Tỷ lệ trầm cảm sau sinh và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ sau sinh có con gửi dưỡng nhi tại bệnh viện sản nhi trà vinh, năm 2019 – 2020

nghiêm trọng dẫn đến tình trạng trầm cảm sau sinh trong nghiên cứu tạiViệt Nam có tỷ lệ lên đến 70,8% trong một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhiđồng I.Hiện nay có nhiều thang đo đánh giá trầ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

….…….

LÂM HOÀNG CHINH

TỶ LỆ TRẦM CẢM SAU SINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở PHỤ NỮ SAU SINH CÓ CON GỬI DƯỠNG NHI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TRÀ VINH, NĂM 2019 –

Thành phố Hồ Chí Minh, Năm 2019 - 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

….……

LÂM HOÀNG CHINH

TỶ LỆ TRẦM CẢM SAU SINH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở PHỤ NỮ SAU SINH CÓ CON GỬI DƯỠNG NHI TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TRÀ VINH,

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, không saochép kết quả của nghiên cứu khác Nếu không đúng những điều trên tôi sẽ

hoàn toàn chịu trách nhiệm về đề tài của mình.

TP, Hồ Chí Minh, ngày 22 tháng 07 năm 2020

Học viên

Lâm Hoàng Chinh

PHỤ LỤC

LỜI CAM ĐOAN

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

DANH MỤC BẢNG – BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khái niệm trầm cảm sau sinh 4

1.2 Chẩn đoán trầm cảm sau sinh 8

1.3 Thực trạng trầm cảm sau sinh trên thế giới và tại Việt Nam 14

1.4 Các yếu tố liên quan đến trầm cảm sau sinh 21

1.5 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu 27

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 30

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30

2.4 Cỡ mẫu 30

2.5 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.6 Phương pháp chọn mẫu 31

2.7 Phương pháp tiến hành 32

2.8 Biến số trong nghiên cứu 35

2.9 Tiêu chuẩn đánh giá 39

2.10 Xử lý và phân tích số liệu 40

2.11 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Tỷ lệ trầm cảm sau sinh 49

3.3 Một số yếu tố liên quan đến trầm cảm sau sinh ở phụ nữ sau sinh tại Thành phố Trà Vinh năm 2019 - 2020 50

CHƯƠNG 4 64

BÀN LUẬN 64

4.1 Tỷ lệ trầm cảm sau sinh ở các phụ nữ có con gửi dưỡng nhi tại Bệnh viện Sản Nhi Trà Vinh năm 2019 - 2020 64

4.2 Một số yếu tố liên quan đến trầm cảm sau sinh ở các phụ nữ có con gửi dưỡng nhi tại Bệnh viện Sản Nhi Trà Vinh năm 2019 - 2020 69

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 82

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHẦN 1: EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale)

PHẦN 2: PHIẾU PHỎNG VẤN THÔNG TIN BÀ MẸ

PHỤ LỤC 2 PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

qua

DANH MỤC BẢNG– BIỂU ĐỒ

Bảng 1.1: Một số biểu hiện tình trạng trầm cảm sau sinh 9

Bảng 2.1: Các biến về đặc điểm nhân khẩu học – xã hội 35

Bảng 2.2: Các biến về đặc điểm kinh tế gia đình 36

Bảng 2.3: Các biến về đặc điểm tình trạng hôn nhân – tiền sử mang thai 36 Bảng 2.4: Đặc điểm quá trình mang thai và sinh con 37

Bảng 2.5: Các biến về đặc điểm của trẻ sau sinh 37

Bảng 2.6: c biến về đặc điểm các mối quan hệ gia đình – xã hội 38

Bảng 3.1: Đặc điểm nhóm tuổi 41

Bảng 3.2: Đặc điểm dân tộc và tôn giáo 42

Bảng 3.3: Tình trạng kinh tế 44

Bảng 3.4: Đặc điểm lần sinh 45

Bảng 3.5: Đặc điểm tình trạng hôn nhân 45

Bảng 3.6: Đặc điểm quá trình mang thai 45

Bảng 3.7: Đặc điểm quá trình sinh 46

Bảng 3.8: Đặc điểm của trẻ sau sinh 47

Bảng 3.9: Một số đặc điểm môi trường và xã hội của thai phụ 47

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng 50 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa trầm cảm sau sinh và đặc điểm tình trạng hôn nhân 52

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa trầm cảm sau sinh và đặc điểm tình trạng kinh tế gia đình 53

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa đặc điểm quá trình mang thai 54

Bảng 3.14: Liên quan giữa đặc điểm quá trình sinh nở với TCSS 56

Bảng 3.15: Liên quan gian giữa đặc điểm của trẻ và TCSS 57

Bảng 3.16: Liên quan giữa đặc điểm môi trường, gia đình và xã hội vớinguy cơ trầm cảm sau sinh 59Bảng 3.17 Mô hình hồi quy đa biến 62Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ trầm cảm sau sinh trong nước và trên thế giới 68

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm nơi sống 42

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về trình độ học vấn 43

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về nghề nghiệp 43

Biểu đồ 3.4: tuần suất điểm trong thang đo EPDS 49

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ trầm cảm sau sinh 50

DANH MỤC SƠ ĐỒVÀ HÌNH ẢNH Hình 1.1: Bản đồ tỉnh Trà Vinh 28

Hình 1.2: Bệnh viện Sản Nhi Trà Vinh 28

Sơ đồ 2.1: Quy trình thực hiện nghiên cứu 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các vấn đề sức khỏe tâm thần của bà mẹ là một thách thức lớn về sứckhỏe cho cộng đồng trên toàn thế giới Trong đó, trầm cảm sausinh (TCSS )là một dạng rối loạn tâm trạng xảy ra trong quá trình sinh

nở của bà mẹ khởi phát thường từ một tuần đến một tháng sau khi sinhcon[53]

Thực trạng trầm cảm sau sinh trên thế giới, với tỷ lệ thay đổi từ 11%đến 42%[49] Khoảng 3% đến 6% phụ nữ sẽ bị trầm cảm khi mang thaihoặc ngay sau khi sinh [20] Nguyên nhân gây trầm cảm sau sinh còn rấtphức tạp Tình trạng trầm cảm sau sinh khiến người bệnh bị giảm khí sắc,mất sinh lực, người mệt mỏi, mất ngủ, chán ăn hoặc ăn quá nhiều, giảmcân hoặc tăng cân quá mức, thiếu quan tâm để ý đến con, chăm sóc conkhó khăn [15].Trầm cảm sau sinhảnh hưởng đến suy nghĩ, cảm xúc, thái

độ cư xử, sức khỏe của người mẹ cũng như mối quan hệ của người mẹ vàcác thành viên khác trong gia đình Trầm cảm sau sinhcũng làm giảm sựgắn kết giữa người mẹ và đứa con mới sinh, gây ảnh hưởng tiêu cực lên

sự phát triển trí tuệ, cảm xúc và thể chất của trẻ Một trong những hậuquả trầm trọng và đáng lo ngại nhất của trầm cảm là tự tử Người mẹ cóthể xuất hiện những ý nghĩ, hành vi tự sát, hủy hoại bản thân và hủy hoạiđứa trẻ

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về trầm cảm sau sinh đã được quantâm và thực hiện tại các bệnh viện Phụ sản lớn ở các trung tâm thành phốlớn ở Việt Nam và cũng như tại cộng đồng Trong đó tỷ lệ Trầm cảm sausinh ở Việt Nam được xác định tương đối cao ở mức từ 10 – 33% tại cộngđồng[1],[12] Tỷ lệ trầm cảm sau sinh ở đối với các phụ nữ có nguy cơnhư có con gửi dưỡng nhi, tai biến khi sinh, có ảnh hưởng đặc biệt

nghiêm trọng dẫn đến tình trạng trầm cảm sau sinh trong nghiên cứu tạiViệt Nam có tỷ lệ lên đến 70,8% trong một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhiđồng I.

