KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa tại bệnh viện đa khoa đức giang

Ngày nay, dù đã có sự hỗ trợ của các phương tiệnhiện đại như siêu âm các loại, chụp cắt lớp điện toán các loại, cộng hưởng từnhân… thế những việc chẩn đoán các trường hợp VRTkhông có tri

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứungoại khoa về bụng VRT có bệnh cảnh đa dạng, không có triệu chứng lâmsàng và cận lâm sàng đặc hiệu, do vậy việc chẩn đoán VRTcấp vẫn là một thửthách lớn đối với các bác sĩ Ngày nay, dù đã có sự hỗ trợ của các phương tiệnhiện đại như siêu âm các loại, chụp cắt lớp điện toán các loại, cộng hưởng từnhân… thế những việc chẩn đoán các trường hợp VRTkhông có triệu chứngđiển hình vẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta vẫn còn gặp nhiều các dạng biếnchứng của VRTkhông có triệu chứng điển hình vẫn có thể bị bỏ sót và chúng tavẫn còn gặp nhiều các dạng biến chứng của VRTnhư viêm phúc mạc và áp xerượt thừa

Phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với VRTchính là phẫu thuật cắt

bỏ ruột thừa Sau khi phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hầu hết các bệnh nhân (BN)đều hồi phục Nhưng nếu trì hoãn, ruột thừa có thể vỡ, gây bệnh nặng và thậmchí có thể tử vong

Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trong điều trị VRT ngày càng được sửdụng phổ biến và đã khẳng định có nhiều ưu điểm hơn so với phương pháptruyền thống

Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quảđiều trị phẫu thuật viêm ruột thừa, nhưng có ít đề tài nghiên cứu về chăm sóc

BN sau khi mổ Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những BN mổ

ruột thừa, tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013”

với hai mục tiêu chính sau:

1 Mô tả kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi viêm ruột thừa tại bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ nội soi ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2013.

1

Vị trí của ruột thừa so với manh tràng là không thay đổi, ruột thừa nằm ở

hố chậu phải nhưng đầu tự do của ruột thừa di động và có thể tìm thấy ở nhiều

vị trí khác nhau như trong tiểu khung, sau manh tràng, sau hồi tràng Ngoài ra,

có một tỷ lệ bất thường về vị trí của ruột thừa như: ruột thừa không nằm ở vị trí

hố chậu pahir mà ở dưới gan, giữa các quai ruột hoặc ở hố chậu trái trongtrường hợp ngược phủ tạng.[1] [2]

Điểm gặp nhau của 3 dải cơ dọc của manh tràng là chỗ nối manh tràngvới ruột thừa, các góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm Có thể dựa vào chỗhợp lại của 3 dải cơ dọc ở manh tràng để xác định gốc ruột thừa khi tiến hànhphẫu thuật cắt ruột thừa [2]

Hình 1.1: Vị trí của ruột thừa

1.1.2 Sinh lý ruột thừa

− Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích không có chứcnăng, nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễndịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA

− Các tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 - 30tuổi, sau đó thoái triển dần, người trên 60 tuổi ruột thừa hầu như xơ teo, khôngthấy các hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại [1], [2]

1.2 Sơ lược dịch tễ học viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa đã được biết đến từ thế kỉ XVI và đến thế kỉ XĨ, Pitz Rgiáo sư giải phẫu bệnh ở Boston lần đầu tiên đã báo cáo về những vấn đề chungcủa viêm ruột thừa cấp và hậu quả của nó trước hội nghị các thầy thuốc Mỹ,đồng thời đề nghị đặt tên cho bệnh này là viêm ruột thừa

Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân hay gặp nhất trong cấp cứu bụngngoại khoa Tại Pháp, tỷ lệ viêm ruột thừa từ 40 đến 60 trường hợp /100.000dân Tại Mỹ khoảng 1% các trường hợp phẫu thuật là do viêm ruột thừa Ở ViệtNam, theo Tôn Thất Bách và cộng sự, viêm ruột thừa chiếm 53,38% mổ cấpcứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Việt Đức Bệnh rất hiếm gặp ở trẻ em dưới 3tuổi, tăng dần và hay gặp nhất ở thanh thiếu niên, sau đó tỷ lệ gặp giảm dầntheo tuổi nhưng không hiếm gặp ở người già Tỷ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3,sau đó giảm dần và ở người già tỷ lệ này là 1/1

