Mục tiêu nghiên cứu của luận văn này xác định các yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tuyến giáp tại khoa Phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương.
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến giáp là một bệnh lý khá phổ biến trên thế giới cũng như
ở Việt Nam, bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả hai giới nam và nữ Trên thế giới, theo tổ chức Y tế thế giới có 200 - 300 triệu người bị khối
u tuyến giáp, chiếm 7% dân Ở Việt Nam, thì tỷ lệ bị khối u giáp thay đổi từ 4% - 20% tuỳ theo vùng miền [1,2,3]
Khối u tuyến giáp gồm 2 thể là lành tính và ác tính Trong đó ung thư tuyến giáp (UTTG) là loại ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết
và chiếm 63% trong tổng số tử vong do bệnh lý ung thư của hệ thống này [2,3,4] Tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao hơn ở những bệnh nhân
có nhân tuyến giáp hoặc viêm tuyến giáp trong thời gian dài Các yếu tố nguy cơ gây UTTG cao như tiền sử tia xạ vùng đầu cổ, gia đình có người bị UTTG, sống trong vùng bị ảnh hưởng bức xạ hạt nhân…[3,4,5,6] Tùy thuộc vào đặc điểm bệnh tích trước và trong mổ
mà bệnh nhân được phẫu thuật theo các mức độ khác nhau từ cắt một phần tới cắt toàn bộ tuyến giáp, có thể kèm theo nạo vét hạch cổ, từ đó các vấn đề có thể gặp phải của bệnh nhân sau mổ cũng sẽ thay đổi theo
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết quan trọng của cơ thể, các hormon do nó tiết ra có vai trò rất lớn trong chuyển hóa, cân bằng điện giải, tác động lên các hệ cơ quan khác như tim mạch, hô hấp, tiêu hóa… Chính vì vậy, bệnh nhân sau phẫu thuật tuyến giáp sẽ phải đối mặt với rất nhiều vấn đề Với đặc thù của người điều dưỡng là tiếp xúc người bệnh và thực hiện công tác chăm sóc hàng ngày, đòi hỏi người điều dưỡng cần nắm được một số kiến thức cơ bản về đặc điểm người bệnh sau phẫu thuật tuyến giáp, nhằm giúp cho công tác chăm sóc bệnh nhân tốt hơn, giúp phát hiện sớm các biến chứng và kịp thời xử lý Bên cạnh
đó, do sự tiến bộ của y học, bệnh lý tuyến giáp được phát hiện ngày càng sớm hơn, số lượng bệnh nhân nhập viện và được phẫu thuật tuyến giáp cũng ngày một tăng lên Trong phẫu thuật tuyến giáp, việc theo dõi, chăm sóc bệnh nhân là một vấn đề hết sức quan trọng, do hầu hết các vấn đề đều gặp phải trong thời gian hậu phẫu Những biến chứng của phẫu thuật tuyến giáp đã được nhiều tác giả đề cập đến, như Jonklaas [7], Cady [8], Verburg [9]… Tuy nhiên, về vấn đề chăm sóc của điều dưỡng thì còn ít nghiên cứu Trên thế giới, có thể kể đến tác
giả Furtado (2011) với báo cáo "Thyroidectomy: post-operative care and common complications" [10], tại Việt Nam, có tác giả Đào Thị Thanh Hảo (2015) với báo cáo " Đánh giá kết quả theo dõi, chăm sóc
Trang 2bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp tại Bệnh viện Nội tiết TW" [11] Nhìn chung các nghiên cứu về công tác chăm sóc sau
