TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HUYẾT HỌC VÀ NHẬN XÉT ĐIỀU TRỊ THALASSEMIA THỂ NẶNG VÀ TRUNG GIAN Ở BỆNH VIỆN TRẺ EM HẢI PHÒNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
Hà Nội
Trang 2MỤC LỤC
1 1 Đặc điểm dịch tễ học của Thalassemia 5
1 2 Tóm tắt về cơ chế bệnh sinh của Thalassemia 6
1 3 Phân loại , lâm sàng và xét nghiệm Thalassemia 9
PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13
Phần 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 18 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CÚU BỆNH NHÂN THALASSEMIA 19
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Thalassemia là tên một hội chứng bệnh về Hemoglobin có tính chất duytruyền do thiếu sự tổng hợp một hay nhiều chuỗi polypeptid trong globin củahemoglobin Tùy theo sự thiếu hụt tổng hợp ở chuỗi alpha hay chuỗi beta màgọi là alpha thalassemia hay beta thalassemia
Bệnh Thalasemia phổ biến trên toàn thế giới cũng như khu vục châu Á.Theo thống kê của WHO năm 1981 có khoảng 241 triệu người trên thế giớimang gen bệnh Cũng theo ước tính của WHO hàng năm có khoảng 97 800 trẻmới đẻ bị các thể nặng của Thalassemia Các nước trong khu vực Đông Nam Á
Bệnh viện Nhi Hải Phòng là một bệnh viện Nhi khu vực của miền DuyênHải, trong những năm gần đây số lượng bệnh nhân Thalassemia đến khám vàđiều trị tăng lên nhiều nhưng chưa có một nghiên cứu cụ thể về đặc điểm bệnh
và kết quả điều trị Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ,huyết học và nhận xét điều trị Thalasemia thể nặng và thể trung gian ở bệnh viện trẻ em Hải Phòng.”
Mục tiêu đề tài:
1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, huyết học và phân loại của bệnh nhân Thalassemia thể nặng và trung gian ở bệnh viện Nhi Hải Phòng
Trang 42 Nhận xét điều trị Thalassemia thể nặng và trung gian tại bệnh viện Trẻ em Hải Phòng
Trang 5Phần 1:TỔNG QUAN.
1 1 Lịch sử phát triển bệnh của Thalassemia.[18]
Beta Thalassemia được phát hiện tương đối sớm, ngay từ năm 1910 bởiJame Henrick và năm 1925 bởi Lee và Coolay Năm1936, Whippe và Bradfordphát hiện ra nhiều bệnh nhân thiếu máu ở vùng Địa Trung Hải giống thiếu máuCooley và đặt tên cho loại thiếu máu này là Thalassemia (Tiếng Hy Lạp là thiếumáu vùng biển)
Năm 1954 Minich và cộng sự đã có bước nghiên cứu đầu tiên về alphaThalassemia Đó là một bệnh thiếu máu ở người Thái Lan với một đặc điểm là
có nhiều thể vùi trong hồng cầu Năm 1955 Rigar cùng Gouttas đã tìm được Hb
H trong thành phần Hb của bệnh nhi trên Cho đến những năm 1960 các nhànghiên cứu đã đưa ra 2 mô hình gen di truyền cua alpha Thalassemia, điều đó đãgiải thích được các biểu hiện phong phú cua các thể alpha Thalassemia nóichung và HbH là một thể bệnh của nó
1.2 Đặc diểm dịch tễ học Thalassemia
Sự phân bố bệnh và tần số có liên quan đến nguồn gốc dân tộc, sự di cư và tập quán kết hôn Bệnh phát hiện ra ở nhiều nước trên thế giới, chủ yếu ở vùng Địa Trung Hải, Trung Đông, Cận Đông, Viễn Đông, Bắc Phi, Đông Nam Á Theo ước tính cua WHO (1981) Châu Á có khoảng 60 231 người mang gen beta
Thalassemia, Châu Âu là 4800 người, còn ở Bắc Phi khoảng 2577 người.[18]
Cũng theo WHO (1983) số trẻ mới đẻ bị Thalassemia thể nặng ước tính vàokhoảng 97 800 người.Tỉ lệ bệnh beta Thalasemia ở Đông Nam Á là 3- 10% sốdân Ở Việt nam beta Thalassemia gặp nhiều ở người dân tộc miền Bắc, ngườiMường 25%, người Thái 16 6% Người Nùng 7 1% Một nghiên cứu gần đâynhất của Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự (2009) khi khảo sát bệnh Thalassemia
ở nhóm người dân tộc Mường huyện Kim Bôi tỉnh Hoà Bình cho thấy bệnhbeta Thalassemia rất phổ biến ở dân tộc Mường, Kim Bôi, Hòa Bình với tầnsuất là 10,67.[16] Theo Bùi Văn Viên (2000) có tần suất người mang genbệnh b Thalassemia ở dân tộc Mường Hoà Bình là 20,6% [20]
Song song với tỉ lệ lưu hành cao của beta thalassemia sự lưu hành HbEcũng cao ở Việt Nam Theo Nguyễn Công Khanh bệnh HbE gặp nhiều ở dân tộcmiền Trung và Nam: dân tộc Êđê 41%, Khơme 36 8%, Stieng 55, 9%[13].Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự (2009) thấy tỉ lệ lưu hành HbE ở nhóm người
Trang 6dân tộc Mường Hoà Bình là 11,65% [16] , Bùi Văn Viên thấy tỉ lệ lưu hànhHbE ở người Mường Hòa Bình (2001) là 12,3% [20].
