Luận văn chuyên khoa 1 dược sĩ FULL (DL và DLS) xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý trong điều trị tại trung tâm y tế huyện bình lục – hà nam

Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lí thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm y tế huyện Bình Lục………17 2.1.1.. Giai đoạn 3: Xây dựng danh mụ

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Vũ Đình Hòa - Giảng viên bộ

môn Dược lực, Phó giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, người thầy đã định hướng

và cho tôi những nhận xét quý báu trong suốt quá trình tôi thực hiện khóa luận này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh

– Giảng viên bộ môn Dược lực, Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc gia, thầy là người luôn tận tình hướng dẫn và dìu dắt tôi từng bước trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu.

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ths Nguyễn Phương Thúy – Cán bộ Trung tâm DI & ADR Quốc gia đã luôn theo sát và tận tình hướng dẫn tôi ngay từ những

ngày đầu thực hiện khóa luận này

Tôi xin cảm ơn các cán bộ Trung tâm DI & ADR Quốc gia đã luôn nhiệt tình

quan tâm, giúp đỡ tôi

Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến toàn thể các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, luôn tận tâm với học viên

chúng tôi

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, các khoa phòng chức năng, các bác sĩ lâm sàng tại trung tâm y tế huyện Bình Lục đã luôn quan tâm, giúp đỡ và

tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện đề tài

Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình tôi, bạn bè tôi, những người luôn ở bên

và là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong cuộc sống

Hà Nội, tháng 11 năm 2019

Học viên

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ……… … 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN……….……… ……….….3

1.1 Tương tác thuốc 1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc………3

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 3

1.1.3 Dịch tễ tương tác thuốc……….… …… ……4

1.1.4.Ý nghĩa của tương tác thuốc trên thực hành lâm sàng 4

1.1.5.Các yếu tố ảnh hưởng đến xuất hiện tương tác thuốc……… ……….5

1.2.Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng……… 8 1.2.1.Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc……… 8 1.2.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý 14

1.3 Một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác 15

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….… 17

2.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lí thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm y tế huyện Bình Lục………17

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.2 Nội dung nghiên cứu……… ……….….… 17

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu……… ……… …….……….18

2.2 Giai đoạn 2 : Xây dựng danh mục tương thuốc có tần suất xuất hiện cao qua khảo sát bệnh án nội trú 20

2.2.1.Đối tượ ng nghiên c ứ u 20

2.2.2 Nội dung nghiên cứu……… …… 20

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu……… ………20

2.3 Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại trung tâm y tế huyện Bình Lục bằng việc tổng hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi thu được ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2 ……23

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3.2.N ộ i dung nghiên c ứ u 23

2.3.3.Phương pháp nghiên cứ u 23

CHƯƠNG III KẾT QUẢ ……… ………. 24

3.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi đáng chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm Y tế huyện Bình Lục……… ……… 24

3.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú 31

3.3 Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi đáng chú ý trong điều trị tại trung tâm Y tế huyện Bình Lục bằng việc tổng hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi thu được ở mục tiêu 1 và mục tiêu 2 ………34

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN……….……… ………39

4.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm y tế huyện Bình Lục, Hà Nam …39

4.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý qua khảo sát bệnh án nội trú 41

4.3 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại trung tâm y tế huyện Bình Lục bằng việc tổng hợp danh mục tương tác thuốc bất lợi thu được ở mục tiêu 1 và mục tiêu 2 ………… 43

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 45

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC Phụ lục 1: Danh sách 16 thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện thuộc tiêu chuẩn

loại trừ

Phụ lục 2: Danh sách 38 thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện sử dụng tên khác

khi tra cứu trong Micromedex

Phụ lục 3: Danh sách 16 thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện không có trong

Micromedex

Phụ lục 4: Danh mục 45 cặp tương tác cần chú ý dựa trên lý thuyết và hậu quả Phụ lục 5: Danh mục 9 cặp tương tác có tần suất gặp cao và hậu quả.

Phụ lục 6: Danh mục 44 tương tác thuốc cần chú ý và biện pháp xử trí trong

thực hành lâm sàng tại Trung tâm Y tế huyện Bình Lục

Phụ lục 7: Phiếu thu thập thông tin bệnh án.

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction)

BNF Dược thư Quốc gia Anh (British National Formulary)

CSDL Cơ sở dữ liệu

DIF Drug Interaction Facts.`

HH Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and

Management

ICC Hệ số tương quan nhóm (Intraclass Correlation Coefficient)

INR International Normalized Ratio

IV Đường tĩnh mạch (Intravenous)

MM Drug interactions – Micromedex® Solutions

SDI Stockley’s Drug Interactions

STT Số thứ tự

TKTƯ Thần kinh trung ương

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong Micromedex. 11

Bảng 2.1 Danh mục 45 cặp tương tác cần chú ý trên lý thuyết 26

Bảng 2.2 Danh mục 9 cặp tương tác thuốc có tần suất gặp cao. 33

Bảng 2.3 Danh mục 45 cặp tương tác cần chú ý trong thực hành lâm

sàng tại trung tâm Y tế Bình Lục, Hà Nam

35

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện giai đoạn 1 18Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện giai đoạn 2 22Hình 3.1 Quá trình lựa chọn thuốc đưa vào duyệt tương tác 24

