NGUYỄN THỊ TÌNH PHÂN TÍCH sự TUÂN THỦ PHÁC đồ điều TRỊ và sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG điều TRỊ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN tổn THƢƠNG tủy SỐNG tại TRUNG tâm PHỤC hồi CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN BẠCH m

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ TÌNH PHÂN TÍCH SỰ TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TÌNH

PHÂN TÍCH SỰ TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG TẠI TRUNG TÂM PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TÌNH

PHÂN TÍCH SỰ TUÂN THỦ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG TẠI TRUNG TÂM PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Kim Liên

HÀ NỘI 2016

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy là TS Nguyễn

Thị Kim Liên – Phó Giám đốc Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai và TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học

Dược Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai -nơi tôi trực tiếp thực hiện đề tài đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, sự hỗ trợ nhiệt tình của các thầy

cô giáo bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội – là những người thầy đã chia sẻ và giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội - những người thầy đã dìu dắt tôi trong suốt thời gian học tập tại trường

Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2016

Học viên

Nguyễn Thị Tình

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ……… ……… 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về tổn thương tủy sống 3

1.1.1 Giải phẫu tủy sống 3

1.1.2 Định nghĩa tổn thương tủy sống 4

1.1.3 Dịch tễ học 4

1.1.4 Nguyên nhân gây tổn thương tủy sống 4

1.1.5 Phân loại tổn thương tủy sống 5

1.1.6 Chẩn đoán tổn thương tủy sống 6

1.1.7 Biến chứng của TTTS 10

1.2 Tổng quan về NKTN trên bệnh nhân TTTS 10

1.2.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu 10

1.2.2 Dịch tễ học 11

1.2.3 Yếu tố nguy cơ gây NKTN trên bệnh nhân TTTS 11

1.2.4 Nguyên nhân gây bệnh 13

1.2.5 Chẩn đoán NKTN trên bệnh nhân TTTS 14

1.2.6 Các biện pháp phòng ngừa NKTN 16

1.2.7 Điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS 16

1.2.8 Thời gian sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân TTTS 18

1.2.9 Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh NKTN trên bệnh nhân TTTS 19

1.3 Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị NKTN trên bệnh

nhân TTTS 20

1.4 Một số nghiên cứu sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS 22

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 22

1.4.2 Nghiên cứu ở Việt Nam 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Nhóm đối tượng của nghiên cứu hồi cứu – mục tiêu 1 25

2.1.2 Nhóm đối tượng của nghiên cứu tiến cứu – mục tiêu 2 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Phân tích sự tuân thủ phác đồ điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của Trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai 25

2.2.2 Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS 29

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Phân tích sự tuân thủ phác đồ điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai 35

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 35

3.1.2 Sự tuân thủ phác đồ điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của Trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai 44

3.2 Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS 46

3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân 47

3.2.2 Sự thay đổi phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị NKTN 57

3.2.3 Phân tích một số tiêu chí về tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS 62

Chương 4 BÀN LUẬN 69 4.1 Phân tích sự tuân thủ phác đồ điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai 69 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu 69 4.1.2 Sự tuân thủ phác đồ điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của Trung tâm PHCN 77 4.2 Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS 79 4.2.1 Sự thay đổi phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị 79 4.2.2 Phân tích một số tiêu chí về tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS 82 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

A Baumannii Acitobacter baumannii

Tủy Sống Hoa Kỳ)

Enterococusspp Enterococus species

P aureginosa Proseudomonas aeruginosa

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2 1 Phân loại các mức độ suy thận 27

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu hồi cứu……… 35

Bảng 3 2 Phân loại mức độ suy thận theo độ thanh thải creatinin 37

Bảng 3 3 Kết quả xét nghiệm NCVK và làm KSĐ 38

Bảng 3 4 Tỷ lệ vi khuẩn sinh men ESBL 39

Bảng 3 5 Các kháng sinh đƣợc sử dụng điều trị NKTN trong mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3 6 Các phác đồ kháng sinh điều trị NKTN 42