mổ còn ít, và đặc biệt vấn đề tâm lý của bệnh nhân trước và sau mổ còn chưa được quan tâm nhiều Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tuyến giáp và một số yếu tố liên quan đến công tác chăm sóc tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương” với 2 mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm người bệnh phẫu thuật tuyến giáp tại khoa Phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương
2 Xác định các yếu tố liên quan đến chăm sóc người bệnh sau
phẫu thuật tuyến giáp tại khoa Phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP
1.1.1 Phân loại phẫu thuật [15]
- Cắt tuyến giáp toàn bộ là phẫu thuật loại bỏ toàn bộ nhu mô giáp khỏi cơ thể bao gồm 2 thùy trái và phải, eo giáp và thùy tháp
- Cắt thùy giáp là cắt toàn bộ một thùy trái hoặc phải cùng eo giáp
- Cắt tuyến giáp gần toàn bộ là cắt một thùy giáp và > 50% thùy bên đối diện
1.1.2 Chỉ định phẫu thuật tuyến giáp
- Ung thư/nghi ngờ ung thư tuyến giáp trên chọc hút kim nhỏ và siêu âm (từ TIRADS 4a trở lên)
- Bướu nhân lành tính tuyến giáp gây triệu chứng nuốt vướng, khàn tiếng
- Bệnh lý tuyến giáp khác như: viêm tuyến giáp mạn tính, viêm tuyến giáp tự miễn, basedow điều trị thất bại [15]
1.1.3 Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật
- Chảy máu
▪ Biểu hiện: Mép da phồng, bầm tím, vùng cổ phồng, căng tức, bệnh nhân khó thở tăng dần, dẫn lưu ra dịch máu đỏ tươi lẫn máu cục máu đông, có khi máu ra nhiều dẫn lưu tắc, vùng cổ phồng nhanh
▪ Xử trí
Trang 3✓ Tụ máu nhỏ: hút dịch dẫn lưu, băng ép, kháng sinh, cầm máu, chống viêm
✓ Tụ máu trung bình: bệnh nhân có biểu hiện sưng phồng vùng cổ, chưa khó thở, mở vùng cổ, hút máu tụ, cầm máu điểm chảy
✓ Tụ máu lớn: bệnh nhân sưng phồng vùng cổ, có biểu hiện khó thở, kiểm soát đường thở ngay, đồng thời cắt chỉ giải phóng hút sạch máu tụ vùng cổ, cầm máu [17]
- Liệt dây thanh
▪ Liệt dây thanh 1 bên: bệnh nhân có biểu hiện khàn tiếng, nói hụt hơi, nói mệt Xử trí: soi kiểm tra, theo dõi sát
▪ Liệt dây thanh 2 bên: bệnh nhân khó thở ngay sau khi rút ống, hoặc tăng dần sau khi phẫu thuật Xử trí: kiểm soát đường thở ngay, kháng sinh chống viêm tốt sau mổ [17]
- Suy cận giáp
▪ Triệu chứng của suy cận giáp là do các biến chứng của hạ canxi máu [18] Hạ canxi máu làm tăng tính hưng phấn thần kinh – cơ dẫn đến các biểu hiện của bệnh như các cơn Tetany, co thắt cơ trơn, chuột rút, co giật, rối loạn cảm giác Xử trí: lấy máu xét nghiệm, truyền calci tĩnh mạch trong cơn, uống calci sau khi ổn định [17]
- Suy giáp
▪ Biểu hiện: mệt mỏi, trì độn, ngủ nhiều, li bì, mất tập trung, to môi, lưỡi và đầu chi, nhịp tim chậm, đầy bụng, khó tiêu
▪ Xét nghiệm: T3, T4 giảm, TSH tăng
▪ Xử trí: Hội chẩn chuyên khoa nội tiết, điều chỉnh hormon tuyến giáp bằng hormon ngoại sinh
- Nhiễm trùng
▪ Biểu hiện:
✓ Bệnh nhân sốt cao, liên tục
✓ Vùng mổ sưng đỏ nề, dẫn lưu ra dịch mủ, vết mổ chậm liền
✓ Xét nghiệm: số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng
Trang 41.2 CÔNG TÁC CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG
1.2.1 Trước mổ