Hình 3.2 Tỷ lệ các cặp tương tác xuất ra từ Micromedex ở giai đoạn

Hình 3.3 Tỷ lệ các cặp tương tác qua khảo sát bệnh án 32Hình 3.4 Tỷ lệ các lượt tương tác qua khảo sát bệnh án 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là mộttrong những yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc tăng khả năngxuất hiện các phản ứng có hại (ADR) ở mức độ nặng Đây là một trong nhữngnguyên nhân dẫn đến sai sót trong điều trị, tăng tỷ lệ nhập viện trên mọi đối tượngbệnh nhân [33]

Việc phối hợp thuốc là không thể tránh khỏi, nhất là trong điều kiện đabệnh lý, đa triệu chứng Đó là nguyên nhân làm cho nguy cơ gặp tương tác thuốcbất lợi dễ dàng xảy ra Tỷ lệ các phản ứng có hại (ADR) khi kết hợp nhiều loạithuốc sẽ tăng theo cấp số nhân Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ADR là7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là 40% khiphối hợp 16-20 loại

Trong đa số trường hợp người thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc để cóhiệu quả cao nhất và giảm thiểu tác dụng phụ, hoặc trong một số trường hợp vẫnphải kết hợp thuốc sau khi đã thận trọng cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ

Tuy nhiên, tương tác thuốc bất lợi có thể phòng tránh được bằng cách chú

ý thận trọng đặc biệt hoặc tiến hành các biện pháp can thiệp để giảm thiểu nguy

cơ Vì vậy việc sàng lọc, phát hiện, đánh giá và quản lý tương tác thuốc luôn lànhiệm vụ quan trọng của nhân viên y tế trong quá trình sử dụng thuốc cho ngườibệnh

Trung tâm Y tế huyện Bình Lục là cơ sở y tế công lập trực thuộc Sở Y tế

Hà Nam, hoạt động theo mô hình Trung tâm Y tế tuyến huyện hai chức năng(khám, chữa bệnh và dự phòng) Hàng năm trung tâm tiếp nhận trung bình 80.000lượt khám ngoại trú và 3.000 lượt bệnh nhân điều trị nội trú Với mô hình bệnh tật

đa dạng, việc phối hợp thuốc là tất yếu không tránh khỏi nên nguy cơ gặp ADR

do tương tác thuốc là điều luôn được nhân viên y tế quan tâm Xuất phát từ yêu

cầu thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Xây dựng danh mục tương tác

thuốc đáng chú ý trong điều trị tại trung tâm Y tế huyện Bình Lục – Hà Nam ” với các mục tiêu sau:

1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý dựa trên lí

thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm y tế huyện Bình Lục

2 Xây dựng danh mục tương thuốc có tần suất xuất hiện cao qua khảo sát bệnh án nội trú

3 Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trong thực hànhlâm sàng tại trung tâm y tế huyện Bình Lục thông qua tổng hợp danh mục tươngtác thuốc bất lợi thu được ở mục tiêu 1 và 2

Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi hy vọng có thể góp phần nâng cao tính

an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc, giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các biến cố bấtlợi do tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị tại trung tâm Y tế huyện Bình Lục

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 Tương tác thuốc

1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc

Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sửdụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác[2], [4], [15] Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc -thuốc Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụngđồng thời [2] Ví dụ, phối hợp clarithromycin với digoxin làm tăng nồng độdigoxin trong máu, dẫn đến tăng nguy cơ xuất hiện độc tính của digoxin (buồnnôn, khó chịu, thay đổi thị giác, loạn nhịp tim) [19], [30]

Phần lớn các tương tác thuốc dẫn đến tác dụng bất lợi, tuy nhiên vẫn cónhững tương tác mang lại lợi ích và được ứng dụng trong điều trị Ví dụ, naloxon

là thuốc kháng morphin, làm giảm hiệu quả của morphin và làm nhanh chóngxuất hiện hội chứng cai opioid [53] nhưng mặt khác, naloxon, cũng được sử dụngtrong xử trí quá liều morphin [3]

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc

Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tươngtác, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học [2], [4],[10]

1.1.2.1 Tương tác dược động học

Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu,phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể Từ đó, dẫn đến sự thay đổinồng độ của thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tínhcủa thuốc Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trìnhtuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chếtác dụng của thuốc [2]

1.1.2.2 Tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựavào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc Đây là loại tương tác xảy rakhi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hại tương tự nhauhoặc đối kháng lẫn nhau Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểutương tác dược lực học [2].

1.1.3 Dịch tễ tương tác thuốc

Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc được báo cáo trong các nghiên cứu khácnhau thường rất khác nhau Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt này, nhưphương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhânnội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chíthu thập dữ liệu (tất cả tương tác thuốc, tương tác bất lợi hay chỉ những tương tácnghiêm trọng)

Nghiên cứu của Chatsisvili A và cộng sự tiến hành tại các nhà thuốc cộngđồng ở Hy Lạp cho thấy 18,5% đơn thuốc có tương tác, trong đó, tương tác mứcđộ

ở mức độ nghiêm trọng chiếm 10,5% tổng số tương tác [18]

