Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú tại bệnh viện gang thép thái nguyên

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACC /AHA American College of Cardiology/ American Heart Assocition Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể ĐTĐ Đái tháo đường ĐTNC Đố

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN HƯỞNG

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT

ÁP NGUYÊN PHÁT ĐƯỢC QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH

VIỆN GANG THÉP THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Thái Nguyên - Năm 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN HƯỞNG

TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT

ÁP NGUYÊN PHÁT ĐƯỢC QUẢN LÝ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH

VIỆN GANG THÉP THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS NGUYỄN TRỌNG HIẾU

Thái Nguyên - Năm 2018

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào

Tác giả

Nguyễn Văn Hưởng

Ban giám đốc, Phòng kế hoạch, Bệnh viện Gang thép Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu, người thầy đã tận tình chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn:

Các Thầy, Cô bộ môn Nội trường đại học Y Dược Thái Nguyên đã giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Cán bộ nhân viên phòng khám Tăng huyết áp, phòng khám Mắt, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Xét nghiệm, khoa Nội tim mạch đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu

Tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Thái Nguyên, Tháng 5 năm 2018

Nguyễn Văn Hưởng

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACC /AHA American College of Cardiology/

American Heart Assocition

( Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ )

BMI Body Mass Index

( Chỉ số khối cơ thể )

ĐTĐ Đái tháo đường

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

ESC / ESH European Society of Cardiology /

European Society of Heart

( Hội Tim mạch Châu âu )

HA Huyết áp

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HDL - C High Density Lipoprotein Cholesterol

( Lipoprotein có tỷ trọng thấp )

ISH International Society of Hypertention

( Hội tăng huyết áp quốc tế )

MLCT Mức lọc cầu thận

LDL – C Low Density Lipoprotein Cholesterol

( Lipoprotein có tỷ trọng cao )

TBMMN Tai biến mạch máu não

THA Tăng huyết áp

TOD Target organ damage

( Tổn thương cơ quan đích )

R.A.A Renin - Angiotensin – Aldosteron

WHO World Health Organnization

( Tổ chức y tế thế giới)

YTNC Yếu tố nguy cơ

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Danh mục viết tắt .iii

Mục lục iv

Danh mục bảng vi

Danh mục biểu đồ .vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Đại cương về THA 3

1.1.1 Định nghĩa bệnh tăng huyết áp 3

1.1.2 Phân loại bệnh tăng huyếp áp 3

1.1.3 Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp 5

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát 7

1.2 Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp 9

1.2.1 Tuổi 9

1.2.2 Giới 9

1.2.3 Yếu tố di truyền 10

1.2.4 Đái tháo đường 10

1.2.5.Béo phì 11

1.2.6 Rối loạn lipid máu 11

1.2.7 Hút thuốc lá 11

1.2.8 Sử dụng rượu bia 12

1.2.9 Một số yếu tố nguy cơ làm nặng thêm tình trạng THA 12

1.3 Tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân tăng huyết áp 13

1.3.1 Tổn thương tim 14

1.3.2 Tổn thương não do tăng huyết áp 15

1.3.3 Tổn thương thận 16

1.3.4 Tổn thương mạch máu 17

1.3.5.Tổn thương mắt 18

1.3.6.Một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng THA 19

1.4.Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân THA 24

1.4.1 Trên thế giới 24

1.4.2 Tại Việt Nam 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Phương pháp 27

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu 27

2.4.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 27

2.5.Chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.5.1 Nhóm chỉ tiêu về đặc điểm chung của ĐTNC 28

2.5.2 Nhóm chỉ tiêu về tỷ lệ yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA 28

2.5.3 Nhóm chỉ tiêu về yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích 29

2.6 Tiêu chuẩn đánh giá 29

2.7 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.7.1 Hỏi bệnh và khám lâm sàng 35

2.7.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng 36

2.8 Phương pháp khống chế sai số 37

2.9 Vật liệu nghiên cứu 37

2.10 Xử lý số liệu 37

2.11 Đạo đức trong nghiên cứu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) 38

3.2 Tỷ lệ yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA 41

3.3 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích 46

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 52

4.2 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích 55

4.2.1 Một số yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp: 55

4.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích: 59

4.3 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp 67

4.4 Thuận lợi và khó khăn – hạn chế của đề tài: 77

4.4 1 Thuận lợi của đề tài 77

4.4.2 Khó khăn và hạn chế của đề tài: 77

KẾT LUẬN 79

KHUYẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Chia độ tăng huyết áp theo WHO/ISH (năm 2003) 3

Bảng 1.2 Phân loại huyết áp theo hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) 2017 3

Bảng 1.3 Phân loại THA tại Việt Nam hiện nay 4

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn lipid máu ATPIII (2004) 30

Bảng 2.2 Phân loại thể trạng theo WHO (2000) 31

Bảng 2.3 Chẩn đoán suy tim theo chỉ số EF của hội Tim mạch Châu Âu năm 2016 33

Bảng 3.1 Phân bố ĐTNC theo thời gian phát hiện bệnh 39

Bảng 3.2 Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp 40

Bảng 3.3 Phân bố ĐTNC theo thể trạng dựa vào BMI 40

Bảng 3.5 Tỷ lệ các tổn thương tim ở bệnh nhân THA 43

Bảng3.4.Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA 43

Bảng 3.6 Tỷ lệ các tổn thương thận ở bệnh nhân THA 45

Bảng 3.7 Tỷ lệ một số biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh ở bệnh nhân THA 46

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tuổi và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA 46

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa hút thuốc lá và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA 47

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa tăng cholesterol và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA 47

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tăng triglycerid và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA 48

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tăng LDL C và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA 48

Bảng 3.13 Mối liên quan đái tháo đường và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA 49

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa uống rượu bia và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA 49

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa thói quen ăn mặn và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA 50

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa thừa cân-béo phì và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA 50

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa stress và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA 51 Bảng 3.18 Mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA 51

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi 38Biểu đồ 3.2 Phân bố ĐTNC theo giới 38Biểu đồ 3.3 Phân bố độ tăng HA tại thời điểm khám của ĐTNC 39Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp 41Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ % số lượng yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân THA 42Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid (tăng cholesterol, LDL C

và triglycerid máu ) 42Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích ( tim, thận, mắt, mạch máu ngoại biên, thần kinh) ở bệnh nhân THA 43Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ % các rối loạn nhịp trên điện tâm đồ ở bệnh nhân THA có rối loạn nhịp tim 44Biểu đồ 3.9 Phân loại mức độ EF trên siêu âm tim ở bệnh nhân THA có suy tim 44Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ % giai đoạn tổn thương đáy mắt ở bệnh nhân THA có tổn thương đáy mắt 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp ngày nay vẫn đang là vấn đề thời sự Theo một nghiên cứu năm 2016, trên toàn cầu có khoảng 31,1% dân số trưởng thành mắc THA trong năm Tỷ lệ THA ở những nước có thu nhập thấp và trung bình ( 31,5%) cao hơn

ở các nước có thu nhập cao (28,5%) Từ năm 2000 đến năm 2010, tỷ lệ mắc bệnh THA giảm ở mức 2,6% ở các nước phát triển nhưng lại tăng 7,7% ở các nước đang phát triển [51]

Tỷ lệ THA trên toàn cầu đang ngày càng gia tăng [34] Tại Hoa Kỳ năm

2012, tỷ lệ người Mỹ trưởng thành THA là 29,1%, và ước tính chi phí cho THA hàng năm tại Mỹ lên đến hơn 50 tỷ USD [60] Tại Việt Nam năm 2002, theo điều tra của Viện tim mạch Quốc gia tỷ lệ THA là 23,2% Đến năm 2008, nghiên cứu tại 8 tỉnh/thành phố ở nước ta thì tỷ lệ THA ở những người trên 25 tuổi trở lên là 25,1% [52] Theo một nghiên cứu gần đây tại tỉnh Thái Nguyên,

tỷ lệ THA ở người lớn là 17,7% [13] Các nghiên cứu trước đây cho thấy tuổi, giới, dân tộc, yếu tố gia đình, thừa cân, béo phì, các thói quen hút thuốc lá, ăn mặn, uống rượu bia, ít vận động là những yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan với THA [12][13][17][21]