Phẫu thuật tuyến giáp là một phẫu thuật lớn đối với bệnh nhân Sau khi bệnh nhân được bác sĩ giải thích, chỉ định phẫu thuật Vai trò của điều dưỡng là hết sức quan trọng nhằm: hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các quy trình hoàn thiện hồ sơ nhanh nhất có thể, động viên trấn an tinh thần đối với bệnh nhân, kiểm tra phát hiện những bất thường liên quan tới chỉ số sinh tồn và các bệnh lý kèm theo Lập kế hoạch chăm sóc toàn diện, nhằm đảm bảo bệnh nhân an tâm phẫu thuật
1.2.2 Tại phòng hồi sức
Quá trình hậu phẫu được xác định từ khi bệnh nhân thoát mê, đưa ra phòng chăm sóc hồi tỉnh Trong thời gian này, các vấn đề có thể xảy ra như: suy hô hấp, suy tuần hoàn, chảy máu, nôn
1.2.3 Tại bệnh phòng
Hậu phẫu ngoài phòng mổ là phần quan trọng nhất và có vai trò lớn nhất của điều dưỡng trong việc theo dõi, chăm sóc, phát hiện các biến chứng sau phẫu thuật Việc được cung cấp các kiến thức đầy đủ, tận tình, thực hiện đúng quy trình trong chăm sóc làm việc sẽ giúp điều dưỡng có khả năng tiên lượng, phát hiện và xử trí phù hợp với các biến chứng, đồng thời động viên bệnh nhân, giảm tâm lý căng thẳng, giảm tỷ
lệ tai biến sau phẫu thuật
1.2.3.1 Toàn trạng
- Theo dõi
▪ Chỉ số sinh tồn: bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, chỉ
số bão hòa oxy máu ngoại vi
▪ Tri giác: theo dõi mức độ hôn mê, định hướng không gian và thời gian, cảm giác, vận động, đồng tử của bệnh nhân
- Chăm sóc
▪ Chuẩn bị các phương án dự phòng cố định bệnh nhân khi bệnh nhân kích thích, vật vã, đảm bảo hô hấp, tuần hoàn trong giới hạn bình thường Giúp bệnh nhân về tư thế thoải mái, phù hợp, hướng dẫn bệnh nhân và người nhà bệnh nhân khi đón về bệnh phòng
1.2.3.2 Hô hấp
- Nhận định tình trạng người bệnh
▪ Người bệnh tự thở hay thở cần hỗ trợ oxy
▪ Có sự trợ giúp của máy thở, ống thở, nội khí quản
▪ Kiểu thở (ngực, bụng, co rút, ngáp cá)
Trang 5▪ Bão hòa oxy máu ngoại vi
- Theo dõi và chăm sóc
▪ Theo dõi sát hô hấp của người bệnh, đánh giá tần số, tính chất nhịp thở, các dấu hiệu khó thở Nếu nhịp thở nhanh hơn 20 lần/phút hay chậm dưới 15 lần/phút thì báo cáo ngay cho bác
sỹ Theo dõi chỉ số oxy trên máy monitor Dấu hiệu thiếu oxy trên người bệnh: tím tái, thở co kéo, di động của lồng ngực kém [28,29]
▪ Khi nhiệt độ tăng cao cần thực hiện chăm sóc giảm sốt cho người bệnh, vì khi nhiệt độ cao cũng làm người bệnh thiếu oxy Và để việc theo dõi dễ dàng, điều dưỡng cần theo dõi nhiệt độ thường xuyên và ghi thành biểu đồ
Trang 6- Chăm sóc
▪ Hướng dẫn bệnh nhân ăn theo chế độ dinh dưỡng phù hợp
▪ Đặt bệnh nhân nằm nghiêng một bên, tránh dịch nôn vào đường hô hấp
▪ Đánh giá mức độ lượng dịch mất, và tần suất nôn, đề xuất bù dịch và thuốc chống nôn với bác sĩ điều trị
1.2.3.7 Phát hiện các biến chứng
Chảy máu
- Hội chứng thiếu máu: da niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ
- Theo dõi sát mạch và huyết áp
- Theo dõi tình trạng vết mổ và sự căng phồng vùng cổ
- Theo dõi dẫn lưu:
▪ Bình thường: dịch loãng, hồng, không có máu cục, ra số lượng ít, giảm dần