Theo nhiều thống kê, tỷ lệ viêm ruột thừa cấp đã giảm trong những nămgần đây và tỷ lệ tử vong thấp Nghiên cứu trên 1.000 trường hợp viêm ruột cấptại bệnh viện Royal Peeth - Australia tỉ lệ tử vong là 0,1% ở Bulgari (1996)nghiên cứu trong 10 năm, tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa là 0,29% Việt Namtuy chưa có thống kê đầy đủ nhưng theo một thống kê trong 5 năm (1974 -1978) tại bệnh viện Việt Đức, viêm ruột thừa cấp chiếm trung bình 35,7% trongtổng số cấp cứu ngoại khoa Tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai (1998), viêmruột thừa cấp chiếm 52% cấp cứu bụng nói chung Viêm ruột thừa cấp gặp ởmọi lứa tuổi nhưng nhiều nhất ở tuổi từ 11 - 40, ít gặp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi vàngười già trên 65 tuổi [7]

1.3 Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa cấp

VRT cấp thường do ba nguyên nhân: lòng ruột thừa bị tắc, nhiễm trùng

và tắc nghẽn mạch máu

Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân

− Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong ra nút lại, hoặc do sỏi phân lọt vàolòng ruột thừa, do giun chui vào, do dây chằng đè gập gốc ruột thừa, hoặc dophì đại quá mức của các nang lympho

− Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa

− Ruột thừa bị gấp do dính hoặc do dây chằng

Nhiễm trùng ruột thừa

− Sau khi bị tắc, vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm

− Nhiễm khuẩn ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễmtrùng ở nơi khác như: phổi, tai, mũi, họng… tuy vậy nguyên nhân này thườnghiếm gặp

Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

− Tắc lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn cácmạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn

− Nhiễm trùng: do độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch hoặc có thể

1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng

− Triệu chứng toàn thân

ruột thừa

− Triệu chứng cơ năng

− Đau bụng: là triệu chứng khiến BN phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùngquanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở hố chậu phải hay lankhắp bụng Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên Đau không thành cơn lúc đầu đau ítsau đó đau tăng lên [ ] VRT do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau nhiều

hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt Thường dễ nhầm chẩn đoán với cơn đauquặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn hoặc viêm mủ vòi trứng [ 2].

− Nôn hay buồn nôn: thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có

BN bị VRT không nôn [1],[2]

− Các biểu hiện khác:

+ Có khi BN không trung tiện, đại tiện, bụng chướng hơi

+ Đôi khi ỉa chảy kèm nôn dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa do ngộ độc thức ănhay viêm ruột

+ Triệu chứng tiết niệu khi ruột thừa nằm ở tiểu khung sát bàng quang [2 ],[5]

− Triệu chứng thực thể

− Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải,trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị…thông thường là điểmMac Burney [5 ]

− Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do bác sĩ

ấn sâu vào thành bụng Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì nhiễmtrùng càng nặng Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi nhiều lần

để so sánh

− Co cứng thành bụng: nhìn thấy thành bụng kém di động, các thớ cơ nổilên rõ Khi sờ nắn cảm giác thành bụng như một vật cứng, BN có cảm giác rấtđau

− Phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): phúc mạc khi bị kích thích bằng biểuhiện phản ứng dội dương tính Khi tình trạng viêm phúc mạc đã rõ thì khôngnên làm phản ứng dội vì BN rất đau Ngoài ra còn có dấu hiệu Rovsing, dấu cơthắt lưng, dấu cơ bịt

− Thăm trực tràng: đối với trẻ nhỏ phải dùng ngón tay út, mục đích tìmđiểm đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải Nhưng đối với trẻ nhỏ dấuhiệu này ít có giá trị và thường VRT đã muộn

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

− Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông

+ Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lưu ý có từ 10% đến30% trường hợp số lượng bạch cầu không tăng

+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%)

− Siêu âm: thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường [4]

1.5 Diễn tiến và biến chứng của viêm ruột thừa cấp

1.5.1 Viêm phúc mạc

Tình trạng nhiễm trùng không còn khu trú ở ruột thừa nữa mà lan rộngtrong ổ phúc mạc, gặp đa số ở trẻ nhỏ VRT tiến triển thành viêm phúc mạctheo nhiều cách, Monder chia viêm phúc mạc ruột thừa như sau:

− Viêm phúc mạc tiến triển: sau 24 – 48 giờ kể từ lúc có triệu chứng đầu

tiên, đau dữ dội hơn, bụng co cứng, cảm giác phúc mạc rõ hơn, tình trạngnhiễm trùng nhiễm độc với sốt cao và bạch cầu tăng cao

− Viêm phúc mạc hai thì: VRT không được chẩn đoán và điều trị phẫu

thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày các dấu hiệulại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành viêm phúc mạc với tình trạng co cứngthành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột do liệt ruột và tình trạng nhiễm trùngnhiễm độc rất nặng

− Viêm phúc mạc ba thì: VRT tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe vỡ

mủ tràn vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc rất nặng [7] [8]