THA được mệnh danh kẻ giết người thầm lặng vì bệnh diễn biến một cách âm thầm, ít có các biểu hiện rõ ràng nhưng lại gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm và có tỷ lệ tử vong cao [25] Tử vong do THA phát sinh từ TOD như các bệnh tim mạch, mạch máu và tái cấu trúc TOD là sự rối loạn cấu trúc và chức năng của các cơ quan trong cơ thể do huyết áp tăng cao Những suy yếu

cơ quan quan trọng này bao gồm rối loạn chức năng thất trái , protein niệu, bệnh võng mạc và tổn thương mạch máu được gọi chung là tổn thương cơ quan đích [36] Tim, não và thận là những cơ quan dễ bị tổn thương do THA bởi vì các cơ quan này chiếm một phần lớn máu lưu thông trong mạch máu Các biến chứng tim mạch bao gồm dày thất trái, bệnh tim thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim,

rối loạn nhịp tim, suy tim Tổn thương mạch máu dẫn đến các cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ và xuất huyết não Trong khi biến chứng thận là từ tổn thương cấu trúc không triệu chứng đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối Ngoài ra, bệnh nhân THA cũng được phát hiện bị bệnh võng mạc, bệnh mạch máu ngoại biên [33]

Gánh nặng của TOD có thể được giảm bớt bằng cách phát hiện sớm các tổn thương, quản lý và điều trị THA tối ưu trên cơ sở có đánh giá, xem xét các tổn thương cơ quan đích

Trong hơn 10 năm qua, từ 2007 – 2017, Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên đã và đang triển khai quản lý và điều trị cho hơn 2000 bệnh nhân THA ngoại trú.Việc khảo sát các tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA ngoại trú khi bệnh nhân tái khám là điều rất quan trọng Từ đó giúp điều chỉnh kế hoạch quản lý bệnh nhân, đồng thời định hướng được chiến lược điều trị lâu dài đối với từng cá thể bệnh nhân THA Có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về tổn thương một cơ quan mục tiêu ở bệnh nhân THA, tuy nhiên nghiên cứu về các tổn thương cơ quan đích ở đối tượng này còn chưa nhiều

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân

tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích

ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được quản lý ngoại trú tại bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp

Chương 1

TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về THA

1.1.1 Định nghĩa bệnh tăng huyết áp

Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), chẩn đoán THA khi trị số HA trung bình qua ít nhất hai lần đo của huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặc trị số trung bình của huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg, trong ít nhất hai lần thăm khám liên tiếp [ 64]

1.1.2 Phân loại bệnh tăng huyếp áp

Có nhiều cách để phân loại THA nhưng có hai cách phân loại chính là dựa vào mức độ tăng huyết áp ( trị số huyết áp) và dựa vào nguyên nhân (tăng huyết áp nguyên phát hay thứ phát) Một yếu tố thứ ba quan trọng là tuổi: sinh

lý bệnh THA ở người trẻ và người lớn tuổi rất khác nhau Phân độ THA có nhiều thay đổi trong những năm gần đây

- Theo WHO/ISH (2003) chia THA làm 3 độ:[64]

Bảng 1.1 Chia độ tăng huyết áp theo WHO/ISH (năm 2003)

HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

- Phân loại huyết áp theo hội Tim mạch Hoa Kỳ(ACC/AHA) 2017 [66]

Bảng 1.2 Phân loại huyết áp theo hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) 2017

Phân độ THA HATT (mmHg) HATTr (mmHg)

Bảng 1.3 Phân loại THA tại Việt Nam hiện nay

*Khi HATT vàHATTr nằm ở hai mức độ khác nhau, chọn mức độ cao hơn để phân loại

*THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2, 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr < 90 mmHg

1.1.3 Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp

*Tỷ lệ mắc THA tại một số nước trong khu vực và trên thế giới:

Theo nghiên cứu của Michel Joffres và cộng sự năm 2013, tỷ lệ hiện mắc THA thấp nhất ở Canada (19 ± 5%) và cao hơn ở Mỹ (29%) và Anh (30%) [44].Tỷ lệ THA tại Hoa Kỳ từ năm 2011-2014 là 29 %, trong đó tỷ lệ ở nam giới là 30,0% và ở nữ giới là 28,1% [57]

Theo báo cáo của trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ, Khoảng 75 triệu người Mỹ trưởng thành (32%) THA, chỉ có khoảng một nửa (54%) người bị THA có kiểm soát [26]

Nghiên cứu của Kearney và cộng sự cho thấy tỷ lệ THA được báo cáo trên khắp thế giới, tỷ lệ hiện mắc ở nông thôn Ấn Độ thấp nhất (3,4% ở nam giới và 6,8% ở phụ nữ) và tỷ lệ hiện mắc ở Ba Lan cao nhất (68,9% ở nam giới

và 72,5% ở phụ nữ) Nhận thức về THA đã được báo cáo cho 46% các nghiên cứu và khác nhau từ 25,2% ở Hàn Quốc đến 75% ở Barbados; điều trị từ 10,7%

ở Mexico đến 66% ở Barbados và kiểm soát ( HA < 140/90 mmHg trong khi dùng thuốc hạ HA) dao động từ 5,4% ở Hàn Quốc đến 58% ở Barbados [40]

Tại Ấn Độ theo một nghiên cứu tổng quan năm 2014, tỷ lệ hiện mắc THA ở Ấn Độ là 29,8% (khoảng tin cậy 95%: 26,7-33,0) [53] Nghiên cứu khác tại Ấn Độ năm 2016 cho thấy tỷ lệ THA là 21,6% (120 đối tượng), với 14,4% (80 đối tượng) THA độ 1, và 7,2% (40 người) THA độ 2 [54]

Tại Trung Quốc, năm 2002, khoảng 153 triệu người trưởng thành ở Trung Quốc bị THA [65] Tỷ lệ hiện mắc ở nam giới cao hơn so với phụ nữ (20% so với 17%) và cao hơn ở các nhóm tuổi kế tiếp Đến năm 2014, tỷ lệ THA là 29,6% (khoảng tin cậy 95% = 28,9% -30,4%) và tỷ lệ mắc ở nam giới cao hơn so với phụ nữ (31,2%, 95% CI = 30,1% -32,4%, so với 28,0% 95% CI

= 27,0% -29,0%) [36] Đến năm 2017, trong số những người trưởng thành ở Trung Quốc từ 35 đến 75 tuổi, có gần một nửa bị THA, chưa đến một phần ba đang được điều trị, và dưới một trong mười hai là kiểm soát được huyết áp của

họ [42]

Nghiên cứu so sánh tỷ lệ THA và nhận thức về THA ở một số quốc gia, trong số 142.042 người tham gia, 57.840 (40.8%, 95% CI, 40.5% -41.0%) bị THA và 26.877 (46.5%, 95% CI, 46.1% -46.9%) đã nhận thức được sự chẩn đoán Trong số những người biết được chẩn đoán, đa số (23,510 [87,5%, 95%

CI, 87,1% -87,9%] của những người biết) đã được điều trị bằng thuốc, nhưng chỉ có một số ít trong số những người được điều trị đã được kiểm soát (7634 [32,5%, 95% CI, 31,9% -33,1%] [28]