Bảng 3 7 Các kháng sinh sử dụng điều trị NKTN theo kinh nghiệm 43

Bảng 3 8 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu tiến cứu 47

Bảng 3 9 Phân loại các mức độ suy thận 49

Bảng 3 10 Các chủng vi sinh phân lập đƣợc trong mẫu nghiên cứu tiến cứu 49

Bảng 3 11 Mức độ đề kháng của các loại vi khuẩn 50

Bảng 3 12 Số lƣợng bệnh nhân đƣợc sử dụng kháng sinh điều trị NKTN 54

Bảng 3 13 Các kháng sinh đƣợc sử dụng điều trị NKTN 56

Bảng 3 14 Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm 58

Bảng 3 15 Các kháng sinh sử dụng trong phác đồ đơn độc theo kinh nghiệm 58

Bảng 3 16 Các kháng sinh sử dụng sau khi có kết quả KSĐ 60

Bảng 3 17 Sự thay đổi phác đồ kháng sinh 62

Bảng 3 18 Lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 63

Bảng 3 19 Phù hợp về liều dùng, cách dùng với các khuyến cáo 64

Bảng 3 20 Đặc điểm sốt và thời gian sử dụng KS điều trị NKTN 66

Bảng 3 21 Đáp ứng điều trị của mẫu nghiên cứu 67

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1 Thần kinh tủy sống 3

Hình 3 1 Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm NCVK……… 37

Hình 3 2 Các chủng vi sinh phân lập được trong mẫu nghiên cứu hồi cứu 39

Hình 3 3 Số phác đồ sử dụng trong mẫu nghiên cứu 42

Hình 3 4 Tuân thủ trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm 45

Hình 3 5 Tuân thủ trong cấy nước tiểu 45

Hình 3 6 Tuân thủ trong thực hiện kháng sinh đồ 46

Hình 3 7 Mức độ đề kháng của E coli với kháng sinh điều trị NKTN 52

Hình 3 8 Mức độ đề kháng của K pneumoniae với kháng sinh điều trị NKTN 53

Hình 3 9 Mức độ đề kháng của Enterococcus spp với KS điều trị NKTN 53

Hình 3 10 Tỷ lệ kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 55

Hình 3 11 Phác đồ phối hợp 2 kháng sinh điều trị NKTN theo kinh nghiệm 59

Hình 3 12 Sự phù hợp về lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị 63

Hình 3 13 Sự phù hợp về thời gian sử dụng kháng sinh 67

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương tủy sống (TTTS) là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên và càng ngày càng có chiều hướng gia tăng ở các nước đang phát triển cũng như ở Việt Nam [24] Trên thế giới, tỷ lệ người bị tổn thương tủy sống rất cao Năm 2000 tại Hoa Kỳ, xấp xỉ có khoảng 200.000 người bị tổn thương tủy sống do chấn thương, với hơn 7.000 bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt tủy mỗi năm Năm 2004, tỷ lệ mới mắc là 11.000 trường hợp, tỷ lệ hiện mắc là 250.000 người, chi phí cho điều trị lên tới hàng trăm triệu đô la [18] Tổn thương tủy sống để lại hậu quả tàn tật nặng nề cho bản thân, gánh nặng cuộc sống cho cả gia đình bệnh nhân Đây là tình trạng bệnh lý gây rối loạn chức năng trầm trọng ở các cơ quan và để lại nhiều biến chứng, đặc biệt là nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN)

NKTN là loại nhiễm khuẩn phổ biến nhất, sớm nhất và điều trị khó nhất trên bệnh nhân TTTS Nguyên nhân chủ yếu gây nên NKTN trên bệnh nhân TTTS là: tiểu tiện không tự chủ, nước tiểu tồn dư do bàng quang làm thoát nước tiểu không hoàn toàn, các thủ thuật đặt ống thông bàng quang, tình trạng nằm lâu do những rối loạn vận động trầm trọng bởi liệt tứ chi hoặc liệt hai chi dưới Việc chẩn đoán NKTN trên đối tượng TTTS thường chậm trễ hoặc dễ bỏ qua do bệnh nhân mất đi các chức năng về cảm giác

Hiện nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam có nhiều kháng sinh để điều trị NKTN Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh trong cộng đồng và trong bệnh viện làm cho tốc độ đề kháng của vi khuẩn ngày càng gia tăng, xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng, gây ra không ít khó khăn cho điều trị NKTN nói chung hay NKTN trên bệnh nhân TTTS nói riêng Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, không hiệu quả đang là vấn đề có phạm vi ảnh hưởng rộng khắp ở mọi cấp độ chăm sóc y tế, là nguyên nhân làm tăng đáng

kể chi phí khám chữa bệnh, tiền mua kháng sinh luôn chiếm khoảng 50% kinh phí thuốc của các bệnh viện [6] Ở Việt Nam, vẫn có rất ít đề tài nghiên cứu về sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên các bệnh nhân TTTS Nghiên cứu của Nguyễn Minh Tú đã đề cập đến vấn đề này nhưng mới dừng ở mức