Hiện nay có nhiều thang đo đánh giá trầm cảm, trong đó thang đoEPDS được sử dụng rộng rãi trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêngdành cho đối tượng phụ nữ sau sinh Thang đo EPDS là bộ công cụ đượcbiết đến dành cho đối tượng phụ nữ sau sinh với giá trị chẩn đoán dươngtính tốt, độ nhạy và độ đặc hiệu cao Thang đo EPDS đã có phiên bản tiếngViệt và được sử dụng phổ biến trong các nghiên cứu về trầm cảm sau sinh

ở Việt Nam Ơ một số quốc gia như: Trung Quốc, Hồng Ko ng, Tha iLan, cu ng sư du ng thang đo EPDS va o trong ca c nghie n cư u ve trầm cảmsau sinh[12],[37], [40]

Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Trà Vinh là bệnh viện loại 2 tuyến điều trịchuyên khoa Sản Nhi cao nhất của tỉnh Trà Vinh, với tổng số 250 giường,

là nơi tiếp nhận thai phụ đến sinh gấp nhiều lần so với ở các bệnh việntuyến huyện Hiện tại bệnh viện chưa có đề tài nghiên cứu nào đánh giátình trạng trầm cảm sau sinh tại Bệnh viện, nhằm có cơ sở khoa học trongquá trình giảm tình trạng trầm cảm sau sinh và các khuyến nghị phù hợpcho bà mẹ có nguy cơ trầm cảm sau sinh cao như có con gửi dưỡng nhi tại

Bệnh viện Với câu hỏi nghiên cứu là:“Tình hình trầm cảm sau sinh ở các

phụ nữ sau sinh có con gửi dưỡng nhi là bao nhiêu? Các yếu tố liên quan đến tình trạng trầm cảm sau sinh ở các đối tượng này là gì?” Chính vì lý do

trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tỷ lệ trầm cảm sau sinh và

một số yếu tố liên quan ở phụ nữ sau sinh có con gửi dưỡng nhi tại Bệnh viện sản nhi tỉnh Trà Vinh, năm 2019 - 2020”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu chung

Xác định tỷ lệ trầm cảm sau sinh và một số yếu tố liên quan ở phụ nữsau sinh có con gửi dưỡng nhi tại Bệnh viện sản nhi tỉnh Trà Vinh, năm

2019 - 2020

Mục tiêu cụ thể

1 Xác địnhtỷ lệ trầm cảm sau sinh ở các phụ nữ có con gửi dưỡngnhi tại Bệnh viện Sản Nhi Trà Vinh năm 2019 - 2020

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến trầm cảm sau sinhở các phụ

nữ có con gửi dưỡng nhi tại Bệnh viện Sản Nhi Trà Vinh năm 2019 - 2020

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm trầm cảm sau sinh

1.1.1 Khái niệm trầm cảm sau sinh

Trầm cảm:một chứng rối loạn tâm trạng, gây ra một cảm giác buồn

và mất hứng thú kéo dài dai dẳng Nó có thể ảnh hưởng đến suy nghĩ,hành vi, động lực, cảm xúc và cảm giác hạnh phúc của một người Biểuhiện của tình trạng trầm cảm thể hiện người bệnh luôn có tâm trạng buồnrầu, khó suy nghĩ và tập trung và tăng/giảm đáng kể sự thèm ăn và thờigian ngủ.Mặt khác người bị trầm cảm có thể có cảm giác chán nản, vôvọng và đôi khi, ý nghĩ tự tử trong khoảng thời gian ngắn hoặc kéo dài[30]

Trầm cảm sau sinh: là một dạng của bệnh trầm cảm ảnh hưởng chủ

yếu đến phụ nữ sau khi sinh Khởi phát bệnh có khuynh hướng từ từ hoặc

có thể dai dẳng hoặc có khi lẫn vào các triệu chứng khác thời sinh đẻ

1.1.2 Biểu hiện của tình trạng trầm cảm sau sinh

Trầm cảm sau sinh là một tình trạng sức khỏe tâm thần nghiêmtrọng, ảnh hưởng đến khoảng 13% đến 19% phụ nữ mới sinh con Tìnhtrạng trầm cảm sau sinhbiểu hiện tâm trạng lo lắng, cảm xúc không ổnđịnh ở những bà mẹ mới sinh, thường đi kèm với các cảm giác buồn bã,bất lực hoặc tuyệt vọng Trầm cảm sau sinh khác với hội chứng buồn sau

sinh“Baby blues” [50] Tuy nhiên, rất nhiều nhà nghiên cứu cũng như các

chuyên gia sức khỏe cho rằng, trầm cảm sau sinh có thể khởi phát ở bất

kỳ thời điểm nào trong vòng 1 năm đầu sau sinh [19], [22] Trầm cảm sausinh có thể kéo dài vài tháng, nếu không được phát hiện sớm và điều trịthích hợp có thể diễn biến thành bệnh mạn tính [41] Trầm cảm sau sinhbiểu hiện bằng tính khí bất ổn, đặc trưng bởi sự chán nãn, cảm giác bấtlực và lo lắng về khả năng chăm sóc con của mình, các bà mẹ thường lolắng, kích thích và hay than phiền đau đầu, đau bụng, khó tiêu, ớnlạnh Tự trách bản thân mình và đôi khi muốn tự tử trầm cảm sau sinh

có thể gặp ớ tất cả mọi phụ nữ sau sinh [27]

Biểu hiện lâm sàng củatrầm cảm sau sinhcó biểu hiện giống với tìnhtrạng trầm cảm xảy ra vào những thời điểm khác trong cuộc sống của bà

mẹ, nhưng tình trạng trầm cảm sau sinh có thể khác với tình trạng trầmcảm ở một số khía cạnh do những thay đổi sinh lý xảy ra trong thời kỳmang thai và giai đoạn sau sinh[43], [50]

Mặc dù, tình trạngtrầm cảm sau sinh xảy ra trong thời gian ngắn vàthuyên giảm theo thời gian.Nhưng trong đó, có khoảng 30% phụnữ sausinh được khảo sát trong cộng đồng bị tình trạng trầm cảm sau sinhcó thểkéo dài đến năm thứ 2 sau sinh, và khoảng 50% phụ nữ được khảo sát cácyếu tố lâm sàng tiếp tục bị trầm cảm nặng trong suốt thời gian sau sinh vàkéo dài hơn một năm sau sinh [36]

Triệu chứng này thường xảy ra trong giai đoạn sau sinh Những thayđổi về sinh học cũng như tinh thần khiến cho các bà mẹ dễ mắc trầm cảmsau sinh Trầm cảm sau sinh cũng gây trở ngại cho khả năng chăm sóccon của bà mẹ Tuy được coi là một triệu chứng thông thường nhưng lại

có khá nhiều phụ nữ cảm thấy xấu hổ và ngại ngùng khi nói đến vấn đềnày Họ cảm thấy xấu hổ vì không thể làm mẹ một cách bình thường.Thay vì đi khám hay nhận sự giúp đỡ từ những người xung quanh, họ lại

giữ cho riêng mình và tự đưa mình vào trạng thái đau khổ hay tội lỗi màkhông biết rằng đó chính là rối loạn trầm cảm trầm cảm sau sinh lànhững cảm xúc mạnh mẽ hòa quyện vào nhau như phấn khích, vui sướngcho đến lo lắng và sợ hãi từ việc ra đời của một em bé Nhưng tìnhtrạngtrầm cảm sau sinh cũng có thể dẫn đến trầm cảm nặng, đòi hỏi điềutrị lâu dài và đây là điều không ai mong đợi [45].

1.1.3 Đặc điểm của trầm cảm sau sinh

Hầu hết tất cả phụ nữ đều trải qua giai đoạn “buồn sau sinh”khoảng 70-80% nhưng không phải ai cũng bị trầm cảm sau sinh [62].Tình trạng buồn sau sinh bắt đầu trong vòng 3 đến 4 ngày sau khi sinh và

có thể kéo dài tới 14 ngày Đó là những cảm giác buồn bã, mất ngủ, ủ rũ,mệt mỏi, tính tình dễ bị kích thích, khi ngủ hay có ác mộng Người bệnh

dễ thay đổi cảm xúc, dễ chuyển nhanh từ vui sang buồn đặcbiệt là rất dễkhóc, lo lắng rằng mình không có khả năng nuôi con,xen kẽ với nhữngcảm xúc hạnh phúc là tâm trạng bi quan chán nản Ngoài ra còn có biểuhiện đau đầu, thiếu tập trung chú ý Tất cả các biểu hiện của hội chứngbuồn sau sinh rất dễ nhầm với hiện tượng trầm cảm sau sinh.Tuy nhiên,điểm khác biệt lớn nhất cần phân biệt đó là hội chứng buồn sau sinhkhông phải là bệnh lý, nó có thể diễn ra và biến mất trong vòng vài ngàyhoặc 2 tuần sau sinh nếu như bà mẹ có chế độ nghỉ ngơi, ăn uống hợp lý

và sự hỗtrợ của gia đình Nếu như các biểu hiện trên kéo dài trên 2 tuần

và có xu hướng nặng lên thì bệnh nhân có thể bịtrầm cảm sausinh[12],[23], [26]

Tình trạng bệnh lý thiếu máu thì người bệnhcũng có những biểuhiện mệt mỏi, khí sắc giảm, hay đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, ăn uống

kém, ngủ kém, da xanh, niêm mạc nhợt, Xét nghiệm công thức máu cũnggiúp chẩn đoán phân biệt tình trạng bệnh lý trên với trầm cảm sau sinh.