Nghiên cứu tại Tây Ban Nha trên 4049 bệnh nhân THA ở 47 đơn vị THA

ở bệnh viện ở Tây Ban Nha Nhìn chung, 42% bệnh nhân đạt được HA mục tiêu (<140 mm Hg và <90 mm Hg) Chỉ có 13% bệnh nhân ĐTĐ và 17% những người bị bệnh thận đạt được mục tiêu HA (< 130 mm Hg và <85 mm Hg) và chỉ có 10% và 12% đạt được mục tiêu nghiêm ngặt hơn (<130 mm Hg và <80

mm Hg) [24]

*Tỷ lệ tăng huyết áp tại Việt Nam

THA tại Việt nam với tần suất ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển Nghiên cứu năm 2008, tại 8 tỉnh/thành phố ở nước ta thì tỷ lệ THA ở những người trên 25 tuổi trở lên là 25,1% [52]

Nghiên cứu tình hình THA của người cao tuổi tại huyện Hương Thủy, Thừa Thiên Huế năm 2013 của Hoàng Đức Thuận Anh và cộng sự cho kết quả :

tỷ lệ người cao tuổi THA là 35,6%, trong đó, THA độ I (20,2%), độ II (10,5%),

độ III (4,9%); HA bình thường cao (20%); Yếu tố liên quan đến THA là đời sống

Nghiên cứu của Dương Vĩnh Linh và cộng sự tại Thừa Thiên Huế cho thấy tỷ lệ THA ở người trên 60 tuổi lên đến 40,53%, không có sự khác biệt giữa

tỷ lệ THA ở nam và nữ [11]

Tại Thanh Hoá theo nghiên cứu của Đỗ Thái Hòa và cộng sự trên 1200 đối tượng tuổi từ 40-59 tuổi tỷ lệ THA là 19,7% [7]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tại xã An Lão và Đồn Xá - huyện Bình Lục

- Hà Nam từ tháng 6 - 8/2013 cho thấy tỷ lệ THA ở người trưởng thành trên 18

Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tước năm 2014 tại Bắc Ninh tiến hành với 1.833 người dân trên 25 tuổi sinh sống tại phường Trang Hạ, thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh Kết quả cho thấy tỷ lệ THA chung là 11,8%, trong đó THA độ

1 là 6,7%, độ 2 là 3%, độ 3 là 2,1%, tỷ lệ tiền THA là 5,6% [20]

Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Tuấn và cộng sự (2010-2013) tại các xã, phường thuộc tỉnh Thái Nguyên theo chương trình quốc gia về phòng và quản lý bệnh THA Kết quả cho thấy tỷ lệ THA thô chung cho hai giới là 18,7%, số liệu

ở nam là 23,0% và ở nữ là 15.7% Tỷ lệ sau khi chuẩn hóa lần lượt là 12,8%, 15,1% và 10,5% Tỷ lệ dự báo đến năm 2030 tương ứng là 16,5%, 19,3% và 13,7% [18]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát

Huyết áp động mạch = cung lượng tim x sức cản động mạch ngoại vi

(cung lượng tim = phân số nhát bóp x tần số tim/phút)

Căn cứ vào công thức trên cho thấy rằng, khi tăng cung lượng tim và hoặc tăng sức cản động mạch ngoại vi sẽ gây THA hệ thống động mạch [2]

+ Tăng hoạt động thần kinh giao cảm gây tăng nồng độ adrenalin và noradrenalin trong máu Sự tăng nồng độ adrenalin và noradrenalin được thụ

cảm bởi các thụ cảm thể anpha, bêta của cơ trơn thành động mạch, gây co mạch làm THA

+ Vai trò của hệ RAA (renin-angiotensin-aldosteron)

Sơ đồ: Hệ thống RAA trong tăng huyết áp [2]

- Angiotesin II được nhận cảm bởi các thụ cảm thể AT1 và AT2 của cơ trơn thành động mạch gây co mạch làm THA

- Angiotensin II kích thích vỏ thượng thân tăng tiết aldosteron, từ đó gây tăng tái hấp thu muối và nước, gây tăng thể tích dịch trong máu, nên tăng sức kháng động mạch gây THA

- Angiotensin II còn gây tăng hoạt tính giao cảm, dẫn đến THA

+ Tăng cung lượng tim: do tim tăng hoạt động, phì đại cơ tim, nhịp tim nhanh

+ Tăng natri máu hoặc tăng nhạy cảm với natri, tăng tái hấp thu natri ở ống thận

+ Rối loạn chức năng tế bào nội mạc động mạch: giảm nồng độ các chất gây giãn mạch, tăng tiết các yếu tố gây co mạch (ví dụ như: EDCF, PGH2, TXA2, endothelin, giảm NO ) [2]

+ Những yếu tố khác: kháng insulin, tăng nồng độ axit uric máu, thay đổi hormon sinh dục, giảm chức năng của thụ cảm thể áp lực ở xoang động mạch cảnh

1.2 Các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp

Nguy cơ về bệnh tim mạch ở những bệnh nhân THA được xác định không chỉ phụ thuộc vào chỉ số HA mà còn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ khác, việc xác định các yếu tố nguy đối với bệnh THA sẽ quyết định thái độ điều trị khác nhau

1.2.1 Tuổi

Bệnh THA thường thấy ở tuổi trung niên trở đi, tuổi càng cao thì tần suất mắc bệnh càng nhiều Tỷ lệ bệnh nhân lớn tuổi THA trên thế giới ngày càng tăng Nghiên cứu sử dụng dữ liệu từ WHO ở những người trên 50 tuổi cho thấy tỷ lệ hiện mắc ở tất cả các nước đều tương đương với tỷ lệ của các nước phát triển (52,9%), trong khu vực là 32,3% ở Ấn Độ và 77,9% ở Nam Phi) Kiểm soát hiệu quả bệnh THA cao nhất ở người cao tuổi, phụ nữ và nhóm người giàu nhất [51]

1.2.2 Giới

Nghiên cứu của Bethany Everett and Anna Zajacova tại Mỹ trên 14,497 đối tượng cho kết quả cho thấy sự chênh lệch về giới trong tình trạng THA đã thấy rõ ở nam giới và phụ nữ ở độ tuổi hai mươi: phụ nữ ít bị THA so với nam giới (12% so với 27%) Kết quả cũng cho thấy mức nhận thức của các phụ nữ trẻ (32% phụ nữ THA nhận thức được tình trạng của họ) và mức độ thấp hơn ở

nam giới (25%) Cuối cùng, nghiên cứu này xác định các yếu tố chính đóng góp vào sự bất bình đẳng giới Cụ thể, việc sử dụng chăm sóc sức khoẻ, mặc

dù không liên quan đến tình trạng THA thực sự, giải thích đầy đủ những khác biệt giới trong nhận thức về THA [25]

1.2.3 Yếu tố di truyền

Người ta đã thấy tính chất di truyền của bệnh THA, bố hoặc mẹ bị bệnh này thì trong số con cái cũng có người mắc bệnh Bệnh nhân THA di truyền lại cho con cái không phải bệnh THA mà chỉ truyền lại một số đặc điểm của cơ thể thuận lợi cho THA như thể tạng, đặc điểm hoạt động của thần kinh cao cấp, nhưng chỉ khi có sự tác động của yếu tố bên ngoài như: Những điều kiện sinh hoạt vật chất, tinh thần, giáo dục, truyền thống… giống nhau ở những người cùng gia đình của bệnh nhân THA mới gây ra THA [50]