1.5.2 Áp xe ruột thừa

Là thể viêm phúc mạc khu trú của VRT đã vỡ nhưng được mạc nối lớn

và các quai ruột đến bao lại hoặc do đám quánh ruột thừa áp xe hóa Sau giaiđoạn biểu hiện bệnh kiểu viêm ruột thừa, các triệu chứng lâm sang giảm đi, vài

1.5.3 Đám quánh ruột thừa

Đám quánh ruột thừa là do ruột thừa bị viêm nhưng đã được mạc nối lớn

và các quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng của BN tốt và thường đãdùng kháng sinh nên quá trình viêm lui dần và dập tắt[2]

ác tính, tiền sử mổ bụng dưới rốn và phụ nữ có thai [3]

BN vào viện sau vài ngày đau vùng hố chậu phải, sốt vừa và khám bụng

sờ được một mảng cứng ở vùng hố chậu phải ranh giới không rõ rang

Đám quánh ruột thừa không có chỉ định mổ cấp cứu vì mổ sẽ phá vỡhàng rào bảo vệ làm tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng Bệnh sẽ được điều trị vớikháng sinh và theo dõi, sau 3 đến 6 tháng sẽ được cắt ruột thừa nguội [5]

1.6 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật viêm ruột thừa

Chỉ định: BN viêm ruột thừaChống chỉ định:

+ Chống chỉ định tuyết đối: đối với người bệnh thuộc chống chỉ định củagây mê hồi sức, bơm khí phúc mạc, bệnh nhân rối loạn đông máu

+ Chống chỉ định tương đối trong trường hợp áp xe ruột thừa, viêm ruộtthừa hoại tử có hoặc chưa có biến chứng viêm phúc mạc, nghi ngờ có bệnh lý

1.7 Phương pháp điều trị viêm ruột thừa cấp

Về nguyên tắc mọi VRT đều phải mổ càng sớm càng tốt, đặc biệt nhữngtrường hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợp đám quánh và áp

xe ruột thừa

Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì kháng sinh có thể làm giảmnhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhưng khi viêm phúc mạc hai thì xảy ra là rấtquan nguy hiểm Tuy rằng dùng kháng sinh trước mổ là cần thiết vì nó hạn chếquá trình viêm và các biến chứng sau mổ

Cho đến nay vẫn có hai phương pháp điều trị cắt ruột thừa đó là:

− Mổ cắt ruột thừa kinh điển với đường mổ Mac Burney cho những trườnghợp chưa có biến chứng và đường giữa hoặc đường thẳng bên cho trường hợpviêm phúc mạc nhưng phải đảm bảo làm sao thám sát được hết toàn bộ và làmsạch được ổ phúc mạc

− Mổ cắt ruột thừa bằng nội soi: được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1987

do Phillipe Mouret thực hiện, và sau đó phẫu thuật nội soi được phát triển mạnh

nhờ vào sự phóng đại hình ảnh các tạng trên màng hình Tại nước ta, phẫu thuậtcắt ruột thừa nội soi được thực hiện lần đầu tiên vào tháng 2 năm 1999 tại bệnh

viện Trung ương Huế và sau đó nó được áp dụng rộng rãi Phẫu thuật nội soingày càng được ưa chuộng hơn nhờ tính những ưu điểm như giảm đau sau mổ,thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh và có tính thẩm mỹ cao…[8]

CHƯƠNG II - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

BN được chẩn đoán VRTc và được tiến hành điều trị bằng phương pháp

mổ nội soi tại Bệnh viện Đa khoa Đức Gian

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

− BN sau mổ nội soi VRT đang được điều trị tại bệnh viện

− BN ≥ 15 tuổi

− BN có bệnh án ghi chép đầy đủ, rõ ràng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− BN phẫu thuật mổ mở

− BN không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

− Thời gian nghiên cứu: từ 01/02/2013 đến 15/11/2013

− Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tiêu hóa tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

2.3 Thiết kế nghiên cứu: phương pháp nghiên cứu hồi cứu 2.4 Cỡ mẫu, chọn mấu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ,chọn những BN mổ nội soi VRT đang được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa ĐứcGiang từ 01/02/2013 đến 15/10/2013

2.5 Công cụ thu thập số liệu

− Hồ sơ bệnh án của BN

− Phiếu thu thập thông tin

2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu

Nghiên cứu viên dựa vào bệnh án của đối tượng nghiên cứu để điền vàophiếu điều tra, từ đó tập hợp số liệu để phân tích thống kê

2.7 Biến số nghiên cứu

− Các nhóm biến số thông tin chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giớitính, trình độ học vấn, nghề nghiệp

− Nhóm biến số về kết quả chăm sóc người bệnh sau mổ: dấu hiệu sinhtồn, chế độ ăn, chế độ vận động, tình trạng thay băng vết thương, thờigian cắt chỉ, tình trạng vết mổ, thời giant rung tiện sau mổ, tình trạng đausau mổ