Sự phân bố Alpha Thalasemia cũng phổ biến ở khu vực Đông Nam Á.Tần suất gen bệnh này cao nhất ở vùng Đông Nam Á như Lào ,Thái Lan , MiếnĐiện, giao động từ 10 -30 % dân số Do điều kiện khó khăn và kỹ thuật nênkhông có nghiên cứu về tỉ lệ lưu hành người mang gen a Thalassemia ở ViệtNam, tuy nhiên, theo Dương Bá Trực khi nghiên cứu máu cuống rốn ở trẻ sơsinh có khoảng 2,3% trẻ mang gen bệnh alpha sống ở Hà Nội gồm 2 thể bệnhalpha1 và alpha2 và cũng theo tác giả 13,75% bệnh nhi HbH trong tổng số bệnhThalassemia đến khám bệnh, trong đó người Kinh chiếm 84, 7% và bệnh nhithuộc dân tôc ít người chiếm 15, 3% , Điều này cho thấy alpha Thalassemialưu hành khá phổ biến ở nước ta với nhiều thể bệnh
1 2 Tóm tắt về cơ chế bệnh sinh của Thalassemia [18].
Năm 1944 Valentin và Neel cho rằng Thalassemia là một bệnh di truyềngen lặn trên nhiễm sắc thể thường Những thay đổi gen kiểm soát sự tổng hợphemoglobin như đột biến điểm , đứt đoạn, trao đổi đoạn dẫn đến thay đổi sốlượng hoặc chất lượng các chuỗi polypeptid của globin
Trong hội chứng Thalassemia có một hiện tượng chung nhất là sự thiếuhụt một loại chuỗi polypeptid của phần Globin, gây ra dư thừa tương đối loạichuỗi kia Nếu sự thiếu hụt xảy ra đối với chuỗi beta thì gọi là bệnh betaThalassemia.Còn nếu sự thiếu hụt xảy ra ở chuỗi Alpha thì gọi là bệnh AlphaThalassemia Hiện tượng này xảy ra ở các mức độ khác nhau phụ thuộc vàotừng thể bệnh, song hậu quả của nó là 2 quá trình sau
- Giảm tổng hợp Hb do thiếu phần Globin
- Mất cân bằng giữa các chuỗi alpha và các chuỗi không alpha
Hiện tượng thứ nhất :giảm tổng hợp Hb
Qúa trình bệnh lý thứ nhất là hậu quả trực tiếp của việc thiếu hụt tổnghợp phần globin Vì thiếu một loại chuỗi polypeptid nào đó mà việc tổng hợpglobin bị giảm Biểu hiện của việc giảm tổng hợp Hb này là hồng cầu nhược sắc
và tăng sinh các hồng cầu non trong tủy Ở thể nhẹ sự mất cân bằng giữa cácchuỗi alpha và beta không nặng nề thì hậu quả của sự giảm tổng hợp Hb là biểuhiện rõ rệt của Thalassemia Ở nhũng người dị hợp tử thì biểu hiện chủ yếu làhồng cầu nhỏ nhược sắc, và tăng sinh hồng cầu non trong tủy Ở các thể dị hợp
Trang 7tử biểu hiện này ở máu ngoại vi không thấy có sự khác biệt giữa alpha và betathalassemia:hồng cầu nhỏ, nhược sắc , thiếu máu nhẹ Còn biểu hiện tăng sinhhồng cầu non trong tủy thường nhẹ không có ý nghĩa trên lâm sàng
Hiện tượng thứ hai:mất cân bằng giữa hai loại chuỗi globin
Hiện tượng này là hậu quả thứ hai của việc thiếu hụt một loại chuỗiglobin nào đó Việc thiếu hụt một loại chuỗi globin sẽ gây ra dư thừa tương đốiloại kia
Trong beta Thalassemia do thiếu hụt chuỗi beta gây ra dư thừa chuỗialpha Trong alpha Thalassemia do thiếu chuỗi alpha gây ra dư thừa các chuỗigamma, beta, delta