Trong khi đó, nghiên cứu của Erdeljic V và cộng sự thực hiện trên bệnhnhân nội trú tại hai bệnh viện đại học ở Croatia lại cho thấy tỷ lệ gặp tương tácthuốc tiềm tàng lên đến 46%, phần lớn các tương tác ở mức độ trung bình vànghiêm trọng (56% tương tác ở mức độ trung bình, 33% tương tác ở mức độnghiêm trọng) [22] Tại Việt Nam một nghiên cứu tại bệnh vện Nhi Trung ươngcủa Nguyễn Thúy Hằng năm 2016 cho thấy khả năng tương tác tiềm tàng pháthiện qua phần mềm Drug interactions – Micromedex® Solutions (MM) là 37%trong đó tương tác ở mức độ nghiêm trọng chiếm 45,9%, ở mức độ trung bìnhchiếm 43,7% [12] Một nghiên cứu khác của Hoàng Vân Hà tại bệnh viện ThanhNhàn năm 2012 tỷ lệ gặp tương tác nghiêm trọng của bệnh án nội trú là 3.50%[13] Với nghiên cứu của Lê Huy Dương tại bệnh viện Hợp Lực – Thanh Hóa

năm 2017 cho tỷ lệ các cặp tương tác thuốc gặp phải trong bệnh án nội trú ở mức

độ chống chỉ định là 3%, nghiêm trọng à 60% và trung bình là 37% [14]

1.1.4 Ý nghĩa của tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Tương tác thuốc là yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặclàm tăng khả năng xuất hiện các ADR ở mức độ nặng Một nghiên cứu tiến hànhtrên cơ sở dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện được của Cơ quan Quản lý Dược phẩm

và thiết bị y tế của Croatia đã cho thấy 7,8% số ADR được báo cáo có liên quanđến tương tác thuốc [48] Một tổng quan hệ thống thực hiện năm 2007 đã chỉ rarằng tương tác thuốc là nguyên nhân của 0,054% trường hợp cấp cứu, 0,57%trường hợp nhập viện và 0,12% trường hợp tái nhập viện Trên bệnh nhân caotuổi, tương tác thuốc là nguyên nhân dẫn đến 4,8% các trường hợp nhập viện [16],các nhóm thuốc chủ yếu liên quan tới tình trạng nhập viện do tương tác thuốc baogồm thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), thuốc chống đông kháng vitamin

đó, các hãng dược phẩm cũng đối mặt với nguy cơ tốn kém chi phí đầu tư, thờigian, tài chính nếu một thuốc bị rút ra khỏi thị trường vì xảy ra tương tác nghiêmtrọng trên lâm sàng, thậm chí có khả năng phải theo đuổi các thủ tục pháp lý lâudài Thực tế cho thấy, trong khoảng thời gian từ năm 1998 đến năm 2003 có 5trên 10 thuốc bị rút số dăng ký khỏi thị trường Hoa Kỳ do gây ra các tương tácthuốc nghiêm trọng [25] dẫn đến những thái độ xử trí khác nhau của thầy thuốc.Một số bác sỹ cảnh giác với các TTT, hạn chế sử dụng các thuốc có khả năngtương tác cao Tuy nhiên nếu có biện pháp theo dõi phù hợp và thận trọng những

tương tác này trong quá trình dùng thuốc sẽ đem lại hiệu quả điều trị tích cực.Quan điểm này càng bị cường điệu hóa bởi rất nhiều cảnh báo về tương tác thuốctrong các cơ sở dữ liệu (CSDL) Một số CSDL không phân biệt rõ ràng cặp tươngtác nào đã được nghiên cứu đầy đủ và có các bằng chứng trong y văn với các cặptương tác mới chỉ xuất hiện trên một vài bệnh nhân đơn lẻ [7] Tuy nhiên nhiềubác sỹ lại hoàn toàn không chú ý đến tương tác thuốc do họ hiếm khi gặp tươngtác thuốc phải xử trí hậu quả ngay lập tức trên người bệnh trongthực hành lâmsàng Điều này làm tăng nguy cơ gặp tương tác bất lợi trong điều trị Thực chấtphần lớn các cặp tương tác thuốc vẫn có thể phối hợp với nhau nhưng cần có biệnpháp quản lý tương tác,chỉ có một số lượng nhỏ tương tác phải tránh hoàn toàn,chống chỉ định phối hợp [10] Do đó việc cần có biện pháp quản lý để tránhnhững tương tác nghiêm trọng xảy ra cũng như không đem lại hiệu quả điều trị tốttrong việc phối hợp thuốc là hết sức cần thiết cho các cơ sở khám chữa bệnh.

1.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc:

- Yếu tố thuộc về bệnh nhân

Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trìnhchuyển hóa thuốc, trong đó hệ chuyển hóa quan trọng nhất là Cytocrom P450.Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường ít có nguy cơ gặp tương tácthuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh [30]

Nhiều bệnh đòi hỏi bệnh nhân buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt đượchiệu quả điều trị mong muốn Ví dụ suy tim sung huyết, hội chứng AIDS, bệnhlao, động kinh hay bệnh tâm thần Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong điều trịlao hay cho bệnh nhân mắc hội chứng AIDS, động kinh hay bệnh tâm thần lại cókhả năng cảm ứng hay ức chế Enzym chuyển hóa, dễ gây tương tác với thuốckhác Một số tình trạng bệnh lý đòi hỏi sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp

Ví dụ, lithium dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực, thay đổi nhỏ nồng độ lithiumtrong máu do tương tác thuốc cũng có thể làm xuất hiện độc tính trên bệnh nhân[10], [27]

Trên những đối tượng bệnh nhân đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, ngườicao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dược động học của thuốc có sự khác biệtdẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn đối tượng bệnh nhân bình thường Trẻ

sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặtchức năng Người cao tuổi có những thay đổi nhiều do suy giảm chức năng các cơquan như gan,thận Bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng thường có sự thayđổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnhhưởng bởi tương tác thuốc hơn Những đối tượng khác có nguy cơ cao gặp phảitương tác thuốc là những bệnh nhân nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn, bệnhnhân đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan [10], [26], [30]