− Nhóm biến số về một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc ngườibệnh sau mổ: tuổi, giới, kiến thức của BN và gia đình, thái độ chăm sóccủa điều dưỡng viên, sự hài lòng của BN

2.8 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS Thống kê mô tả (giátrị trung bình, phương sai, tỷ lệ phần trăm) được sử dụng để mô tả đặc điểmnhóm nghiên cứu và các biến số Hệ số tương quan (Spearman’s Rho) được sửdụng để đánh giá mối liên quan giữa các biến số Mức ý nghĩa thống kê sửdụng là p < 0.05

2.9 Các sai số có thể có và cách khắc phục:

− Sai số ghi chép: bệnh án của BN có thể không được rõ ràng, dập xóa,nhiều lỗi chính tả gây ảnh hưởng đến kết quả của cuộc nghiên cứu

Cách khắc phục: Nghiên cứu viên lựa chọn các bệnh án rõ ràng phù hợp

để tiến hành lựa chọn và nghiên cứu

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu

− Nghiên cứu được tiến hành dưới sự cho phép của Bệnh viện Đa khoaĐức Giang

− BN và gia đình được quyền từ chối tham gia nghiên cứu hoặc dừng trảlời các câu hỏi của nghiên cứu mà không cần giải thích lý do

− Tất cả các thông tin thu thập được chỉ được sử dụng cho mục đích củanghiên cứu này Mọi thông tin nhận diện cá nhân người trả lời đều được bảo vệ

và giữ kín Chỉ nghiên cứu viên và giảng viên hướng dẫn được tiếp cận vớiphiếu trả lời và các dữ liệu liên quan

CHƯƠNG III - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Thông tin chung của ĐTNC Số lượng Tỷ lệ

Nghề nghiệp của đối tượng chủ yếu tập trung vào cán bộ công nhân viên chức và học sinh - sinh viên, với tỷ lệ lần lượt là 25,7% và 34,3%.

Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu đa số đã tốt nghiệp trung học phổ thông, chiếm 65,7%

Bảng 3.2: Đặc điểm liên quan tới tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu

Thông tin chung của ĐTNC Số lượng Tỷ lệ

Số lượng BN được phát hiện bệnh sớm chiếm tỷ lệ 88,57%

95,71% BN và gia đình có sự hiểu biết về bệnh và phương pháp phẫuthuật

3.2 Kết quả chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi ruột thừa

3.2.1 Tình trạng đau sau mổ

Bảng 3.3: Tình trạng đau sau mổ

Tình trạng đau

< 24 giờ 24 - 48 giờ 48 - 72 giờ > 72 giờ p

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự thay đổi đáng kể về tỉ lệ

BN đau sau mổ từ đau nhiều và rất đau chiếm 74,3% trong 24 giờ đầu sau mổ xuống còn 0% sau 72 giờ Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.2.3 Thời gian trung tiện sau mổ

Bảng 3.5: Thời gian trung tiện sau mổ

Thời gian trung tiện sau mổ Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

3.2.4 Hướng dẫn chế độ ăn

Bảng 3.6: Hướng dẫn chế độ ăn cho bệnh nhân

Hướng dẫn chế độ ăn Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

3.2.7 Thời gian nằm viện

Bảng 3.9: Thời gian nằm viện

- 6 ngày và chỉ có 1 BN (2,1%) được xuất viện sau

10 ngày

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chăm sóc

3.3.1 Mối liên quan giữa tình trạng vết mổ và một số yếu tố

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tình trạng vết mổ với một số yếu tố

Có mối liên quan giữa thời gian từ lúc nhập viện đến khi chỉ định mổ vớitình trạng vết mổ Những BN được chỉ định mổ sớm kể từ lúc nhập viện có vết

mổ tốt gấp 1,23 lần so với BN được chỉ định mổ muộn Sự khác biệt có ý nghĩathống kê p < 0,05.

Có mối liên quan giữa chế độ vận động với tình trạng vết mổ BN đượcchỉ định vận động sớm dưới 24 giờ có tình trạng vết mổ tốt hơn so với BNđược chỉ định vận động muộn Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05

Trong nghiên cứu này chưa tìm được sự liên quan giữa tình trạng vết mổvới các biến: quy trình chăm sóc, chế độ dinh dưỡng…

3.3.2 Mối liên quan giữa khả năng hồi phục sau mổ và một số yếu tố

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa khả năng hồi phục sau mổ và một số yếu tố

Có mối liên quan giữa khả năng hồi phục vết mổ với giới tinh Những

BN nam có khả năng hồi phục vết mổ tốt hơn BN nữ là 1,26 Sự khác biệt có ýnghĩa thống kê p < 0,05