1.1.4 Hậu quả của trầm cảm sau sinh

Trầm cảm sau sinh gây ra những tác động tiêu cực đến sức khỏengười mẹ Ở dạng trầm cảm nhẹ người mẹ thường thấy mệt mỏi, các hoạtđộng vô cùng khó khăn và vụng về, lo lắng thái quá đối với sức khỏe củacon và của bản thân, Nếu bị trầm cảm nặng người mẹ trở nên buồn rầu,rối loạn giấc ngủ và ăn uống, hay cáu gắt vô cớ, có những xử sự kỳ quặcvới đứa con mới đẻ và những đứa trẻ khác Người mẹ có thể rơi vào trạngthái rối loạn hành vi, với các biểu hiện như luôn cho rằng bản thân và conmắc bệnh hiểm nghèo, buồn rầu và hay khóc vô cớ, mất định hướng vềkhông gian và thời gian, không chủđộng được bản thân, có những lời nóihay hành vi thô bạo, xúcphạm đến người xung quanh, thậm chí xuất hiện

ý nghĩ tự hủy hoại bản thân

Bên cạnh những ảnh hưởng đến sức khỏe người mẹ, rất nhiềunghiên cứu gần đây đã quan tâm đến ảnh hưởng của trầm cảm sau sinh ở

mẹ đến đứa con [62] Trầm cảm sau sinh đầu tiên ảnh hưởng đến sựtương tác giữa mẹ và con Các giác quan của trẻ ngay từ 3 tháng tuổi,thậm chí sớm hơn đã bắt đầu được hoàn thiện, đây là giai đoạn khởi đầu

sự phát triển kỹ năng giao tiếp ở trẻ Tuy nhiên các bà mẹ bị trầm cảm sausinh thường biểu hiện thái độ vô cảm, đôi khi là khó chịu, thù địch vớiđứa con của mình Họ ít tham gia vào việc chăm sóc trẻ, ít biểu lộ cảm xúc

và chơi đùa với trẻ [44] Một số nghiên cứu đã cho thấy trẻ sơ sinh củacác bà mẹ bị trầm cảm ít biểu cảm ngôn ngữ hơn và chức năng nhận thứcngôn ngữ cũng kém hơn, trẻ cũng kém linh hoạt hơn so với những trẻkhác [62] Những hậu quả này có thể tiếp tục gây ảnh hưởng lâu dài lên

sự phát triển về tâm lý, nhân cách và trí tuệ của trẻ sau này [62]

Hoạt động chăm sóc trẻ đặc biệt là cho trẻ bú sữa mẹ cũng bị ảnhhưởng bởi trầm cảm sau sinh Các bà mẹ bị trầm cảm sau sinh thườngngừng cho con bú vào tuần thứ 4 đến tuần 16 sau sinh [62] Một sốnghiên cứu trầm cảm của mẹ lên sự phát triển của con ở các nước đangphát triển cũng cho thấy trẻ của bà mẹ bị trầm cảm có nguy cơ bị thiếucân và còi cọc cao gấp 1,5 lần trẻ khác [52] Nguy hiểm hơn, một số bà mẹ

bị trầm cảm sau sinh thường cảm thấy sợ hãi khi ở một mình với con, cảmthấy không có khả năng chăm sóc cho con, lo sợ rằng bản thân và con mắcbệnh hiểm nghèo, và từ đó có thể xuất hiện ý nghĩ tự hủy hoại con mình.Thời điểm sau sinh, là giai đoạn có nguy cơ xuất hiện trầm cảm sausinh của mẹ cao nhất Một nghiên cứu tổng hợp với122 nghiên cứuđưa ranhận định về hậu quả của trầm cảm sau sinh Kết quả của các nghiên cứuđược tổng hợp thành ba hậu quả chính [59]:

(a) Hậu quả của mẹ do trầm cảm sau sinh: sức khỏe thể chất, sứckhỏe tâm lý, mối quan hệ và hành vi nguy cơ;

(b) Hậu quả của trẻ sơ sinh do trầm cảm sau sinh:Nhân trắc học, sứckhỏe thể chất, giấc ngủ và vận động, nhận thức, ngôn ngữ, cảm xúc, xã hội

và phát triển hành vi;

(c) Các tương tác giữa mẹ và con, bao gồm sự gắn kết, cho con bú vàvai trò của người mẹ

Trầm cảm sau sinhlà một yếu tố nguy cơ bất lợi cho sự phát triển tối

ưu của trẻ và sức khỏe của mẹ Do đó, điều quan trọng là phát hiện vàđiều trị trầm cảm trong thời kỳ hậu sản càng sớm càng tốt để tránh hậuquả có hại do trầm cảm sau sinh gây ra[59]

1.2 Chẩn đoán trầm cảm sau sinh

1.2.1.Biểu hiện của trầm cảm sau sinh

Các triệu chứng của trầm cảm sau sinh có thể xảy ra bất cứ lúc nàotrong năm đầu tiên sau sinh.Một số biểu hiện của tình trạng trầm cảm sausinh

Bảng 1.1: Một số biểu hiện tình trạng trầm cảm sau sinh

Đặc điểm về

tâm lý của

bà mẹ

Thường xuyên buồn bả, lo lắng hay tâm trạng "trống rỗng"

Sự thay đổi tâm trạng nghiêm trọngThất vọng, cáu gắt, bồn chồn, tức giậnCảm giác tuyệt vọng hay bất lực

Cảm giác tội lỗi, xấu hổ, vô giá trịLòng tự trọng thấp

Kiệt sứcKhông có khả năng được an ủiCảm thấy khó chịu chăm sóc béCảm thấy không thỏa đáng trong việc chăm sóc em bé

Đặc điểm về

hành vi

Không hứng thú hoặc niềm vui với hoạt động thường nhậtCảm thấy mệt mõi làm việc thiếu năng lượng và động lựcHam muốn thấp, thay đổi khẩu vị

Tự chăm sóc bản thân kémMất ngủ hoặc ngủ quá nhiều

1.2.2 Thang đo trầm cảm sau sinh

Trầm cảm sau sinh có tỷ lệ mắc bệnh biến thiên rất rộng, từ chỉ mộtvài cho đến hàng chục phần trăm, nguyên nhân là do các tiêu chuẩn chẩnđoán không thống nhất ở các nước Hiện nay có nhiều thang đo đánh giátrầm cảm, trong đóthang đo EPDS được sử dụng rộng rãi trên thế giới nóichung và Việt Nam nói riêng dành cho đối tượng phụ nữ sau sinh Cấutrúc của thang đo EPDS chỉ bao gồm 10 câu hỏi tự điền Nội dung chủ yếutìm hiểu về tâm lý, cảm xúc ngoại trừ 1 câu có liên quan đến giấc ngủ làtriệu chứng thực thể Thang đo EPDS là bộ công cụ được biết đến dànhcho đối tượng phụ nữ sau sinh với giá trị chẩn đoán dương tính tốt, độnhạy và độ đặc hiệu cao Thang đo EPDS đã có phiên bản tiếng Việt vàđược sử dụng phổ biến trong các nghiên cứu về trầm cảm sau sinh ở ViệtNam.Ơ một số quốc gia như: Trung Quốc, Hồng Kông, Thái Lan, cu ng sư

du ng thang đo EPDS va o trong ca c nghie n cư u ve trầm cảm sausinh[12],[37], [40]

Vì vậy, nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thang đo EPDS làm công cụ

đo lường và sàng lọc trầm cảm sau sinh vì thang đo này có cấu trúc ngắngọn, rõ ràng, đã được kiểm định về tính giá trị và độ tin cậy, sử dụng ởnhiều nơi trong và ngoài nước

1.2.2.1.Giới thiệu thang đo EPDS

Thang đo EPDS(Edinburgh sau sinh Depression Scale ) được tác giả

J.Cox và cộng sự giới thiệu năm 1987 tại Trường Đại học Tâm thần Hoànggia Anh bao gồm 10 câu hỏi tìm hiểu về cảm nhận của phụ nữ sau sinhtrong vòng 7 ngày qua như tâm trạng phiền muộn, cảm giác bị tội, lo âu

và ý tưởng tự sát EPDS là thang đo tự báo cáo, ở phiên bản gốc tiếng anh,

EPDS được khuyến nghị sử dụng theo hình thức tự điền dưới sự hướngdẫn của các chuyên gia sức khỏe tâm thần hoặc cán bộ y tế đã được tập

huấn, trừ trường hợp các đối tượng có khó khăn về đọc, hiểu Thang đoEPDS được thiết kế ngắn gọn, dễ hiểu và đơn giản trong cách tính điểm, vìvậy có thể sử dụng ở các tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu Thang đoEPDS sử dụng trong các nghiên cứu dịchtễ học được báo cáo là có tínhchấp nhận cao ở đối tượng phụ nữ sau sinh (tỷ lệ đối tượng trả lờicao)[38].

