Đáp ứng của chức năng hô hấp ở bệnh nhân hen trong 5 năm sau triển khai chiến lược hen toàn cầu (gina) tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

Giá trị trung bình các chỉ số hô hấp qua các năm của bệnh nhân hen có tắc nghẽn đường dẫn khí cố định .... Diễn tiến của các chỉ số CNHH ở nam giới theo thời gian điều trị hen của bệnh n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG PHÚ

ĐÁP ỨNG CỦA CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN HEN TRONG 5 NĂM SAU TRIỂN KHAI CHIẾN LƯỢC HEN TOÀN CẦU (GINA) TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thành phố Hồ Chí Minh – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HOÀNG PHÚ

ĐÁP ỨNG CỦA CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN HEN TRONG 5 NĂM SAU TRIỂN KHAI CHIẾN LƯỢC HEN TOÀN CẦU (GINA) TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Chuyên ngành: Lao

Mã số: NT 62 72 24 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN VĂN THỌ

Thành phố Hồ Chí Minh – 2018

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về hen 4

1.2 Sinh bệnh học hen 6

1.3 Chẩn đoán hen 9

1.4 Tái cấu trúc đường thở và tắc nghẽn đường dẫn khí cố định trên bệnh nhân hen 19

1.5 Chẩn đoán phân biệt 19

1.6 Đánh giá hen 20

1.7 Điều trị hen 22

1.8 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2 Đối tượng nghiên cứu 31

2.3 Cỡ mẫu 32

2.4 Phương pháp tiến hành 32

2.5 Định nghĩa biến số nghiên cứu 33

2.6 Xử lý số liệu 37

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm cơ bản của đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Diễn tiến điều trị của bệnh nhân hen qua 5 năm 44

3.3 Tỉ lệ tắc nghẽn đường dẫn khí cố định ở bệnh nhân hen và các yếu tố liên quan 52

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm cơ bản của đối tượng nghiên cứu 58

4.2 Diễn tiến điều trị của bệnh nhân hen qua 5 năm 62

4.3 Tỉ lệ tắc nghẽn đường dẫn khí cố định và các yếu tố liên quan 71

KẾT LUẬN 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Đặc điểm và tiêu chuẩn chẩn đoán hen 11

Bảng 1.2 Đánh giá kiểm soát hen ở người lớn, thiếu niên của GINA 2016 21

Bảng 1.3 Liều corticoid hàng ngày 23

Bảng 2.1 Phân loại bậc hen 35

Bảng 3.1 Phân bố tuổi, giới của bệnh nhân 38

Bảng 3.2 Độ tuổi trung bình của bệnh nhân qua các năm 38

Bảng 3.3 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.4 Phân bố bậc hen thời điểm T0 theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.5 Số lượng bệnh nhân hen đến khám qua 5 năm 44

Bảng 3.6 Diễn tiến FVC theo thời gian điều trị T0, T1, T3, T5 47

Bảng 3.7 Diễn tiến FEV1 theo thời gian điều trị T0, T1, T3, T5 47

Bảng 3.8 Diễn tiến FEV1/FVC theo thời gian điều trị T0, T1, T3, T5 48

Bảng 3.9 Diễn tiến FEF25-75 theo thời gian điều trị T0, T1, T3, T5 48

Bảng 3.10 Diễn tiến PEF theo thời gian điều trị T0, T1, T3, T5 49

Bảng 3.11 Diễn tiến giá trị trung bình các chỉ số hô hấp qua 5 năm 49

Bảng 3.12 Giá trị trung bình các chỉ số hô hấp qua các năm của bệnh nhân hen có tắc nghẽn đường dẫn khí cố định 54

Bảng 3.13 Các yếu tố liên quan đến tắc nghẽn đường dẫn khí cố định 56

Bảng 4.1 So sánh các giá trị CNHH theo thời gian của nghiên cứu chúng tôi với các nghiên cứu khác 72

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân hen theo nhóm tuổi 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 40

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân hen với các yếu tố ảnh hưởng (n=665) 41

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân hen có bệnh lý kèm theo (n=665) 41

Biểu đồ 3.6 Phân bố bậc hen tại thời điểm bắt đầu điều trị (T0) 42

Biểu đồ 3.7 Phân bố mức độ kiểm soát hen theo tiêu chuẩn GINA tại thời điểm bắt đầu điều trị 43

Biểu đồ 3.8 So sánh bậc nặng của hen sau 1, 3, 5 năm so với thời điểm bắt đầu điều trị 45

Biểu đồ 3.9 So sánh mức độ kiểm soát hen sau 1, 3, 5 năm so với thời điểm bắt đầu điều trị 46

Biểu đồ 3.10 Diễn tiến các chỉ số CNHH ở nam giới theo thời gian điều trị hen 50

Biểu đồ 3.11 Diễn tiến các chỉ số CNHH ở nữ giới theo thời gian điều trị hen 51

Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ bệnh nhân tắc nghẽn đường dẫn khí trong khoảng thời gian bắt đầu điều trị 52

Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ bệnh nhân tắc nghẽn đường dẫn khí cố định qua các thời điểm T1, T3, T5 52

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân có tắc nghẽn đường dẫn khí cố định theo giới tính trong khoảng T0 53

Biểu đồ 3.15 Diễn tiến của các chỉ số CNHH ở nam giới theo thời gian điều trị hen của bệnh nhân có tắc nghẽn đường dẫn khí cố định 54

Biểu đồ 3.16 Diễn tiến của các chỉ số CNHH ở nữ giới theo thời gian điều trịhen của bệnh nhân có tắc nghẽn đường dẫn khí cố định 55Biểu đồ 4.1 So sánh giá trị FVC theo thời gian của nghiên cứu chúng tôi vớicác nghiên cứu khác 66Biểu đồ 4.2 So sánh giá trị FEV1 theo thời gian của nghiên cứu chúng tôi vớicác nghiên cứu khác 67Biểu đồ 4.3 So sánh giá trị FEF 25-75 theo thời gian của nghiên cứu chúng tôivới các nghiên cứu khác 69Biểu đồ 4.4 So sánh giá trị PEF theo thời gian của nghiên cứu chúng tôi vớicác nghiên cứu khác 70

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sinh lý bệnh của hen 9Hình 1.2 Điều trị hen theo bậc thang theo GINA 2016 23

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

ATS American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ

COPD Chronic Obstructive

Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

FEV1

Forced Expiratory Volume inone second

Thể tích thở ra gắng sức tronggiây đầu tiên

FVC Forced Vital Capacity Dung tích sống gắng sức

GERD Gastroesophageal reflux

ICS Inhaled Corticosteroid Corticosteroid hít

LABA Long acting Beta-2 Agonist Thuốc kích thích beta 2 tác

dụng dàiLAMA Long acting muscarinic Thuốc đối kháng thụ thể

antagonist muscarinic tác dụng dài

PEF Peak expiratory flow Lưu lượng đỉnh thở ra

SABA Short acting beta-2 Agonist Thuốc kích thích beta 2 tác

dụng ngắn

SAMA Short acting muscarinic

antagonist

Thuốc đối kháng thụ thểmuscarinic tác dụng ngắn

TB, ĐLC Mean, Standard Deviation Trung bình, Độ lệch chuẩnTCYTTG World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