Do tính chất lý hóa của các chuỗi alpha và không alpha khác nhau nênnhững rối loạn do các chuỗi thừa dư gây ra cũng khác nhau
Các chuỗi alpha thừa dư sẽ tạo thành những hạt tủa xuống màng hồng cầu
và nguyên sinh chất của các hồng cầu trưởng thành và hồng cầu non trong tủy
Đối với các hồng cầu ở máu ngoại vi các tủa này làm cho màng hồng cầumất độ mềm dẻo, hồng cầu trở thành một tế bào cứng đờ nên khó vượt qua cácmàng lọc ở lách Mặt khác các hạt tủa này ở màng hồng cầu làm cho màng nàytăng diện tích tiếp xúc, và dễ bị các tác nhân oxy hóa, phá hủy màng hồng cầu.Các hạt tủa này còn làm cho tính thấm màng hồng cầu thay đổi gây nên mất kali
ở bên trong tế bào ra ngoài huyết tương Những tác hại của các hạt tủa như trênlàm cho các hồng cầu có các hạt do các chuỗi dư thừa này bị vỡ sớm gây nênhiện tượng tan máu
Còn ở trong tủy xương, các hạt tủa trên gắn lên nguyên sinh chất, màngcủa các hồng cầu non, làm cho các hồng non này bị chết trước khi trưởng thành.Điều này làm tăng sinh mạnh các hồng cầu non trong tủy, gây lên các biến dạngxương , tăng hấp thu sắt gây ra nhiễm sắt cho cơ thể Hiện tượng hồng cầu non
bị chết sớm không đến được giai đoạn trưởng thành như trên gọi là hiện tượngsinh hồng cầu không hiệu quả Hiện tượng sinh hồng cầu không hiệu quả là cơchế chủ yếu gây ra những biến đổi lâm sàng và huyết học ở những bệnh nhi betaThalassemia thể nặng
Lách to có một vai trò quan trọng để loại trừ hồng cầu mang thể bám.Nhiễm sắt vừa là hậu quả của tình trạng tăng hấp thu sắt ở ruột kết hợp với ứđọng sắt do truyền máu Khi thiếu máu nặng mô và tổ chức thiếu oxy, cơ thể trẻ
Trang 8sẽ chậm phát triển thể chất cùng với hậu quả của việc nhiễm sắt sẽ gây nhiềubiến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhi
Trang 9Sơ đồ cơ chế bệnh sinh trong bệnh Thalassemia
Giảm tổng hợp lượng Hb
Dư thừa một loại chuỗi kia
Hạt tủa
Hồng cầu ngoại vi
Trang 101 3 Phân loại , lâm sàng và xét nghiệm Thalassemia
1 3 1 Phân loại [12]
Alpha Thalassemia được chia thành 4 thể
-Thể alpha 2-thalassemia: mất một trong 4 gen alpha, không có biểuhiện lâm sàng và huyết học
-Thể alpha1-thalassemia: mất 2 trong 4 gen alpha, biểu hiện lâm sàng
Beta Thalassemia chia thành 4 thể trên lâm sàng
-Thalassemia thể nặng (Thalassemia major): còn gọi là thiếu máuCooley là thể đồng hợp tử
-Thalassemia thể trung gian (Thalassemia intermedia ): là thể đồng hợp
tử , dị hợp tử, hoặc thể phối hợp với bệnh hemoglobin khác
-Thalassemia thể nhẹ (Thalassemia minor): Là thể dị hợp tử, còn gọi làbệnh Rietti –Greppi –Micheli
-Thalassemia tối thiểu (Thalasemia minima) : còn gọi là thể Bianco do gen beta Thalassemia ẩn
Silvestroni-1 3 2 Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm Thalassemia
1 3 2.1 Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm Thalassemia thể nặng và trung gian.