Ban đầu EPDS được thiết kế riêng cho đối tượng phụnữ sau sinh,tuy nhiên qua quá trình chỉnh sửa từ 13 câu ban đầu rút xuống còn 10câu, thang đo đã không còn những câu đặc biệt liên quan đến quá trìnhsau sinh như cảm giác làm mẹ hay liên quan đến trẻ nhỏ nên phạm vi ứngdụng của thang đo sau này được mở rộng để đánh giá trầm cảm chonhững nhóm đối tượng bao gồm: phụ nữ mang thai, người chồng sau khi

có con, [38]

1.2.2.2 Tính giá trị và độ tin cậy của thang đo EPDS

Thang đo trầm cảm sau sinh EPDS được xây dựng dựa trên kinhnghiệm lâm sàng khi chẩn đoán và điều trị bệnh nhân trầm cảm sau sinhkết hợp với những thang đo trầm cảm đã có sẵn như BDI (BeckDepression Inventory), SAD (The State of Anxiety and Depression),

Từ những thang đo có sẵn tác giả chọn ra những câu hỏi có giá trị,loại bỏ những câu hỏi dễ gây nhầm lẫn hoặc không phùhợp ở giai đoạnsau sinh và xây dựng thêm một số câu hỏi Cuối cùng 13 câu hỏi đượcchọn ra, bộ 13 câu này sau đó được đánh giá trên mẫu gồm 60 phụ nữ sausinh và cho kết quả: thang đo có khả năng phân biệt tốt giữa những đốitượng mắc và không mắc trầm cảm Tuy nhiên, phân tích nhân tố chỉ rarằng 13 câu hỏi của thang đo không chỉ đo lường một nhân tố duy nhất làtrầm cảm mà 3trong 13 câu hỏi trên còn đo lường những nhân tố khác (1câu hỏi về cảm giác khi làm mẹ, 2 câu hỏi khác về sự khó chịu) Vì vậy bộ

13 câu hỏi này được rút ngắn còn 10 câu và được đặt tên là EPDS Phiênbản EPDS 10 câu hỏi này tiếp tục được tác giả đánh giá trên 48 phụ nữsau sinh và cho kết quả: có thể phân biệt được tất cả đối tượng bị trầmcảm rõ rệt ở điểm cắt 12/13 Trong số 11 đối tượng bị trầm cảm nhẹ chỉ

có 4 đối tượng qua thang đo có điểm số âm tính giả và một điều đáng lưu

ý là 3 phụ nữ được chẩn đoán rối loạn tâm thần khác không phải trầmcảm đều có điểm số dưới điểm cắt[38]

Với điểm cắt 12/13 độ nhạy của EPDS là 86% và độ đặc hiệu là78%, giá trị dự đoán dương tính là 73% Những kết quả trên cho thấyrằng tỷ lệ thất bại trong phát hiện phụ nữ trầm cảm sau sinh có thể giảmxuống dưới 10% bằng cách sử dụng điểm cắt thấp hơn 9/10 Đây là điểmcắt mà tác giả khuyến nghị cho bước đầu tiên để sàng lọc trầm cảm[38]

Độ tin cậy của thang đo EPDS cũng được đánh giá kết quả tốt vớichỉ số Cronbach’s alpha là 0.87 Từ những kết quả trên cũng như dựa vàokinh nghiệm lâm sàng của mình, tác giả J.Cox đã khuyến nghị thang đoEPDS hữu ích trong việc sàng lọc trầm cảm sau sinh ở cộng đồng cũngnhư sử dụng trong các nghiên cứu về trầm cảm sau sinh[38]

- Trong nghiên cứu sử dụng điểm cắt là 12/13 Đây là điểm cắt đượckhuyến cáo sử dụng nhiều trong các nghiên cứu trên thế giới và đã đượcthực hiện tại Việt Nam như trong nghiên cứu của Võ Thành Văn và Murraytại miền Trung của Việt Nam, Bàng Thị Hoài tại Hà Nội [1],[7],[17]

1.2.2.3 Ngưỡng phân biệt trầm cảm của thang đo EPDS

Trong nghiên cứu đầu tiên của J.Cox trên đối tượng phụ nữ sau sinh

6 tuần ở Anh, ngưỡng 13 điểm cắt có thể phân biệt đượctất cả các bà mẹbịtrầm cảm rõ rệt theo chẩn đoán lâm sàng Độ nhạy là 86%, độ đặc hiệu78% và giá trị dự đoán dương là 73% Điểm cắt thấp hơn 9/10 đượckhuyến nghị cho các sàng lọctại tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu ở cộng

đồng để đảm bảo tất cả các trường hợp cókhả năng bịtrầm cảm được pháthiện, nhưng điểm cắt 12/13 vẫn là điểm cắt có độ nhạy, độ đặc hiệu và giátrị dự đoán dương tính tốt nhất và được tác giả khuyến nghị để phân biệtcác trường hợp rối loạn trầm cảm[38].

Thang đo EPDS được sử dụng rộng rãi trên thế giới nói chung và ViệtNam nói riêng dành cho đối tượng phụ nữ sau sinh Cấu trúc của thang đoEPDS bao gồm 10 câu hỏi tự điền Nội dung chủ yếu tìm hiểu về tâm lý,cảm xúc ngoại trừ 1 câu có liên quan đến giấc ngủ là triệu chứng thực thể.Thang đo EPDS là bộ công cụ được biết đến dành cho đối tượng phụ nữsau sinh với giá trị chẩn đoán dương tính tốt, độ nhạy và độ đặc hiệu cao.Những năm gần đây nghiên cứu của tác giả Võ Thành Văn và Murraythực hiện trên cộng đồng phụ nữ sau sinh để đánh giá độ tin cậy và giá trịcủa thang đo EPDS với điểm cắt ≥ 13 điểm tại khu vực miền trung ViệtNam cũng chứng minh và đưa ra kết quả thang đo EPDS đạt được giá trịtin cậy nội bộ cao với chỉ số Cronbach’s Alpha 0.82[7], [17]

Mo t so nghie n cư u về trầm cảm sau sinh mà các tác giả đã sử dụng

bộ công cụ EPDS với điểm cắt 12/13 tại Việt Nam như: Nghiên cứu củatác giả Le Quo c Nam (2002) thực hiện trên 321 phụ nữ sau sinh đã sinhtại be nh vie n Tư Du , đến tái khám vào tuần thứ 4 sau sinh vơ i ty le trầmcảm sau sinh la 12,5% Ta c gia Huỳnh thị Duy Hương (2005) kha o sa t 288phụ nữ sau sinh đưa con đến khám tại phòng khám nhi vào tuần thứ 8sau sinh ta i be nh vie n Dươ c tha nh pho Ho Ch Minh vơ i ty le trầm cảmsau sinh la 25,34%[3] Ta c gia Lương Bạch Lan (2008) kha o sa t 290 phụ

nữ sau sinh có con gửi dưỡng nhi vào tuần thứ 4 - 6 sau sinh ta i be nh vie n

Hu ng Vương vơ i ty le trầm cảm sau sinh la 11,6%[6] Ta c gia NguyễnThanh Hiệp (2008) thư c hie n tre n như ng phụ nữ sau sinh có thai kỳ nguy

cơ cao tại tuần thứ 4 sau sinh vơ i ke t qua la 21,6% trầm cảm sau sinh[9]

Mo t nghie n cư u kha c ta i be nh vie n Hu ng Vương cu a ta c gia Phạm NgọcThanh va co ng sư (2010) kha o sa t tre n 506 phụ nữ sau sinh đưa con đếnkhám tại phòng khám nhi vào tuần thứ 6 sau sinh vơ i ty le trầm cảm sausinh la 33%[11].

1.3 Thực trạngtrầm cảm sau sinh trên thế giới và tại Việt Nam

1.3.1 Một số nghiên cứu về giá trị và độ tin cậy của thang đo EPDS

Một nghiên cứu tại Lebanon khảo sát 228 phụ nữsử dụng thang đoEPDS với mục tiêu chính của nghiên cứu này là để đánh giá liệu một điểm

số EPDS từ 9 điểm trở lên vào ngày thứ 2 sau sinh có dự đoán được giaiđoạn trầm cảm giữa ngày 30 và 40 sau sinh để xác định các yếu tố nguy

cơ cũng như sự phổ biến của trầm cảm sau sinh trong một mẫu phụ nữLebanon và để xác định một điểm số ngưỡng của EPDS tiên đoán về tỷ lệtrầm cảm sau sinh Trên ngày thứ 2, điểm số trung bình trên EPDS là 7,1(SD=5,2) và 33,3% phụ nữ có điểm số EPDS ≥ 9 Trong ngày thứ 30 - 40sau khi sinh, điểm trung bình là 6,5 (SD = 4,7) và 19 phụ nữ (12,8%) trìnhbày với trầm cảm sau sinh Một mối tương quan dương được thể hiệngiữa các điểm trên EPDS trên ngày 2 và ngày 30 - 40 (r=0.5091,p<0,0001) Một hồi quy theo từng bước cho thấy điểm số EPDS ≥ 9 trênngày 2 (p<0,001) và cá nhân của trầm cảm (p = 0.008) có liên quan đáng

kể đến việc chẩn đoán trầm cảm sau sinh trên ngày 30 - 40 [47]

Trong một số nghiên cứu việc sử dụng thang đo EPDS là thang đosàng lọc được dùng phổ biến nhất, 15/22 nghiên cứu, tiếp đến là BDI-II(6/22), PHQ-9 (4/22) Thời gian sàng lọc được báo cáo tại 21 nghiên cứu,trong đó 9 nghiên cứu từ 0-3 tháng, 4 nghiên cứu đến 6 tháng và 8 nghiêncứu lên đến 12 tháng hoặc hơn [47]