độ khảo sát, chưa đi sâu vào phân tích sử dụng kháng sinh dựa theo hướng dẫn điều trị [25] Để sử dụng kháng sinh một cách hợp lý và an toàn thì việc tuân thủ đúng phác đồ điều trị là một yêu cầu bắt buộc đối với các cán bộ y tế

và bệnh nhân, cũng như thật sự cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị đồng thời giảm tình trạng kháng kháng sinh hiện nay Mặt khác, theo các tài liệu trong nước tìm hiểu được, có nhiều nghiên cứu về tính tuân thủ điều trị của bệnh nhân nhưng tài liệu nghiên cứu về sự tuân thủ phác đồ điều trị của cán

bộ y tế trong công tác khám chữa bệnh còn rất hạn chế, đặc biệt chưa có nghiên cứu nào trên đối tượng bệnh nhân TTTS

Xuất phát từ tình hình thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Phân tích sự tuân thủ phác đồ điều trị và sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân tổn thương tủy sống tại Trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích sự tuân thủ phác đồ điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của Trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai

2 Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về tổn thương tủy sống

1.1.1 Giải phẫu tủy sống

Tủy sống là phần thần kinh trung ương nằm trong ống sống nhưng không chiếm hết chiều dài ống sống, phía trên tiếp nối với hành não ở ngang mức bờ trên đốt sống cổ I, phía dưới tận cùng ở ngang đốt sống thắt lưng II Tủy sống dài khoảng 45cm, bao gồm 31 khoanh tủy chia thành tủy cổ, tủy ngực (lưng), tủy thắt lưng và tủy cùng Vùng tủy cùng có dạng hình nón (nón cùng), chứa các trung tâm chi phối sinh dục, tiểu tiện và đại tiện Từ tủy sống có các dây thần kinh toả đi khắp cơ thể Mỗi dây thần kinh chịu trách nhiệm về cảm giác

và vận động ở một phần chính xác trên cơ thể [2]

Hình 1 1 Thần kinh tủy sống

1.1.2 Định nghĩa tổn thương tủy sống

Tổn thương tủy sống gây rối loạn trầm trọng chức năng của nhiều cơ quan như: liệt hoặc giảm vận động hai chi dưới hoặc tứ chi kèm theo giảm hoặc mất cảm giác, rối loạn hô hấp, tiểu tiện, rối loạn hoạt động ruột, dinh dưỡng do nguyên nhân chấn thương hoặc do bệnh lý khác của tủy sống [8]

1.1.3 Dịch tễ học

Theo kết quả của tổ chức Y tế Thế giới trong năm 2007, tỷ lệ mới mắc chấn thương tủy sống toàn cầu ước tính là 23 trường hợp trên 1.000.000 người [31] Theo số liệu năm 2011, Schoenfeld và cộng sự cho biết tỷ lệ chấn thương tủy sống ở Hoa Kỳ là 14 - 53 bệnh nhân mới/triệu dân [27] Tại Canada, năm 2006, theo Gwyned E và cộng sự tỷ lệ tổn thương tủy sống là 42,4 ca/ triệu dân, tập trung nhiều ở độ tuổi lao động 15 – 64 tuổi [37] Ở châu

Á, tỷ lệ TTTS/ triệu người là 12,06 – 61,6 và cao nhất là ở Đài Loan (61,6) Kết quả trên cho thấy tỷ lệ mắc TTTS ở Châu Á là thấp hơn so với Bắc Mỹ,

sự khác biệt có thể là do sự phát triển kinh tế và xã hội [45]

Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu của bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, năm 2005 có 234 bệnh nhân bị chấn thương cột sống điều trị tại viện, trong đó có 184 trường hợp là chấn thương cột sống lưng - thắt lưng [12] Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 – 2010, Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận điều trị khoảng 550 bệnh nhân bị tổn thương tủy sống [22] Theo số liệu các thống kê dịch tễ học thì tỷ lệ tổn thương tủy sống do chấn thương gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động (từ 18 đến 50 tuổi) do vậy thiệt hại về kinh tế là rất lớn Nguyên nhân gây chấn thương tủy sống chiếm tỷ lệ cao nhất là tai nạn giao thông 46,9%, thứ hai là tai nạn lao động chiếm 43,7% Tủy cổ và tủy thắt lưng là 2 khu vực tổn thương thường gặp nhất [23]

1.1.4 Nguyên nhân gây tổn thương tủy sống

Có rất nhiều nguyên nhân gây tổn thương tủy sống như: tai nạn giao

thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, chấn thương thể thao, bạo lực, ngã cao… Trong các nguyên nhân này thì hầu hết các tác giả đều cho rằng nguyên nhân chính là tai nạn giao thông