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân thể nặng và trung gian là thiếu máutan máu mạn tính, lách to, biến dạng xương, chậm phát triển thể chất và nhiềubiến chứng nặng nề khác
Nhiễm sắt thường xuất hiện vào lúc 10 tuổi trở đi và thể trung gian có thểxuất hiện muộn hơn.Nhiễm sắt làm tim to,rối loạn dẫn truyền cơ tim,bệnh nhân
có thể chết vì suy tim loạn nhịp.Trên lâm sàng tình trạng nhiễm sắt thể hiện : da
Trang 11xạm,gan to,chức năng gan rối loạn,đái đường phụ thuộc insulin,chậm lớn donhiễm sắt ở tuyến giáp,thượng thận ,tuyến yên và sinh dục.
Trẻ bị beta Thalassemia thể nặng không điều trị sẽ chậm phát triển và dậythì rõ rệt,chậm phát triển xương và biến dạng xương.Biến dạng xương trên lâmsàng rõ nhất là biến dạng xương sọ,đầu to,trán dô,gốc mũi tẹt, đầu mũi hếch ổmắt xa nhau ,răng mọc không đều tạo bộ mặt khá đặc biệt gọi là bộ mặtThalassemia (Weatherall,Clegg,1972 ) .Chụp Xquang có hiện tượng loãngxương,màng xương mỏng,tủy xương rộng,vùng xương sọ có hình ảnh “chântóc”,có thể gãy xương dài bệnh lý.Các biến dạng xương thường rõ vào lúc trên 4tuổi.Tăng hoạt động tủy xương trong thiếu máu tan máu mãn tính đã gây ranhững biến dạng xương nói trên
Tất cả tác giả đều thống nhất hình ảnh huyết học của Thalassemia là :Hồng cầunhược sắc nặng , hemoglobin trung bình hồng cầu giảm, thể tích trung bìnhhồng cầu giảm, số lượng hồng cầu giảm Hồng cầu biến dạng nặng, to nhỏkhông đều, nhiều hồng cầu hình bia hình giọt nước, bắt màu không đều, và hồngcầu có hạt ưa kiềm Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng(hồng cầu không tan hoàntoàn ở dd NaCl nồng độ 3,5 ‰ )
- Ferritin máu tăng khi có nhiễm sắt.Chỉ số bão hòa transferrin tăng hơn 80%
- Thành phần Hemoglobin [12]
+ b Thalassemia nhẹ khi HbA2 tăng trên 4%, các thành phần khác thay đổi ít
+ b Thalassemia nặng khi HbF > 10%, HbA1 giảm , HbA2 bình thườnghoặc tăng nhẹ
+ HbE/ b Thalassemia : HbF tăng cao, có nhiều HbE, HbA1 giảm
+ HbH ( a Thalassemia) khi có HbH , HbA1 giảm
1 3 2 2 Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm Thalassemia thể nhẹ.
- Thể alpha 2-thalassemia: mất một trong 4 gen alpha, không có biểuhiện lâm sàng và các chỉ số hồng cầu không thay đổi.Xét nghiệm máu cuốngrốn cho thấy có từ 1 -3% Hb Barts
Trang 12-Thể alpha1-thalassemia: mất 2 trong 4 gen alpha, không có biểu hiệnlâm sàng nhưng hồng cầu nhỏ và nhược sắc Máu cuống rốn có Hb Barts 5-10%.
-b Thalassemia thể nhẹ (Thalassemia minor): Là thể dị hợp tử, còn gọi làbệnh Rietti –Greppi –Micheli HbA2 tăng trên 4%, các thành phần khác thay đổi
ít biểu hiện lâm sàng nhẹ
1.4 Điều trị
1.4 1 Truyền máu [ 9].