1.2.4 Đái tháo đường

Theo thống kê Người ta ước tính có khoảng 27% người bị THA có kháng insulin [41] Với sự đề kháng insulin thì mô tế bào sinh học và mô sinh lý bị suy giảm đối với insulin Mối quan hệ của sự đề kháng insulin, đái tháo đường

và THA là phức tạp và tương quan THA thường gặp liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của bệnh lý thận ở bệnh nhân ĐTĐ Dấu hiệu của THA ở người ĐTĐ tuýp 1 và 2 dường như làm tăng sức đề kháng mạch máu ngoại vi Tăng natri máu cũng có thể đóng một vai trò trong việc gây bệnh HA ở người bị ĐTĐ Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy kháng insulin / tăng natri máu có thể đóng một vai trò quan trọng trong quá trình hình thành bệnh THA Các nghiên cứu về dân số cho thấy sự đề kháng insulin thường xảy ra ở bệnh ĐTĐ typ II, là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch [43] Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn và cộng sự tại Thái Nguyên năm 2012 kết quả cho thấy tỷ lệ THA

ở bệnh nhân ĐTĐ rất cao (61,1%) và có xu hướng tăng theo tuổi, trong đó tỷ

lệ THA ở nam là 59,9% và ở nữ là 62,5% Một số yếu tố liên quan đến THA ở

bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là béo phì, thời gian phát hiện ĐTĐ, thói quen hút thuốc

lá, uống rượu, tiền sử gia đình có người THA [19]

1.2.5.Béo phì

Những nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh rằng ở những người béo phì tạo nên một nhóm nguy cơ đối với bệnh mạch vành và mạch máu não Béo phì thường gặp ở 50 – 60% ở người THA có sự hiện diện của tăng quá mức trọng lượng Thường là béo phì dạng nam hóa với sự gia tăng tỷ lệ kích thước vòng bụng/vòng hông [55] Theo nghiên cứu của Lý Huy Khanh và cộng sự cho kết quả béo phì theo BMI làm tăng nguy cơ THA gấp 5,9 lần, BMI là yếu

tố nguy cơ độc lập với THA [10]

1.2.6 Rối loạn lipid máu

Rối loạn chuyển hóa lipd máu đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ chặt chẽ với THA Tăng cholesterol, triglycerid, tăng LDL cholesterol máu là nguyên nhân của các bệnh xơ vữa mạch, gây THA, đồng thời gây tổn thương nhiều cơ quan, đặc biệt là tim , não, mạch máu [15]

Nghiên cứu của Bùi Văn Tân cho thấy tỷ lệ THA ở người có rối loạn lipid máu cao hơn ở nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong đó

tỷ lệ tăng cholesterol là 55,8%, tăng triglyceride là 35,2%, tăng LDL - C là 15,1% [12] Nghiên cứu của Chu Hồng Thắng 2008 cho thấy tỷ lệ THA có mối liên quan với rối loạn cholesterol máu, cholesterol > 5,2 mmol/l chiếm tỷ lệ cao

ở người THA độ III [13]

1.2.7 Hút thuốc lá

Nghiên cứu 2010 tại Việt Nam cho thấy có xu hướng tăng đáng kể tỷ lệ THA với số năm hút thuốc Nguy cơ THA cho những người hút thuốc từ 30 năm trở lên và những người hút 20 năm trở lên là 1,52 (95% CI 0.95-2.44) và 1.34 (KTC 95% 0.94-1.91 ), tương ứng Nhìn chung, người hút thuốc thường

có nguy cơ bị THA cao hơn người không hút thuốc (tỷ lệ hiện mắc = 1,81, 95%

CI 1,07-3,06) [61] Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ tim mạch nghiêm trọng gây suy giảm chức năng nội mạc, độ cứng động mạch, viêm, sự thay đổi lipid cũng như sự thay đổi các yếu tố chống huyết khối và huyết khối là các yếu tố quyết định chủ yếu liên quan đến hút thuốc, và sự gia tăng quá trình tạo huyết khối dẫn đến các biến cố về tim mạch Hút thuốc gây THA chủ yếu thông qua việc kích thích hệ thần kinh giao cảm Những người hút thuốc lá có nguy cơ cao có nhiều khả năng phát triển các dạng THA nặng, bao gồm THA ác tính và tắc mạch, có thể là do chứng xơ vữa động mạch [63]

1.2.8 Sử dụng rượu bia

Các nghiên cứu về dịch tễ, tiền lâm sàng và lâm sàng đã xác lập mối quan

hệ giữa uống rượu và THA Tuy nhiên, cơ chế mà rượu làm THA vẫn còn khó nắm bắt Một số cơ chế đã được đề xuất như sự mất cân bằng của hệ thần kinh trung ương, sự suy giảm của thụ thể baroreceptor, tăng cường hoạt động giao cảm, kích thích hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, tăng nồng độ cortisol, tăng phản ứng mạch máu do tăng nồng độ canxi nội bào, kích thích nội mô để giải phóng chứng co mạch và mất thư giãn do viêm và tổn thương oxy hoá của nội mạc tử cung dẫn đến sự ức chế sản sinh nitơ oxit phụ thuộc vào nội mô [38]

Nghiên cứu của tác giả Chu Hồng Thắng (2008) thì tỷ lệ THA ở nhóm uống rượu cao gấp 1,28 lần nhóm không uống rượu [13]

1.2.9 Một số yếu tố nguy cơ làm nặng thêm tình trạng THA

Chế độ ăn và tập quán ăn mặn: các công trình nghiên cứu đều cho thấy

là tăng natri máu do chế độ ăn mặn gây ra THA Ăn mặn liên quan đến THA là kiến thức có từ lâu và đã được khoa học chứng minh

Nghiên cứu INTERSALT là một trong những nghiên cứu dịch tễ học quốc tế lớn đầu tiên về lượng muối ăn vào và THA Nghiên cứu sử dụng một phương pháp chuẩn để đo natri, urê máu 24 giờ Nghiên cứu này được đánh giá xuyên suốt 10,079 đối tượng trong độ tuổi từ 20-59 đã lấy mẫu từ 52 trung tâm trên thế giới, tìm mối liên quan giữa lượng natri ăn vào và HA từ góc độ dịch

tễ học Sodium bài tiết dao động từ 0.2mmol / 24 giờ (Yanomamo Indians, Brazil) đến 242mmol / 24 giờ (Bắc Trung Quốc) Trong các đối tượng cá nhân (trong các trung tâm), lượng muối có liên quan mật thiết với HA Bốn trung tâm cho thấy lượng bài tiết natri rất thấp, HA thấp, và độ dốc của HA lên xuống theo tuổi Trong 48 trung tâm khác, natri có liên quan đáng kể đến độ dốc của

HA theo độ tuổi nhưng không đến mức trung vị Nghiên cứu đã chứng minh một mối quan hệ tích cực có ý nghĩa giữa lượng muối vào và HA trong các đối

tượng cá nhân trong trung tâm [35]

Stress :Có ảnh hưởng rất lớn đối với quá trình THA Nghiên cứu của

Trần Kim Trang tại bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh (2010), trên

414 bệnh nhân THA cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có điểm stress bình thường, nhẹ,

trung bình, nặng lần lượt là 73,2%, 21,7%, 4,8%, 0,2% [16]

1.3 Tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân tăng huyết áp

THA là một hội chứng tim mạch tiến triển, diễn biến thầm lặng trong thời gian dài 5 - 10 năm đầu, không gây ra triệu chứng gì THA thường gây tổn

thương ở các cơ quan đích như: Tim, thận, não, mắt và mạch máu [2]

THA không kiểm soát được là yếu tố nguy cơ đối với bệnh tim mạch, một nguyên nhân chính gây bệnh và tử vong, và tử vong đột ngột Sự thiếu nhận thức về bệnh tật dẫn đến hậu quả tồi tệ hơn Một số THA có thể xuất hiện lần đầu tiên với tổn thương cơ quan mục tiêu Vì vậy lúc chẩn đoán ban đầu,

họ đã bị bệnh tim do THA, một số có phì đại tâm thất trái, trong khi một số có suy tim sung huyết [46]