▪ Chảy máu: dịch đỏ, lẫn máu cục, số lượng tăng dần
▪ Tắc dẫn lưu: dịch không ra, lòng ống dẫn lưu không liên tục
▪ Tuột/hở dẫn lưu: dẫn lưu phồng nhanh, không có dịch/ có rất ít,
lòng đường dẫn lưu có khí
- Phát hiện bất thường, đề xuất với bác sĩ cách xử trí phù hợp
Liệt dây thanh
- Phát hiện các biểu hiện: khàn tiếng, khó thở
- Đảm bảo oxy cho bệnh nhân
- Đề xuất bác sĩ xử trí
Nhiễm trùng
- Phát hiện bất thường vết mổ: Vết mổ sưng nề, tấy đỏ Vết mổ
có dịch mủ chảy ra Có dịch mủ ra dẫn lưu
- Đề xuất bác sĩ: cấy vi khuẩn và xử trí phù hợp
Suy cận giáp
- Phát hiện bệnh nhân có biểu hiện hạ calci:
▪ Dấu hiệu sớm: tê bì quanh môi, đầu chi
▪ Cơn Tetani
▪ Dấu hiệu Trousseau; Chvostek
- Đảm bảo oxy cho bệnh nhân, chống cắn vào lưỡi
- Đề xuất bác sĩ xử lý phù hợp
1.2.3.8 Sự thay đổi tâm lý của người bệnh
Tâm lý của bệnh nhân có ảnh hưởng rất lớn tới cuộc phẫu thuật, các biến chứng sau mổ, và chất lượng sống của bệnh nhân Sự thay đổi tâm lý của bệnh nhân theo hướng tích cực có thể tăng cường khả năng
Trang 7miễn dịch, tạo điều kiện cho sự phục hồi vết mổ, giảm thiểu biến chứng Ngược lại, nếu thay đổi theo hướng tiêu cực, có thể dẫn tới stress kéo dài, làm tăng nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng, và nhiều biến chứng khác, làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
Hiện nay, test Zung là bộ câu hỏi đánh giá sự thay đổi tâm lý thường được áp dụng trên thế giới cũng như các nghiên cứu ở Việt Nam Việc áp dụng dựa trên bộ câu hỏi đơn giản, khách quan, được thực hiện nhiều lần ở nhiều thời điểm khác nhau, giúp các điều dưỡng, bác sĩ có thể đánh giá được tình trạng tâm lý hiện tại của bệnh nhân, từ
đó đề xuất các biện pháp động viên, hỗ trợ, tạo điều kiện cho bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường nhanh nhất, nâng cao chất lượng cuộc sống [30]
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được phẫu thuật tuyến giáp tại khoa Phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện TMH Trung ương, từ tháng 01/2019 đến hết tháng 07/2019
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân có chỉ định và được phẫu thuật tuyến giáp đơn thuần
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân cắt tuyến giáp có kèm phẫu thuật khác như: nạo vét hạch
cổ, cắt u tuyến cận giáp …
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
2.2.2 Mẫu nghiên cứu:
Tính toán cỡ mẫu
n = Z2 1-α/2 2
) 1 (
d
p
p −Trong đó:
n: cỡ mẫu cần tính cho nghiên cứu
Trang 8Z = hệ số tin cậy, với mức ý nghĩa α = 0,05 hệ số tin cậy z
=1,96
p : Theo một số báo cáo trước đó tỷ lệ liệt quặt ngược sau phẫu thuật khoảng 10% (0,1) Chúng tôi chọn p = 0,1 để tính cỡ mẫu
d: sai số tuyệt đối chấp nhận được, chọn d = 6% (0,06)
Vậy, cỡ mẫu tính được là 96,04
Thực tế chúng tôi lấy tất cả những BN đủ tiêu chuẩn lựa trọn trong thời gian nghiên cứu, thu được tổng cộng 89 BN
2.2.3 Địa điểm nghiên cứu:
Khoa Phẫu thuật chỉnh hình, bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương
2.2.4 Thời gian nghiên cứu:
Từ 01 tháng 01 năm 2019 đến 31 tháng 07 năm 2019
2.2.5 Phương tiện nghiên cứu:
- Hồ sơ bệnh án thu thập thông tin qua nhận định tình trạng người bệnh sau giao ban đầu giờ làm việc (để lấy thông tin của bác sĩ), thực hiện CSBN sau phẫu thuật tuyến giáp theo qui trình điều dưỡng
- Phiếu theo dõi và chăm sóc BN sau phẫu thuật
- Bộ nội soi Tai Mũi Họng
- Thước đo chiều cao, cân đo trọng lượng
2.2.6 Xử lý số liệu
Sau khi thu thập số liệu, các kết quả được làm sạch, mã hóa và
xử lý theo thuật toán thống kê y học trên phần mềm SPSS 20.0 Phân tích đơn biến các yếu tố có nguy cơ gia tăng biến chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
2.2.7 Đạo đức nghiên cứu:
Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được giải thích về tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, hướng điều trị, các phương pháp điều trị,
các tai biến có thể xảy ra trong điều trị và theo dõi sau điều trị
Số liệu được thu thập một cách trung thực, được làm sạch và sử lý
số liệu theo phần mềm toán học đảm bảo sự minh bạch trong nghiên
cứu
Nghiên cứu được tiến hành khi có sự đồng ý và tự nguyện hợp tác của bệnh nhân, người nhà bệnh nhân Mọi thông tin về bệnh nhân đều được giữ bí mật Các thông số, kết quả thu thập được đều chỉ nhằm mục đích phục vụ cho khoa học, không nhằm bất cứ mục đích cá nhân nào khác
Trang 9CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
- Nhóm tuổi trung niên chiếm tỷ lệ cao (> 40 tuổi chiếm 63%)
- Bệnh ngày càng trẻ hóa, với 3 BN dưới 20 tuổi, trẻ nhất là 17 tuổi
Trang 10- Có nhiều nhóm đối tượng với trình độ văn hóa khác nhau, chiếm tỷ
lệ cao nhất ở mức trình độ dưới trung học phổ thông (75,3%), tỷ lệ thấp nhất ở trình độ sau đại học (3,4%)
49,4
Trang 113.1.5 Đặc điểm tâm lý của người bệnh trước phẫu thuật
Bảng 3.3 Mức độ lo âu trước phẫu thuật
Bảng 3.4 Tương quan điểm lo âu trước mổ - trình độ văn hóa
Điểm lo âu trước mổ trung
- Có sự khác biệt về điểm số lo âu trung bình giữa các nhóm có trình
độ văn hóa khác nhau Nhóm có trình độ tiểu học và trung học cơ
sở có điểm trung bình lo âu cao hơn cả
3.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT – CÁC YẾU
TỐ CẦN LƯU Ý KHI CHĂM SÓC
Trang 12Nhận xét:
- Sau mổ diễn biến vết mổ của BN tương đối tốt, đa số vết mổ khô, sạch, liền kín Không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn (chảy mủ) hay chảy máu Có một số trường hợp vết mổ bị sưng nề hay tụ máu,
thường xuất hiện vào ngày hậu phẫu thứ 2
- Theo dõi dịch trong bình dẫn lưu sau mổ: không có trường hợp nào
bị chảy máu hốc mổ (có dịch máu đỏ tươi hay máu cục trong bình
3.2.2 Đánh giá đau sau mổ
Bảng 3.7 Đánh giá đau sau mổ
Mức độ đau N < 6h % 6h – 24h N % 24h – 48h N % 48h – 72h N % Đau ít (2 – 4 điểm) 24 26,9 14 15,7 16 17,9 22 24,7 Đau (4 – 6 điểm) 45 50,6 57 64,0 54 60,7 48 53,9 Đau đến rất đau (> 6
điểm) 20 22,5 18 20,3 19 21,4 19 21,4 Thời gian phải sử
dụng
thuốc giảm đau
4,05 ± 0,64 (ngày) Min: 3; Max: 6 (ngày)