- Yếu tố thuộc về thuốc

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy

cơ gặp phải tương tác thuốc bất lợi, tần suất tương tác thuốc 3-5% khi dùng vàithuốc và tới 20% khi dùng 10-20 thuốc [8] Số tương tác thuốc tăng theo số thuốcphối hợp trong đơn thuốc, số tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tăng từ 34% khibệnh nhân dùng 2 thuốc lên 82% khi dùng trên 7 thuốc Các thuốc có khoảng điềutrị hẹp như: Kháng sinh aminoglycosid, cyclosporine, digoxin, những thuốc điềutrị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain,procainamid), những thuốc điều trị động kinh ( carbamazepin, phenytoin, acidvalproic ) và thuốc điều trị đái tháo đường ( insulin, dẫn chất sulfonylure đườnguống ) [10],[30]

- Yếu tố thuộc về cán bộ y tế

Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc, mỗi bác sỹ có thểkhông nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn vàđang sử dụng Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọngkhông được kiểm soát [30] Một số nguồn thông tin tra cứu tương tác mà các bác

sỹ có thể tiếp cận trong việc kiểm tra tương tác như tờ hướng dẫn sử dụng,MIMS, VIDAL, Dược thư hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu TTT sẽ làmgiảm thiểu

các tương tác bất lợi cho bệnh nhân, đặc biệt là những thuốc có khoảng điều trị hẹp.

1.2 Các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

1.2.1 Các cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc

Nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng vàphát triển trên thế giới Đây là công cụ hữu ích cho các bác sĩ và dược sĩ trongphát hiện và xử trí tương tác Một số CSDL tra cứu tương tác thuốc thường dùngtrên thế giới và tại Việt Nam được liệt kê trong bảng 1.1 dưới đây

Bảng 1.1 Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng.

Số

TT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL

Ngôn ngữ

Nhà xuất bản/ Quốc gia

1 Drug interactions –

Micromedex® Solutions

Phần mềm tracứu trực tuyến

TiếngAnh

Truven HealthAnalytics/ Mỹ

2

British National

Formulary(BNF)/ BNF Legacy

(Phụ lục

1 - Dược thư Quốc gia

Anh)

Sách/ phầnmềm tra cứutrực tuyến

TiếngAnh

Hiệp hội Y khoaAnh và Hiệp hộiDược sĩ Hoàng giaAnh/ Anh

3 Drug Interaction Facts

Sách/ phầnmềm tra cứutrực tuyến

TiếngAnh

Wolters KluwerHealth®/ Mỹ

Hansten and Horn’s

DrugInteractions Analysis

andManagement

Anh

Wolters KluwerHealth®/ Mỹ

TiếngAnh

Pharmaceutical Press/ Anh

6

Tương tác thuốc và chú

ýkhi chỉ định

Việt

Nhà xuất bản Yhọc/Việt Nam

TiếngPháp Afssaps/ Pháp

8 MIMS DrugInteractions

Phần mềm tracứu trực tuyến/ngoại tuyến

TiếngAnh

UBM Medica/Úc

9

Drug Interactions

Checker(http://www.drugs.com/

)

Phần mềm tracứu trực tuyến

TiếngAnh

Drugsite Trust/New Zealand

10

Multi-drug Interaction

Checker(http://www.me

dscape.com/)

Phần mềm tracứu trực tuyến

TiếngAnh Medscape LLC/Mỹ

-Drug interactions – Micromedex® Solutions (MM) [49]

Drug interactions – Micromedex® Solutions là công cụ tra cứu trực tuyếnđược dùng phổ biến tại Hoa Kỳ cung cấp bởi Truven Health Analytics CSDL nàycung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: tương tác thuốc - thuốc,tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - ethanol, tương tác thuốc - thuốc lá,tương tác thuốc - bệnh lý, tương tác thuốc - thời kỳ mang thai, tương tác thuốc -thời kỳ cho con bú, tương tác thuốc - xét nghiệm, tương tác thuốc - phản ứng dịứng

Thông tin về mỗi tương tác thuốc gồm các phần sau: tên thuốc tương tác,cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, mức độnghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cơ chế, mô tảtương tác trong y văn và tài liệu tham khảo Trong đó, mức độ nghiêm trọng củatương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày cụ thể trong bảng1.2 và bảng 1.3

Bảng 1.2 Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM.

Mức độ nghiêm trọng của

Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc

Nghiêm trọng Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/ hoặc cần

can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hạinghiêm trọng xảy ra

Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của

bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trịNhẹ Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có

thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hạinhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị

Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM.

Mức độ y văn ghi

Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ

ràng sự tồn tại của tương tác

Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác

nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt

Khá

Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tínhdược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác

có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với

một loại thuốc tương tự

- Phụ lục 1, Dược thư Quốc gia Anh - British National Formulary [31]

Dược thư Quốc gia Anh (BNF) là tài liệu được biên soạn bởi Hiệp hội Ykhoa Anh và Hiệp hội Dược sĩ Hoàng gia Anh Cuốn sách này cung cấp thông tincập nhật chủ yếu về các thuốc kê đơn tại Anh dưới dạng tài liệu tra cứu nhanh,được cập nhật 6 tháng một lần Ngoài ra còn có ấn bản BNF dành cho trẻ em(British National Formulary for Children) BNF không phải là một tài liệu chuyênkhảo về tương tác thuốc nhưng có Phụ lục 1 dành riêng cho tương tác thuốc Mô

tả tương tác thuốc ở đây đơn giản, gồm tên hai thuốc (hoặc nhóm thuốc) tương tác

và hậu quả tương tác một cách ngắn gọn Tương tác thuốc nghiêm trọng được kíhiệu bằng dấu chấm tròn (•) và có thể kèm theo cảnh bảo “Tránh sử dụng phốihợp”.

