bao khớp có hình giảm tín
Trang 39hiệu liên tục trên T1, T2, bình thường DC quạ-cánh tay dày 2,7mm, bao khớpdày 4,5mm
Hình 1.27: Các lớp cắt dọc: 1 Gân TG; 3 Gân DV; 4 Đầu dài cơ NĐ.
(Nguồn Carrillon Y.[54]).
* Bệnh lý:
- Biến đổi hình thái và bờ của đai xoay
Hình 1.28: Tổn thương đai
xoay:
đụng dập mặt nông của gân TG,
làm thay đổi bờ gân (mũi tên)
Hình 1.29: Tổn thương đai xoay: tăng tín hiệu của dịch trong túi thanh dịch DMCDT (mũi tên).
Trang 40(Nguồn Carrillon Y.[54])
- Bất thường của túi thanh dịch DMCDT, có hoặc không có dấu hiệu lâm sàng: + Tăng tín hiệu không do dịch kèm theo tăng chiều dày của túi
+ Tăng tín hiệu do dịch Biến mất tín hiệu mỡ bình thường trên T1
- Những tổn thương gân thực thể, theo Zlatkin có 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 0: hình thái gân bình thường, không thay đổi tín hiệu
+ Giai đoạn 1: hình thái gân bình thường, chỉ tăng tín hiệu trên T2 + Giai đoạn 2: gân tăng tín hiệu
+ Giai đoạn 3: gân gần như biến mất, thay vào đó là tổ chức dịch
- Tràn dịch ổ khớp sẽ thấy hình tăng tín hiệu trên T2
- ĐCKV: MRI đưa lại những dấu hiệu định hướng chẩn đoán:
+ Bao khớp dày >7mm, không đều, vượt quá chiều dày của các DC Mặttrong của bao khớp có thể thấy hình nham nhở
+ DC quạ-cánh tay dày >4mm
![Hình 1.2. Diện khớp vai và sụn viền[22] - 123doc nghien cuu dac diem hinh anh dong cung khop vai va danh gia hieu qua dieu tri cua phuong tiem nong khop vai duoi huong dan dsa](https://123doc.top/img.php?url=https%3A%2F%2F123docz.com%2Fimage%2Fdoc_normal.png)