Tổn thương cơ quan đích nặng ở bệnh nhân THA như rối loạn chức năng tâm trương, suy tim sung huyết, bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quỵ và suy thận được ghi nhận bởi các công nhân ở Nigeria và hầu hết là các nghiên cứu tại bệnh viện Nghiên cứu tử thi xác nhận rằng nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong bất ngờ bất ngờ ở người Nigeria là THA [48] Các hướng dẫn của ESH / ESC đề xuất đánh giá tổn thương cơ quan mục tiêu dưới lâm sàng ở các cơ quan khác nhau Ngoài ra, các bằng chứng của TOD có thể giúp lựa chọn thuốc điều trị thích hợp, đó là cận lâm sàng trong tim và hệ thống tim mạch [67]

1.3.1 Tổn thương tim :

Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với THA Nghiên cứu của Tadesse Melaku Abegaz

và cộng sự chứng minh rằng THA lâu dài đóng vai trò kích thích cho sự phát

triển của phì đại thất trái và chứng rối loạn tâm trương, là những biểu hiện sớm nhất của tổn thương tim, là những bước trung gian quan trọng trong sự phát triển của suy tim [58]

Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái để đối phó với sức cản ngoại vi nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng lên và vách cơ tim dày ra Dần dần suy tim trái với các triệu chứng khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với: phù, gan to, tĩnh mạch

cổ nổi, X quang và điện tim có dấu hiệu dày thất phải [58]

Phì đại thất trái làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch cũng như tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân THA, tỷ lệ tử vong tăng 3 – 4 lần ở bệnh nhân có bằng chứng phì đại thất trái so với bệnh nhân THA không có phì đại thất trái Sự phát hiện sớm, thay đổi lối sống và có lẽ, điều trị bằng thuốc có thể ngăn ngừa suy tim trong tương lai [55][67]

Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình, loạn nhịp tim Điện tim có ST chênh xuống dưới đường đẳng điện ở các chuyển đạo

tim trái, khi có biến chứng nhồi máu sẽ xuất hiện sóng Q hoại tử, ST chênh

Nghiên cứu của Bùi Văn Tân cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có tổn thương tim chiếm tỷ lệ cao, trong đó suy chức năng tâm trương (83,9%), phì đại thất trái (48,2%) [13]

Nghiên cứu của Mai Tiến Dũng trên 189 bệnh nhân THA tại bệnh viện

Rối loạn nhịp tim ở bênh nhân THA đã thu hút rất nhiều sự chú ý quan tâm Sự hiện diện và tính phức tạp của rối loạn nhịp trên thất và thất đã cho thấy ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh, tử suất và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân THA [4]

1.3.2 Tổn thương não do tăng huyết áp:

Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới, đứng sau bệnh mạch vành và ung thư TBMMN thường gặp như: nhồi máu não,

Nghiên cứu của Shehab cho thấy ở những bệnh nhân trẻ tuổi có THA liên quan đến nhận thức kém [56]

THA là yếu tố nguy cơ chính của việc xuất hiện TBMMN Các động mạch não rất dễ bị tổn thương do bệnh THA, các động mạch dày ra, mất độ đàn hồi, biến dạng và dễ làm thành các túi phồng nhỏ, cả động mạch lẫn túi phồng nhỏ đều có nguy cơ bị vỡ khi xảy ra cơn THA kịch phát hoặc khi huyết áp tăng rất cao và kéo dài [62][37]

Theo nghiên cứu của Gaciong Z, Siński M, Lewandowski J, khoảng 60% bệnh nhân đột quỵ có tiền sử THA trong quá khứ và đang điều trị THA Xuất huyết não có mối liên quan chặt chẽ hơn với THA đặc biệt ở bệnh nhân ngừng uống thuốc hạ HA [60]

Nghiên cứu của Kearney và cộng sự năm 2004 là một phân tích meta gần đây bao gồm 13 nghiên cứu (14 764 bệnh nhân) với thời gian theo dõi trung bình từ 25,7 đến 174 tháng đã khẳng định rằng THA dự đoán sự xuất hiện của đột quỵ với nguy cơ tương đối là 2,94 (95% CI, 2,24-3,86, P <0,001) Ngoài ra, trong phân tích nhóm nhỏ tổng cộng 9483 cá thể đột quỵ từ các nghiên cứu về dân số lớn, THA vẫn là yếu tố tiên đoán mạnh mẽ cho đột quỵ trong tương lai (tỷ lệ nguy cơ, 2,06, KTC 95%, 1,64-2,59 [P <0,01]) Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào cho đến nay đã đánh giá mối quan hệ giữa mức độ kiểm soát

HA và bệnh mạch não cận lâm sàng, mặc dù THA là một yếu tố nguy cơ đã được thiết lập và quan trọng đối với bệnh mạch máu não trên lâm sàng [40]

Về lâm sàng, những người bệnh bị THA có thể thấy đau đầu nhất là về cuối đêm và sáng sớm, ở vùng chẩm, trán, thái dương, có khi đau tản mạn, hoặc đau nữa đầu, chóng mặt, hoa mắt ù tai, giảm khả năng hoạt động trí óc,

dễ quên Nặng hơn có thể có hội chứng não do THA: bệnh não do THA, đột quị do thiếu máu não, xuất huyết não, cơn thiếu máu não thoáng qua biểu hiện bằng dấu hiệu thần kinh khu trú, liệt vận động, rối loạn cơ tròn,nói ngọng hoặc thất ngôn, nặng hơn có thể rối loạn thần kinh thực vật như rối loạn thân nhiệt,

lú lẫn, rối loạn nhịp thở, ngừng hô hấp, tuần hoàn [55]

Khi nồng độ creatinine huyết thanh tăng hay độ lọc cầu thận (eGFR) thấp chỉ điểm cho chức năng thận bị suy giảm, phát hiện thấy tăng tốc độ bài tiết albumin hoặc protein niệu, đó là một xáo trộn trong hàng rào lọc cầu thận

Nghiên cứu của Lý Huy Khanh và cộng sự, trên 702 bệnh nhân THA, tuổi trung bình 61± 10,04, tỷ lệ tiểu đạm là 35,7% trong đó 33,3% tiểu albumin niệu vi thể, 2,4% albumin tiểu albumin niệu đại thể, độ lọc cầu thận < 60ml/phút là 17,2% [10]

Papazafiropoulou chứng minh rằng các tổn thương trên thận do THA có thể gặp là vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh, xơ thận gây suy thận dần dần, hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính, giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến tăng nồng độ renin và angiotensin II trong máu tăng gây cường aldosterone thứ phát [49]

Xơ mạch thận ác tính gặp trong THA ác tính là một cấp cứu vì đe dọa tính mạng bệnh nhân Biểu hiện lâm sàng là suy thận cấp, nếu bệnh nhân sống sót sẽ tiến triển nhanh đến suy thận giai đoạn cuối

Xơ mạch thận lành tính gồm 2 giai đoạn:

được bằng microalbumin niệu

3g/24h, bệnh nhân có thể phù, mức lọc cầu thận giảm, tiến triển đến suy thận nhanh hay chậm tùy thuộc mức độ kiểm soát HA

Thêm vào đó, những bệnh nhân THA có tổn thương thận sẽ tăng nguy

cơ tổn thương các cơ quan khác như dày thất trái, dày lớp nội trung mạc động

THA về lâu dài làm xơ vữa, gây hẹp và tắc nghẽn các động mạch ngoại biên, trong đó đáng chú ý hơn cả là hẹp động mạch chi dưới, hẹp động mạch cảnh Hẹp động mạch ngoại biên nhiều khi không có triệu chứng nên dễ bị bỏ sót [58]