Một nghiên cứu thực hiện tại Hungary gồm 266 phụ nữ đến kiểm trasức khỏe định kỳ 6 tuần sau khi sinh tại Bộ môn Sản và Phụ khoa, Đại học

Szeged, Hungary thực hiện khảo sát qua thang đo EPDS trong đó có 3,0%các bà mẹ được chẩn đoán là trầm cảm sau sinh, và 13,5% với trầm cảmnhẹ trên cơ sở thang đo EPDS Điểm cắt là 12/13, với độ nhạy 100% và

độ đặc hiệu 97,7% [63]

1.3.2 Trên thế giới

Một nghiên cứu thực hiện tại ở Nam Jakarta, Indonesia do Irma

quan đến trầm cảm sau sinhtrong đó khó khăn trong chăm sóc trẻ em,tình trạng hôn nhân và căng thẳng trong cuộc sống có liên quan đến trầmcảm sau sinh (p<0,001)[35]

Một nghiên cứu thực hiện tại Trung Quốc năm 2015 và được công bốnăm 2017 trên tạp chí BMC Pregnancy and Childbirth do tác giảShiping Liu và cộng sự nghiên cứu cắt ngang được thực hiện vào lúc phụ

nữ sau sinh 4 tuần Thang đo trầm cảm sau sinh (EPDS) được sử dụng để

đo lường trầm cảm sau sinh Tỷ lệ trầm cảm sau sinh của mẹ là 6,7%.Một

số yếu tố liên quan đến trầm cảm sau sinh như tuổi mẹ, bà mẹ thườngxuyên tiếp xúc với điện thoại di động khi mang thai, bà mẹ có tăng huyết

áp thai kỳ, số thai nhi, sinh non, cân nặng khi sinh, bắt đầu cho con bú, chế

độ cho ăn, bệnh ở trẻ sơ sinh trong vòng 4 tuần sau khi sinh và cân nặngcủa trẻ sơ sinh lúc 4 tuần Tiếp xúc thường xuyên với điện thoại di độngkhi mang thai, tuổi mẹ và rối loạn tăng huyết áp thai kỳ có cả tác độngtrực tiếp và gián tiếp đến trầm cảm sau sinh Chế độ cho ăn và cân nặngcủa trẻ sơ sinh lúc 4 tuần, đó là tác động toàn diện nhất đối với trầm cảmsau sinh, chỉ có tác động trực tiếp đến trầm cảm sau sinh Số thai nhi, sinhnon, bắt đầu cho con bú và cân nặng khi sinh chỉ có ảnh hưởng gián tiếpđến trầm cảm sau sinh[58]

Nghiên cứu của Lloyd Frank Philpott năm 2018 ở Ireland nghiên cứunày nhằm mục đích điều tra mức độ phổ biến của trầm cảm sau sinh, vàkiểm tra các mối liên hệ với một loạt các yếu tố nhân khẩu học và lâmsàng.Với thiết kế nghiên cứu cắt ngang, sử dụng thang đo EPDS để đánhgiá tình trạng trầm cảm sau sinh Nghiên cứu xác định tỷ lệ trầm cảm sausinh của phụ nữ là 12% với điểm cắt 12/13, tỷ lệ này tăng lên khi giảmxuống còn 9 hoặc cao hơn tỷ lệ trầm cảm sau sinh là 28% Các yếu tốđược tìm thấy làm tăng nguy cơ trầm cảm sau sinh của gia đình bao gồmsinh con gặp vấn đề về giấc ngủ, tiền sử trầm cảm, thiếu hỗ trợ xã hội,hoàn cảnh kinh tế kém, không nghỉ sinh con và không kết hôn.Nghiên cứuđưa ra kết luậnsức khỏe tâm thần sau sinh của mẹ là một vấn đề sức khỏecộng đồng quan trọng[42].

Một nghiên cứu tại Bệnh viện Sanjay Gandhi ở Bangalore miền Nam

Ấn Độ do tác giả Sheeba B thực hiện Với thiết kế nghiên cứu đoàn hệ baogồm 280 phụ nữ mang thai Thang đo trầm cảm sau sinh (EPDS) để sànglọc trầm cảm trước khi sinh Trong đó nghiên cứu xác định có 35,7% phụ

nữ sau sinh có nguy cơ trầm cảm Một số yếu tố liên quan trong đó phụ

nữ sau sinh bị hành vi bạo lực gia đình có nguy cơ trầm cảm sau sinh caogấp 5 lần Lo lắng liên quan đến thai kỳ và tiền sử thai phụ có những sựkiên gây sốc tâm lý có liên quan đến trầm cảm sau sinh[57]

Nghiên cứu của S Oztora và cộng sự năm 2019 nghiên cứu này là xácđịnh tần suất và các yếu tố ảnh hưởng của trầm cảm sau sinh ở trung tâmthành phố Edirne Nghiên cứu cắt ngang này được thực hiện trên 111 phụ

nữ mang thai trong tam cá nguyệt thứ ba tại Trung tâm tế Gia đình ởEdirne, Thổ Nhĩ Kỳ.Tần suất của trầm cảm sau sinhlà 14% (n = 14) trongtháng đầu tiên và 17% (n = 17) trong tháng thứ hai saukhi kết thúc thai

kỳ Do đó, 24 bà mẹ khác nhau trong số 100 người được xác định mắc

trầm cảm sau sinh trong hai tháng đầu sau khi sinh con Xác suất trầmcảm sau sinh, được đo bằng EPDS, cao hơn đáng kể ở những bà mẹ trẻ, bà

mẹ có chồng thất nghiệp, bà mẹ có thu nhập thấp hơn, bà mẹ có vấn đề vềsức khỏe của đứa trẻ và bà mẹ không cho con bú Không có mối liên hệđáng kể giữa trầm cảm sau sinh và tình trạng giáo dục của mẹ, tuổi kếthôn, tuổi mang thai đầu tiên, trầm cảm sau sinh sau khi sinh con lầntrước, rối loạn tâm thần ở người thân trực hệ, số trẻ em cao hơn, phươngpháp sinh nở và mang thai ngoài ý muốn.Trầm cảm sau sinh là một vấn

đề cộng đồng quan trọng Vì vậy, rất hữu ích khi theo dõi các bà mẹ có rủi

ro trong chăm sóc con và sàng lọc họ bằng các EPDS thực tế để ngăn ngừacác tác động tiêu cực đối với em bé và người mẹ[56]

1.3.3 Nghiên cứu về trầm cảm sau sinh tại Việt Nam

Trong những năm qua, ngành tế Việt Nam đã có nhiều đóng góptrong việc bảo vệ nâng cao sức khỏe thể chất của phụ nữ sau sinh và sơsinh, song về mặt tâm lý còn ít được quan tâm Chỉ vài năm gần đây, lĩnhvực này mới được tìm hiểu, khai tâm cho các nhà sản phụ khoa, nhi khoa,tâm lý để cùng tiếp cận, chẩn đoán, phòng và điều trị cho phụ nữ sau sinh

Nghiên cứu của bệnh viện Hùng Vương thành phố Hồ Chí Minh năm

2008 qua khảo sát 285 phụ nữ sau sinh tại bệnh viện Hùng Vương có conphải gửi dưỡng nhi ghi nhận được các kết quả:Tỷ lệ mới mắc trầm cảmsau sinh ở phụ nữ sau sinh có con gửi dưỡng nhi là 11,6%, KTC 95%(7,88 - 15,31) [6],[10]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hiệp và cộng sự tại Bệnh viện

Từ Dũ cho thấy tỷ lệ trầm cảm sau sinh chiếm 21,6% trên nhóm đốitượng phụ nữ có thai kỳ nguy cơ cao đến khám tại bệnh viện Tuy nhiên,thực trạng này mới chỉ dừng lại ở phạm vi nghiên cứu trong bệnh viện vàđối tượng có nguy cơ vì vậy tỷ lệ chưa đại diện bức tranh cộng đồng vàcần có nhiều nghiên cứu hơn để có cái nhìn toàn cảnh về thực trạng cănbệnh trầm cảm [9]

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu thực hiện tại cộng đồngtrong đó nghiên cứu của Bàng Thị Hoài thực hiện năm 2016 tại phường ÔChợ Dừa của quận Đống Đa - Hà Nội Trong nghiên cứu này sử dụng tiếnhành nghiên cứu 235 phụ nữ sau sinh từ 4 - 12 tuần sử dụng thang đoEPDS với điểm cắt là 12/13 Tỷ lệ phụ nữ có dấu hiệu trầm cảm là30,2%.Đặc điểm liên quan đến con: Bé hay ốm đau, tính khí không ngoan,khó khăn khi cho bé ăn và ngủ, mức độ thường xuyên quấy khóc ban đêm

là những yếu tố nguy cơ của trầm cảm sau sinh Đặc điểm liên quan đếnquá trình mang thai và chuyển dạ: vấn đề sức khỏe khi mang thai OR=2,1hay lo âu trong thai kỳ được xác định có liên quan đến trầm cảm sau sinh(OR=2,1) Đặc điểm liên quan đến gia đình, môi trường và xã hội: Mâuthuẫn bất đồng quan điểm với gia đình sống cùng, quan hệ không tốt vớichồng và gia đình chồng, áp lực giới tính khi sinh con là những yếu tố dẫnđến trầm cảm sau sinh với OR=4,6; 6,2; 3,8; 3,3 Thêm vào đó, sự hỗ trợchăm sóc con vào ban ngày, hỗ trợ chăm sóc vào ban đêm, hỗ trợ chămsóc bản thân và hỗ trợ chia sẻ cảm xúc cũng là những yếu tố nguy cơ củatrầm cảm sau sinh với OR= 7,6; 4,1; 6,4; 11,6 [1]