Theo Martin CF (2013), tỷ lệ tổn thương tủy sống do tai nạn ô tô là 34,2%, tai nạn xe máy là 21,0%, tai nạn do súng là 18,4%, tai nạn lặn là 13,1%, tai nạn do ngã là 5,2% [43] Theo Chen Y và cộng sự (2016) tại Mỹ, tai nạn giao thông tiếp tục là nguyên nhân hàng đầu gây tổn thương tủy sống mặc dù đã giảm từ 47,0% trong năm 1970 xuống 38,1% trong năm 2010 đến năm 2014, chấn thương do ngã đã tăng lên theo thời gian đặc biệt là ở những người trên 46 tuổi [30]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Đoàn Hoài Linh (2004) thì tỷ lệ tổn thương tủy sống do tai nạn giao thông và tai nạn lao động là chủ yếu, chiếm 85,9 %, trong đó do tai nạn giao thông là 53,5% [20] Kết quả nghiên cứu của tác giả Lương Tuấn Khanh cho thấy, nguyên nhân do tai nạn lao động lại chiếm tỷ lệ cao nhất 56%, trong khi nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt là 32 %

và do tai nạn giao thông chỉ có 12% [17]

Ngoài ra, tổn thương tủy sống còn do các nguyên nhân khác như các bệnh lý cột sống (ung thư, viêm tủy, nhiễm trùng), các biến dạng cột sống (gù, vẹo, thoát vị đĩa đệm, gai đôi cột sống), bệnh mạch máu hay huyết khối mạch tủy, bệnh do thầy thuốc gây nên (các phẫu thuật tim mạch, chụp XQ có cản quang)

1.1.5 Phân loại tổn thương tủy sống

1.1.5.1 Phân loại theo tổn thương thần kinh

Tổn thương tủy hoàn toàn: khi cảm giác và vận động dưới mức tổn thương bị mất không thể phục hồi về thần kinh được nữa

Tổn thương tủy không hoàn toàn: khi một vài cảm giác và/hoặc vận động bên dưới mức tổn thương vẫn còn, hoặc vận động và cảm giác có thể hồi phục dần sau một vài tháng, hoặc có trường hợp một bên giảm cảm giác, một

bên lại tăng vận động

Một số hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn theo giải phẫu: hội chứng Brown – Sequard (tổn thương nửa tủy), hội chứng tủy trước (Anterior cord syndrome), hội chứng tủy trung tâm

1.1.5.2 Phân loại TTTS theo Hiệp hội tổn thương tủy sống Hoa Kỳ - ASIA

Hiệp hội tổn thương tủy sống Hoa Kỳ (American Spinal Injury

Association - ASIA) chia mức độ tổn thương tủy sống thành 5 mức độ [51]

A = Tổn thương hoàn toàn: không còn chức năng vận động và cảm

giác ở dưới mức tổn thương thần kinh, gồm cả các khoanh tủy cùng S4 – S5

B = Tổn thương không hoàn toàn: chức năng cảm giác còn nhưng chức

năng vận động không còn bên dưới mức tổn thương thần kinh, bao gồm các khoanh tủy cùng S4–S5

C = Tổn thương không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn

bên dưới mức tổn thương thần kinh và hơn nửa số cơ chính bên dưới mức tổn thương thần kinh có điểm cơ dưới 3 (điểm 0 – 2 theo bậc thử cơ)

D = Tổn thương không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn

bên dưới mức tổn thương thần kinh và hơn nửa số cơ chính bên dưới mức tổn thương thần kinh có điểm cơ ≥ 3 (điểm 3 – 5 theo bậc thử cơ)

E = Bình thường: chức năng vận động và cảm giác bình thường

1.1.6 Chẩn đoán tổn thương tủy sống

1.1.6.1 Lâm sàng:

Dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào hai yếu tố: Vị trí tổn thương và mức

độ tổn thương [9]

Khi tủy sống bị tổn thương gây nên hội chứng liệt tủy biểu hiện:

- Rối loạn vận động: Mất hoặc giảm vận động dưới mức tổn thương

+ Nếu tổn thương hoàn toàn ở vị trí tủy sống trên L2 thì thường là liệt

cứng Biểu hiện của liệt cứng là trương lực cơ tăng, phản xạ gân xương tăng,

có rung giật bàn chân, có thể có phản xạ bệnh lý Babinski

+ Nếu tổn thương dưới vị trí tủy sống L2 thì thường là liệt mềm Biểu

hiện của liệt mềm là giảm trương lực cơ, giảm hoặc mất phản xạ gân xương, không có co cứng

- Rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác nông (sờ, đau, nóng - lạnh), rối

loạn cảm giác sâu (tư thế, cơ, xương, khớp), rối loạn dị cảm (tê bì, kiến bò)

- Rối loạn phản xạ: hầu hết các trường hợp phản xạ gân xương tăng,

thường kèm theo trương lực cơ tăng, trừ trường hợp liệt mềm chưa chuyển sang liệt cứng hoàn toàn thì trương lực cơ lại giảm trong khi phản xạ gân xương tăng [10] Xuất hiện dấu hiệu Babinski chứng tỏ có tổn thương bó tháp

- Rối loạn cơ tròn: đại tiểu tiện không tự chủ, mất khả năng kiểm soát

bàng quang và đường ruột, giảm khả năng tình dục

1.1.6.3 Chẩn đoán mức độ tổn thương

 Khám vận động

Phần bắt buộc của khám vận động được hoàn tất thông qua thử cơ bằng tay ở 10 cơ chính (5 cơ ở chi trên hai bên và 5 cơ ở chi dưới hai bên) Mỗi cơ chính sẽ khám theo trình tự từ trên xuống dưới [27], [28]

Sức mạnh của mỗi cơ được đánh giá theo thang 6 điểm:

0 = Khi kích thích không có sự co cơ, cơ liệt hoàn toàn

1 = Cơ co rất yếu, chỉ có thể sờ thấy co gân của cơ

2 = Co cơ thực hiện được hết tầm vận động, nhưng không thắng được trọng lực của chi

3 = Co cơ thực hiện được hết tầm vận động và thắng được trọng lực của chi

4 = Co cơ thực hiện được hết tầm vận động, thắng được trọng lực chi thể, thắng được một phần lực cản của thầy thuốc

5 = Co cơ bình thường, thực hiện được hết tầm vận động, thắng được trọng lực chi thể, thắng được hoàn toàn lực cản của thầy thuốc

0 = mất cảm giác

1 = rối loạn cảm giác (1 phần hoặc biến đổi, bao gồm tăng cảm giác)

2 = cảm giác bình thường

NT = không kiểm tra được

Việc kiểm tra cảm giác kim châm thường thực hiện bằng kim khám cảm giác, sờ nông được kiểm tra bằng bông Khi kiểm tra sự nhận biết kim châm, không thể phân biệt cảm giác đầu tù và nhọn sắc được tính bằng 0

1.1.6.4 Chẩn đoán giai đoạn tổn thương tủy sống:

Chia làm 2 giai đoạn [14]:

- Giai đoạn choáng tủy (sốc tủy):

Choáng tủy là hậu quả của việc cắt đứt về mặt sinh lý và giải phẫu của tủy sống, là hiện tượng mất hoàn toàn tạm thời tất cả hoặc hầu hết các hoạt động phản xạ tủy tại mức tổn thương và dưới mức thương tổn Giai đoạn này

thường xảy ra ngay sau chấn thương với biểu hiện lâm sàng như sau: liệt mềm nhẽo, mất hoàn toàn cảm giác nông và cảm giác sâu hoàn toàn dưới mức thương tổn, mất các phản xạ gân xương, dấu hiệu Babinski không đáp ứng hai bên và đại tiểu tiện không tự chủ Giai đoạn này chỉ kéo dài 48 giờ trong đa số trường hợp Thời gian từ khi bị thương đến khi xuất hiện hồi phục đầu tiên càng ngắn thì kết quả phục hồi chức năng càng tốt

- Giai đoạn hồi phục: Bắt đầu khi có sự trở lại của bất kỳ dấu hiệu

thần kinh nào bao gồm: phản xạ, vận động, cảm giác ở dưới mức thương tổn

Lúc này bệnh cảnh lâm sàng sẽ rõ rệt tùy theo vị trí và mức độ tổn thương

- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá những tổn thương cung sau, các mảnh

xương vỡ cài vào trong ống tủy nhưng khó đánh giá những tổn thương di lệch

trước - sau và những tổn thương phần mềm như dây chằng, tủy sống

- Chụp cộng hưởng từ: hình ảnh thấy được là các tổn thương về xương,

thoát vị đĩa đệm, tổn thương dây chằng, máu tụ ngoài màng tủy, các tổn

thương tủy sống như phù tủy, đụng dập tủy hay đứt tủy

- Đo chức năng bàng quang: thăm dò niệu động học là phương pháp duy

nhất để mô tả khách quan chức năng và rối loạn chức năng đường tiểu dưới,

là phương pháp then chốt để mô tả tình trạng đường tiểu dưới ở bệnh nhân rối

loạn chức năng bàng quang co thắt do nguyên nhân thần kinh

- Điện cơ và điện thế gợi: đánh giá sự toàn vẹn của thần kinh ngoại biên

và sự phục hồi của tủy sống dựa trên tín hiệu đáp ứng thu được tại hiệu điện thế kích thích SSEP cho phép thăm dò chức năng dẫn truyền cảm giác qua