TNĐDKCĐ Fixed airway obstruction Tắc nghẽn đường dẫn khí cố

định

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

TP.Hồ Chí Minh, Ngày Tháng Năm

Ký tên

Nguyễn Hoàng Phú

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen là một bệnh hô hấp mạn tính, gánh nặng bệnh tật của hen tăng lêntheo thời gian trong 30 năm qua, đặc biệt ở các nước có thu nhập thấp đếntrung bình Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), năm 2011 trên toàn cầu

có khoảng 235 triệu người mắc bệnh hen, đến năm 2014 số lượng người mắcbệnh hen đã lên tới 334 triệu người [38], [62] Ở Việt Nam, lưu hành độ củahen trong số những người từ 16 tuổi trở lên là 4,1% (4,6% ở nam và 3,6% ởnữ) Một khảo sát ở 7 tỉnh thành của Việt Nam vào năm 2010 cho thấy 57,9%bệnh nhân hen chưa bao giờ dùng thuốc phòng ngừa cơn hen, 13% bệnh nhân

sử dụng thuốc ngừa cơn không liên tục và chỉ có 29,1% dùng thuốc ngừa cơnđều đặn [40]

Trên thế giới, mức độ kiểm soát hen và tuân thủ điều trị cũng không cao

Tỉ lệ bệnh nhân hen được kiểm soát hoàn toàn theo tiêu chuẩn của GINAtrong nghiên cứu GOAL, một thử nghiệm mù đôi có đối chứng là 41% saumột năm can thiệp tối đa [27] Trong nghiên cứu GOAL, bệnh nhân đượcđiều trị miễn phí và được chăm sóc bởi bác sĩ chuyên khoa tại các bệnh việnhiện đại Chúng tôi nghi ngờ rằng điều kiện điều trị lý tưởng này có thể làmtăng tỉ lệ hen được kiểm soát Một nghiên cứu đời thực ở Châu Âu vào năm1999-2002 trong số các bệnh nhân sử dụng ICS cho thấy rằng tỉ lệ bệnh nhânđược kiểm soát hen hoàn toàn theo tiêu chuẩn GINA chỉ là 15% Trong mộtnghiên cứu tương tự tại Hoa Kỳ, tỉ lệ bệnh nhân có ACT ≥ 19 là 45% trong sốbệnh nhân đang sử dụng ICS/LABA [35] Trong thực hành lâm sàng, tỉ lệbệnh nhân hen không tuân thủ điều trị là khoảng 30-70% Lý do chính giảithích tại sao tỉ lệ không tuân thủ điều trị cao là nhiều bệnh nhân hen tin rằng

họ chỉ bị hen khi họ có triệu chứng Những bệnh nhân này có khuynh hướngngừng thuốc ngừa cơn khi họ không có triệu chứng Đây cũng là lý do thườnggặp nhất cho việc không tuân thủ điều trị trong nghiên cứu AIRIAP(36,2%)[74]

Tại Việt Nam, khi áp dụng hướng dẫn của GINA vào thực tế chẩn đoán

và điều trị hen tại 4 bệnh viện quận huyện của thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệhen được kiểm soát hoàn toàn tăng từ 1% lên 37% sau 12 tháng[18] Cácthông số hô hấp ký cải thiện một cách có ý nghĩa thống kê bao gồm FVC tăng

từ 84,4% lên 88,1%, FEV1 từ 71,8% lên 79,8% và PEF từ 61,9% lên 72,3%.Điều này cho thấy sự cải thiện đáng kể về chức năng hô hấp của bệnh nhânhen sau khi được điều trị theo chiến lược toàn cầu về hen

Tuy nhiên trên thực tế, có những trường hợp hen được điều trị đúng đắnnhưng họ vẫn mắc phải tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí cố định hay còngọi là tắc nghẽn đường dẫn khí không hồi phục [37] Tình trạng này xảy ra donhiều nguyên nhân khác nhau bao gồm: tái cấu trúc đường dẫn khí do viêmtrong hen, hen có kèm COPD, giãn phế quản, xơ phổi Nghiên cứu của Mauad

và cộng sự năm 2007 đã cho thấy sự suy giảm chức năng phổi do tái cấu trúcđường dẫn khí ở bệnh nhân hen bắt đầu từ lứa tuổi trẻ em và tiếp diễn cho đếnkhi trưởng thành Tại Việt Nam, hiện chưa rõ tỉ lệ bệnh nhân hen có thể pháttriển thành tắc nghẽn đường dẫn khí cố định dù đang được điều trị theoGINA.[51]

Bệnh nhân hen có tắc nghẽn đường dẫn khí cố định thường tăng nguy cơ

bị đợt cấp và tăng tỉ lệ tử vong [59] Nhận biết các yếu tố nguy cơ của tắcnghẽn đường dẫn khí cố định ở bệnh nhân hen sẽ giúp bác sĩ có can thiệp phùhợp để giúp hạn chế tình trạng này Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“ Đáp ứng của chức năng hô hấp ở bệnh nhân hen trong 5 năm sau triển khai chiến lược toàn cầu về hen (GINA) tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá sự cải thiện về chức năng hô hấp ở bệnh nhân hen được điều trịtheo hướng dẫn của GINA trong 5 năm tại bệnh viện Đại Học Y DượcTP.HCM

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Mô tả diễn tiến các trị số hô hấp ký ở bệnh nhân hen được điều trị theo hướng dẫn của GINA trong 5 năm tại bệnh viện Đại Học Y dược TP.Hồ Chí Minh.

2 Xác định tỉ lệ bệnh nhân hen có tắc nghẽn đường dẫn khí cố định qua

5 năm tại bệnh viện Đại Học Y dược TP.Hồ Chí Minh.

3 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí cố định ở bệnh nhân hen

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Tổng quan về hen

1.1.1 Định nghĩa

Năm 1993, chiến lược toàn cầu về hen (GINA) được hình thành và liêntục cập nhật các hướng dẫn xử trí và điều trị nhằm mục tiêu cuối cùng là giảmthiểu tỉ lệ bật tật và tử vong do hen Theo GINA hen là một bệnh đa dạng, đặctrưng bởi viêm mạn tính đường dẫn khí Hen được định nghĩa bởi sự hiệndiện các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực, ho Các triệuchứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, và giới hạn luồng khí thở

ra thay đổi [5], [37]

1.1.2 Mô tả hen

Hen là một bệnh hô hấp mạn tính thường gặp, ảnh hưởng đến 1-18% dân

số ở những quốc gia khác nhau [37] Đặc trưng của hen là các triệu chứng khòkhè, khó thở, nặng ngực và hoặc ho thay đổi và giới hạn luồng khí thở ra thayđổi Các triệu chứng, giới hạn luồng khí dao động theo thời gian và về cường

độ Những thay đổi này thường bị kích phát bởi các yếu tố như vận động,phơi nhiễm với dị nguyên hoặc các chất kích ứng, thay đổi thời tiết hoặcnhiễm virus hô hấp [5]

Triệu chứng và giới hạn luồng khí có thể biến mất tự nhiên hoặc dothuốc, và đôi lúc có thể không xuất hiện hàng tuần hàng tháng liền Mặt khác,bệnh nhân có thể bị những đợt kịch phát hen đe dọa mạng sống và tạo gánhnặng đáng kể lên bệnh nhân và cộng động Hen thường đi cùng với nhữngphản ứng quá mức của đường dẫn khí với kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp

và với viêm mạn tính đường dẫn khí Những đặc tính này thường tồn tại ngay

cả khi các triệu chứng không còn hoặc chức năng phổi bình thường, nhưng cóthể trở lại bình thường khi điều trị [5]

1.1.3 Các kiểu hình hen

Hen là một bệnh đa dạng với các quá trình bệnh nền khác nhau Cácnhóm đặc điểm có thể nhận biết về dân số học, về lâm sàng và hoặc sinh lýbệnh thường được gọi là “ kiểu hình hen” Ở bệnh nhân hen nặng hơn, hiện cómột vài hướng dẫn điều trị theo kiểu hình Tuy nhiên, hiện nay không tìmthấy một mối liên quan mạnh giữa các đặc điểm bệnh đặc hiệu với các kiểulâm sàng hoặc đáp ứng điều trị đặc biệt[28], [72], [60]

Có nhiều kiểu hình đã được xác định Vài dạng thường gặp gồm có:

 Hen dị ứng: đây là kiểu hình hen dễ nhận biết nhất, thường khởi phát

từ lúc trẻ và kèm theo tiền sử bản thân hay gia đình có bệnh dị ứng như chàm,viêm mũi dị ứng hoặc dị ứng thức ăn hoặc thuốc Xét nghiệm mẫu đàm kíchthích của các bệnh nhân này trước khi điều trị thường phát hiện viêm đườngdẫn khí do bạch cầu ái toan Người bệnh hen dạng này thường đáp ứng tốt vớiCorticoid dạng hít( ICS)

 Hen không dị ứng: một số người lớn bị hen không kèm theo dị ứng.Xét nghiệm đàm của những bệnh nhân này có thể có bạch cầu trung tính, áitoan hoặc chỉ chứa một vài tế bào viêm Bệnh nhân hen không dị ứng thườngđáp ứng với corticosteroid kém hơn

 Hen khởi phát muộn: Một số người lớn, nhất là phụ nữ, biểu hiện henlần đầu tiên khi đã trưởng thành Những bệnh nhân này có khuynh hướngkhông dị ứng và thường đòi hỏi ICS liều cao hơn hoặc không đáp ứng vớicorticosteroid

 Hen có giới hạn luồng khí cố định: một số bệnh nhân hen mạn tínhdiễn tiến thành giới hạn luồng khí cố định, có lẽ do thành đường dẫn khí

bị tái cấu trúc.[44]

 Hen trên người béo phì: một số bệnh nhân béo phì bị hen có cáctriệu chứng nổi bật và viêm nhẹ đường dẫn khí với bạch cầu ái toan.[52],[65]

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển và biểu hiện của hen [5]

Yếu tố Gene: các gene liên quan đến dị ứng, tăng phản ứng đườngthở, viêm đường hô hấp

 Ngoài trời: phấn hoa

Chất nhạy cảm nghề nghiệp và chất gây dị ứng

Nhiễm trùng (chủ yếu là virus)

Tình trạng viêm ở đường dẫn khí của người bị hen là yếu tố cơ bản gây

ra những rối loạn chức năng (hạn chế luồng khí thở ra do tắc nghẽn đườngdẫn khí) Những rối loạn chức năng này liên quan đến những triệu chứng đặctrưng của hen: ho, khò khè, khó thở và năng ngực.[31]

Tất cả những rối loạn chức năng trong bệnh hen là do tình trạng hẹpđường dẫn khí, tình trạng này ảnh hưởng đến tất cả các phần của cây khí phếquản nhưng nhiều nhất là ở các phế quản nhỏ (2-5 mm đường kính) Tìnhtrạng hẹp đường dẫn khí trong hen là do nhiều yếu tố.

Yếu tố chính là sự co thắt cơ trơn phế quản do các chất kích thích từ các

tế bào viêm (histamine, tryptase, prostaglandin D2, leukotriene C4 từ các tếbào mast, neuropeptides từ các thần kinh hướng tâm tại chỗ, và acetylcholine

từ thần kinh ly tâm hậu hạch) Hậu quả của co thắt cơ trơn phế quản cònđược tăng cường bởi tình trạng dày thành đường dẫn khí do phù nề cấptính, thâm nhiễm tế bào và sự tái cấu trúc (tăng sản mạn tính của cơ trơn, tếbào mạch máu, tế bào chế tiết và sự lắng đọng chất nền trong thành đườngdẫn khí) Tình trạng giới hạn luồng khí càng nặng hơn nếu lòng của đườngdẫn khí bị lấp bởi nhiều chất tiết dầy, dính (do các tế bào đài và tuyến dướiniêm mạc tiết ra), protein huyết tương thoát ra từ vi mạch phế quản và cácmảnh tế bào[33]

1.2.2 Tăng đáp ứng đường dẫn khí

Đường dẫn khí của người bị hen rất dễ hẹp lại và hoặc đáp ứng quá mứcvới các yếu tố kích thích Cơ chế gây tăng đáp ứng quá mức của đường dẫnkhí hiện vẫn chưa được rõ nhưng có lẽ do sự thay đổi đặc tính co của cơ trơnphế quản Ngoài ra, tình trạng viêm thành đường dẫn khí, đặc biệt là vùngquanh phế quản có thể làm đường dẫn khí hẹp nặng hơn trong giai đoạn co

cơ trơn.[8]

1.2.3 Thay đổi cơ trơn đường dẫn khí

Do hiện tượng viêm và hiện tượng “tái cấu trúc” làm cơ trơn đường dẫnkhí tăng sinh, phù nề và thay đổi đặc tính co cơ.[39]

1.2.4 Tăng tiết nhầy:

Tăng tiết nhầy mạn tính là đặc điểm của viêm phế quản mạn, tuy nhiên

đặc điểm này cũng gặp ở những bệnh nhân hen Khoảng 30% bệnh nhân hen

có khạc đàm hàng ngày và 70% cho rằng đây cũng là triệu chứng quan trọngtrong cơn hen Chính điều này làm cho hen dễ bị chẩn đoán lầm là viêm phếquản cấp tái đi tái lại Chất nhầy tăng tiết không chỉ nhiều về số lượng mà còngia tăng độ quánh Đàm dầy và dai không chỉ do sự sản xuất mucin quá mức

mà còn do các cục gồm các tế bào biểu mô bị bong ra, albumin thoát ra từ vimạch phế quản, protein từ tế bào eosinophil và DNA của các tế bào viêm bị lygiải Những thay đổi này có thể biểu hiện bởi khạc sợi đàm hình phế quản(xoắn Curschmann) ở vài bệnh nhân khi lên cơn hen.[41]

1.2.5 Giới hạn luồng khí không hồi phục:

Tình trạng dầy thành đường dẫn khí do hiện tượng tái cấu trúc xảy ra ở

cả phần sụn và phần màng của đường dẫn khí Tình trạng này kết hợp với sựthay đổi tính đàn hồi của đường dẫn khí và mất tính phụ thuộc lẫn nhau giữađường dẫn khí và nhu mô phổi xung quanh đã giải thích cho hiện tượng hẹpđường dẫn khí không hồi phục hoặc hồi phục không hoàn toàn Ngoài ra, tìnhtrạng cơ trơn đường dẫn khí bị đơ do hiện tượng viêm cũng góp phần làm choluồng khí bị giới hạn không hồi phục được.[1], [5], [10]

Hình 1 1 Sinh lý bệnh của hen

Các kiểu triệu chứng hô hấp tiêu biểu của hen:

Các triệu chứng sau đây là điển hình cho hen và nếu có tăng khả năngbệnh nhân bị hen

Có hơn một triệu chứng (khò khè, khó thở, ho, nặng ngực), nhất là ởngười lớn

Triệu chứng thường trở nặng về đêm hoặc lúc sáng sớm

 Triệu chứng thay đổi theo thời gian và về cường độ

 Triệu chứng bị kích phát sau nhiễm virus (cảm cúm), vận động, phơinhiễm với dị nguyên, thay đổi thời tiết, cười hoặc gặp chất kích thíchnhư khói xe, khói thuốc lá, hoặc mùi nồng gắt

Bảng 1 1 Đặc điểm và tiêu chuẩn chẩn đoán hen

1 Bệnh sử các triệu chứng hô hấp dao động

Khó khè, khó thở, nặng ngực và ho

Cách diễn tả có thể thay đổi giữa các

nền văn hóa và theo tuổi, nghĩa là trẻ

em có thể được diễn tả là thở nặng

+ Thường nhiều hơn một triệu chứng hôhấp (ở người lớn ho đơn độc hiếm khi

do hen)+ Các triệu chứng xảy ra thay đổi theothời gian và về cường độ

+ Các triệu chứng thường nặng hơn vềđêm hay lúc thức giấc

+ Các triệu chứng thường bị kích phátbởi vận động, cười, dị nguyên, khílạnh

+ Các triệu chứng thường xuất hiệnhoặc trở nặng khi nhiễm virus

2.Giới hạn luồng khí thở ra có thay đổi được khẳng định

Dao động quá mức chức năng phổi

được ghi nhận

Và giới hạn luồng khí được ghi nhận

Dao động càng lớn, hoặc nhiều lần daođộng quá mức, chẩn đoán càng đángtin cậy

Ít nhất một lần trong qui định chẩnđoán, khi FEV1 thấp, khẳng định rằngFEV1/FVC giảm (bình thường >0.75-0.8 ở người lớn, ở trẻ em >0.9)

Hồi phục sau test giãn phế quản

dương tính ( SABA ≥4 giờ, LABA

15 giờ)

Người lớn: tăng FEV1>12% và

>200ml từ trị số cơ bản, 10- 15 phútsau 200- 400 mcg albuterol hoặc tương

đươngTrẻ em: tăng FEV1>12% dư đoán.

Dao động quá mức trong khi đo PEF

hai lần một ngày trong 2 tuần

Người lớn: dao động trung bình PEFban ngày hàng ngày >10%

Trẻ em: dao động trung bình PEF banngày hàng ngày >13%

Gia tăng chức năng phổi đáng kể sau

4 tuần điều trị kháng viêm

Người lớn: tăng FEV1>12% và 200 ml(hoặc PEF > 20%) từ trị số cơ bản sau

4 tuần điều trị, ngoài lúc nhiễm trùng

Test kích thích phế quản dương tính

Giảm FEV1 từ trị số cơ bản ≥ 20% vớiliều metacholine được chuẩn hóa hoặchistamine, hoặc ≥15% với thông khíquá mức chuẩn hóa, nước muối ưutrương hoặc manitol

Chức năng phổi dao động quá mức

giữa các lần khám

Người lớn: dao động FEV1>12% và

>200ml giữa những lần khám, ngoàilúc nhiễm trùng hô hấp

Trẻ em: dao động FEV1>12% hoặc

>15 % PEF giữa những lần khám (cóthể bao gồm nhiễm trùng hô hấp)

1.3.1.2 Khám thực thể [3], [5]

Khám thực thể ở bệnh nhân hen thường là bình thường Bất thường haygặp nhất khi khám thực thể bệnh nhân hen là ran rít khi nghe phổi, nhưngtriệu chứng này có thể không có hoặc chỉ nghe được khi thở ra gắng sức Ranrít cũng có thể không có trong cơn hen nặng do luồng khí giảm quá nhiềunhưng triệu chứng của suy hô hấp sẽ biểu hiện Ran rít cũng có thể ngheđược trong rối loạn đường hô hấp trên, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD), nhiễm trùng hô hấp, mềm sụn khí quản hoặc do hít dị vật Ran nổ

và ran rít thì hít vào không phải là đặc điểm của hen Khám mũi có thể pháthiện các dấu hiệu viêm mũi dị ứng hay Polyp mũi

1.3.1.3 Đo chức năng phổi để ghi nhận giới hạn luồng khí thở ra dao động

Quá trình hô hấp gồm 3 giai đoạn: trao đổi khí giữa phổi và khí quyển,thông khí tại phổi và hô hấp tế bào Do đó muốn thăm dò chức năng hô hấpmột cách toàn diện thì phải bám sát và đánh giá chức năng hô hấp ở từng giaiđoạn khác nhau, khi đó các kết quả này sẽ góp phần phản ánh chức năng hôhấp cách đầy đủ Hiện nay với nền Y học phát triển đã cho ra đời nhiềuphương pháp thăm dò chức năng hô hấp với độ tin cậy và độ nhạy cao ở từnggiai đoạn của quá trình hô hấp như sau:

- Để đánh giá quá trình thông khí giữa phổi và khí quyển thì chúng ta cóthể sử dụng biện pháp đo hô hấp ký, đo dao động xung ký hoặc đo tổng dunglượng phổi.

- Để đánh giá quá trình trao đổi khí tại phổi ta sử dụng phương phápđánh giá khả năng khuyếch tán oxy qua màng phế nang mao mạch

- Để đánh giá kết quả hô hấp thì phương pháp phân tích khí trong máu(khí máu động mạch) là phổ biến hiện nay Đây là trị số tương đối ổn định và

ít biến động nhất so với chỉ số hô hấp ký hay dao động xung ký

Trong các xét nghiệm cơ bản của thăm dò chức năng hô hấp thì hô hấp

ký được xem là trụ cột Qua kết quả hô hấp ký có thể xác định hội chứng tắcnghẽn đường dẫn khí trên và dưới, hội chứng hạn chế, thử thuốc giãn phếquản, thử thuốc gây co thắt phế quản…Ngoài ra, kết quả hô hấp ký được xem

là một trong những thành phần chủ chốt góp phần chẩn đoán, đánh giá và theodõi bệnh lý hen.[25], [66]

Hô hấp ký là phương pháp thăm dò chức năng hô hấp ghi lại sự thay đổithể tích của phổi trong các kỳ hô hấp bình thường và gắng sức Hô hấp ký chobiết các thể tích, dung tích của phổi và tình trạng đường dẫn khí của hệ hô hấp

Hô hấp ký giúp :

- Đánh giá các hội chứng và mức độ rối loạn thông khí phổi kể cả rối loạnthông khí đường dẫn khí nhỏ

- Phát hiện sớm các rối loạn chức năng hô hấp

- Điều tra và đánh giá mức độ giảm chức năng phổi do các bệnh nghềnghiệp ( bệnh bụi phổi silic, bụi phổi bông)

- Chẩn đoán theo dõi diễn tiến và đánh giá hiệu quả điều trị của hen vàbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Đánh giá chức năng phổi của bệnh nhân trước khi phẫu thuật đặc biệttrong những trường hợp cắt phổi

Các thông số hô hấp:

- Tần số hô hấp (RR: Respiratory rate): là số nhịp thở trong một phút.Bình thường ở người lớn khoảng 16-20 lần/phút Thường tăng ở bệnh nhân bịhội chứng hạn chế và giảm ở bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn

- Thể tích khí lưu thông (TV: Tidal volume): là thể tích khí của một lầnhít vào hoặc thở ra bình thường Ở người trưởng thành bình thường 0,4-0,5 lít.Gia tăng ở bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn và giảm ở bệnh nhân có hộichứng hạn chế

- Thể tích dự trữ hít vào (IRV: Inspiratory reserved volume): là thể tíchhít vào thêm gắng sức, sau khi đã hít vào bình thường

- Thể tích dự trữ thở ra (ERV: Expiratory reserved volume): là thể tíchkhí thở ra thêm được khi gắng sức, sau khi đã thở ra bình thường Thể tíchnày giảm ở người béo phì, làm đường dẫn khí dễ bị đóng lại

- Dung tích sống (VC: Vital capacity) : lượng khí tối đa có thể huy độngđược trong một lần thở Dung tích sống ở người Việt Nam bình thườngkhoảng 3,5 lít Nó phụ thuộc vào: tuổi, giới, chiều cao và chủng tộc VC cógiá trị lớn hơn ở người già so với người trẻ, VC nam lớn hơn Nữ VC tăngnhờ luyện tập, giảm nhiều ở một số bệnh phổi hoặc bệnh của lồng ngực như:tràn dịch màng phổi, u phổi, gù vẹo cột sống Trong thăm dò chức năng thôngkhí phổi, VC giảm 20% so với trị số dự đoán trở lên được coi là giảm VCbệnh lý.[57]

- Dung tích sống gắng sức (FVC: Forced vital capacity) : là VC đo bằngđộng tác thở ra mạnh (thở ra mạnh là phải đủ 3 điểm: mạnh hết sức, nhanh hếtsức, và hoàn toàn).[43]

- Thể tích khí thở ra tối đa trong một giây đầu (FEV1: Forced expiratoryvolume in one second) là thể tích khí có thể thở ra được trong giây đầu tiênsau khi đã hít vào hết sức Khi đó ta sẽ đo thêm được ngoài thể tích một trị số

của phổi có tính đến kháng lực của đường hô hấp FEV1 đánh giá mức độthông thoáng của đường dẫn khí và khả năng giãn nở của phổi, FEV1 giảmtrong một số bệnh lý gây thắt hẹp đường hô hấp FEV1 đánh giá mức độ thôngthoáng của đường dẫn khí và khả năng giãn nở của phổi, FEV1 giảm trongmột số bệnh lý gây thắt hẹp đường hô hấp đặc biệt trong bệnh hen.[14], [43].

- Chỉ số Tiffeneau: là tỷ lệ FEV1/VC x 100% Chỉ số Tiffeneau đánh giátình trạng thông thoáng đường thở Bình thường FEV1 %T= 75-80%

- Chỉ số Gaensler: là tỷ lệ FEV1/FVC x 100%, được dùng để đánh giánhư chỉ số Tiffeneau

- Thông khí phút tối đa (MVV: Maximal voluntary ventilation): là thôngkhí do thở vừa sâu, vừa nhanh hết sức trong 12 giây, MVV có thể tăng 20-25lần so với thể tích thông khí phút cho thấy khả năng dự trữ lớn của phổi

- Lưu lượng đỉnh (PEFR: Peak expiratory flow rate) : là lưu lượng ởđiểm có trị số cao nhất đạt được trong toàn bộ quá trình thở ra mạnh

PEF có ưu điểm lớn nhất là rất dễ đo một mình với một máy đo đơn giảnmột thông số, gọn và rẻ tiền Máy đo PEF gọi là lưu lượng đỉnh kế Hiện nayngười ta đã thống nhất sử dụng PEF hoặc FEV1 để chẩn đoán và đánh giámức độ của hen và sử dụng FEV1 để chẩn đoán và phân loại mức độ của bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính

- Lưu lượng thở ra tối đa khoảng giữa của dung tích sống gắng sức(MMEF: Maximum mid-expiratory flow= FEF25-75): là lưu lượng tối đa trungbình trong một động tác thở mạnh FVC, lưu lượng tính từ điểm 25% đếnđiểm 75% của FVC đã thở ra

- Các MEF 75%, 50%, 25% ( Mid forced expiratory flow at 75%, 50%,25%) là lưu lượng tại một điểm xác định của FVC, điểm đó ở vị trí % còn lạitrong phổi

Hô hấp ký ở bệnh nhân hen

Đặc điểm của hen là giới hạn luồng khí thở ra dao động, nghĩa là chứcnăng thở ra của phổi dao động theo thời gian và cường độ ở mức độ cao hơndân số khỏe mạnh Trong hen, chức năng phổi có thể thay đổi từ mức hoàntoàn bình thường đến mức tắc nghẽn trầm trọng trên cùng một bệnh nhân.Hen kiểm soát kém có dao động lớn hơn về chức năng phổi so với hen đượckiểm soát tốt[15], [37], [69]

Trong thực hành lâm sàng, một khi nghẽn tắc được xác định, sự daođộng trong giới hạn luồng khí thường được đánh giá từ sự dao động FEV1hoặc PEF Từ “dao động” chỉ sự cải thiện và hoặc xấu đi các triệu chứng vàchức năng phổi Dao động quá mức có thể được xác định trong ngày (thay đổitrong ngày), từ ngày này sang ngày khác, từ lần khám này sang lần khám khác,hoặc theo mùa hoặc từ test giãn phế quản Từ “hồi phục được” thường đượcứng dụng cho những cải thiện nhanh về FEV1 (hoặc PEF), được đo trong vòngvài phút sau khi hút thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh như salbutamol 200-

400 mcg, hoặc cải thiện duy trì lâu hơn qua nhiều ngày hoặc nhiều tuần sau đókhi điều trị với thuốc kiểm soát hen hữu hiệu[2], [36], [62].[50], [64]

Có sự trồng lắp trong hồi phục do thuốc giãn phế quản và các cách đocủa dao động khác giữa lúc mạnh khỏe và bệnh Ở bệnh nhân có các triệuchứng hô hấp, sự thay đổi chức năng phổi càng lớn hoặc sự dao động quámức được nhận thấy càng nhiều lần, thì càng nhiều khả năng chẩn đoán làhen Một cách tổng quát, ở người lớn với các triệu chứng tiêu biểu của hen,FEV1 tăng hoặc giảm 12% và >200ml so với trị số cơ bản hoặc PEF dao động

ít nhất 20% được chấp nhận là phù hợp với hen.[54]

Đối với PEF thay đổi trong ngày được tính toán dựa trên số đo 2 lầntrong ngày là trung bình phần trăm biên độ trong ngày nghĩa là (lớn nhấttrong ngày – nhỏ nhất trong ngày)/ trung bình của lớn nhất và nhỏ nhất trong

ngày) x 100, sau đó trị số trung bình của mỗi ngày được tính toán trongkhoảng 1- 2 tuần.

Giới hạn tin cậy 95% trên của sự thay đổi trong ngày (trung bình phầntrăm biên độ) từ số đo 2 lần trong ngày là 9% ở người lớn khỏe mạnh và12,3% ở trẻ em khỏe mạnh, do đó nói chung thay đổi trong ngày là >10% đốivới người lớn và trên 13% đối với trẻ em được xem như là quá mức.[34]

Ghi nhận kết quả hô hấp ký

Các thông số lấy theo tiêu chuẩn người châu Á

Kiểm tra các tiêu chuẩn

Tiêu chuẩn chấp nhận được

(1) Khởi đầu tốt: Thể tích ngoại suy < 5% FVC hoặc 150 ml

(2) Kết thúc tốt: Thời gian thở ra >6s (>10 tuổi); >3s (<10 tuổi); hay đườngthở ra có bình nguyên >1s

(3) Không có các lỗi kỹ thuật khác:

 Ho trong giây đầu tiên khi thở ra

Tiêu chuẩn lập lại được (sau khi đạt tiêu chuẩn chấp nhận được)

(1) Sai biệt giữa hai FVC lớn nhất ≤150 ml

(2) Sai biệt giữa hai FEV1 lớn nhất ≤150 ml

Thu thập các thông số VC, FVC, FEV1, FEV1/(F)VC, PEF và FEF25-75

và tình trạng đáp ứng test giãn phế quản Đáp ứng test giãn phế quản khiFEV1 cải thiện ≥200 ml và ≥12%

1.4 Tái cấu trúc đường thở và tắc nghẽn đường dẫn khí cố định trên bệnh nhân hen

Một vài nghiên cứu hình thái ghi nhận dày thành đường dẫn khí ở bệnhnhân hen liên quan đến tăng sản tế bào đài và tuyến nhầy, tăng sản và phì đại

cơ trơn, tăng sinh mạch máu làm dày vùng dưới màng đáy Sự tái cấu trúcđường dẫn khí bao gồm những thay đổi trên, và nó liên quan đến sự tắc nghẽnđường dẫn khí, tăng đáp ứng phế quản và hen nặng hơn[29],[46], [49], [75]Một số bệnh nhân hen diễn tiến thành tắc nghẽn đường dẫn khí cố địnhkhi bị hen kéo dài Vonk và cộng sự ghi nhận 16% bệnh nhân hen sẽ có tắcnghẽn đường dẫn khí theo thời gian[71] Bệnh nhân hen có tắc nghẽn đườngdẫn khí cố định khi trưởng thành thì có tăng đáng kể bạch cầu ái toan trongmáu, trong đàm, dịch rửa phế quản, dịch nhầy đường thở và dầy màng đáyhơn so với bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có hút thuốc lá khi cócùng mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí Bên cạnh đó sau 5 năm theo dõi, bệnhnhân hen có tắc nghẽn đường dẫn khí cố định có sự suy giảm chức năng phổinhiều hơn so với nhóm chứng tắc nghẽn có hồi phục Người ta ghi nhận lượngbạch cầu ái toan trong đàm cao và nồng đô khí Nitric ocid cao trong khí thở rađược dùng để đánh giá sự giảm chức năng phổi trên bệnh nhân hen có tắcnghẽn đường dẫn khí cố định

1.5 Chẩn đoán phân biệt [5], [23]

a Lao nguyên phát:

Bệnh nhân có thể có khò khè, khó thở hoặc ho kéo dài do hạch rốn phổichèn vào phế quản Khám có thể thấy ran ngáy khu trú.Cần làm thêm cáckhảo sát cận lâm sàng như X-quang ngực thẳng- nghiêng, phản ứng lao tố để

hỗ trợ chẩn đoán

b Liệt dây thanh:

Có thể nghe thấy tiếng khò khè phát ra từ vùng cổ Hô hấp ký chứng tỏ cótắc nghẽn đường hô hấp trên Nội soi thanh quản sẽ cho chẩn đoán xác định.

c Dị vật hoặc tổn thương nội phế quản:

Khai thác về hôi chứng hít sặc, bệnh nhân có thể có ho kéo dài, nghephổi có ran ngáy khu trú, X-quang ngực thẳng và nội soi phế quản giúp chẩnđoán xác định

d Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính:

Tiền căn hút thuốc lá, khởi bệnh trễ (thường sau 40 tuổi), triệu chứngliên tục hoặc chỉ giảm môt phần với điều trị, tắc nghẽn đường dẫn khí khônghồi phục hoàn toàn với điều trị

1.6 Đánh giá hen [5], [24], [67], [68]

Đối với từng bệnh nhân, đánh giá hen nên bao gồm đánh giá kiểm soáthen kể cả triệu chứng và nguy cơ tương lai của kết cục bất lợi, các vấn đềđiều trị, đặc biệt là kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ, và bất cứ bệnh nào gópphần vào gánh nặng triệu chứng và làm giảm chất lượng cuộc sống Chứcnăng phổi, đặc biệt là thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu (FEV1), theophần trăm dự đoán là một phần quan trọng của đánh giá nguy cơ tương lai.Mức kiểm soát hen là mức độ mà các biểu hiện hen có thể được quan sáttrên bệnh nhân hoặc giảm xuống hoặc biến mất khi điều trị Mức độ kiểmsoát được quyết định bởi sự tương tác giữa nền tảng gen của bệnh nhân, diễntiến bên dưới của bệnh, điều trị đang tiến hành, môi trường và các yếu tố tâm

lý xã hội

Kiểm soát hen có 2 lĩnh vực: kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương laicủa kết cục bất lợi

Bảng 1 2 Đánh giá kiểm soát hen ở người lớn, thiếu niên của GINA 2016

A Kiểm soát triệu chứng hen Mức kiểm soát triệu chứng hen

tốt

Kiểm soát một phần

Không Kiểm soát Triệu chứng hen ban

Tất cả

Có thức giấc về đêm do

Cần thuốc giảm triệu

Có hạn chế hoạt động

B Yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục hen xấu

Đánh giá yếu tố nguy cơ lúc chẩn đoán và định kỳ, đặc biệt đối với bệnh nhân từng bị cơn kịch phát.

Đo FEV 1 lúc bắt đầu điều trị, sau khi điều trị với thuốc kiểm soát 3-6 tháng để ghi nhận chức năng phổi tốt nhất của bệnh nhân, sau đó định kỳ để tiêp tục đánh giá nguy cơ

Yếu tố nguy cơ độc lập có thể thay đổi đối với cơn kịch phát

+ Triệu chứng hen không kiểm soát

+ Sử dụng thuốc giảm triệu chứng quá nhiều (>1 x 200 liều )

+ Dùng corticosteroid dạng hít không đủ: không kê toa corticosteroid

dạng hít; tuân thủ kém; kỹ thuật hít thuốc không đúng

+ FEV 1 thấp, đặc biệt nếu <60% dự đoán

+ Có vấn đề lớn về tâm lý hoặc kinh tế - xã hội

+ Phơi nhiễm: hút thuốc lá; phơi nhiễm dị nguyên

+ Bệnh đi kèm: béo phì, viêm mũi xoang, dị ứng thức ăn đã xác định

+ Bạch cầu ái toan trong đàm hoặc trong máu

+ Mang thai

Có một hay hơn trong số các yếu

tố nguy cơ này làm tăng nguy

cơ cơn kịch phát cho dù các triệu chứng được kiềm soát

tốt

Các yếu tố nguy cơ độc lập lớn khác đối với cơn kịch phát

+ Từng đặt nội khí quản hoặc ở chăm sóc đặc biệt vì hen

+ ≥1 cơn kịch phát nặng trong 12 tháng vừa qua

Yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng giới hạn luồng khí cố định

+ Thiếu điều trị corticosteroid dạng hít

+ Phơi nhiễm: khói thuốc lá, hóa chất độc; phơi nhiễm nghề nghiệp

+ FEV 1 ban đầu thấp; tăng tiết chất nhày mạn tính; tăng bạch cầu ái toan trong đàm hoặc trong máu

Yếu tố nguy cơ đối với tác dụng phụ của thuốc

+ Toàn thân:corticosteroid uống thường xuyên, corticosteroid dạng hít dài hạn, liều cao và/hoặc mạnh, cũng như sử dụng thuốc ức chế P450

+ Tại chỗ: corticosteroid dạng hít liều cao hoặc mạnh, kỹ thuật hít thuốc kém

Thuốc ức chế cytochrome P450 nhu ritonavir, ketoconazole, itraconazole.

1.7 Điều trị hen[3], [4], [5], [26], [36], [37]

Điều trị hen có 6 thành phần liên quan với nhau:

- Giáo dục bệnh nhân để tăng cường sự hợp tác điều trị hen

- Đánh giá và theo dõi độ nặng hen bằng triệu chứng lâm sàng và đo chứcnăng phổi

- Tránh hoặc kiểm soát các yếu tố kích phát cơn hen

- Thiết lập kế hoạch dùng thuốc cho từng bệnh nhân để kiểm soát lâu dài hen

- Thiết lập kế hoạch cho từng bệnh nhân để đối phó với các cơn hen

- Có kế hoạch theo dõi bệnh định kỳ

Mục tiêu điều trị

- Đạt kiểm soát tốt các triệu chứng và duy trì mức độ hoạt động bình thường

- Giảm thiểu nguy cơ tương lai đối với cơn kịch phát, giới hạn luồng khí cốđịnh và tác dụng phụ của thuốc

Bảng 1 3 Liều corticoid hàng ngày.

Thấp Trung Bình Cao

Budesonide( DPI) 200-400 >400-800 >800Fluticasone propionate ( DPI) 100-250 >250-500 >500

Hình 1 2 Điều trị hen theo bậc thang theo GINA 2016

1.8 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước.

1.8.1 Tình hình nghiên cứu trong nước

Về mức độ lưu hành hen ở Việt Nam, một trong những nghiên cứu gầnđây nhất là của tác giả Trần Thúy Hạnh và cộng sự đã công bố qua điều trangẫu nhiên 14.246 người dân ≥16 tuổi sinh sống tại 7 tỉnh thành đại diện cho

7 vùng miền sinh thái của Việt Nam, phát hiện độ lưu hành hen phế quản ởngười trưởng thành Việt Nam năm 2010 là 4,1%, trong đó tỷ lệ mắc ở namgiới là 4,6% và nữ giới là 3,62% So sánh giữa các địa bàn nghiên cứu, độlưu hành hen cao nhất là ở Nghệ An (7.65%) và thấp nhất là ở Bình Dương(1,51%), Tỷ lệ bệnh nhân hen có dùng thuốc dự phòng và theo dõi lưu lượngđỉnh tại nhà còn khá thấp, lần lượt là 29,1% và 4,5% Chỉ có 39,7% bệnhnhân hen trưởng thành ở Việt Nam đạt được kiểm soát hen khi đánh giá bằng

bộ câu hỏi ACT với điểm cắt 20[70]

Ngày nay với nền phát triển của Y học, bệnh hen hoàn toàn có thể đượcđiều trị và kiểm soát tốt giúp người bệnh có thể trở lại cuộc sống như ngườibình thường GINA là từ viết tắt của Global Initiative for Asthma, chiến lượctoàn cầu về hen GINA do viện Tim, Phổi và Huyết học của Hoa Kỳ phối hợpvới Tổ chức Y tế thế giới thành lập vào năm 1993 nhằm mục đích làm giảmtàn tật và tử vong sớm giúp người bệnh bị hen có cuộc sống bình thường[56].Tại Việt Nam và cụ thể là tại bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố HồChí Minh, dựa theo hướng dẫn cập nhật năm 2002 tác giả Lương Thị Thuận

đã đánh giá tình hình bệnh nhân hen đến khám và điều trị theo GINA từtháng 6/2001- 12/2001 [20] Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự cải thiện triệuchứng lâm sàng sớm và đạt tỉ lê khá cao, có 92,3% bệnh nhân không còntriệu chứng lâm sàng sau 2-4 tuần điều trị, chỉ còn 2,4% còn dùng thuốc cắtcơn Thời gian giảm một bậc ít nhất là 5 tháng, về kết quả hô hấp ký thì chothấy PEF là chỉ số nhạy nhất cho việc chẩn đoán và theo dõi bệnh[20]

Mở rộng ra trên nhiều địa bàn y tế quận huyện của Thành phố Hồ ChíMinh cụ thể là tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, PhúNhuận, Hóc Môn, Thủ Đức để đánh giá hiệu quả của việc triển khai chiến

lược toàn cầu về hen tác giả Nguyễn Văn Thọ cộng sự đã cho thấy trong

khoảng 12 tháng theo dõi bệnh nhân từ 2/2007 - 12/2008, tỉ lệ hen bậc 1 đãtăng một cách đánh kể từ 1,9% lên 28,3%, ngược lại tỉ lệ hen bậc 4 đã giảm

từ 62,3% xuống còn 27,4% Sự cải thiện bậc nặng này giúp cải thiện chấtlượng cuộc sống của bệnh nhân và cũng sau 12 tháng điều trị theo GINA, tỉ

lệ hen đạt kiểm soát hoàn toàn đã tăng từ 0,9% lên 36,8% và tỉ lệ hen đạtkiểm soát một phần đã tăng từ 7,6% lên 53,8%, tỉ lệ hen chưa được kiểm soát

đã giảm từ 91,5% xuống 9,4%[9], [18]

Cùng một mục tiêu nghiên cứu nhưng thời gian thu thập số liệu dài hơn

từ 2006-2012, tác giả Nguyễn Thị Hồng Trân đã cho chúng ta thấy tại thờiđiểm bắt đầu điều trị tỉ lệ hen bậc 1, 2, 3, 4 là 2%, 8,7%, 34%, 53,3% Sau 6năm điều trị theo GINA thì tỉ lệ hen bậc 1, 2, 3, 4 là 44%, 23,3%, 24%, 8,7%.Trước điều trị theo GINA thì có tới 80% bệnh nhân hen không được kiểmsoát Sau 6 năm điều trị theo phác đồ của GINA thì 51,3% bệnh nhân đượckiểm soát một phần, 48,7% bệnh nhân được kiểm soát hoàn toàn Về các giátrị của các chỉ số trong hô hấp ký thì cho thấy FEV1 đạt giá trị cao nhất sau 3tháng điều trị Chỉ số FVC và PEF đạt giá trị cao nhất sau 9 tháng điều trị.PEF có tốc độ gia tăng mạnh nhất sau một năm điều trị[21]

Một nghiên cứu khác của tác giả Phạm Hoàng Khánh công bố vào năm

2012 tập trung vào đánh giá chức năng hô hấp trong khoảng thời gian theodõi dài là 5 năm được thực hiện tại phòng khám hô hấp bệnh viện Đại học YDược Thành phố Hồ Chí Minh cũng cho thấy các chỉ số FVC, FEV1,FEV1/FVC, FEF25-75 và PEF đều gia tăng rõ rệt so với lần khám đầu tiên

Mức gia tăng mạnh nhất là sau 1 năm và tiếp tục được giữ mức ổn định ở cácnăm tiếp theo[11].

Một điều đáng quan tâm ở đây là mặc dù bệnh nhân tuân thủ điều trịtheo hướng dẫn đã có nhưng một trong những số đó vẫn xuất hiện tình trạngtắc nghẽn đường dẫn khí cố định Điều này ảnh hưởng phần nào lên chấtlượng cuộc sống của bệnh nhân hen Tại Việt Nam tác giả Bùi Diễm Khuê vàcộng sự đã tiến hành khảo sát đặc điểm của những bệnh nhân này trong ítnhất là 6 tháng liên tục thì nhận thấy rằng đa số họ là bệnh nhân nam, lớn tuổivới độ tuổi trung bình là 51,5, không có tiền căn dị ứng, khởi phát hen muộn

và thời gian bệnh kéo dài Chức năng phổi kém và thay đổi không có ý nghĩathống kê[12]

1.8.2 Tình hình nghiên cứu ngoài nước.

Một nghiên cứu của Demoly.P cùng cộng sự được công bố vào năm

2009 nhằm ước tính tần suất kiểm soát hen và mô tả đặc điểm của nhómkiểm soát một phần so với nhóm không kiểm soát Nghiên cứu được lấy dữliệu từ khảo sát quốc gia về sức khoẻ tinh thần và thể chất Châu Âu, mộtnghiên cứu cắt ngang trực tuyến với 37.476 người từ 5 Quốc gia Châu Âubao gồm Pháp, Đức, Ý, Tây Ban Nha và Anh Quốc trong đó có 2337 ngườitham gia khai báo đã từng được chẩn đoán hen Kiểm soát hen được đánh giáqua thang điểm ACT Họ chia làm 2 nhóm với kiểm soát một phần có ACT

từ 20 điểm, nhóm không kiểm soát thì ACT xuống dưới từ 19 điểm Kết quảcho thấy ước tính tỉ lệ dân số có hen tại Châu Âu là 5,8% (khoảng 14 triệungười) và lên đến 50,4% không kiểm soát hen Trong đó khi so sánh giữa 2nhóm thì thấy 15% những người không kiểm soát hen là già, trình độ dướiđại học, béo phì, trầm cảm và nhất là hút thuốc lá[58]

Tình trạng kiểm soát hen ở Châu Á Thái Bình Dương đã được tác giảChristopher K.W Lai và cộng sự công bố vào năm 2003 trong nghiên cứu:

Asthma control in the Asia- Pacific region: The Asthmatic Insights andReality in Asia- Pacific( AIRIAP)[32] Đây là nghiên cứu cắt ngang, phỏngvấn mặt đối mặt 3027 người hen qua bảng câu hỏi ở 8 vùng của Châu Á TháiBình Dương trong đó có Việt Nam từ tháng 9 đến tháng 12 năm 2000 Kếtquả như sau: tỉ lệ phân bố mức độ nặng hen ở vùng Châu Á Thái Bình Dươngtheo bậc 4, 3, 2, và 1 lần lượt là 11%, 16%, 20%, và 53% Có 51,4% bệnhnhân có triệu chứng ban ngày, 44,3% bị thức giấc ban đêm do hen trong 4tuần qua Có 43,6% có nhập viện hoặc cấp cứu khám bệnh đột suất vì hentrong 12 tháng qua Trong đó 15,3% phải nhập viện để điều trị hen Tỉ lệnhập viện tăng theo độ nặng của bệnh Tỉ lệ cấp cứu hoặc khám đột xuất cùngthay đổi theo độ nặng, với tỉ lệ cho hen bậc 1, 2, 3, và 4 lần lượt là 33,1%,41,3%, 51,1%, và 58,6%.

Trong số đó có 26,5% người lớn phải nghỉ làm, và có tới 36,5% trẻ em

có nghỉ học vì hen Và một điều đáng lưu ý là có đến 60,3% bệnh nhân chưabao giờ đo hô hấp ký

Nghiên cứu tình trạng kiểm soát hen ở Châu Á Thái Bình Dương đãđược thực hiện lại vào năm 2006 và công bố vào năm 2008 (AIRIAP 2)[74],nghiên cứu mới này đã đánh giá mức độ kiểm soát hen của bệnh nhân theotiêu chuẩn GINA (nhưng không bao gồm tiêu chuẩn hô hấp ký) và theo ACT.Kết quả như sau: tỉ lệ phân bố mức độ nặng hen ở vùng Châu Á Thái BìnhDương theo bậc 4, 3, 2, và 1 lần lượt là: 11%, 16%, 24%, và 49% Về mức độkiểm soát hen thì chỉ có 2% bệnh nhân được kiểm soát hen hoàn toàn, 49%bệnh nhân được kiểm soát một phần và 49% bệnh nhân chưa được kiểm soát.Ngoài ra trong nghiên cứu này có 57% có nhập viện hoặc cấp cứu hoặc khámbệnh đột xuất vì hen trong 12 tháng qua Nhóm bệnh nhân không được kiểmsoát thì tỉ lệ nhập viện và cấp cứu là 30%, và 33% so với 4% và 6% củanhóm bệnh nhân được kiểm soát một phần Trong 4 tuần qua , chỉ có 19%

bệnh nhân sử dụng ICS, 51% bệnh nhân sử dụng thuốc cắt cơn Chỉ có 28%bệnh nhân khám bệnh định kì Kết quả cho thấy mức độ kiểm soát hen ởvùng Châu Á Thái Bình Dương không thay đổi sau 6 năm nghiên cứu lầnđầu[74]

Cũng dựa trên khuyến cáo về chiến lược hen toàn cầu (GINA), mộtnghiên cứu ở trung tâm y khoa Ghaem, Trường Đại học y khoa Mashhad baogồm Mohammad H Boskabady và cộng sự đã được công bố vào năm 2008.Nhóm tác giả đã nghiên cứu, so sánh sự thay đổi lâm sàng và chức năng hôhấp trên 50 bệnh nhân, trong đó có 24 bệnh nhân hen được điều trị thôngthường (nhóm chứng) và 26 bệnh nhân hen được điều trị theo hướng dẫn củaGINA trong vòng 2 tháng (nhóm can thiệp)[55] Kết quả cho thấy các triệuchứng lâm sàng cải thiện rõ rệt, tần suất xuất hiện các triệu chứng trong tuần,triệu chứng khó thở, khò khè, ở nhóm can thiệp thay đổi có ý nghĩa thống kê

so với lần tái khám thứ 2 và thứ 3 (p< 0.001) Về chức năng hô hấp, ở nhómcan thiệp các thông số ở lần khám đầu tiên đều thấp hơn và có ý nghĩa thống

kê so với lần khám thứ 2 và thứ 3 (p< 0.001), cũng trong nhóm này sự cảithiện chức năng hô hấp ở lần khám thứ 2 và thứ 3 không đáng kể, chủ yếuthay đổi rõ nhất trong vòng 1 tháng sau lần khám đầu tiên Ở nhóm chứng,chỉ có sự khác biệt của FVC ở lần thứ 1 và thứ 2 là có ý nghĩa thống kê Nhưvậy nghiên cứu này đã góp phần khẳng định vai trò của GINA trong việchướng dẫn chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh hen[13]

Từ nghiên cứu TENOR[47], về các yếu tố liên quan đến tắc nghẽnđường dẫn khí cố định trên bệnh nhân hen nặng khó trị (Risk FactorAssociated With Persistent Airflow Limitation in Severe or Difficult to TreatAsthma Insights From the TENOR Study), là một trong những nghiên cứulớn nhất đánh giá tình trạng giới hạn luồng khí dai dẳng và cũng là nghiêncứu đầu tiên khảo sát một cách toàn diện các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân hen

nặng và hen khó trị Họ thu thập và đánh giá dữ liệu của bệnh nhân >18 tuổiđược chẩn đoán xác định hen nặng hoặc hen khó trị, các bệnh nhân COPD,béo phì kèm rối loạn thông khí hạn chế hoặc tiền sử hút thuốc lá trên 30 góinăm đưoc loại ra khỏi nghiên cứu Bệnh nhân có giới hạn luồng khí dai dẳng(hay là tắc nghẽn cố định) có FEV1/FVC sau test giãn phế quản <70% tronghai lần khám cách nhau một năm) được so sánh với bệnh nhân có tỉ sốFEV1/FVC sau test giãn phế quản bình thường (70-85%) Kết quả cho thấy

có 60% bệnh nhân có bằng chứng giới hạn luồng dẫn khí cố định Trong đóyếu tố lớn tuổi có OR tăng thêm cho mỗi 10 tuổi là 1,4; với khoảng tin cậy95%, giới nam (OR=4,5; KTC 95: 2,3 – 8,5), da đen (OR=2,2; KTC 95: 1,3-3,8), đang hút thuốc lá (OR= 3,9; KTC 95: 1,8 - 8,6), đã từng hút thuốc lá(OR=1,6; KTC 95: 1,2 – 2,3), nhạy cảm với aspirin (OR= 1,5; KTC 95: 1,0-2,4) và thời gian chẩn đoán bệnh (OR cho mỗi 10 năm bệnh là 1,6; KTC 95:1,4 - 1,8) Các yếu tố bảo vệ bao gồm chủng tộc gốc Tây Ban Nha, học vấncao, tiền sử gia đình có viêm da cơ địa, có vật nuôi trong nhà hoặc có dị ứng(hoặc nhạy cảm) bụi[47]

Một nghiên cứu khác của tác giả Yang Anthony C[73], công bố vào năm

2014, được thực hiện tại bệnh viện Đa khoa Singapore , tiến hành khảo sáttrên 245 bệnh nhân có kiểu hình hen nặng (The Singapore General Hospital-Severe Asthma Phenotype Study (SGH-SAPS), theo tiêu chuẩn của WHO làhen kháng trị Những bệnh nhân này họ được điều trị phối hợp ICS liều cao

và và kích thích β2 tác dụng dài Trong đó 76 bệnh nhân có kết quả hô hấp kýtrước và sau test giãn phế quản mà có đáp ứng, được chọn để phân tích Họđược chia làm 2 nhóm dựa theo giá trị FEV1 sau test giãn phế quản Giá trịsau test của FEV1≥70% được xem là không có tắc nghẽn cố định và ngược lại

là có tắc nghẽn cố định Qua phân tích tác giả cho thấy có 18% là được chứngminh có tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí cố định, và những yếu tố liên