Nghiên cứu của tác giả Trần Thơ Nhị năm 2018 tại huyện Đông Anh,thành phố Hà Nội nghiên cứu sử dụng thang đo EPDS để đánh giá tìnhtrạng trầm cảm sau sinh, nghiên cứu xác định tỷ lệ trầm cảm sau sinh là

6,5% Nghiên cứu cũng chỉ ra một số yếu tố liên quan với trầm cảm sausinh bao gồm: Phụ nữ trẻ tuổi (OR=1,94); Trình độ học vấn càng thấp thìnguy cơ bị TCSS càng cao với OR lần lượt (OR=2,3 và OR=3,48); Phụ nữ cónghề nghiệp là nông dân, công chức/viên chức nhà nước thì nguy cơ bịtrầm cảm cao hơn gấp từ gần 3 đến 4 lần so với phụ nữ có nghề nghiệp làbuôn bán nhỏ với OR lần lượt là (OR= 2,56 và OR=3,84); Bị bạo lực thểxác và hoặc tình dục trong mang thai (OR=1,99) và bị bạo lực tinh thầntrong khi mang thai (OR=2,15); Chồng thích con trai (OR= 1,84); Tuổimang thai lần đầu trên 20 (OR=3,13); Sinh non dưới 37 tuần (OR= 2,31);

Bị trầm cảm trong khi mang thai (OR=4,06); Không được hỗ trợ sau sinh(OR= 3,40) [16]

Một nghiên cứu khác thực hiện tại Thành phố Trà Vinh do tác giảPhạm Thị Bé Lan thực hiện năm 2018, khảo sát 310 đối tượng là phụ nữsau sinh sử dụng thang đo EPDS với điểm cắt 12/13 để sàng lọc trầmcảm sau sinh cho kết quả tỷ lệ phụ nữ sau sinh có dấu hiệu trầm cảm là17,4% e u to lie n quan trầm cảm sau sinhnhư ng đo i tươ ng lo la ng sausinh có dấu hiệu trầm cảm sau sinh cao ga p 2,5 la n so vơ i như ng đo itươ ng kho ng lo la ng (OR=2,5;95%CI: 1,1 - 5,7.) Ơ ca c ba me co t nh tra ngsức khỏe con không tốt như thường xuyên bị bệnh và phải nhập viện điềutrị có dấu hiệu trầm cảm sau sinh cao gấp 3,8 lần so với các bà mẹ có tìnhtrạng sức khỏe của con tốt sau sinh (OR=3,8;95%CI: 1,5 - 9,9) e u to lie nquan đe n mo i trươ ng, gia đ nh va xa ho i: nghiên cứu đưa ra ba ng chư ngcho tha y ra ng như ng đo i tươ ng kho ng nha n đươ c sư quan ta m, cha m so c

từ người chồng có dấu hiệu trầm cảm sau sinh cao gấp 8,1lần so vớinhững đối tượng nhận được sự quan tâm, chia sẽ từ người chồng(OR=8,1;95%CI: 2,0 - 33,4); những đối tươ ng co mo i quan he b nhthươ ng hay kho ng to t vơ i gia đ nh cu a ba n tha n co da u hie u trầm cảm sau

sinh cao ga p 2,4la n so vơ i như ng đo i tươ ng co mo i quan he ra t to t va to t

vơ i gia đ nh cu a ch nh m nh (OR=2,4;95%CI: 1,1 - 5,4) Ngoài ra, nhữngđối tượng không nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ trong việc chăm sóc bé vàoban ngày có dấu hiệu trầm cảm sau sinh cao gấp 4,3lần so với các đốitượng khác (OR=4,3; 95%CI: 1,9 - 9,6)[12]

Nghiên cứu gần đây của Nguyễn Hoài Thảo Tâm năm 2019 mục đíchxác định tỷ lệ trầm cảm sau sinh và các yếu tố liên quan ở phụ nữ sau sinhtrong vòng 6 tháng ở huyện Trảng Bom, tỉnh Đồng Nai Phương phápnghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang được thực hiện trên 320 phụ nữ sausinh trong vòng 6 tháng ở huyện Trảng Bom, tỉnh Đồng Nai Tất cả đốitượng thỏa tiêu chí chọn mẫu sẽ được chọn và được phỏng vấn dựa vàobảng câu hỏi soạn sẵn Nghiên cứu sử dụng thang đo EPDS để xác định đốitượng có trầm cảm sau sinh (EPDS ≥ 13 điểm), thang đo MOS – SSS đểtính điểm hỗ trợ xã hội Và sử dụng phép kiểm chi bình phương hoặckiểm định Fisher để xác định mối liên quan giữa trầm cảm sau sinh vớicác yếu tố liên quan và lượng giá mối liên quan này bằng tỉ số tỷ lệ hiệnmắc PR với khoảng tin cậy 95% Kết quả: Tỷ lệ trầm cảm sau sinh là18,1%, trong số đó thì có đến 48,3% có ý định tự tử Độ tuổi trung bìnhcủa đối tượng nghiên cứu là 28 ± 5,7 Trong 320 người tham gia, đa sốphụ nữ làm công nhân và có ½ phụ nữ sau sinh có học vấn từ cấp 3 trởlên Nghiên cứu tìm thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa trầmcảm sau sinh với 6 đặc điểm như: sức khỏe lúc mang thai, hình thức sinhcon, có tiền sử trầm cảm trước đó, tình trạng sức khỏe trẻ và tình trạngtrẻ quấy khóc về đêm, hỗ trợ xã hội Nghiên cứu chỉ ra rằng phụ nữ có sứckhỏe lúc mang thai không tốt, sinh thủ thuật, có tiền sử trầm cảm trước

đó, có một đứa trẻ hay bị bệnh và hay quấy khóc về đêm, điểm hỗ trợ xãhội thấp đều làm tăng tỷ lệ trầm cảm sau sinh ở đối tượng nghiên cứu [8]

Trong những năm gần đây nhiều nghiên cứu được thực hiện tại cộngđồng xác định yếu tố nguy đến trầm cảm sau sinh Nhưng chưa có nghiêncứu đánh giá nguy cơ trầm cảm sau sinh ở đối tượng phụ nữ có con gửidưỡng nhi tại bệnh viện, đặc biệt là tại bệnh viện sản nhi Trà Vinh chưa

có nghiên cứu thực hiện về trầm cảm sau sinh

1.4 Các yếu tố liên quan đến trầm cảm sau sinh

1.4.1 Đặc điểm mẹ

u t n n ẩu học được đề cập trong các nghiên cứu có liên quan đ nTCSS n ư: tuổi, giới, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, thu nhập cá nhân,trìn độ học vấn Cụ thể, trong một nghiên cứu C T Beck (thực hiện năm2001) đã c ỉ ra có m i quan hệ giữa tình trạng hôn nhân và TCSS, những phụ

nữ mà c ưa t ôn có nguy cơ TCSS cao ơn p ụ nữ đã t hôn Bên cạn

đó một s y u t ác n ư: tuổi, giới, nghề nghiệp cũng được đề cập có m iliên quan đ n TCSS trong nghiên cứu trên 1379 phụ nữ sau sinh ở Quarta (A.Bener và cộng sự năm 2001) Ngoài ra trìn độ học vấn của người mẹ cũngđược coi là một trong n ững y u t liên quan đ n TCSS trong một nghiên cứutrên 1.659 đ i tượng phụ nữ giai đoạn sau sinh cho thấy bà mẹ trẻ có học vấncao ơn (từ trung học trở lên) thì tỷ lệ mắc TCSS cao ơn c i m 67,5% trong

i trìn độ thấp ơn c i m 35,7% [18], [29]

Tình trạng kinh t : Những ó ăn về kinh t đặc biệt là giai đoạn gầnsinh hoặc sau sin cũng là một y u t nguy cơ của TCSS Theo A Bener(2011), những phụ nữ sau sinh ở những gia đìn có t u t ập hàng tháng thấpthì tỷ lệ mắc TCSS cao ơn ở những gia đìn có t u n ập cao (p<0,001) K tquả này cũng gi ng với nghiên cứu của Emnia Robertson(2004) Theo Lanra

A Pratt và Debra Gi Brody (tháng 8/2008) cho thấy người ở độ tuổi 18-39,40-59 có thu nhập dưới mức nghèo thì tỷ lệ trầm cảm cao ơn ẳn ở những

người có thu nhập mức trên (tỷ lệ trầm cảm tương ứng là 11,5% /3,5% và22,4%/5,9% ) [18], [60].