các dây thần kinh ngoại vi, tủy sống và vỏ não vùng cảm giác

1.1.7 Biến chứng của TTTS

Sau khi bị TTTS, dù đã được cứu sống nhưng sau đó bệnh nhân luôn gặp phải rất nhiều biến chứng Đây là thách thức lớn đối với cả thầy thuốc và người bệnh [19]:

- Rối loạn vận động: giảm hoặc mất vận động chủ động hai chi dưới (tổn thương đoạn lưng, thắt lưng) hoặc tứ chi (tổn thương đoạn cổ) Rối loạn trương lực cơ, co cứng, co rút, cứng khớp, cốt hóa lạc chỗ, loãng xương, rỗng tủy sau chấn thương làm nặng thêm tình trạng vận động của bệnh nhân

- Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác vùng tủy sống bị tổn thương, đau do bệnh lý thần kinh Rối loạn cảm giác làm cho các biến chứng

và thương tật thứ phát như loét do đè ép dễ xảy ra

- Tổn thương về tâm lý: hầu hết mọi bệnh nhân TTTS đều mặc cảm với tình trạng sức khỏe của mình, nhiều người thay đổi hẳn tính nết từ một người vui vẻ sang trầm lặng, khép kín và bi quan, tự ti

- Rối loạn thần kinh thực vật: rối loạn phản xạ tự động, hạ huyết áp tư thế, tăng tiết mồ hôi, rối loạn điều nhiệt, rối loạn đại tiểu tiện, biến chứng hô hấp, viêm tắc tĩnh mạch do huyết khối

- Biến chứng tiết niệu: nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi thận, sỏi bàng quang, viêm đài bể thận và suy thận

Đặc biệt, nhiễm khuẩn tiết niệu là biến chứng thường gặp nhất trên bệnh nhân TTTS và là một trong những biến chứng khó khăn nhất để chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa

1.2 Tổng quan về NKTN trên bệnh nhân TTTS

1.2.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu

NKTN là tình trạng bệnh lý trong đó đường tiết niệu bị vi khuẩn tấn công và gây viêm ở bất cứ vị trí nào từ lỗ niệu đạo tới vỏ thận [5]

NKTN trên bệnh nhân tổn thương tủy sống được định nghĩa là sự có mặt của vi khuẩn niệu và một số lượng bạch cầu nhất định trong nước tiểu, trung bình là 90 bạch cầu/mm3, phạm vi 40 – 100 bạch cầu/mm3 [46]

1.2.2 Dịch tễ học

NKTN là biến chứng hay gặp nhất ở bệnh nhân TTTS Ước tính có khoảng 33% bệnh nhân TTTS có vi khuẩn niệu tại bất cứ thời điểm nào [33], [35] 10% bệnh nhân bị NKTN vào thời điểm đặt ống thông bàng quang [34]

và tỷ lệ đó tăng lên 5% mỗi ngày lưu ống thông [42], 50% NKTN ở ngày thứ

10 lưu ống thông và nếu lưu trên 1 tháng thì tỷ lệ này xấp xỉ 100% [42] Đây cũng chính là một trong những nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và

do đó làm tăng tỷ lệ tử vong ở đối tượng bệnh nhân này [29], [35]

1.2.3 Yếu tố nguy cơ gây NKTN trên bệnh nhân TTTS

TTTS gây ra những rối loạn chức năng trầm trọng ở nhiều cơ quan, đặc biệt là bàng quang, làm bệnh nhân có các biểu hiện như tiểu tiện không tự chủ, bí tiểu và nước tiểu tồn dư do bài xuất không hoàn toàn Nguyên nhân là

do tổn thương tủy tùy vị trí mà ảnh hưởng đến việc tạo thành và phát xung động của các tủy khác nhau, nước tiểu vẫn được tạo ra và chứa trong bàng quang nhưng không có phản xạ tiểu cũng như các cơ bàng quang và cơ co thắt bàng quang không co giãn nhịp nhàng [13] Vì vậy, nước tiểu không thoát ra được mà ứ đọng trong bàng quang Kết quả là nước tiểu có thể ứ ngược chiều lên thận qua niệu quản hay còn gọi là “trào ngược bàng quang – niệu quản” Thêm vào đó, nước tiểu tồn dư lâu sẽ bị kiềm hóa, tạo điều kiện thuận lợi cho

vi khuẩn bám dính vào niêm mạc đường tiết niệu và sinh sôi, phát triển [32]