Theo ESC/ESH năm 2007, triệu chứng hay gặp của hẹp động mạch chi dưới là đau cách hồi, người bệnh đi khoảng 50 – 100 mét thì có cảm giác đau

ở cả 2 bắp chân, phải ngồi nghỉ Phương pháp chẩn đoán đơn giản hẹp động mạch chi dưới là đo HA cổ chân và cánh tay ( tính chỉ số ABI ), chỉ số này dưới 0,9 thì nghi ngờ có hẹp động mạch chi dưới, người bệnh cần được làm các xét nghiệm chuyên sâu hơn, siêu âm mạch chi dưới để đánh giá chính xác Bệnh động mạch ngoại biên khác thường gặp là hẹp động mạch cảnh Nếu người bị THA lâu năm thường xuyên than chóng mặt, mặc dù huyết áp đang được kiểm soát tốt, thì cần được kiểm tra siêu âm doffler mạch cảnh Nếu kết quả cho thấy hẹp động mạch cảnh > 70 %, người bệnh sẽ được thầy thuốc chỉ định điều trị phòng ngừa tai biến do mảng xơ vữa [33]

Các giai đoạn của quá trình tổn thương động mạch võng mạc gồm: (1) Giai đoạn co thắt ảnh hưởng chủ yếu tới khu vực tiền mao mạch của động mạch võng mạc (2) Thoái hóa cơ trơn dẫn tới mất hỗ trợ lớp nội mô (3) Tổn thương khu trú lớp nội mô làm huyết tương thoát vào thành mạch (4) Hoại tử thành

mạch và tích tụ xuất tiết nội mạch dẫn tới thu hẹp lòng mạch, dày thành và sau

đó là xơ hóa thứ phát

Tổn thương mắt ở bệnh nhân THA có thể phát hiện được thông qua soi đáy mắt Theo Keith-Wagener Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt:

Dấu hiệu Salus Gunn)

thị

 Giai đoạn IV: Phù gai thị lan tỏa [2]

1.3.6 Một số yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng THA

*Mối liên quan giữa tuổi, thời gian phát hiện bệnh và tổn thương cơ quan đích

Nghiên cứu trên 403 bệnh nhân da đen bị tăng huyết áp tại thành phố Cape Town , Nasheeta Peer và cộng sự (2008) cho biết tổn thương thận gặp ở 26% bệnh nhân , phì đại thất trái gặp ở 35% bệnh nhân và bệnh tim thiếu máu cục bộ trên điện tâm đồ gặp ở 49% bệnh nhân Nghiên cứu này cho thấy tổn thương cơ quan đích tỷ lệ thuận với tuổi Tuổi càng cao thì tỷ lệ tổn thương càng lớn Tăng huyết áp không được kiểm soát , thời gian phát hiện muộn liên quan với phì đại thất trái, suy tim và đau thắt ngực Tuổi già, bị bệnh tiểu đường,

và sử dụng β-blockers liên quan đến tổn thương thận Mô hình điện tâm đồ thiếu máu cục bộ liên quan đến tăng huyết áp không được kiểm soát được, giới tính nam, tiêu thụ ít cồn, và nồng độ LDL-C cao [46]

Nghiên cứu Juliet Addo và cộng sự (2009) ở Ghana cho thấy tần suất xuất hiện tổn thương mắt và thận ở nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi gấp 2 – 3 lần ở nhóm người < 60 tuổi Tuổi già kết hợp với chế độ ăn không hợp lý, làm nặng

thêm tình trạng THA và suy giảm nhận thức và các biểu hiện của tổn thương thần kinh trung ương [37]

*Mối liên quan giữa hút thuốc lá, uống rượu và tổn thương cơ quan đích

Hút thuốc chủ động đã được biết chắc chắn là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành Tiếp xúc với môi trường khói thuốc hay hút thuốc thụ động thì nguy cơ bị bệnh mạch vành tăng 20 – 30 % Những người hút thuốc có nguy

cơ mắc bệnh mạch vành gấp 2 – 4 lần và tử vong nhiều hơn khoảng 70 % do bệnh này Mối liên quan giữa số lượng điếu thuốc lá được hút và nguy cơ bệnh

mạch vành là một đường thẳng [63]

Từ năm 1940, người ta đã thấy có mối liên hệ giữa hút thuốc lá và nguy cơ bị bệnh tim mạch Ngay cả những người hút thuốc ít hơn năm điếu một ngày có thể có dấu hiệu sớm bệnh tim mạch Các nguy cơ của bệnh tim mạch tăng lên cùng với số lượng thuốc lá hút mỗi ngày Và khi vẫn tiếp tục hút thuốc

lá trong nhiều năm Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch lên gấp 2-3 lần và nó còn tương tác với các yếu tố khác làm tăng nguy cơ lên gấp nhiều lần [63]

Người hút thuốc lá có nguy cơ bị bệnh cơ tim cao hơn so với người không hút thuốc Khói thuốc gây bệnh bằng cách phá hủy các động mạch nhỏ, hoặc có lẽ CO trong khói thuốc làm tổn thương trực tiếp cơ tim Có thể hút

thuốc còn làm tăng tính nhạy cảm với nhiễm virus dẫn đến bệnh viêm cơ tim

Đột quỵ, tai biến mạch máu não, đột tử là những biến chứng nặng nề từ bệnh xơ vữa động mạch và THA Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc lá

là yếu tố nguy cơ quan trọng của đột quỵ vì nó làm tổn thương hệ thống mạch máu não và làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch não Phụ nữ đang dùng thuốc ngừa thai, hút thuốc lá làm tăng gấp nhiều lần nguy cơ bị đột quỵ [63]

Rối loạn nhịp tim: Khi hít khói thuốc vào sẽ gây ra một số tác động

ngay lập tức lên tim và mạch máu Hút thuốc kích thích hệ thống thần kinh tự

động của tim Trong phút đầu của quá trình hút thuốc nhịp tim bắt đầu tăng lên,

có thể tăng tới 30% trong 10 phút đầu hút thuốc Nhịp tim có thể giảm xuống

từ từ nếu tiếp tục hút thuốc, nhưng không bao giờ trở về bình thường nếu chưa ngừng hút Khói thuốc làm tăng tiết catecholamine, một hoạt chất tự nhiên trong

cơ thể như adrenaline, có thể gây ra loạn nhịp tim nguy hiểm đến tính mạng là ngoại tâm thu thất và rung thất gây đột tử [35]

Những người đang hút thuốc có nguy cơ bị bệnh động mạch ngoại vi cao

gấp 16 lần so với người chưa hút bao giờ Ở những người đã cai thuốc thì nguy

cơ này vẫn cao gấp 7 lần so nhóm chưa hút bao giờ Khoảng 76% bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại vi là do hút thuốc Bệnh động mạch ngoại vi thường gây đau, hạn chế vận động và có thể đe dọa tính mạng Những bệnh nhân tiếp tục hút thuốc khi đang điều trị bệnh này thì hiệu quả điều trị rất kém

Uống rượu bia là yếu tố nguy cơ liên quan chặt với THA Người uống rượu lâu năm, và trở thành nghiện rượu, việc kiểm soát HA trở nên khó khăn Sự kết hợp giữa THA, rượu và các yếu tố nguy cơ khác tạo nên vòng xoắn bệnh lý gây tổn thương các cơ quan đích

Tadesse Melaku Abegaz và cộng sự chứng minh tỷ lệ tổn thương não ở những người nghiện rượu lâu năm gấp 3,8 lần người không uống rượu thường xuyên [58]

Nghiên cứu của Kazim Husain, Rais A Ansari và Leon Ferder (2014) cho kết quả, có sự liên quan giữa uống rượu bia và tổn thương não, tim và mạch máu [39]

*Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu, đái tháo đường và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA

Nghiên cứu của Lê Thanh Hải và cộng sự cho thấy tăng cholesteron máu

là nguy cơ chính xơ vữa động mạch và là nguyên nhân chính bệnh tim thiếu máu cục bộ Tuy nhiên nguy cơ phụ thuộc vào loại lipoprotein chuyên chở

cholesterol LDC cholesterol có vai trò quan trọng đối với bệnh sinh xơ vữa động mạch Có thể nói rằng bất kỳ sự gia tăng LDC cholesterol mức độ nào trong máu đều có nguy cơ gây xơ vữa động mạch [6]

Nghiên cứu rối loạn lipid máu trên bệnh nhân THA tại bệnh viện đa khoa Phú Yên của Nguyễn Thị Hồng Thủy Kết quả cho thấy rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ cao, độc lập gây nhồi máu não Những người có nồng độ cholesterol cao có nguy cơ nhồi máu não gấp 2,6 lần người có nồng độ cholesteron bình thường Người có trị số triglycerid máu cao (> 2,3 mmol/l) có nguy cơ nhồi máu 4,6 lần so với người có triglycerid bình thường ; (1,86 – 11,6);

< 0,05(OR = 4,57; 95% CI: 1,86 – 11,6; p = 0,0001) Điều này chỉ ra được có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) về sự tăng triglyceride máu và nhồi máu não Người có trị số LDL-C máu cao (> 3,12 mmol/l) có nguy cơ nhồi máu não gấp 4,12 lần so với người có LDL-C bình thường (OR = 4,12; 95% CI: 1,67 – 10,46, p =) Với p < 0,05 [15]

Trong số các biến chứng do ĐTĐ gây ra, biến chứng tim mạch là phổ biến nhất Nguyên nhân tử vong do căn nguyên tim mạch chiếm tới 70 % ở các bệnh nhân ĐTĐ Cơ chế tổn thương quan trọng nhất là tổn thương sớm ở tế bào nội mạc, làm rối loạn chức năng nội mạc mạch máu Lớp nội mạc là lớp tế bào trong cùng của thành mạch, nơi tiếp xúc trực tiếp giữa thành mạch và các thành phần của máu Khi chức năng nội mạc bị rối loạn sẽ làm cho các phân tử cholesterol dễ dàng chui qua lớp nội mạc vào trong kết hợp với khả năng tăng kết dính và xuyên thành của tế bào bạch cầu trong lớp nội mạc Từ đó sẽ hình thành mảng xơ vữa động mạch hoặc mảng xơ vữa đã hình thành thì tiến triển rất nhanh dẫn đến hẹp dần lòng mạch, gây ra các biểu hiện lâm sàng thiếu máu cục bộ mạn tính ở cơ quan tổ chức Ngoài ra khi lớp nội mạc mạch máu bị tổn thương sẽ tạo cơ hội thuận lợi cho sự co mạch kết hợp với sự kết dính các tế bào tiểu cầu hình thành nên cục huyết khối trong lòng mạch làm tắc mạch cấp tính gây nên các biểu hiện lâm sàng của thiếu máu cục bộ cấp tính của tổ chức

như cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não Tùy theo

vị trí của mạch máu bị tổn thương mà có các biểu hiện lâm sàng khác nhau [43]

Các biểu hiện chủ yếu của bệnh tim mạch trong bệnh ĐTĐ gồm: cơn đau thắt ngực ổn định, không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp Tổn thương bệnh lý mạch máu ngoại biên gồm tắc mạch chi, loét hoại tử đầu chi Tổn thương thận

từ xuất hiện đạm niệu vi thể, đến xuất hiện đạm niệu đại thể, tiến triển cuối cùng đến suy thận mạn tính Tổn thương võng mạc trong ĐTĐ tổn thương động mạch võng mạc dẫn đến nhìn mờ rồi mù lòa

Nghiên cứu của Papazafiropoulou cho thấy 44,5% bị tổn thương cơ quan đích, Tổn thương cơ quan đích là phổ biến ở nam giới hơn ở nữ giới (P = 0,05), Phân tích hồi quy logistic cho thấy mối liên hệ giữa tổn thương cơ quan đích

và rối loạn lipid máu (P <0.001), sự có mặt của hội chứng chuyển hóa (P = 0.005), bệnh tiểu đường (P <0.001) và bệnh động mạch vành (P <0.001) [49]

Nghiên cứu của Fan Wang và cộng sự tại Trung Quốc cũng cho thấy tỷ

lệ tổn thương cơ quan đích cao và có liên quan đến các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như tiểu đường, tuổi già, giới tính nam [30]

*Mối liên quan giữa thừa cân – béo phì và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA

Nghên cứu của Lý Huy Khanh và cộng sự cho thấy béo phì là yếu tố nguy cơ tim mạch của THA đồng thời góp phần làm nặng hơn các biến cố tim mạch [10]

Thừa cân và béo phì kéo theo đồng thời với tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid Đây là nguyên nhân chính dẫn đến xơ vữa động mạch,trong đó có động mạch vành, động mạch não và động mạch ngoại biên Hậu quả là gây ra các cơn đau thắt ngực do thiếu máu cục bộ mạn tính hay cấp tính, thiếu máu não, tắc mạch chi Nặng hơn, có thể dẫn tới các biến chứng như nhồi máu cơ tim, nhồi máu não [55]

1.4.Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân THA

1.4.1 Trên thế giới

Một nghiên cứu cắt ngang của Olapado, thuộc đơn vị tim mạch, Đại học

Y khoa Ibadan thuộc Nigenia tháng 8 năm 2012 về tổn thương cơ quan đích và biến chứng tim mạch ở người lớn ở Yuroba (Nigenia) Nghiên cứu được tiến hành trên 2.000 người trưởng thành Yoruba khỏe mạnh từ 18 đến 64 tuổi sống trong một cộng đồng nông thôn ở Tây nam Nigeria Những người tham gia được chẩn đoán bị THA đã được kiểm tra sự xuất hiện của chứng mất chức năng tâm thất trái, albumin niệu hoặc protein niệu, bệnh võng mạc, hoặc lịch

sử nhồi máu cơ tim và đột quỵ Kết quả nghiên cứu cho thấy tổng cộng có 415 người bị tăng huyết áp và 179 người (43,1%) có bằng chứng tổn thương cơ quan đích và 45 người (10,8%) đã mắc bệnh tim mạch Tổn thương cơ quan đích có liên quan đến huyết áp tâm thu cao hơn đáng kể huyết áp tâm trương Tỷ

lệ giảm chức năng tống máu thất trái là 27,9%, rung tâm nhĩ 16,4%, albumin niệu 12,3%, protein niệu 15,2%, bệnh võng mạc là 2,2%, đột quỵ 6,3%, suy tim sung huyết 4,6%, bệnh tim thiếu máu 1,7% và bệnh mạch ngoại biên 3,6

% So với những người có huyết áp bình thường, tỷ lệ chênh lệch điều chỉnh đa biến (khoảng tin cậy 95%) phát triển tổn thương cơ quan đích là 3,61 (0,59-8,73) đối với những người mới được chẩn đoán THA ;4,76 (1,30-13,06) đối với những người có HA ≥ 180/110 mmHg; và 1,85 (0,74-8,59) đối với những người mắc bệnh đái tháo đường [48]

Nghiên cứu của Juliet Addo và cộng sự (2009) tiến hành trên 219 bệnh nhân THA cho thấy 104 bệnh nhân (47,5%) có tổn thương cơ quan đích Tổn thương cơ quan đích liên quan đến tăng HATT và HATTr Tổn thương cơ quan đích cao gấp 5 đến 6 lần ở bệnh nhân có huyết áp 180/110 mmHg so với bệnh nhân có huyết áp 140/90 mmHg [37]