- Drug Interaction Facts (DIF) [19]

Drug Interaction Facts là một CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín của tácgiả David S.Tatro, phát hành bởi Wolters Kluwer Health® Cuốn sách cung cấpthông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - dược liệu, thuốc - thức ăn với trên2.000 chuyên luận và thông tin tương tác cho hơn 20.000 thuốc Mỗi chuyên luậnbao gồm: tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm thuốc, thời gian tiềmtàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác,hậu quả, cơ chế, biện pháp xử trí, bàn luận và tài liệu tham khảo Mức độ ý nghĩacủa tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nghiêm trọng và mức độ y văn ghinhận về tương tác

-Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and Management (HH) [30]

Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and Management là một ấnphẩm của hai tác giả Philip D Hansten và John R Horn, do Wolters KluwerHealth® phát hành Đây là tài liệu chú trọng vào việc quản lý tương tác thuốc đểcải thiện kết quả trên bệnh nhân Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc tương tác,hậu quả, cơ chế,tóm tắt dữ liệu về tương tác trong y văn, yếu tố nguy cơ, biệnpháp xử trí tương tác và tài liệu tham khảo Mức độ chung của tương tác đượcđánh giá dựa trên mức độ can thiệp của tương tác trên lâm sàng

- Stockley’s Drug Interactions và Stockley’s Interactions Alerts [10], [46]

Stockley’s Drug Interactions là tài liệu về tương tác thuốc có trích dẫn cácnguồn tài liệu có bản quyền trên toàn thế giới Stockley’s Interactions Alerts đượcxây dựng từ Stockley’s Drug Interactions nhằm mục đích giúp các nhà thực hànhlâm sàng tra cứu nhanh các tương tác Kết quả tra cứu về mỗi tương tác thuốc

trong Stockley’s Interactions Alerts bao gồm: tên thuốc (nhóm thuốc) tương tác,mức độ chung của tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp kiểm soát tươngtác và ba tiêu chí: mức độ can thiệp, mức độ nghiêm trọng và mức độ y văn ghinhận về tương tác.

- Thésaurus des interactions médicamenteuses [45]

Thésaurus des interactions médicamenteuses là một tài liệu tham khảo uytín tại Pháp, được xây dựng và đánh giá bởi nhóm chuyên gia về tương tác thuốccủa Cục quản lý Dược Pháp (ANSM) Đây là một cẩm nang về tương tác thuốc,được xây dựng dựa trên những nghiên cứu lâm sàng về tương tác thuốc (trênngười tình nguyện khỏe mạnh hoặc trên bệnh nhân) trước hoặc sau khi thuốcđược lưu hành trên thị trường, dựa trên những dữ liệu trong y văn (ca lâm sàngđơn lẻ, những nghiên cứu khác) và dựa trên những dữ liệu lâm sàng chưa đượccông bố

Khả năng phát hiện tương tác cũng như đưa ra các nhận định về mức độnghiêm trọng của tương tác giữa các CSDL thường có sự khác biệt nhất định.Tính không thống nhất giữa các CSDL gây trở ngại cho người sử dụng [1] Mộtnghiên cứu so sánh thông tin về tương tác thuốc của 4 CSDL: Vidal (Pháp), Dượcthư Quốc gia Anh, Drug Interaction Facts (DIF) (Mỹ), Micromedex Drug-Reax(Mỹ) cho thấy sự bất đồng trong liệt kê danh mục tương tác và phân loại mức độtương tác giữa 4 CSDL này Trong tổng số những cặp tương tác được xếp vàomức độ chống chỉ định hay tránh phối hợp trong Vidal có 24,7% số cặp tương táckhông xuất hiện trong Dược thư Quốc gia Anh, 43,9% không có trong DIF và25,3% không có trong Micromedex [42]

Thêm vào đó, các CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín chủ yếu bằng tiếngnước ngoài (tiếng Anh, tiếng Pháp), khiến việc ứng dụng vào thực tế lâm sàng ởViệt Nam gặp nhiều khó khăn về ngôn ngữ và kinh phí chi trả để mua hoặc thuêbao các CSDL, đặc biệt với các cơ sở y tế tuyến dưới Ngoài ra, trong một số

trường hợp, các CSDL này không phát hiện được tất cả các tương tác thuốc vì cónhững thuốc lưu hành tại Việt Nam nhưng không có trong CSDL do không lưuhành tại nước sở tại.

1.2.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc đáng chú ý

Sự hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính không thống nhất giữacác CSDL trong việc phát hiện hay nhận định tương tác dẫn tới sự cần thiết xâydựng các danh mục tương tác thuốc đáng chú ý Xây dựng danh mục tương tácthuốc đáng chú ý đã được tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới Nghiên cứucủa Malone và cộng sự (2004) tại Hoa Kỳ đã đưa ra danh sách 25 cặp tương tácquan trọng trên lâm sàng thường xảy ra trong điều trị ngoại trú [34] Một nghiêncứu khác công bố năm 2015 do Ghulam Murtaza và cộng sự thực hiện trên đốitượng bệnh nhân tim mạch điều trị nội trú tại một bệnh viện ở Pakistan đã thiếtlập danh mục 10 cặp tương tác có tần suất gặp cao nhất trên đối tượng bệnh nhânnày [37]