Để ngăn ngừa nhiễm trùng đường tiết niệu ở bệnh nhân TTTS do ứ tiểu thường phải đặt ống thông Tuy nhiên, nếu không tuân thủ nguyên tắc và kỹ thuật chặt chẽ thì NKTN rất dễ xảy ra Bệnh nhân TTTS do rối loạn các chức năng trên, phải phụ thuộc vào sự hỗ trợ của nhân viên y tế và người chăm sóc trong suốt quá trình điều trị Do vậy, các vi khuẩn gây NKTN có thể lây lan từ

dụng cụ can thiệp đặt vào hệ tiết niệu qua đường thủ thuật hay phẫu thuật, các dịch rửa hệ tiết niệu, tay và găng tay của nhân viên y tế không vô trùng [48]

Mức độ TTTS cũng là một yếu tố nguy cơ gây NKTN Nhìn chung, ở những bệnh nhân TTTS hoàn toàn, tỷ lệ mắc NKTN cao gấp hai lần so với TTTS không hoàn toàn [50]

Phương pháp dẫn lưu nước tiểu là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây NKTN ở bệnh nhân TTTS [38] Khi bệnh nhân sử dụng các ống dẫn lưu, vi khuẩn đi lên bàng quang theo đường phía ngoài và phía trong ống thông tiểu Các vi khuẩn ngoài ống thường là các vi khuẩn cộng sinh, trong khi các vi khuẩn trong lòng ống thường là các vi khuẩn gây bệnh, chúng sẽ sống bên dưới lớp biofilm trong lòng ống và tạo ra các protein và các muối để chống lại kháng sinh cũng như sự thực bào của bạch cầu [5] Phương pháp đặt ống thông tiểu cũng là một nguy cơ gây NKTN ở bệnh nhân TTTS và tỷ lệ mắc NKTN sẽ tăng theo chiều dài của đợt đặt ống thông [32]

- Phương pháp đặt ống thông tiểu lưu niệu đạo (Indwelling urethral catheter – ID) được sử dụng cho hầu hết các bệnh nhân trong giai đoạn sốc tủy Sau khi giai đoạn này được giải quyết, bệnh nhân sẽ được lựa chọn phương pháp dẫn lưu phù hợp [38] Nếu so sánh giữa các phương pháp dẫn lưu thì bệnh nhân đặt ID có nguy cơ nhiễm cao nhất [35] Tuy nhiên, khi sử dụng ID cũng có lợi ích nhất định như đảm bảo được lượng nước tiểu đầu ra, tránh được các tình trạng tắc ống thông, bàng quang quá giãn và trường hợp bệnh nhân nhiễm trùng cấp cũng cần được đặt ID để đảm bảo bàng quang luôn rỗng với áp lực bên trong thấp [33]

- Phương pháp đặt ống thông tiểu ngắt quãng (Intermittent catheter-IC)

là đặt ống thông vào bàng quang 3-4 giờ một lần để đảm bảo thoát nước tiểu cho bệnh nhân Các nghiên cứu đã chứng tỏ sử dụng IC làm giảm tỷ lệ NKTN Tuy nhiên, phương pháp này chỉ thích hợp trên bệnh nhân TTTS có

chức năng tay bình thường, sức khỏe phù hợp và cũng tồn tại nguy cơ gây chấn thương khi đặt ống thông, chít hẹp niệu đạo, tiểu máu [35], [50]

Bên cạnh hai phương pháp hay được sử dụng trên, bệnh nhân TTTS còn được dẫn lưu nước tiểu bằng capot và ống thông tiểu lưu trên xương mu (Suprabulic catheterization – SC) với những ưu – nhược điểm khác nhau Tuy nhiên, đây là hai phương pháp ít được sử dụng hơn, chỉ được dùng trong một

số trường hợp đặc biệt

Niệu động học là một xét nghiệm cận lâm sàng thường dùng trong tiết niệu Nó đánh giá chức năng chứa đựng, tống xuất của cả bàng quang và niệu đạo Niệu động học giúp bác sĩ đánh giá cơ của bàng quang và cơ thắt có còn tốt hay không để giải thích, chẩn đoán một số bệnh trong Tiết niệu học Đây cũng là một kỹ thuật thường được chỉ định cho bệnh nhân TTTS để đo áp lực bàng quang Một nghiên cứu niệu động học trên bệnh nhân TTTS đã chỉ ra có mối liên quan giữa sự xuất hiện của NKTN và niệu động học, 8,6% bệnh nhân TTTS bị nhiễm khuẩn tiết niệu sau khi được đo niệu động học [41] Vì vậy, nhiều nghiên cứu cho rằng, sử dụng kháng sinh dự phòng là cần thiết cho bệnh nhân TTTS trước khi họ được chỉ định niệu động học [46]