Nghiên cứu trên 103 đối tượng bao gồm 66 bệnh nhân tăng huyết áp và

37 bệnh nhân huyết áp bình thường, Areti Triantafyllou và cộng sự ( 2014) cho thấy bệnh nhân THA có tổn thương cơ quan đích nhiều hơn so với bệnh nhân không bị THA (P <0,014) Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA gặp chủ yếu là bệnh võng mạc và loãng mao mạch (40,9%) Số lượng cơ quan bị tổn thương tương quan tuyến tính với điểm số Framingham và aldosterone huyết thanh [22]

Nghiên cứu của tác giả Ayodele tại Nigeria cho thấy tỷ lệ tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA là 66,7%, trong đó ĐTĐ (14,3%), rối loạn chức năng tâm trương (10,9%) và suy tim (8,8%) [23]

1.4.2 Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Bùi Văn Tân ở 199 bệnh nhân tăng huyết áp (97 nam và

102 nữ), tuổi trung bình 55,9 ± 8,6 khám bệnh và điều trị ngoại trú tại bệnh viện trung ương Quân đội 108 từ tháng 12 năm 2007 đến tháng 3 năm 2009

Kết quả cho thấy:

Các biến chứng của tăng huyết áp có liên quan trực tiếp tới con số huyết

áp cả HATT và HATTr, mỗi mức giảm HATT sẽ là giảm tỷ lệ biến chứng tim

và đột quỵ não tương ứng [12]

Kết quả nghiên cứu cho thấy tổn thương tim đứng đầu trong tỷ lệ tổn thương cơ quan đích của nhóm THA, trong đó suy chức năng tâm trương (83,9%), phì đại thất trái (48,2%), tổn thương mắt (48,8%) và tổn thương thận (23,1%) Yếu tố nguy cơ cao nhất là rối loạn chuyển hoá lipid (78,4%), lối sống tĩnh tại (62,8%), ăn mặn so với người xung quanh (26,6%), uống rượu thường xuyên (14,1%), hút thuốc lá chiếm tỷ lệ thấp (11,6%) Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu ở nhóm THA cao hơn nhóm chứng, có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường là 11,1 % [12]

Nghiên cứu của tác giả Huỳnh Ngọc Diệp trên 502 bệnh nhân THA điều trị nội trú tại BVĐKKV Tháp Mười cho thấy tỷ lệ tổn thương cơ quan đích là: Suy thận mạn (40,64%), tổn thương võng mạc (35,46%), dầy thất trái (32,67%),

Nghiên cứu của Võ Thị Hà Hoa và cộng sự (2014) tại Bệnh viện C Đà Nẵng cho biết tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ và dày thất trái trên điện tâm đồ

ở nhóm THA ẩn giấu cao hơn so với nhóm không THA ẩn giấu Nồng độ và

tỷ lệ tăng microalbumin niệu ở nhóm THA ẩn giấu cao hơn nhóm không THA

ẩn giấu Có 72,3% bệnh nhân THA ẩn giấu có tổn thương đáy mắt [8]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 542 bệnh nhân THA đến khám và điều trị ngoại trú THA tại phòng khám THA bệnh viện Gang Thép

- Tiêu chuẩn lựa chọn

thường xuyên từ trước đó Chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn WHO/ISH năm

2003, phân độ THA theo tiêu chuẩn của hội Tim mạch Việt Nam năm 2013

- Tiêu chuẩn loại trừ

do THA đã khai thác được qua hồ sơ bệnh án, giấy ra viện, các kết quả xét

nghiệm cận lâm sàng đã làm mang theo khi đi khám

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên

- Địa điểm chọn bệnh nhân: Phòng khám ngoại trú THA

- Thời gian nghiên cứu: từ T4/2017 đến T4/2018

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp: Nghiên cứu mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang

2.4.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu: Được tính theo công thức của nghiên cứu mô tả

n = (Z 1 – α/2) 2.pq/ d2

Trong đó:

Olapado năm 2012 là 0,431

vào ĐTNC

- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện Chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đến khám định kỳ

2.5.Chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1 Nhóm chỉ tiêu về đặc điểm chung của ĐTNC

- Nhóm tuổi

- Giới

- Thời gian phát hiện bệnh

- Độ THA tại thời điểm khám

- Nghề nghiệp

- Chỉ số khối cơ thể BMI

2.5.2 Nhóm chỉ tiêu về tỷ lệ yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích

ở bệnh nhân THA

- Yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA: Đái tháo đường, thừa cân

và béo phì, rối loạn lipid máu, tiền sử gia đình THA, hút thuốc lá, tuổi >

60, uống rượu bia, ăn mặn, stress

- Số lượng yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân THA

- Bilan lipid máu

- Tổn thương cơ quan đích ( tim, thận, mắt, mạch máu ngoại biên, thần kinh) ở bệnh nhân THA

- Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích

- Các tổn thương tim ( dày thất trái, đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim và sẹo nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp, suy tim)

- Các rối loạn nhịp tim : rung nhĩ, ngoại tâm thu thất

- Chỉ số EF trên siêu âm ở bệnh nhân suy tim : EF giảm, EF khoảng giữa,

EF bảo tồn

- Các tổn thương thận ( protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, MLCT < 60ml/phút

- Giai đoạn tổn thương đáy mắt

- Biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh

2.5.3 Nhóm chỉ tiêu về yếu tố liên quan đến tổn thương cơ quan đích

- Mối liên quan giữa tuổi và tổn thương cơ quan đích

- Mối liên quan giữa hút thuốc lá và tổn thương cơ quan đích

- Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và tổn thương cơ quan đích

- Mối liên quan giữa đái tháo đường và tổn thương cơ quan đích

- Mối liên quan giữa uống rượu bia và tổn thương cơ quan đích

- Mối liên quan giữa ăn mặn và tổn thương cơ quan đích

- Mối liên quan giữa béo phì và tổn thương cơ quan đích

- Mối liên quan giữa stress và tổn thương cơ quan đích

- Mối liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và tổn thương cơ quan đích

2.6 Tiêu chuẩn đánh giá:

* Lối sống của người bệnh tăng huyết áp

- Uống nhiều rượu: là những người mỗi ngày uống quá mức độ của một trong các loại sau: 720 ml bia; 300 ml rượu 13% -20%; 150 ml rượu 20% - 25%; 100ml rượu 26% - 35%; 60 ml rượu 36% - 45% Phụ nữ uống bằng một nửa nam giới Được coi là uống nhiều khi uống mỗi ngày ≥ 50ml và ≥ 5 ngày mỗi tuần

- Hút thuốc lá: là người có hút thuốc lá, thuốc lào hoặc ăn trầu thuốc Được coi là người có thói quen hút thuốc lá thường xuyên khi hút ≥ 10 điếu mỗi ngày

- Ăn mặn: là người mà mỗi ngày ăn quá 6 gram muối /ngày/người hoặc

trên 180 gram muối/tháng/người

* Một số hằng số sinh lý được áp dụng trong nghiên cứu áp dụng theo hằng

số ở người Việt Nam trưởng thành:

- Ure máu: 2,5 – 7,5 mmol/l

- Creatinin máu : + Nam 62 – 120 µmol/l + Nữ 53 – 100 µmol/l

- Hồng cầu : + Nam: 4,2 – 6 T/L + Nữ :3,8 – 5 T/L

- Huyết sắc tố : + Nam : 130 – 170 g/L + Nữ : 120 – 150 g/L

* Yếu tố nguy cơ ở người bệnh THA

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá rối loạn lipid máu ATPIII (2004)

- Đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) : Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị cho khu vực châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000 Tính chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass In dex) theo công thức:

Từ đó phân loại thể trạng các đối tượng nghiên cứu :

Bảng 2.2 Phân loại thể trạng theo WHO (2000)

= 23 23,0 – 24,9 25,0 – 29,9