Một số nghiên cứu nhằm xây dựng danh mục các tương tác thuốc đáng chú

ý áp dụng tại từng khoa phòng hay chung cả bệnh viện Năm 2012, nghiên cứucủa Nguyễn Đức Phương và cộng sự đã thành lập được danh mục 45 cặp tươngtác cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện BạchMai [9] Năm 2015, danh sách 27 cặp tương tác cần chú ý trong thực hành lâmsàng tại Viện Huyết học và Truyền máu Trung ương đã được đưa ra bởi nghiêncứu của Nguyễn Minh Châu và cộng sự [5] Năm 2017, nghiên cứu của Lê HuyDương tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực đã đưa ra 26 cặp tương tác bất lợi cần chú

ý trên lâm sàng [14]

Có thể nhận thấy rất rõ sự cần thiết của việc xây dựng một danh sách cáctương tác thuốc bất lợi phù hợp với mô hình bệnh tật, danh mục thuốc của mỗi cơ

sở y tế để cán bộ y tế có thể tra cứu nhanh, áp dụng được trong thực tế lâm sàng

là một công việc chuyên môn Dược lâm sàng , cần được triển khai

1.3 Một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tác thuốc:

Cho dù tất cả các hạn chế của những tài liệu tra cứu tương tác thuốc đượcgiải quyết thì quan trọng nhất, trong việc kiểm soát tương tác thuốc, vẫn là quyếtđịnh của bác sỹ Kiến thức chuyên môn và kinh nghiệm trên lâm sàng sẽ giúp bác

sỹ đưa ra những biện pháp can thiệp hợp lý cho bệnh nhân, dựa trên những cảnhbáo được đưa ra bởi các CSDL, phần mềm hỗ trợ kê đơn hay bảng cảnh báotương tác thuốc Dưới đây là một số khuyến cáo chung để kiểm soát tương tácthuốc một cách hiệu quả trên bệnh nhân [30]:

- Ghi nhớ kiến thức cơ bản về tương tác thuốc

- Đánh giá nguy cơ (tuổi, thay đổi sinh lý, tình trạng bệnh lý, uống rượu, hút thuốc, chế độ ăn, yếu tố thuộc về môi trường) trên từng đối tượng bệnh nhân cụ thể

- Sử dụng CSDL tra cứu tương tác thuốc như một công cụ tra cứu,

tham khảo

- Nên tìm kiếm thông tin từ nhiều nguồn khác nhau

- Ghi nhớ và thường xuyên cập nhật danh sách những thuốc dễ có khảnăng gây tương tác như những chất cảm ứng hay ức chế enzym, cũng như nhữngthuốc có khoảng điều trị hẹp

- Hỏi bệnh nhân về tất cả những thuốc bệnh nhân đang sử dụng bao gồm

cả thuốc có nguồn gốc dược liệu – dược cổ truyển, thực phẩm chức năng trướckhi kê đơn Điều đây là vô cùng quan trọng vì nhiều bệnh nhân nghĩ rằng thựcphẩm chức năng có tác dụng “nhẹ”, không tương tác với những thuốc thôngthường hay thực phẩm chức năng không gây ra những phản ứng có hạivì chúng

có nguồn gốc tự nhiên hay đơn giản họ nghĩ rằng thực phẩm chức năng khôngphải là thuốc

- Sử dụng một thuốc thay thế không gây tương tác

Nếu thuốc thay thế không sẵn có, nên dùng thuốc khác có khả năng gâytương tác thấp hơn hoặc được chuyển hóa theo một con đường khác.

Nếu hai thuốc tương tác buộc phải sử dụng đồng thời, sử dụng nhữngphương pháp để giảm thiểu tương tác như thay đổi dạng bào chế, thời gian uốngthuốc hợp lý, hiệu chỉnh liều

- Theo dõi bệnh nhân nếu tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng có nguy cơxảy ra trên bệnh nhân

Theo dõi biến đổi bất thường trên bệnh nhân và tìm hiểu nguyên nhân xem

có phải bắt nguồn từ tương tác thuốc hay không Chú ý, việc bắt đầu hoặc ngừng

sử dụng một thuốc có thể làm xuất hiện những thay đổi này

Hướng dẫn cho cán bộ y tế và bệnh nhân hiểu về nguy cơ xảy ra tương tác

và các biểu hiện, triệu chứng có thể xuất hiện nếu tương tác xảy ra

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Danh sách tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng đượcnhóm nghiên cứu thực hiện xây dựng qua ba giai đoạn (Hình 2.1):

- Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lýthuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm y tế huyện Bình Lục Hà Namnăm 2018

- Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp caoqua khảo sát bệnh án nội trú

- Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi cần chú ý trongthực hành lâm sàng tại trung tâm y tế huyện Bình Lục bằng việc tổng hợp danhmục

tương tác thuốc bất lợi thu được ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2

2.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm y tế huyện Bình Lục

Hà Nam năm 2018

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn: 184 hoạt chất được lọc ra từ danh mục thuốc sử

dụng tại Trung tâm y tế huyện Bình Lục Hà Nam năm 2018

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Thuốc phối hợp đa vitamin và khoáng chất

- Dịch truyền, dung dịch thẩm phân

- Thuốc tác dụng tại chỗ: Bôi, xoa, nhỏ mắt, nhỏ mũi, nhỏ tai,…

- Vi khuẩn đông khô

- Thuốc có nguồn gốc dược liệu

2.1.2 Nội dung nghiên cứu

Từ danh mục thuốc bệnh viện, xây dựng danh mục tương tác thuốc cầnchú ý dựa trên lý thuyết bằng phần mềm tra cứu tương tác Drug interactions -