ặc điểm đ a l : Một ng iên cứu gần đ y được ti n àn trên NSS tại

t àn p Toronto (Canada) c o t ấy p ụ nữ s ng ở cá t àn p lớn có nguy

cơ mắc TCSS cao ơn 40 so với n ững p ụ nữ s ng ở v ng nông t ôn và

ng iên cứu của Caroline Cassels ảo sát trên 6421 NSS có con đầu tiên ởCanada từ giữa t áng 11 năm 2005 đ n t áng 5 năm 2016 t quả c o t ấy tỷ

lệ TCSS c ung là 7 4 trong đó tỷ lệ p ụ nữ s ng ở t àn t là 9 16 vànông t ôn là 6 07

S con iện tại: Tìn trạng sin con lần t ứ mấy trong lần sin này iệcsin con lần đầu tiên ay từ lần t ứ 2 trở lên cũng là một trong n ưng y u t

ản ưởng đ n TCSS Những bà mẹ sin con lần đầu (con so) có nguy cơ btrầm cảm gấp 2 lần bà mẹ sin con từ lần t ứ 2 trở lên [3],[9]

Tìn trạng s ng c ung với c ng và người t n: iệc s ng c ung với

c ng và người t n sau sin tức là đ i tượng s được c ia s p ần nào vềmặt t m l cũng n ư tin t ần.N ận được sự hỗ trợ của người thân trong giaiđoạn căng t ẳng được cho là một y u t bảo vệ với TCSS và là một y u tliên quan có hiệu lực khá mạnh Theo nghiên cứu của Misri và Kostarns(2000), cho thấy phụ nữ được chuẩn đoán TCSS n u nhận được sự hỗ trợ củangười t n đặc biệt là người ch ng s làm giảm nhanh các triệu chứng trầmcảm cũng n ư rút ngắn được thời gian nằm viện của người bệnh Việc nhậnđược sự hỗ trợ từ người thân trong thời kỳ mang t ai đặc biệt là giai đoạn sausin có ng ĩa rất quan trọng đ i với người phụ nữ, là một y u t bảo vệ đ ivới trầm cảm sau sinh và là một y u t liên quan có hiệu lực khá mạnh vớitrầm cảm sau sinh [25], [32]

1.4.2 Yếu tố liên quan đến quá tr nh man thai v sinh n

K hoạch mang thai: Việc mang thai ngoài ý mu n của các phụ nữ sausinh có ản ưởng đ n TCSS ở phụ nữ theo một nghiên cứu ở Quatar đượcthực hiện khảo sát 1.659 phụ nữ ở giai đoạn sau sinh cho thấy mang thaingoài ý mu n có m i liên quan có ng ĩa với TCSS (OR=1,9, P<0,001).Theo nghiên cứu của Ruisanen và cộng sự (2013) sợ sin con cũng làm tăngnguy cơ của TCSS Tại Việt Nam năm 2005 lại báo cáo về một m i liên quankhá chặt: Những bà mẹ có thai kỳ ngoài ý mu n có tỷ lệ TCSS cao gấp 5,08lần các bà mẹ khác trong nghiên cứu của Huỳnh Th Duy Hương và cộng

sự [3]

Y u t sản khoa: Bao g m p ương t ức sinh, những vấn đề i sin n ưsinh sớm sin ó cũng n ư các tai bi n sản giật, tiền sản giật, chảy máunhiều khi sinh, nhiễm tr ng sau sin …còn làm tăng tỷ lệ các r i loạn tâm thầnsau sinh qua nhiều nghiên cứu [9], [3],[10]

Nghiên cứu của Lê Qu c Nam trên n óm đ i tượng PNSS 4 tuần lại chỉra: có 18,2% phụ nữ sau sinh sinh khó (chuyển dạ kéo dài, cần sự canthiệp…) b trầm cảm so với 4,7% ở nhóm PNSS sinh mổ và 2,4% ở nhómsin t ường, sự khác biệt này có ng ĩa t ng kê (p<0,05 ) [4] N ư vậy, ởnghiên cứu này y u t sin ó có liên quan đáng ể với TCSS n ưng ông

có m i liên quan giữa sinh mổ và TCSS Có thể là bản thân quá trình sinh khó

là một sang chấn tâm lý nặng nề ơn sin mổ vì diễn bi n t ường kéo dài vàphụ nữ sau sin t ường đau đớn nhiều ơn

Thời gian mang thai của người phụ nữ kéo dài từ 38 - 42 tuần và đượcchia thành 3 quý Trong mỗi qu người phụ nữ có những t ay đổi về thể chất

và tâm lý khác nhau [33],[31]

Mang t ai t ường đi èm với nhiều lo lắng căng t ẳng đặc biệt làmang thai lần đầu Trong qu đầu người phụ nữ không nhìn thấy những thay

đổi xảy ra trong cơ t ể của họ n ưng giai đoạn này vô cùng quan trọng Giaiđoạn này nhiều phụ nữ lo lắng thai nhi cử động trong tử cung vì họ không bi trằng đó là dấu hiệu của thai nhi, khi trẻ ra đời có làm t ay đổi cuộc s ng, m iquan hệ xung quanh mình hay không Với phụ nữ mang thai lần đầu họ

t ường lo lắng b sẩy thai, thai ch t lưu…mặc dù họ bi t điều đó là ông cócăn cứ Ngoài ra người phụ nữ mang thai còn có thể có biểu hiện mệt mỏi,giảm trí nhớ, bu n nôn đau đầu đau lưng tiểu tiện rát, táo bón, sợ một smùi hoặc một s thức ăn n ất đ nh Những mệt mỏi căng t ẳng, lo âu trong

qu I đã qua t ì sự t ay đổi cảm xúc của quý II lại bắt đầu Mặc dù nhữngcảm giác trong giai đoạn này t ường ở mức độ nhẹ ơn n ưng đôi i nócũng gây ra những vấn đề tương tự Họ lo lắng về việc chuẩn b cho sự ra đờicủa đứa trẻ, liệu đứa trẻ có phát triển bìn t ường, liệu mìn có sin đúng t ờihạn ay ông… một s bà mẹ thấy thi u sự tự tin do sự tăng c n n iều của

cơ t ể ặc biệt trong trong qu III của t ai ỳ giai đoạn này người phụ nữmong đợi đ n kỳ sin đẻ và họ phải đ i phó với sự t ay đổi đáng ể về mặt cơthể Một s phụ nữ thấy chán nản về hình ảnh của cơ t ể mình, họ thấy mìnhkhông còn hấp dẫn nữa, thấy mìn đang xấu đi…Cảm giác sợ mất đứa trẻ

t ường bi n mất ở giai đoạn này n ưng lại xuất hiện những lo lắng về sự xuấthiện của đứa trẻ, lo lắng cho cuộc chuyển dạ sắp tới của bản thân

1.4.3 Nh m yếu tố liên quan đến tr

Giới tính trẻ: Quan niệm thích sinh con trai là một quan niệm đã có từlâu ở Việt Nam kể cả có ở gia đìn và p ụ nữ sau sinh Giới tính của trẻ cũngđược cho là một y u t nguy cơ ản ưởng đ n sức khỏe tâm thần đặc biệt làTCSS Theo phân tích tổng hợp của một loạt các nghiên cứu gần đ y ở cácnước Châu Á ( P Klainin và D G Art ur 2009) cũng c o t ấy sở thích giớitính trẻ cũng liên quan đ n TCSS Những nghiên cứu từ Ấn ộ (Patel và cộng

sự 2002) và tại Trung Qu c (Lee A M và cộng sự 2007) đã c o t ấy sự thất

vọng của người cha về giới tính trẻ đặc biệt là bé gái có liên quan đáng ể

đ n sự phát triển của TCSS [51]

Tình trạng sức khỏe con sau sinh: 8% phụ nữ sau sinh có con sinh ra cóvấn đề về sức khỏe n ư p ải nằm dưỡng nhi, b bệnh hay tật bẩm sinh bTCSS so với 3,6% trong nhóm phụ nữ sau sin có con bìn t ường Sự khácbiệt này có ng ĩa t ng ê (p<0 05) iều này cũng p ợp với nhận xétcủa tác giả Glasser (Israel) cho rằng các vấn đề sức khỏe kéo dài ở đứa con làmột trong những y u t dự báo t t nhất về sự xuất hiện TCSS hay theo tác giảMandl KD (USA) thì mẹ dễ b TCSS nên trẻ sơ sinh có trên 1 vấn đề phải khám

đa oa ay con p ải nhập phòng cấp cứu dù chỉ 1 lần [3]