Chỉ định truyền máu cho bệnh nhi thalassemia khi bệnh nhi có bằngchứng rõ ràng về kết quả điện di hemoglobin máu ở thể nặng và thể trung giankết hợp với nồng độ hemoglobin máu và biểu hiện lâm sàng.Theo TIF khốihồng cầu được chỉ định tốt nhất cho bệnh nhi
Liều lượng truyền máu phụ thuộc vào tuổi,cân nặng,tình trạng sức khỏe(có hay không dấu hiệu suy tim) và mức độ mong muốn nâng của hemoglobinsau truyền, thông thường theo TIF liều khuyến cáo được sử dụng là 10-15 ml/kgkhối hồng cầu trong vòng 3-4 giờ,và 2-5 tuần truyền một lần.Với những bệnhnhi không có lách to lượng máu truyền có thể xấp xỉ 180ml/kg/năm ,trong khibệnh nhi có lách to là 133ml/kg/năm.Với những bệnh nhi có tình trạng suy tim2-5 ml/kg/giờ
Cũng theo khuyến cáo của TIF ,nên duy trì nồng độ hemoglobin của bệnhnhi trước truyền máu từ 9-10,5g/dl và sau truyền không đươc quá15g/dl
Kế hoạch truyền máu thường xuyên đảm bảo mức hemoglobin105g/l sẽcải thiện sự phát triển thể chất của bệnh nhân Mức hemoglobin khoảng 105g/lgiúp cho hấp thu sắt ở ruột giảm, tiêu xương giảm, cung lượng tim giảm, láchchậm to, nhiễm khuẩn giảm Vì vậy việc kết hợp giữa truyền máu thường xuyênvới thải sắt sớm sẽ giúp cho cuộc sống của trẻ Thalassemia có cuộc sống gầnnhư bình thường
1.4 2 Thải sắt [ 9].
Theo TIF chỉ định thải sắt được khuyến cáo khi bệnh nhi bắt đầu thực hiện liệu
pháp truyền máu thường xuyên Trong điều kiện chung chỉ định thải sắt là bắtbuộc với bệnh nhi đã trải qua 10 – 20 lần truyền máu hoặc khi nồng độ ferritinmáu lớn hơn 1000μg/l
Trang 13Desferrioxamine (DFO) là thuốc đầu tiên sử dụng để thải sắt từ nhữngnăm 1970 cho những bệnh nhi Thalassemia thể nặng Vì thời gian bán thải củaDFO trong máu rất nhanh (5-10) phút nên con đường tốt nhất để đưa và duy trìDFO vào cơ thể là tiêm dưới da hoặc bơm máy qua đường tĩnh mạch 8-12 giờtrong một ngày đảm bảo ít nhất 6 ngày trong tuần cho một đợt điều trị.Liềuđược khuyến cáo với trẻ em 20-40 mg /kg cân nặng/24 giờ.
Deferiprone (1,2 dimethyl-3hydroypyrid -4-one , L1) là thuốc thải sắtdược dùng đàu tiên năm 1995 tại Ấn Độ và được dùng phổ biến tại Châu Âuvào những năm 2000 Thuốc được sử dụng cho những bệnh nhi không dùngđược DFO vì tác dụng phụ của thuốc.L1 dược dùng qua đường uống với liều75mg/kg cân nặng/24 giờ và dược dùng trong 3 ngày
ICL670 là thuốc thải sắt được sản xuất bởi Novartis.Thuốc dùng quađường uống với liều 20mg/kg/24 giờ sẽ giảm đuợc lượng sắt ứ đọng trong gantương đương với việc dùng DFO 40mg/kg/24 giờ
Trang 14PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2 1 Đối tượng
Các bệnh nhi được chẩn đoán Thalassemia thể nặng và thể trung gianđang điều trị nội trú và ngoại trú tại khoa huyết học bệnh viện Nhi Hải Phòngtrong vòng 02 năm (01/07/2008 đến 01/07/2010)
* Tiêu chuẩn [ 12 ].
- Tiêu chuẩn để chẩn đoán Thalassemia thể nặng và thể trung gian ( 15):
- Lâm sàng: Có các triệu chứng lâm sàng của một trường hợp thiếu máutan máu mãn tính
- Thành phần Hemoglobin
+ b Thalassemia nặng và trung gian khi HbF > 10%, HbA1 giảm hoặcbằng không , HbA2 bình thường hoặc tăng nhẹ
+ HbE/ b Thalassemia : HbF tăng cao, có nhiều HbE, HbA1 giảm
+ HbH ( a Thalassemia) khi có HbH, HbA1 giảm