Danh mục hoạt chất bị loại trừ theo tiêu chuẩnDanh mục thuốc bệnh viện

Danh mục hoạt chất thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

Hoạt chất không tra được trên MM, EMC, tiến hành tra trên các CSDL khác (nhãn thuốc của ANSM, médicamenteuses 2010

Micromedex® Solutions (MM) [49], Medicines.org.uk (EMC) [51],

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, Thésaurus des

interactions médicamenteuses 2010 [45], ANSM

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu

Để xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết, nhóm

nghiên cứu tiến hành theo quy trình gồm bốn bước được minh hoạ trong hình 2.1

Giai đoạn 1

Hình 2.1 Sơ đồ các bước tiến hành giai đoạn 1

- Bước 1: Tra cứu tương tác trong MM.

* Lựa chọn thuốc đưa vào tra tương tác trong MM

Lựa chọn trong danh mục thuốc bệnh viện các thuốc thỏa mãn tiêu chuẩnlựa chọn và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ Đối với các thuốc ở dạng phối hợpkhông sẵn có trong phần mềm tra cứu tương tác của MM, tách riêng và tra cứutheo từng thành phần hoạt chất Các thuốc thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nhưngkhông có trong MM được kiểm tra bằng một số tên khác để tránh bỏ sót

* Nhập các thuốc vào phần mềm MM

Nhập tất cả các thuốc đã được lựa chọn ở bước 1 vào phần mềm tra

cứu tương tác MM

* Lọc ra các tương tác thuốc cần chú ý

Các cặp tương tác cần chú ý dựa trên lý thuyết được xác định theo

quy ước do nhóm nghiên cứu đề xuất Theo đó, các tương tác được lựa

chọn cần thoả mãn các tiêu chuẩn sau:

+ Tương tác có mức độ nghiêm trọng là “chống chỉ định” với tất cả các mức

độ bằng chứng

+ Tương tác có mức độ nghiêm trọng là “nghiêm trọng” với mức độ bằng chứng là “rất tốt”, “tốt”

+ Các cặp tương tác không thỏa mãn về đường dùng sẽ được loại bỏ

* Lọc ra danh mục các thuốc không tra cứu được, danh mục thuốc sử dụng tên khác trong MM

- Bước 2: Tra cứu tương tác trong EMC.

* Lấy tất cả các thuốc trong danh mục thuốc thuộc danh mục thuốc

lựa chọn, tiến hành tra cứu trên EMC

* Lấy tất cả các tương tác chống chỉ định

* Lọc ra những thuốc không tra cứu được trên EMC

- Bước 3: Tra cứu tương tác trong Thésaurus des interactions

médicamenteuses 2010, ANSM

* Tiến hành tra cứu tương tác cho tất cả các thuốc không tra cứu được trên MM và EMC

* Lọc ra các tương tác chống chỉ định

* Danh mục các thuốc không tra cứu được

- Bước 4: Tổng hợp các tương tác thuốc tra cứu được ở 3 bước trên được

danh mục tương tác thuốc đáng chú ý dựa trên lý thuyết

2.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp

cao qua khảo sát bệnh án nội trú

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả bệnh án nội trú có ngày xuất viện từ ngày 01/01/2018 đến hết ngày31/01/2018

* Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh án sử dụng nhỏ hơn 2 thuốc thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

Khảo sát bệnh án nội trú bằng phần mềm MM, từ đó, xây dựng danh mụctương tác thuốc tần suất gặp cao trong bệnh án điều trị nội trú

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

Để xây dựng danh mục tương tác thuốc tần suất gặp cao trong bệnh án điềutrị nội trú, nhóm nghiên cứu tiến hành qua quy trình gồm 4 bước được minh hoạtrong hình 2.3

- Bước 1: Thu thập bệnh án

Bệnh án được thu thập tại kho lưu trữ của phòng kế hoạch nghiệp vụ trung tâm Y tế huyện Bình Lục.

Dựa trên danh sách bệnh nhân và tổng hợp bệnh án có ngày ra viện từ01/01/2018 đến ngày 31/01/2018 được lấy từ phòng tài chính – kế toán củatrung tâm, nhóm nghiên cứu thu thập được 100% số bệnh án (435 bệnh án) Saukhi loại trừ các bệnh án sử dụng nhỏ hơn 2 thuốc đạt tiêu chuẩn lựa chọn, còn

390 bệnh án trong 435 bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn đưa vào duyệt tương tác

- Bước 2: Khảo sát tương tác thuốc trong bệnh án nội trú.

Tra cứu tương tác thuốc trong bệnh án bằng phần mềm MM

Cụ thể: Với mỗi bệnh án, nhập tất cả các thuốc xuất hiện trong bệnh án vào

MM để có danh sách các tương tác thuốc có thể gặp Tiến hành kiểm tra thời gian

sử dụng của từng thuốc trong mỗi cặp tương tác, nếu hai thuốc của một cặp tươngtác được sử dụng trong cùng một ngày thì ghi nhận tương tác xảy ra

- Bước 3: Xác định tần suất xuất hiện tương tác thuốc trong bệnh án

nội trú Tính tần suất của từng cặp tương tác theo công thức sau:

Tất cả các cặp tương tác

Tất cả bệnh án nội trú có ngày xuất viện từ 01/01/2018 đến 31/01/2018Bệnh án thuộc tiêu chuẩn loại trừ (có ít hơn hai thuốc đạt tiêu chuẩn lựa chọn)

Bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn

2.3 Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại trung tâm Y tế huyện Bình Lục thông qua việc tổng hợp danh mục tương tác ở mục tiêu 1 và 2

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu

Hai danh mục tương tác xây dựng ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2, gồm:

- Danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết

- Danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp cao

2.3.2 Nội dung nghiên cứu

Xây dựng danh mục các cặp tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâmsàng trên cơ sở danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết ở giai đoạn

1 và danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp cao trong bệnh án điều trị nội trúgiai đoạn 2 để xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâmsàng

2.3.3 Phương pháp nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu tiến hành tổng hợp các cặp tương tác trong danh mụctương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết ở giai đoạn 1 và danh mục tương tácthuốc có tần suất gặp cao trong bệnh án điều trị nội trú giai đoạn 2 để xây dựngdanh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng

Gộp các thuốc cùng nhóm tác dụng dược lý trong mỗi cặp tương tácthuốc

184 thuốc sử dụng tạitrung tâm

56 thuốc thuộc tiêu chuẩn

loại trừ

16 thuốc không tra cứu được

Thuốc đưa vào tra cứu

CHƯƠNG III KẾT QUẢ

3.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý dựa trên lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm Y tế huyện Bình Lục

Từ danh mục 184 thuốc sử dụng tại trung tâm Y tế huyện Bình Lục năm

2018, nhóm nghiên cứu lựa chọn được 128 thuốc để đưa vào duyệt tương tác bằngphần mềm MM

Quá trình lựa chọn thuốc mô tả trong hình 3.1

Hình 3.1 Quá trình lựa chọn thuốc đưa vào duyệt tương tác

Tiến hành nhập 128 thuốc trong danh mục trên vào phần mềm MM, nhómnghiên cứu thu được 401 cặp tương tác, bao gồm 09 cặp tương tác (2%) mức độchống chỉ định, 203 cặp tương tác (51 %) mức độ nghiêm trọng, 152 cặp tươngtác (38%) mức độ trung bình và 37 cặp tương tác (9%) mức độ nhẹ (Hình 3.2)

Hình 3.2 Tỷ lệ các cặp tương tác xuất ra từ MM ở giai đoạn 1

Lọc ra các cặp tương tác cần chú ý theo tiêu chuẩn đã nêu, nhóm nghiêncứu thu được danh sách 45 cặp tương tác gồm 09 cặp tương tác chống chỉ định ởtất cả các mức độ bằng và 36 cặp tương tác nghiêm trọng có mức độ bằng chứngrất tốt, tốt và cần phải can thiệp hiệu chỉnh liều hay theo dõi thật chặt chẽ

Nhóm nghiên cứu tiến hành tra cứu 128 hoạt chất nêu trên với CSDLEMC và lựa chọn các cặp tương tác chống chỉ định sau: colchicin - verapamil;colchicin -clarythromycin; clarythromycin - statin; spironolacton - kali clorid;clarithromycin - methyl ergotamin

Tra cứu trên CSDL nhãn thuốc của ANSM, Thésaurus des interactionsmédicamenteuses 2010 thu được cặp tương tác chống chỉ định : Clarithromycin -Methyl ergotamin

Tổng hợp được danh sách 45 cặp tương tác này trình bày trong bảng 2.1,hậu quả từng cặp tương tác được trình bày trong phụ lục 4

Bảng 2.1 Danh mục 45 tương tác cần chú ý dựa trên lý thuyết.

Số

Mức độ nghiêm trọng

11 Amiodaron Ciprofloxacin Nghiêm trọng

15 Clarithromycin Ciprofloxacin Nghiêm trọng

Metformin Nghiêm trọng

22 Metronidazol Ciprofloxacin Nghiêm trọng

Metformin Nghiêm trọng

33 Sulfamethoxazol/Trimethoprim Enalapril Nghiêm trọng

34 Sulfamethoxazol/Trimethoprim Lisinopril Nghiêm trọng

35 Sulfamethoxazol/Trimethoprim Quinapril Nghiêm trọng

36 Sulfamethoxazol/Trimethoprim Valsartan Nghiêm trọng

37 Sulfamethoxazol/Trimethoprim Telmisartan Nghiêm trọng

38 Sulfamethoxazol/Trimethoprim Losartan Nghiêm trọng

+ Magnesi Hydroxyd

Nghiêm trọng

43 Telmisartan Digoxin Nghiêm trọng

Trimethoprim Nghiêm trọng

94 (24%) bệnh án có tương tác

435 bệnh án nội trú 45 bệnh án loại trừ

390 bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn 296 (76%) bệnh án không có tương tác

117 lượt tương tác /43 cặp tương tác

9 cặp có tần suất gặp ≥ 1%

Danh mục các cặp tương tác có

tần suất gặp cao

Mức độSố cặpSố lượttương tác tương tác tương tácChống chỉ0 (0%)0

định

NghiêmtrọngTrung bìnhNhẹ

Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện giai đoạn 2

Kết quả thu được sau khi khảo sát 390 bệnh án được trình bày trong hình3.3, hình 3.4 và hình 3.5 Qua khảo sát 390 bệnh án, tỷ lệ bệnh án gặp tương tác

là 24% Phần lớn tương tác ở mức độ nghiêm trọng và trung bình (tương tác ở

mức độ nghiêm trọng chiếm 35% tổng số cặp tương tác hay 35% tổng số lượttương tác; tương tác mức độ trung bình chiếm 60% tổng số cặp tương tác hay63% tổng số lượt tương tác) Tương tác ở mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ nhỏ 5% tổng