Trong các m i quan tâm rất lớn của các bà mẹ, những vấn đề xảy ra vớitrẻ có ảnh ưởng không nhỏ đ n SKTT bà mẹ M i liên quan giữa ó ăntrong c ăm sóc trẻ (trẻ có các vấn đề về sức khỏe ăn ngủ) và TCSS đã đượckhẳng đ nh trong hầu h t các nghiên cứu Nghiên cứu của Lương Bạch Lan vàcộng sự (2008) tại Việt Nam cho thấy, những bà mẹ có con ông được khỏe

có nguy cơ TCSS cao gấp 4,6 lần các bà mẹ khác [5]

Tại Việt Nam nghiên cứu của tác giả Huỳnh Th Duy Hương và NguyễnThanh Hiệp cho k t quả những đứa trẻ hay quấy khóc và khó ngủ về đêmcũng làm c o bà mẹ có nguy cơ cao b TCSS [9],[3] Ngoài ra phân tích tổngquan của C T Bec trên 789 đ i tượng bà mẹ sau sin đã c o t ấy con hayquấy khóc, khó dỗ dàn là nguyên n n g y căng t ẳng cho bà mẹ và là mộttrong những y u t liên quan chặt ch với tình trạng TCSS Tuy nhiên, hầu

h t những nghiên cứu trước đ y đều là trên đ i tượng bà mẹ Việc khai tháchai y u t trên ở chính bà mẹ không khách quan vì b ản ưởng bởi hậu quảcủa trầm cảm ở người mẹ Những người mẹ b TCSS có xu ướng mô tả tiêucực ơn về tình trạng của con cái họ [39]

Con rạ/con so: Gần đ y ai ng iên cứu ở Việt Nam đã c o t ấy đ ycũng là một trong n ưng y u t ản ưởng đ n TCSS Những bà mẹ sinh conđầu (con so) có nguy cơ b trầm cảm gấp 2 lần bà mẹ sinh con rạ [3],[9].

1.4.4 Yếu tố liên quan đến m i tr n , ia đ nh v h i

Bạo lực gia đìn là một trong những nguyên nhân chính dẫn đ n tìnhtrạng TCSS ở phụ nữ Trong nghiên cứu của Murray tại Miền trung Việt Namtrong đó c i m 30,2% phụ nữ có nguyên nhân là: Bạo lực từ người ch ng,thất nghiệp của ch ng ó ăn về thi u sữa mẹ, bệnh tật ở trẻ sơ sin vànhận thức kém về xã hội có liên quan đ n điểm s EPDS [3]

Sự kiện g y căng t ẳng, stress: Những sự kiện g y căng thẳng bao g mcó: mất mác người thân, ly d , thất nghiệp, di chuyển chỗ ở…T eo SaraThurgood (2009) và Roberson (2004); các sự kiện g y căng t ẳng trên có thểlàm tăng nguy cơ mắc TCSS [55], [64]

M i liên hệ ôn n n gia đìn : Các xung đột trong hôn nhân hay bất hòatrong các m i liên hệ gia đìn là y u t nguy cơ của TCSS Theo nghiên cứucủa Lê Qu c Nam (2002); 60% phụ nữ sau sinh có m i quan hệ với ch ng

“xấu” trong lần sinh này b TCSS so với 4,5% trong nhóm phụ nữ sau sinh có

m i quan hệ với ch ng “t t và trung bìn ” iều này cũng p ợp với nhậnxét của tác giả Glasser (Israel) và Johanson R (Anh) cho rằng sự không hòahợp trong hôn nhân ở phụ nữ sau sinh là một trong những y u t dự báo t tnhất hay có liên quan chặt ch với sự xuất hiện TCSS Một s các nghiên cứukhác ở C u Á đã báo cáo: m u t uẫn với các t àn viên trong gia đìn đặcbiệt là mâu thuẫn với mẹ ch ng là một trong những y u t nguy cơ

Sự hỗ trợ nhận được: Nhận được sự hỗ trợ của người thân, bạn bè tronggiai đoạn căng t ẳng được cho là một y u t bảo vệ với TCSS và là một y u

t liên quan có hiệu lực khá mạnh Theo nghiên cứu của Misri và Kostarns(2000), cho thấy phụ nữ được chuẩn đoán TCSS n u nhận được sự hỗ trợ của

người t n đặc biệt là người ch ng s làm giảm nhanh các triệu chứng trầmcảm cũng n ư rút ngắn được thời gian nằm viện của người bệnh.

Hỗ trợ xã hội ản ưởng đ n TCSS: Sự hỗ trợ về kinh t ản ưởng đ ntâm lý của người mẹ mong đợi là quan trọng trong phúc lợi và sự trợ cấp từbên ngoài của mẹ và con Nghiên cứu của Rashid và Mohd tại Malaysia năm

2017 k t quả tỷ lệ các triệu chứng trầm cảm là 20% Sử dụng mô hình OSS-3

để đán giá sự hỗ trợ xã hội, hầu h t các học viên đều có hỗ trợ vừa phải(61,3%), ti p theo là hỗ trợ kém (22%) và hỗ trợ mạnh (16,7%) Hỗ trợ xã hội

đã được tìm thấy là có liên quan đáng ể với triệu chứng trầm cảm trongnghiên cứu này (OR 2,2, aor 2,1, AR 45%) [54]

Trong giai đoạn này sự quan t m c ăm sóc của gia đìn của người thânđặc biệt là người ch ng có vai trò rất quan trọng Nhiều nghiên cứu đã c ứngminh rằng những bất ổn trong hôn nhân, tình trạng kinh t ó ăn các sựkiện căng t ẳng trong cuộc s ng… đặc biệt là các sang chấn đột ngột ở giaiđoạn gần sinh hoặc sau sinh n u thi u sự hỗ trợ của xã hội… t ì cũng gópphần vào nguy cơ trầm cảm sau sinh [45] Việc nhận được sự hỗ trợ xã hộiqua bạn bè người thân trong thời kỳ mang t ai đặc biệt là giai đoạn sau sinh

có ng ĩa rất quan trọng đ i với người phụ nữ, là một y u t bảo vệ đ i vớitrầm cảm sau sinh và là một y u t liên quan có hiệu lực khá mạnh với trầmcảm sau sinh [25], [32]

1.5 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu

1.5.1 Địa bàn tỉnh Trà Vinh

Trà Vinh là một tỉnh ven biển ở đồng bằng sông Cửu Long, miền NamViệt Nam Trên địa bàn Trà Vinh có đông đồng bào dân tộc trong có 3 dântộc: người Kinh (69%) và người Khmer (29%) và người Hoa chiếm phầncòn lại Là một tỉnh khó khăn trong cả nước vì có đông người đồng bàodân tộc [14]

Hình 1.1: Bản đồ tỉnh Trà Vinh 1.5.2 Bệnh viện Sản Nhi Trà Vinh

Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh Trà Vinh được xếp loại II tuyến tỉnh, đượcthành lập năm 2010, trên cơ sở khoa phụ sản và khoa nhi Bệnh viện Đakhoa tỉnh Trà Vinh và chính thức đi vào hoạt động tháng 12 năm 2014,đối với khối sản vào ngày 24 tháng 7 năm 2015, số giường kế hoạch 200,thực kê 300 giường, nhưng bệnh nhân luôn lên đến 330 đến 350 bệnhnhân

Hình 1.2: Bệnh viện Sản Nhi Trà Vinh

Ngoài việc phục vụ bệnh nhân trong tỉnh, Bệnh viện còn tiếp nhậnkhám, chữa bệnh cho bệnh nhân từ các vùng lân cận như huyện Mỏ Cày,Thạnh Phú (Bến Tre); huyện Vũng Liêm (Vĩnh Long); huyện Long Phú, CùLao Dung (Sóc Trăng) Với hơn 10 000 thai phụ đến sinh hằng năm.

Theo số liệu thống kê của Bệnh viện sản nhi Trà Vinh năm 2018 tổng

số sản phụ đến sinh là 9787 ca đến sinh trong đó có 615 trường hợp cógửi khoa nhi sơ sinh [2] Trong nghiên cứu khảo sát khoảng 260 phụ nữsau sinh có con gửi dưỡng nhi trong 6 tháng là hoàn toàn khả thi trongquá trình thu thập, đảm bảo số liệu thu thập

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.2 Đối tượng nghiên cứu

- Dân số mục tiêu

Phụ nữ sau sinh tại Bệnh viện Sản Nhi Trà Vinh trong năm 2019 2020

Dân số nghiên cứu

Phụ nữ sau sinh có con gửi dưỡng nhi tại Bệnh viện Sản - Nhi tỉnhTrà Vinh năm 2019 -2020

- Dân số chọn mẫu

Phụ nữ sau sinh có con gửi dưỡng nhi từ >3 ngày tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Trà Vinh năm 2019 – 2020

-2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Phụ nữ sinh có con gửi dưỡng nhi>3 ngày bao gồm cả trường hợpsinh thiếu tháng và tai biến khi sinh

- Đồng ý tham gia nghiên cứu,

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đang mắc bệnh nặng không thể tham gia nghiên cứu

- Không có khả năng trả lời phỏng vấn (giảm hoặc không có khả nănggiao tiếp bình thường)

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4 Cỡ mẫu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ: