Đánh giá kết quả chức năng thận và biến chứng trong năm đầu sau ghép thận từ người hiến thận sống tại bệnh viện chợ rẫy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯƠNG HỒ TRỌNG TẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHỨC NĂNG THẬN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG NĂM ĐẦU SAU GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI HIẾN THẬN SỐNG T

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG HỒ TRỌNG TẤN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHỨC NĂNG THẬN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG NĂM ĐẦU SAU GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI HIẾN THẬN SỐNG

TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG HỒ TRỌNG TẤN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHỨC NĂNG THẬN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG NĂM ĐẦU SAU GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI HIẾN THẬN SỐNG

TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Chuyên ngành: Ngoại – Tiết niệu

Mã số: NT 62 72 07 15

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS THÁI MINH SÂM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệutrong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 09 năm 2019

Tác giả

Trương Hồ Trọng Tấn

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT vi

DANH MỤC BẢNG ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ x

DANH MỤC HÌNH xi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ GHÉP THẬN 4

1.2 NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG CHỨC NĂNG THẬN GHÉP 5

1.3 CÁC BIẾN CHỨNG TRONG GHÉP THẬN 11

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU HIỆN NAY LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GHÉP THẬN TRONG GIAI ĐOẠN SỚM 27

: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.3 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH 29

2.4 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 36

2.5 THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 38

: KẾT QUẢ 39

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 39

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC GHÉP 40

3.3 ĐẶC ĐIỂM THẬN GHÉP 44

3.4 KẾT QUẢ CHỨC NĂNG THẬN TRONG NĂM ĐẦU SAU GHÉP 47

3.5 BIẾN CHỨNG NGOẠI KHOA Ở NGƯỜI NHẬN THẬN TRONG NĂM ĐẦU SAU GHÉP 48

3.6 BIẾN CHỨNG NỘI KHOA Ở NGƯỜI NHẬN THẬN TRONG NĂM

ĐẦU SAU GHÉP 49

3.7 SỐNG CÒN CỦA BỆNH NHÂN VÀ THẬN GHÉP TRONG NĂM ĐẦU 53

: BÀN LUẬN 56

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC GHÉP 56

4.2 ĐẶC ĐIỂM THẬN GHÉP 60

4.3 KẾT QUẢ THEO DÕI CHỨC NĂNG THẬN MỘT NĂM SAU GHÉP 63

4.4 BIẾN CHỨNG NGOẠI KHOA TRONG NĂM ĐẦU 64

4.5 BIẾN CHỨNG NỘI KHOA TRONG NĂM ĐẦU 68

4.6 SỐNG CÒN CỦA BỆNH NHÂN VÀ THẬN GHÉP 75

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Assay

NSAID Non-steroidal anti-inflammatory

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT

Anti-Lymphocyte globulin (ALG) Globulin kháng tế bào lympho

Anti-Thymocyte globulin (ATG) Globulin kháng tế bào tuyến ức

Body Mass Index (BMI) Chỉ số khối cơ thể

body surface area (BSA) Diện tích bề mặt cơ thể

Donation after brain death (DBD) Hiến tạng sau chết não

Donation after cardiac death

(DCD)

Hiến tạng sau chết tim

Expanded criteria donor (ECD) Người hiến tiêu chuẩn mở rộng

Focal Segmental

glomerulosclerosis (FSGS)

Xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng

Intravenous immunoglobulin

(IVIG)

Imunoglobulin đường tĩnh mạch

Cắt lớp điện toán đa lát cắt

Người hiến tạng tim ngừng đập

phát

United States Renal Data System

(USRDS)

Hệ thống dữ liệu thận của Hoa Kỳ

UNOS (United Network for

Organ Sharing)

Tổ chức mạng lưới chia sẻ tạng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Lịch tái khám sau ghép 30

Bảng 2.2: Độ lọc cầu thận ước tính dựa theo công thức CKD-EPI creatinine 2009 34

Bảng 2.3: Các biến số nghiên cứu trước ghép 36

Bảng 2.4: Các biến số về lâm sàng 37

Bảng 2.5: Các biến số cận lâm sàng sau ghép 38

Bảng 3.6: Đặc điểm eGFR của người hiến và thận ghép 44

Bảng 3.7: Số lượng động mạch thận ghép 45

Bảng 3.8: Phương pháp mổ lấy thận hiến 46

Bảng 3.9: Thời gian thiếu máu nóng và thiếu máu lạnh 46

Bảng 3.10: Nồng độ creatinine và eGFR sau ghép 1 năm 47

Bảng 3.11: Biến chứng ngoại khoa trong năm đầu sau ghép 48

Bảng 3.12: Biến chứng nội khoa trong năm đầu sau ghép 49

Bảng 3.13: Kết quả giải phẫu bệnh các TH thải ghép trong năm đầu 49

Bảng 3.14: Các yếu tố liên quan đến thải ghép 50

Bảng 3.15: Tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn 51

Bảng 3.16: Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn 52

Bảng 3.17: Phân tích sống còn bệnh nhân trong năm đầu sau 53

Bảng 3.18: Phân tích sống còn chung của thận ghép trong năm đầu 54

Bảng 3.19: Kết quả ước tính sống còn thận ghép cắt tử vong 55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Mô tả sự phân bố theo giới tính 39

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo tuổi 39

Biểu đồ 3.3: Quan hệ người hiến – người nhận của mẫu nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.4: Tương hợp HLA trước ghép 41

Biểu đồ 3.5: Nguy cơ miễn dịch trước ghép 41

Biểu đồ 3.6: Tiền căn truyền máu, mang thai, ghép thận, PRA > 80% 42

Biểu đồ 3.7: Ức chế miễn dịch dẫn nhập 43

Biểu đồ 3.8: Ức chế miễn dịch duy trì 43

Biểu đồ 3.9: Diễn biến creatinine máu và eGFR của bệnh nhân trong năm đầu 48

Biểu đồ 3.10: Sống còn của bệnh nhân trong năm đầu 53

Biểu đồ 3.11: Sống còn của thận ghép trong năm đầu 54

Sơ đồ 1.1: Thời điểm nhiễm khuẩn sau ghép tạng 22

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Huyết khối động mạch thận 14Hình 1.2: Huyết khối tĩnh mạch thận 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối là một bệnh lý gây ảnh hưởng đến chất lượngsống của bệnh nhân, đồng thời là gánh nặng đối với gia đình và xã hội với xuhướng ngày càng tăng Tại Việt Nam, theo thống kê của Cục quản lý khámchữa bệnh vào năm 2009 thì có hơn 72000 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạncuối và trung bình mỗi năm lại có thêm 8000 bệnh nhân cần phải điều trị thaythế thận Hiện nay, các phương pháp điều trị thay thế thận hiệu quả cho bệnhnhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối bao gồm: chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng

và ghép thận Trong đó ghép thận được xem là phương pháp điều trị thay thếthận mang lại hiệu quả tối ưu do không chỉ cải thiện tỷ lệ sống còn mà cònmang lại chất lượng sống cao cho bệnh nhân với chi phí điều trị thấp hơn [34],[76]

Kết quả sống còn thận ghép ngắn hạn và dài hạn phụ thuộc vào nhiều yếu tốnhư: nguồn thận hiến, đặc điểm người nhận, sự hòa hợp miễn dịch, kỹ thuật lấythận hiến, rữa và bảo quản, ghép thận, giai đoạn chăm sóc và theo dõi sau ghép,

sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân … [62], [76]

Hiện nay, kết quả ghép thận mặc dù có sự cải thiện đáng kể và mang đến chobệnh nhân nhiều lợi ích hơn các phương pháp thay thế thận khác Tuy nhiên, tửvong của bệnh nhân ghép thận vẫn cao hơn so với bệnh nhân trong danh sáchchờ ghép trong năm đầu [23], [33], mất thận ghép sau 1 năm vẫn còn đáng kể

và chưa thật sự cải thiện [55], [62], [76]

Đa số các biến chứng cấp tính của phẫu thuật, thải ghép, nhiễm khuẩn …thường xảy ra trong giai đoạn sớm sau ghép và là những yếu tố chính yếu ảnhhưởng đến đời sống và chức năng thận ghép trong năm đầu tiên [92] Nhiềunghiên cứu cho thấy rằng, chức năng thận trong năm đầu sau ghép là yếu tố tiênlượng quan trọng cho kết quả ghép thận về lâu dài [47], [75] Qua đó có thể

thấy chăm sóc sau ghép đóng một vai trò thiết yếu, vì vậy cần theo dõi lâm sàng

và cận lâm sàng để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng có ý nghĩa lớntrong việc kéo dài thời gian sống còn của thận ghép và bệnh nhân [92]

Việt Nam nói riêng và các nước châu Á nước chung do có cùng phong tục,tập quán nên nguồn thận ghép chủ yếu là từ người hiến sống, ví dụ như tại HànQuốc và Nhật Bản người hiến thận sống chiếm 80 – 90% [18], [63], [95] Nhiềunghiên cứu cho thấy ghép thận từ người hiến sống có tỷ lệ sống còn thận ghéptrong năm đầu trên 95% [18], [70], [95], tuy nhiên, tỷ lệ thải ghép cấp vẫn từ

10 – 17% với tỷ lệ mất thận ghép trong năm đầu là 3 - 8% và nguyên nhânchính gây ra tử vong ở bệnh nhân là nhiễm khuẩn, chiếm tỷ lệ từ 22 – 40,8%[18], [63], [70], [95]

Tại Việt Nam, tháng 6 năm 1992, trường hợp ghép thận đầu tiên từ ngườihiến sống cùng huyết thống được thực hiện tại Học viện Quân Y đã đặt nềnmóng cho chuyên ngành ghép tạng tại Việt Nam, đến nay trên cả nước đã có

19 trung tâm ghép, thực hiện hơn 3500 trường hợp chủ yếu ghép thận từ ngườihiến sống [11]

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, tháng 12/1992, đã thực hiện thành công 2 trườnghợp ghép thận từ người hiến sống Đến tháng 6/2019, bệnh viện đã thực hiệnthành công 817 trường hợp ghép thận, trong đó ghép thận từ người hiến sốngchiếm 93.5% Hiện tại, những nghiên cứu về đánh giá kết quả sau ghép thậnhiện chưa nhiều, đặc biệt là ở giai đoạn sớm sau ghép [7], [12] Vấn đề chứcnăng thận trong năm đầu sau ghép của bệnh nhân cải thiện như thế nào? Tỷ lệcác biến chứng, sống còn của thận ghép và bệnh nhân trong năm đầu sau ghép

là bao nhiêu? Để có câu trả lời cho những vấn đề trên chúng tôi đã thực hiện đềtài:

“Đánh giá kết quả chức năng thận và biến chứng trong năm đầu sau ghépthận từ người hiến thận sống tại bệnh viện Chợ Rẫy”

Với mục tiêu tổng quát:

Đánh giá kết quả chức năng thận và biến chứng trong năm đầu sau ghép thận

từ người hiến thận sống tại bệnh viện Chợ Rẫy

Mục tiêu cụ thể như sau:

1/ Đánh giá diễn biến chức năng thận của người nhận trong năm đầu saughép

2/ Xác định tỷ lệ biến chứng xảy ra trong năm đầu sau ghép

: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

và cộng sự năm (1954), lần đầu tiên ghép thận anh em sinh đôi cùng trứng, thậnghép sống được 09 năm và người hiến đã sống thêm 56 năm mà không có dichứng [45]

Từ năm 1950 – 1960, nhiều công trình nghiên cứu về các phương pháp làmsuy giảm hệ thống miễn dịch nhằm chống lại hiện tượng thải ghép và duy trìthời gian sống còn của thận ghép

Năm 1962 Murray và cộng sự đã sử dụng Azathioprin và Prednisolone trongquá trình điều trị sau ghép và cho kết quả tốt

Năm 1972 Borel tìm ra Cyclosporin cải thiện đáng kể tỷ lệ thành công củacác trường hợp ghép thận

Năm 1975, kháng thể đơn dòng được sản xuất (OKT3)

Năm 1978 Cyclosporin A được Calne đưa vào điều trị sau ghép

1.1.2 Lịch sử ghép thận Việt Nam

Tại Việt Nam, năm 1992, tại Viện Quân Y 103 thực hiện 03 TH ghép thậnđầu tiên Đến 6 tháng sau, 02 TH ghép thận được thực hiện tai Bệnh Viện ChợRẫy Tháng 07/2007, luật hiến và ghép tạng của Bộ Y Tế đã cho phép chúng tatiếp cận nguồn lớn người hiến thận chết não Tháng 07/2016, khoa Ngoại tiếtniệu bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện thành công 514 trường hợp, trong đó ghépthận từ người hiến sống là 487 trường hợp chiếm 94,7% [8] Đến tháng 6/2019

đã ghép cho 817 trường hợp, trong đó ghép thận từ người hiến sống là 764 THchiếm 93,5%, từ người hiến chết 53 TH chiếm 6,5%

1.2 NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG CHỨC NĂNG THẬN GHÉP.

1.2.1 Các yếu tố trước ghép

1.2.1.1 Nguồn thận hiến

Người hiến thận sống là một trong những yếu tố mạnh nhất liên quan đếnkhả năng sống còn của mảnh ghép tốt [46], [86] Lợi thế này xảy ra bất chấpmức độ không hòa hợp HLA cao ở thận người hiến sống và dường như không

bị ảnh hưởng bởi chủng tộc, tuổi của người hiến, thời gian thiếu máu lạnh hoặctruyền máu trước phẫu thuật [86] Trong tất cả các khả năng, những lợi thế củangười hiến thận sống là sự kết hợp của chất lượng thận ghép tốt hơn, trải quatổn thương tối thiểu và người nhận thận có tình trạng kinh tế xã hội cao hơn

1.2.1.2 Tuổi người hiến

Theo nghiên cứu của các tác giả Meier-Kriesche (2002), Terasaki (1997), thìngười hiến lớn tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với khảnăng sống còn lâu dài của thận ghép kém [68], [87] Thận từ người hiến lớntuổi làm tăng tần suất các điểm bất lợi sau ghép, bao gồm chức năng thận ghépchậm hồi phục và mức creatinine huyết thanh tăng Chức năng thận giảm do

tuổi tác và các bệnh liên quan đến tuổi già như tăng huyết áp và bệnh mạch máu

có thể giải thích giả thuyết này Ngoài ra, có thể có sự tăng tốc độ lão hóa saukhi ghép, sẽ biểu hiện nhiều hơn ở một quả thận lớn tuổi Trong nghiên cứu củaSekito (2018), cho thấy chức năng thận của người nhận thận từ người hiến trên

60 tuổi có chức năng thận kém hơn so với thận từ người hiến trẻ [81] Theo tácgiả Yokoyama (2018), ghép thận từ người hiến lớn tuổi cho chức năng thậnthấp hơn, sống còn của thận ghép và bệnh nhân 5 năm không khác biệt vớinhóm thận ghép trẻ hơn [97]

Do tình trạng thiếu hụt nguồn thận ghép nên một số trung tâm trên thế giới

có khuynh hướng mở rộng tiêu chuẩn hiến thận ở người lớn tuổi, có tăng huyết

áp, đái tháo đường, creatinine > 1,5 mg/dl… Việc ghép các cơ quan từ ngườihiến như vậy cho kết quả kém hơn so với người hiến tiêu chuẩn [71]

1.2.1.3 Sự hoà hợp HLA

Mặc dù những cải thiện về các chế phẩm ức chế miễn dịch đã làm giảm bớttầm quan trọng tương đối của sự hòa hợp HLA, tuy nhiên, nó vẫn là một yếu tốchính quyết định sự sống còn trong các phân tích hồi cứu lớn

Theo nghiên cứu của Held (1994) [48], cho thấy thận ghép có bất tương hợpHLA ít thì có xu hướng sống sót lâu hơn Phân tích của Schnitzler (1997) từnăm 1991 đến 1997 đã chứng minh tỷ lệ sống còn thận ghép 3 năm giảm 11%(p <0,001) giữa các trường hợp ghép có đến 6 so với 0 HLA bất tương hợp, với

sự khác biệt rõ rệt nhất về sự sống còn được quan sát giữa những người nhậnvới 0-1 HLA bất tương hợp [80]

1.2.1.4 Mức độ mẫn cảm của bệnh nhân

Những bệnh nhân có mức mẫn cảm cao vẫn còn là vấn đề khó khăn cho cáctrung tâm ghép, với ba nguyên nhân chính của sự mẫn cảm là tiền căn ghéptrước đó, truyền máu, và mang thai

Nghiên cứu của Matas A J từ dữ liệu UNOS [66], cho thấy những ngườiđược ghép lần đầu có PRA > 80% thì tỷ lệ sống còn thận ghép kém hơn đáng

kể so với bệnh nhân không mẫn cảm hoặc mức mẫn cảm thấp hơn

1.2.2 Các yếu tố trong khi ghép thận

1.2.2.1 Kỹ thuật lấy thận

Lấy thận từ người hiến sống: gồm mổ mở cắt thận hiến, các phẫu thuật ítxâm hại như PTNS, PTNS có bàn tay hỗ trợ, PTNS có hỗ trợ robot… Nhiềunghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về chức năng hồi phục của thậnghép giữa các phương pháp [37], [57], [89]

Lấy thận từ người hiến chết: Phẫu thuật chỉ lấy thận hiến thường được tiếnhành trực tiếp và nhanh chóng Tuy nhiên trong TH lấy đa tạng thì thận là cơquan được lấy sau cùng, thận hiến sẽ bị tổn thương do thời gian thiếu máu vàthời gian bảo quản lạnh kéo dài Mảnh ghép bị tổn thương gây ảnh hưởng xấuđến chức năng và sống còn của thận ghép cả ngắn hạn và dài hạn

1.2.2.2 Thời gian thiếu máu

Thời gian thiếu máu nóng:

Những nghiên cứu hiện tại cho thấy thời gian thiếu máu nóng > 25 phút ởnhững TH cắt thận bán phần là nguyên nhân gây tổn thương thận cấp khônghồi phục [17] Một số nghiên cứu cho thấy, thời gian thiếu máu nóng kéo dài ởcác TH ghép thận từ người hiến chết làm tăng thất bại thận ghép sớm [58] Ởcác TH ghép thận từ người hiến sống, các nghiên cứu cho thấy thời gian thiếumáu nóng không ảnh hưởng đến chức năng thận, có lẽ là do thời gian thiếu máunóng ở các TH ghép thận từ người hiến sống đa phần < 25 phút [28], [83]

Thời gian thiếu máu lạnh:

Thời gian thiếu máu lạnh ngắn phản ánh thời gian bảo quản thận ngắn, việclàm giảm thời gian bảo quản lạnh sẽ cho chức năng thận và đời sống thận ghéptốt hơn Ở những bệnh nhân ghép thận từ người hiến chết não, thời gian thiếumáu lạnh kéo dài là yếu tố nguy cơ của chậm chức năng thận ghép nhưng khôngảnh hưởng đến sống còn mảnh ghép [76]

1.2.2.3 Bảo quản thận hiến

Các dung dịch bảo quản đã được sử dụng giúp giảm chuyển hóa tế bào vàgiảm tác động không mong muốn của bảo quản lạnh đơn thuần như phù nề tếbào, toan hóa tế bào, sản sinh các gốc oxy hóa… kéo dài thời gian chịu đựngthiếu máu Truyền rửa lạnh bằng máy đưa dịch bảo quản làm lạnh vào thận, lấy

đi các chất chuyển hóa đồng thời cung cấp oxy Phương pháp này cho thấy cólợi ích khi ghép thận từ người hiến chết làm giảm tỷ lệ chức năng thận ghépchậm hồi phục [2]

1.2.2.4 Yếu tố liên quan thận hiến

Các bất thường của thận hiến như có nhiều mạch máu có thể làm tăng nguy

cơ biến chứng phẫu thuật, tạo hình mạch máu kéo dài thời gian phẫu thuật cóthể làm rối loạn chức năng thận sau ghép Cắt thận phải đi kèm với tĩnh mạchthận ngắn hơn và nguy cơ huyết khối tĩnh mạch thận ở người nhận [55]

1.2.2.5 Yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật ghép

Thận ghép nhiều mạch máu làm tăng thời gian thiếu máu nóng khi lấy thận

và cần phải tạo hình mạch máu hoặc tạo nhiều miệng nối làm tăng thời gianthiếu máu lạnh do đó tăng nguy cơ biến chứng mạch máu, huyết khối, kéo dàithời gian phẫu thuật

Mạch máu vùng chậu của người nhận xơ hóa, tổn thương xơ vữa có nguy cơgây tắc mạch thận ghép, tắc mạch chậu, đoạn chi sau mổ [2].

Ghép thận trên những bệnh nhân có phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu từ trước,tạo hình bàng quang, mở rộng bàng quang bằng ruột… làm tăng nguy cơ biếnchứng tiết niệu như rò niệu quản, hẹp niệu quản, nhiễm khuẩn niệu, sỏi thận …Cắm niệu quản ở những TH bàng quang nhỏ, dày thành, xơ hóa (ví dụ: van niệuđạo sau) làm tăng nguy cơ mất chức năng thận ghép [42]

- Ngoại khoa: rò nước tiểu, tắc nghẽn niệu quản, huyết khối động mạch,huyết khối tĩnh mạch thận, huyết khối tĩnh mạch chậu…

Giai đoạn muộn:

- Nội khoa: bệnh thận tái phát, bệnh thận do virus, đái tháo đường, tổnthương thận ghép mạn, ngộ độc thuốc …

- Ngoại khoa: hẹp niệu quản, hẹp động mạch thận …

1.2.3.1 Thải ghép cấp

Thải ghép cấp là yếu tố nguy cơ miễn dịch chính gây mất thận ghép ở giaiđoạn sau Những đợt thải ghép cấp có tương quan mạnh nhất với sự tiến triểncủa mất mảnh ghép là những đợt thải ghép ở những bệnh nhân bị suy giảm chứcnăng thận tại thời điểm chẩn đoán và sau điều trị

Theo Hariharan (2000) [46] cho thấy sự cải thiện khả năng sống còn củamảnh ghép chủ yếu ở những người nhận không có thải ghép cấp Với sự pháttriển của các chất ức chế miễn dịch đã làm giảm thải ghép cấp tính giúp cảithiện kết quả ghép thận ngắn hạn một cách tuyệt vời.

1.2.3.2 Chức năng thận ghép chậm hồi phục

Theo Halloran (2001), chức năng thận ghép chậm hồi phục một phần là kếtquả và một phần lại là yếu tố nguy cơ cho thận ghép, một vài yếu tố gây ảnhhưởng như chất lượng thận của người hiến, tổn thương trong lúc lấy thận hiến,quá trình bảo quản và ghép thận, miễn dịch và người nhận [43] Chức năng thậnghép chậm hồi phục rất nguy hiểm với sự sống còn của mảnh ghép vì làm tăng

tỷ lệ các yếu tố nguy cơ chính cho sự sống còn của mảnh ghép như thải ghép cấp

33 – 68% [66], [73]

Troppmann (1996), Marcen (1998) tìm thấy mối liên quan của chức năngthận ghép chậm hồi phục với thời gian thiếu máu lạnh lớn hơn 24 giờ và thảighép cấp [65], [90] Tuy nhiên, sự sống còn của mảnh ghép không xấu hơn ởnhững người nhận với chức năng thận ghép chậm hồi phục nhưng không cóthải ghép cấp

1.2.3.3 Bệnh thận tái phát

Hầu hết các nguyên nhân gây suy thận sẽ không tái phát ở thận ghép; nếu cóxảy ra thì thường là xuất hiện trễ ở giai đoạn sau ghép Hai bệnh có thể xảy ratrong giai đoạn sau ghép ngay lập tức và dẫn đến rối loạn chức năng thận ghéphoặc mất mảnh ghép đáng kể nếu không được điều trị tích cực là xơ hóa cầuthận khu trú từng vùng (FSGS), tỷ lệ tái phát khoảng 30 - 40% [55] Một bệnhtái phát đáng lo ngại khác ngay trong giai đoạn hậu phẫu là bệnh lý vi mạchhuyết khối, có thể là kết quả của bệnh thận tái phát, tổn thương nội mô do CNI,rối loạn tăng đông hoặc thải ghép thể dịch Ngoài ra, còn một số bệnh lý thận

khác có thể tái phát sau ghép như bệnh thận IgA (13,2%), bệnh thận do đái tháođường (11,4%), viêm cầu thận tăng sinh màng đáy (10,8%) [93]

1.2.3.4 Kích thước người nhận

Bệnh nhân ESRD được ghép thận với chỉ số BMI tăng cao có liên quan đến

sự gia tăng đáng kể nguy cơ tử vong cho bệnh nhân

Trong nghiên cứu của Meier-Kriesche (2002) trên 51.927 TH, trong cơ sở

dữ liệu USRDS từ năm 1988 và 1997, BMI là một yếu tố nguy cơ độc lập mạnhđối với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân và thất bại mảnh ghép dài hạn [67]

Theo Kasiske (2002) [52], nguy cơ suy chức năng thận ghép tăng 43% ởnhững người nhận to lớn (BSA cao) với thận từ người hiến nhỏ (BSA thấp) Kếtquả của nghiên cứu này cho thấy một quả thận của người hiến có thể quá nhỏđối với một người nhận to lớn và sự chênh lệch kích thước của người hiến/ngườinhận là một yếu tố nguy cơ có thể xảy ra đối với thất bại mảnh ghép muộn Trongnghiên cứu của Amagd E (2003) và Adam Arshad (2018), cho thấy tỷ số cânnặng người hiến/người nhận thấp thì chức năng thận sẽ xấu hơn và sống còn củabệnh nhân ngắn hơn [24], [38]

Chảy máu sau mổ

Nguyên nhân có thể do bệnh nhân dùng thuốc kháng đông, rối loạn đôngmáu , chảy máu miệng nối ĐM, miệng nối TM, chảy máu từ thận ghép, chảymáu từ hốc chậu do cầm máu không tốt [55]

Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn, dịch dẫn lưu, hematocrit những giờ đầutiên sau mổ Cần thiết xét nghiệm đông máu toàn bộ của bệnh nhân để xác định

có bệnh lý rối loạn đông máu hay không Siêu âm giúp xác định và theo dõi tụmáu quanh thận ghép Nếu truyền hơn 04 đơn vị máu trong 48 giờ mà vẫn chảymáu, cần can thiệp phẫu thuật thăm dò tìm nguyên nhân chảy máu [91]

Thoát vị vết mổ

Chiếm tỷ lệ 3 - 5% [2] Các yếu tố nguy cơ bao gồm lớn tuổi, béo phì, đáitháo đường, tụ máu, bị thải ghép, mổ lại qua đường mổ cũ và sử dụng chất ứcchế m-TOR Xử trí như một trường hợp thoát vị cổ điển

b) Biến chứng tiết niệu

Tiểu máu

Chiếm tỷ lệ 1 – 34% [26], theo y văn ghi nhận kỹ thuật cắm lại niệu quảntheo phương pháp Lich-Gregoire có tỷ lệ tiểu máu thấp nhất [21] Điều trị banđầu với tưới rửa bàng quang, một số TH cần phải soi bàng quang lấy máu đôngvà/hoặc đốt cầm máu điểm

Rò nước tiểu

Rò nước tiểu thường xảy ra những ngày đầu sau mổ Tỷ lệ rò nước tiểu sau

mổ thường từ 2% - 10% [26], [50] Vị trí thường gặp là chỗ nối BQ- NQ hoặcchỗ khâu kín BQ (phương pháp Politano- Leadbetter) Ngoài ra còn có các vịtrí khác là rò NQ, rò bể thận

Nguyên nhân có thể do lỗi kỹ thuật bao gồm cắm lại NQ vào BQ không kín,đóng BQ không kín, hoặc NQ bị bóc trần mất đi các mạch máu cung cấp máunuôi NQ dẫn đến hoại tử NQ Rò nước tiểu do lỗi kỹ thuật thường xảy ra trongvòng 24 giờ sau mổ Ngược lại, rò nước tiểu do hoại tử NQ thường xảy ra trongvòng 02 tuần sau ghép.

Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân rò nước tiểu, vị trí rò nước tiểu Rò nướctiểu từ BQ có thể tự lành nếu dẫn lưu nước tiểu từ thông niệu đạo tốt Rò nướctiểu từ NQ có thể đặt thông NQ ngược dòng hoặc xuôi dòng qua da Nếu cácphương pháp trên không hiệu quả, cần can thiệp phẫu thuật phục hồi lại sự lưuthông đường tiết niệu

c) Biến chứng mạch máu

Huyết khối ĐM thận

Huyết khối ĐM thận xảy ra khoảng 1% trong ghép thận, thường gặp ở những

TH thận ghép có nhiều ĐM, hoặc khi có hiện tượng xơ vữa mạch máu ở ngườihiến hoặc người nhận [22], [26] Ngoài ra tổn thương lớp nội mạc trong quátrình lấy thận, ghép thận cũng là yếu tố liên quan đến huyết khối ĐM

Huyết khối ĐM thường xảy ra trong vòng 2, 3 ngày đầu sau ghép thận Bệnhnhân giảm lượng nước tiểu đột ngột mà không than phiền khó chịu, thận ghépkhông đau Xét nghiệm nồng độ BUN, Creatinin huyết tương tăng Các phươngtiện đánh giá hình ảnh như siêu âm Doppler mạch máu thận, xạ hình thận, chụp

ĐM cản quang không thấy hình ảnh tưới máu thận ghép

Hầu hết các TH huyết khối ĐM đều dẫn đến mất thận ghép, ngoại trừ vài

TH, chẩn đoán kịp thời, can thiệp phẫu thuật ngay, mở ĐM lấy hết máu cục.Các TH có các yếu tố nguy cơ nên sử dụng thuốc kháng đông dự phòng

có các triệu chứng đau, sưng vùng thận ghép Siêu âm Doppler thận ghép cóthể ghi nhận tăng thể tích máu ở thận ghép, không thấy dòng máu TM, thấy hồilưu dòng máu ĐM Một biến chứng liên quan đến huyết khối TM thận ghép là

vỡ thận ghép, gây ra chảy máu, khối máu tụ quanh thận ghép to (được xác địnhbằng siêu âm) với dấu hiệu sốc giảm thể tích

Chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật kịp thời lấy huyết khối TM có thể bảo vệđược thận ghép, nhưng phần lớn các TH chẩn đoán và can thiệp trễ, không bảo

vệ được thận ghép

có thể xác định được nang bạch mạch Thông thường rò bạch mạch không cótriệu chứng Những TH rò bạch mạch trở thành nang bạch mạch (giống như có

1 màng bao bọc) lớn có thể gây ra những triệu chứng chèn ép thận ghép, chèn

ép NQ, chèn ép BQ Một số TH có nhiễm khuẩn nang bạch mạch Nang bạchmạch cần được điều trị khi nang lớn gây đau, chèn ép các cơ quan lân cận nhưchèn ép NQ gây thận ứ nước, chèn ép BQ làm biến dạng BQ, hoặc nang bạchmạch nhiễm khuẩn [22]

NQ, phù nề niêm mạc NQ, chèn ép từ bên ngoài Hẹp NQ có thể do thiếu máunuôi NQ, có thể do xơ hóa quanh NQ do trước đó bị rò nước tiểu và nhiễmkhuẩn.

Dấu hiệu lâm sàng tùy thuộc vào mức độ hẹp, vị trí hẹp Thường bệnh nhânkhông đau Phát hiện qua siêu âm thấy thận ứ nước, NQ giãn, nồng độ Creatininmáu bệnh nhân tăng lên Các phương tiện cận lâm sàng khác hỗ trợ: UIV,MSCT bụng, xạ hình thận với test lasix

Điều trị phần lớn nội soi BQ đặt thông JJ NQ thận ghép hoặc đặt thông JJthận ghép xuôi dòng qua da Một số TH cần phải nong NQ mới tiến hành đặtthông JJ được Trong TH thất bại với đặt thông JJ, phải tiến hành phẫu thuậtlàm lưu thông lại đường tiết niệu

Ngược dòng bàng quang- niệu quản

Tỷ lệ ngược dòng BQ NQ sau ghép thận thường cao, tùy theo tác giả: 2% 79% Việc tạo ra đường hầm dưới niêm mạc trong cắm lại NQ vào BQ làmgiảm tỷ lệ ngược dòng BQ- NQ [2], [26]

-Chụp Xquang BQ có cản quang giúp xác định ngược dòng BQ- NQ Đây làphương pháp còn đang tranh cãi vì có thể làm bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn

Xét nghiệm này nên thực hiện ở những bệnh nhân đã bị nhiễm khuẩn niệu tái

đi tái lại nhiều lần, siêu âm thấy thận và NQ giãn nở

Phẫu thuật được đặt ra khi nhiễm khuẩn niệu tái đi tái lại nhiều lần, chứcnăng thận bị ảnh hưởng Gần đây có một số báo cáo nội soi chích Teflon đểđiều trị ngược dòng BQ- NQ trong ghép thận

Sỏi thận

Tần suất 0,2 – 1,7% [26] Triệu chứng lâm sàng gồm: sốt, nước tiểu giảm,tiểu máu, tăng creatinine máu, thường không đau do thận ghép bị mất thần kinhchi phối Chẩn đoán dựa vào siêu âm, CT không cản quang Điều trị tùy thuộcvào vị trí, kích thước sỏi, và thận có tắc nghẽn hay không Trong TH có tắcnghẽn điều trị đầu tiên là mở thận ra da hoặc đặt thông JJ Tán sỏi ngoài cơ thểvới sỏi < 15 mm Sỏi < 20 mm có thể nội soi niệu quản tán sỏi Sỏi lớn > 20

Lâm sàng: Tăng huyết áp khó kiểm soát kèm giảm dần chức năng thận Siêu

âm Doppler mạch máu thận ghép thấy tăng vận tốc tưới máu Chụp ĐM thậnghép là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán hẹp ĐM thận, cũng là phương tiện đánh giámức độ hẹp ĐM thận

Điều trị phụ thuộc vào vị trí hẹp và mức độ hẹp Điều trị bảo tồn trong những

TH mức độ hẹp nhẹ, tăng huyết áp có thể kiểm soát nội khoa và chức năng thận

ổn định Điều trị can thiệp trong những TH thất bại với điều trị bảo tồn, khităng huyết áp không kiểm soát được bằng điều trị nội khoa, khi chức năng thậndiễn tiến ngày càng xấu.

Thông động tĩnh mạch và giả phình mạch sau sinh thiết

Sinh thiết thận có thể gây thông động tĩnh mạch, giả phình mạch trong thậnvới tỷ lệ 1 - 18% [26] Triệu chứng gợi ý là tiểu máu tái đi tái lại nhiều lần, tănghuyết áp, rối loạn chức năng thận Chẩn đoán dựa vào siêu âm doppler màu.Thông động tĩnh mạch có thể tự hết sau 1 – 2 năm Khi tiểu máu dai dẳnghoặc đường kính lỗ thông > 15 mm nên thực hiên thuyên tắc thông động tĩnhmạch

1.3.2 Biến chứng nội khoa sau ghép thận

1.3.2.1 Chức năng thận ghép chậm hồi phục

Chức năng thận ghép chậm hồi phục thường được định nghĩa là sự cần thiếtphải chạy thận nhân tạo trong 7 ngày đầu sau ghép Chức năng thận ghép chậmhồi phục thường ít gặp sau ghép thận từ người hiến sống (2 - 5%) [2], [55],[92]

Tác giả Robert R Redfield (2016), nghiên cứu trên 64024 TH ghép thận từngười hiến sống cho thấy tỷ lệ DGF là 3,6% DGF là một trong những yếu tốnguy cơ gây mất thận ghép với sống còn thận ghép 5 năm thấp hơn nhóm không

có DGF (65% với 85%, p < 0,001) [78].Theo tác giả Faruk Ozkul (2016),nghiên cứu trên 1537 TH ghép thận từ người hiến sống, thì tỷ lệ DGF là 4,8%.DGF ảnh hưởng đến chức năng thận trong năm đầu và là yếu tố làm tăng tỷ lệthải ghép, giảm sống còn thận ghép [73]

Yếu tố nguy cơ chức năng thận ghép chậm hồi phục

Tổn thương thận tồn tại trước đó ở

người hiến thận

Tuổi người hiến > 60 tuổi

Người hiến tăng huyết áp

Creatinine huyết thanh > 130µmol/L

- Điều trị hỗ trợ: Duy trì thể tích tuần hoàn để đảm bảo tưới máu thận ghép,

nhưng tránh tình trạng quá tải dịch có thể làm nghiêm trọng hơn tình trạng

hoại tử ống thận cấp Chạy thận nhân tạo nếu cần thiết.

- Điều trị cụ thể: Không có bằng chứng hỗ trợ sử dụng thuốc lợi tiểu liều

cao hoặc dopamine “liều thận”, cả hai đều có thể gây hại

- Sinh thiết thận ghép:

- Nên được thực hiện sau ghép 5-7 ngày để loại trừ thải ghép cấp

- Nếu chậm phục hồi chức năng thận ghép vẫn còn tồn tại, sinh thiếtphải được lập lại mỗi 7-10 ngày cho đến khi thận ghép bắt đầu cóchức năng

1.3.2.2 Thải ghép cấp

Là hậu quả do đáp ứng miễn dịch của người nhận thận gây phá hủy thậnghép Thải ghép cấp được đặc trưng bằng giảm chức năng thận ghép kèm theonhững đặc điểm chuyên biệt được chẩn đoán dựa vào sinh thiết

Thải ghép cấp thường gặp nhất trong 3 tháng đầu sau ghép thận, với >90%

trong 6 tháng đầu sau ghép Tuy nhiên, TGC thể dịch có thể xảy ra trong những

tuần đầu tiên [2], [55].Theo tác giả Pietro E Cippa (2015), nghiên cứu trên

1190 TH cho thấy tỷ lệ thải ghép cấp trong năm đầu là 23,4%, với các yếu tốnguy cơ như người hiến lớn tuổi, mức độ bất tương hợp HLA cao, điều trị ứcchế miễn dịch với CsA [31] Hu Xiaopeng (2017), nghiên cứu trên 1225 TH,

tỷ lệ này là 8,4% với người nhận nam là yếu tố nguy cơ của thải ghép [100].Theo tác giả Pinaki Mukhopadhyay (2017), nghiên cứu trên 554 TH, tỷ lệ thảighép là 25,6%, 70% các đợt thải ghép xảy ra trong 1 tháng đầu [70]

Yếu tố nguy cơ TGC:

- Không tương hợp HLA

- Người nhận trẻ tuổi

- Người hiến lớn tuổi

- Hiện diện kháng thể đặchiệu người hiến

- Không tương hợp nhómmáu

- Chức năng thận ghépchậm hồi phục

- Thời gian thiếu máu lạnh

> 24 giờ

- Người Mỹ gốc Phi

Thải ghép tối cấp là thải ghép gây ra do kháng thể gây độc tế bào chống lại

kháng nguyên bạch cầu người nhận Kháng thể này đã được hình thành từtrước chủ yếu do truyền máu hoặc trong các TH ghép thận bất tương hợpnhóm máu ABO Thải ghép có thể xảy ra ngay khi tái tưới máu thận ghép,

và thận bị thải ghép cấp tính không có tưới máu do huyết khối vi mạch vàcần phải được loại bỏ

Thải ghép dưới ngưỡng lâm sàng được định nghĩa là sự hiện diện của những

thay đổi mô học đặc hiệu cho thải ghép cấp khi tầm soát thải ghép qua sinh thiếthoặc khi bệnh nhân được sinh thiết thận theo phác đồ, trong khi bệnh nhânkhông có các biểu hiện cơ năng hoặc thực thể của suy chức năng thận ghép

Thải ghép cấp qua trung gian tế bào T

Là thải ghép qua trung gian tế bào lympho T người nhận đáp ứng với khángnguyên phức hợp mô chính, chiếm 80 – 90% các TH TGC, đặc trưng bởi sựxâm nhập của tế bào lympho vào mô kẽ, ống thận, và trong một số TH là nộimạc động mạch Điều trị bằng liệu pháp bolus steroid trong 3 ngày Nếucreatinine huyết thanh bệnh nhân không bắt đầu giảm vào ngày thứ 4 điều trị,điều trị thay thế với antilymphocytic globulin, alemtuzumab, hoặc rituximab(chống CD20) Nhiều trung tâm sử dụng liệu pháp làm trung hòa kháng thể đốivới tất cả các trường hợp thải ghép mạch máu nghiêm trọng (Banff 2A và 3),đặc biệt nếu sử dụng kháng IL-2

Thải ghép cấp qua trung gian kháng thể là thải ghép mà những thay đổi

mô học gây ra do kháng thể lưu hành kháng HLA đặc hiệu cho người hiến Tiêuchuẩn thường dùng để xác định thải ghép cấp qua trung gian kháng thể: NhuộmC4d dương tính với mao mạch quanh ống Kháng thể lưu hành, kháng HLA,đặc hiệu cho người hiến tạng Thay đổi mô học của tế bào đa nhân ở vùng maomạch quanh ống liên quan hằng định với thải ghép qua trung gian kháng thể

Mục tiêu điều trị là: Loại bỏ kháng thể đặc hiệu người hiến; giảm viêm mạch

máu; điều trị TGC tế bào liên quan; ngăn chặn tái tổng hợp kháng thể ngườihiến đặc hiệu, duy trì ức chế miễn dịch với tacrolimus + mycophenolate mofetil+ corticosteroid

Thải ghép cấp không đáp ứng với điều trị khi chức năng thận không trở về

chức năng thận nền sau khi đã chấm dứt điều trị chống thải ghép

Thải ghép giáp biên là những thay đổi mô bệnh học theo phân loại Banff chỉ

cho thấy nghi ngờ thải ghép Nếu kết quả sinh thiết thận ghép theo quy trình

được diễn giải là "giáp biên" theo tiêu chí của Banff, được đề nghị điều trị với

steroid uống có thể cải thiện kết quả của thải ghép giáp biên, nhưng vấn đề nàyđang chờ có bằng chứng để chứng minh.

1.3.2.3 Nhiễm khuẩn

Bệnh nhiễm là nguy cơ chính gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân sau ghép,đặc biệt trong năm đầu Sự suy giảm đáp ứng viêm do liệu pháp ức chế miễndịch có thể hạn chế các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhânlàm cho việc chẩn đoán, điều trị thường bị trì hoãn [2], [6]

Trong vòng 30 ngày đầu sau ghép, bệnh nhân có nguy cơ cao nhất với nhiễmkhuẩn liên quan đến chăm sóc y tế thường do các vi sinh vật kháng sinh Phầnlớn nhiễm khuẩn cơ hội không xảy ra cho đến sau 30 ngày đầu tiên Ở giai đoạnmuộn, 5 – 6 tháng tiếp theo, nhiễm khuẩn có thể do các tác nhân nhiễm khuẩn

cơ hội hoặc các vi khuẩn thông thường [6]

Dưới đây là sơ đồ tóm tắt thời gian và các tác nhân gây bệnh thường gặp liênquan đến nhiễm khuẩn:

Sơ đồ 1.1: Thời điểm nhiễm khuẩn sau ghép tạng [2]

Nguồn: Fishman J A (2007), "Infection in solid-organ transplantrecipients", N Engl J Med, 357 (25), pp 2601-14 [41]

1.3.2.4 Ngộ độc thuốc [2], [55]

Bệnh nhân ghép thận thường được sử dụng chế độ thuốc rất phức tạp tại thờiđiểm ghép, bao gồm thuốc ức chế miễn dịch, các thuốc gây độc thận hoặc thuốc

có thể gây ngộ độc thận hiệp lực với CNI

Sử dụng CNI cyclosporine và tacrolimus rất quan trọng để ngăn các đợt thảighép cấp, tuy nhiên, thuốc có thể gây ra độc tính trên thận, do giảm lưu lượngđộng mạch đến, dẫn đến tổn thương ống thận Theo dõi nồng độ cyclosporine

và tacrolimus có giá trị trong việc ngăn ngừa tăng đáng kể nồng độ thuốc trongmáu Sinh thiết thận ghép giúp phân biệt ngộ độc calcineurin với thải ghép Ởnhững bệnh nhân bị ngộ độc calcineurin, giảm liều hoặc ngưng tạm thờicyclosporine hoặc tacrolimus có thể làm đảo ngược tổn thương thận

Một số thuốc như NSAID, kháng sinh như aminoglycoside gây độc thận.Các loại thuốc được chuyển hóa bởi cytochrom P-450-3A4 có thể làm tăngnồng độ CNI trong máu như gồm thuốc chẹn kênh canxi không dihydropyridinenhư diltiazem và verapamil, erythromycin, ketoconazole và fluconazole, thuốcchống trầm cảm ức chế tái hấp thu có chọn lọc Serotonin Mycophenolate và

ức chế mTOR gây độc tủy xương làm giảm tiều cầu, giảm bạch cầu, thiếu máu

1.3.2.5 Đái tháo đường mới khởi phát sau ghép thận (NODAT)

Là đái tháo đường khởi phát lần đầu tiên sau ghép Tỷ lệ dao động 4 – 20%.NODAT làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch, biến chứng nhiễm khuẩn, làmtăng mất mảnh ghép và làm giảm khả năng sống còn của bệnh nhân [2], [8].NODAT có liên quan đến một số yếu tố nguy cơ: BMI cao, lớn tuổi, ít vậnđộng, tiền căn gia đình đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa, viêm gan siêu vi

C, nhiễm CMV, thận đa nang, sử dụng ức chế miễn dịch (tacrolimus, CsA,mTORi và corticosteroid) … Nếu được phát hiện và điều trị sớm có thể làmtăng cơ hội hồi phục và ngăn chặn các biến chứng của đái tháo đường

Nguyên tắc điều trị:

- Chế độ ăn kiêng, thay đổi lối sống, kiểm soát cân nặng

- Điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch: giảm nhanh steroid, dùng liều thấphoặc không sử dụng Chuyển tacrolimus sang CsA

- Điều chỉnh đường huyết: insulin liệu pháp Thuốc hạ đường huyết đườnguống kết hợp hoặc không với insulin

1.3.2.6 Bệnh lý ác tính sau ghép

Là một trong những nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân ghép thận Bệnhnhân ghép thận có nguy cơ phát triển ung thư cao hơn dân số chung [93] Điềunày đặc biệt đúng đối với các bệnh ung thư liên quan đến nhiễm virus (ví dụEBV liên quan đến u lympho) Một số bệnh ung thư rất phổ biến trong dân sốnói chung và cũng xảy ra ở một tỷ lệ cao hơn ở bệnh nhân ghép thận (ung thưđại tràng) Một số bệnh rất hiếm, nhưng xảy ra ở một tỷ lệ cao hơn đáng kể ởbệnh nhân ghép thận (ví dụ Kaposi sarcoma) [2] Nhóm thuốc CNI làm tăngkhả năng di căn của ung thư, nhóm mTOR làm giảm nguy cơ ung thư Quyếtđịnh sàng lọc ung thư thường quy nên được thực hiện trên cơ sở cá nhân hóa

Ví dụ: ung thư cổ tử cung phổ biến hơn ở những người được ghép tạng vànhững phụ nữ trên 18 tuổi nên được khám hàng năm và test Papanicolaou Ungthư da khá phổ biến sau khi ghép thận, bệnh nhân nên tự khám và được kiểmtra hàng năm để sàng lọc ung thư biểu mô tế bào vảy

1.3.2.7 Bệnh lý tim mạch sau ghép thận

Tần suất mắc các bệnh lý tim mạch cao trên những bệnh nhân ghép thận với

tỷ lệ biến cố tim mạch có hoặc không có tử vong khoảng 3,5 – 5%, cao gấp 50lần so với dân số chung [2] Bệnh lý tim mạch xơ vữa động mạch gây nhồi máu

cơ tim, suy tim sung huyết, đột quỵ … gây ra tử vong cho bệnh nhân Các yếu

tố nguy cơ bệnh lý tim mạch trên bệnh nhân ghép thận không chỉ là hút thuốc

lá, đái tháo đường, rối loạn lipid mà còn do mắc bệnh tim mạch trong thời gianchờ đợi ghép thận Việc nhận định các yếu tố nguy cơ tim mạch rất quan trọng

để ngăn ngừa biến chứng và tử vong do bệnh tim mạch sau ghép bởi hai lý dosau Những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi, và khi can thiệp vào những yếu tốnày có thể cải thiện sống còn Nhận biết những yếu tố nguy cơ không thể thayđổi giúp phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ cao để tầm soát và can thiệpđiều trị

Sự giảm chức năng thận là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh timmạch, với thận ghép có chức năng tốt sẽ làm giảm nguy cơ tim mạch ở bệnhnhân ghép thận Chính vì các lý do trên, bệnh nhân ghép thận nên được xem làđối tượng có nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch cao nhất và cần được quản lý chặtchẽ

Nguyên tắc điều trị:

- Thay đổi lối sống, bỏ hút thuốc lá, hoạt động thể lực, tiết chế khẩu phầnăn

- Kiểm soát đường huyết

- Kiểm soát huyết áp mục tiêu < 130/80 mmHg

1.3.2.8 Bệnh lý xương sau ghép

Liệu pháp miễn dịch và cường cận giáp thứ phát là các yếu tố quan trọng gâybệnh lý xương và gãy xương sau ghép Steroid và cyclosporine đã được ghinhận là gây ra tình trạng loãng xương Mất xương đốt sống xảy ra cao nhất từ

6 – 12 tháng sau ghép (3 – 9%) Tỷ lệ gãy xương ở bệnh nhân ghép thận không

có đái tháo đường là 3% và có thể cao hơn ở những bệnh nhân có đái tháođường [93] Do đó, sau ghép thận cần phải có chiến lược theo dõi và điều trịbệnh lý xương cho bệnh nhân ghép thận

1.3.2.9 Biến chứng huyết học

a) Thiếu máu

Thiếu máu sau ghép có thể xuất phát từ thiếu máu trước ghép, mất máu quaphẫu thuật, nhiễm khuẩn, thải ghép, các thuốc ức chế miễn dịch, các loại thuốcnhư thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể… Thiếu máu có liên quan đến

sự sống còn của bệnh nhân và thận ghép xấu hơn và tỷ lệ thải ghép cấp cao hơn

so người nhận không thiếu máu [93]

b) Tăng hồng cầu thứ phát

Tăng hồng cầu thứ phát là biến chứng thường gặp trong ghép thận, tỷ lệ từ8% đến 22% [2] tăng hồng cầu liên quan đến một số bệnh lý (mệt mỏi, khóthở, vấn đề huyết khối ) và tử vong

c) Giảm bạch cầu

Một yếu tố gây giảm bạch cầu ở bệnh nhân ghép thận là sự rối loạn chứcnăng thận có thể gây giảm độ lọc các thuốc, ức chế sinh bạch cầu của tủy xương.Các thuốc điều trị là một nguyên nhân phổ biến gây bất thường về dòng bạchcầu [2]

d) Giảm tiểu cầu

Nhiều yếu tố gây thiếu máu và giảm bạch cầu cũng gây giảm tiểu cầu Ngoài

ra, còn có các tình trạng tương đối ít gặp, như bệnh lý mạch máu nhỏ thuyêntắc tái phát hay mới khởi phát, điều đó có thể gây ra rối loạn chức năng thận,thiếu máu tán huyết và giảm tiểu cầu Giảm tiểu cầu cũng có liên quan đến một

số loại thuốc được sử dụng ở bệnh nhân ghép thận

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU HIỆN NAY LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GHÉP THẬN TRONG GIAI ĐOẠN SỚM

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới:

G Kosmadakis, G.L Daikos, I.D Pavlopoulou và cs (2013) “Biến chứngnhiễm khuẩn trong năm đầu sau ghép thận”

Sundaram Hariharan, Maureen A Mcbride, Wida S Cherikh và cs (2002)

“Chức năng thận trong năm đầu tiên lượng sống còn thận ghép dài hạn”

John S Gill, Brian J G Pereira và cs (2003) “Tử vong trong năm đầu saughép thận: sự liên quan đến những bệnh nhân trong danh sách chờ ghép”Irena Rambabova Bushljetik, Jelka Masin Spasovska, Gjulsen Selim (2016)

“Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thận tại thời điểm 1 năm sau ghép và sựtương quan với chức năng thận nền của người hiến được đo bằng đồng vị phóngxạ”

M Roy First và cs (2003) “Chức năng thận là yếu tố tiên lượng sống cònlâu dài của thận ghép ở bệnh nhân ghép thận”

1.4.2 Các nghiên cứu trong nước:

Trần Tuyết Trinh, Đặng Thị Việt Hà (2016) “Đánh giá kết quả ghép thận từngười cho sống tại bệnh viện Bạch Mai”

Từ Thành Trí Dũng,Trần Ngọc Sinh (2005) “Diễn tiến sau mổ các trườnghợp ghép thận đang theo dõi tại Bệnh viện Chợ Rẫy”

Lê Đình Hiếu, Phạm Văn Bùi, Nguyễn Thị Thanh Lan và cs (2005) “Vai trò

của siêu âm Doppler trong theo dõi thận ghép”.

Trần Ngọc Sinh và cộng sự (2010) “Kết quả phẫu thuật 176 trường hợp ghépthận tại bệnh viện Chợ Rẫy (1992-2009)”