Ngoài những yếu tố nguy cơ trên, còn có một số yếu tố khác gây ra tình trạng NKTN trên bệnh nhân TTTS như: chế độ ăn uống và vệ sinh không đúng cách, sự suy giảm sức đề kháng của cơ thể, bệnh nhân nằm lâu do rối loạn vận chức năng vận động, bệnh lý đường tiêu hóa (nhiễm trùng, rối loạn

cơ tròn), bệnh lý hệ tiết niệu kèm theo như sỏi thận, suy thận

1.2.4 Nguyên nhân gây bệnh

Vi khuẩn gây NKTN trên bệnh nhân TTTS rất đa dạng và khả năng

kháng thuốc cao Enterobacteriaceae hay họ vi khuẩn đường ruột là họ vi khuẩn gram âm gây bệnh NKTN phổ biến nhất, chiếm 60-75% và E coli là

tác nhân thường gặp nhất, đặc biệt là trong NKTN lần đầu [15] Tuy nhiên, phổ vi khuẩn sẽ thay đổi theo thời gian và tùy từng bệnh viện Ngoài ra, còn

có một số chủng vi khuẩn gây bệnh NKTN trên bệnh nhân TTTS khác như:

Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter, Streptococcus, Enterococcus spp, Staphylococcus, Providencia [47] Nấm và virus rất hiếm gặp trong NKTN ở

bệnh nhân TTTS [4] Loại ống thông tiểu mà bệnh nhân sử dụng cũng ảnh hưởng tới chủng vi khuẩn nhiễm phải Theo các số liệu thu được,

Staphylococci là nguyên nhân thường gặp trên bệnh nhân NKTN có đặt ống

thông tiểu [38], E coli (34,3%) và Pseudomonas (14,0%) là tác nhân chủ yếu

gây bệnh NKTN trên bệnh nhân sử dụng IC [47]

1.2.5 Chẩn đoán NKTN trên bệnh nhân TTTS

1.2.5.1 NKTN có triệu chứng

Theo Phác đồ phòng ngừa và điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai, NKTN có triệu chứng được xác định căn cứ trên triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân TTTS bị rối loạn bàng quang thần kinh và suy giảm cảm giác nên các triệu chứng điển hình của NKTN như đau đầu, đau vùng hông lưng, mạng sườn, đau tức vùng hạ vị hoặc bụng dưới, đau tức trên xương mu, đái khó, đái buốt, đái dắt thường rất mờ nhạt trên đối tượng bệnh nhân này Thay vào đó là các triệu chứng không đặc hiệu như rỉ tiểu, gia tăng lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang, nước tiểu có mùi hôi, tăng co cứng và/ hoặc tăng phản xạ tự phát là dấu hiệu lâm sàng của NKTN trên bệnh nhân TTTS [39] Vì vậy mà việc chẩn đoán NKTN có thể bị chậm trễ hoặc bỏ qua Theo Pannek J (2011) và Groen J (2015), triệu chứng thường xuyên nhất được liệt kê hàng đầu để chẩn đoán NKTN có triệu chứng là sốt (nếu lý do khác đã được loại trừ), khó tiểu, khởi đầu không tự chủ, suy giảm sức khỏe, giảm khả năng bàng quang và tăng co cứng [39], [46] Ở Việt Nam, theo Phác

đồ phòng ngừa và điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai đưa ra một số các triệu chứng chẩn đoán NKTN ở bệnh

nhân TTTS như sốt, khó chịu vùng thận, bàng quang, tiểu khó, tiểu đục, rỉ

tiểu, cơn co cứng mạnh và xuất hiện nhiều, tăng phản xạ tự phát (Phụ lục 3)

 Cận lâm sàng

Tiêu chuẩn cận lâm sàng để xác định NKTN trên bệnh nhân TTTS là vi khuẩn ≥ 105 cfu/ml nước tiểu [33], [44], [50] Tuy nhiên, do việc đặt ống thông tiểu cũng ảnh hưởng đến tiêu chuẩn chẩn đoán, do đó khái niệm vi khuẩn niệu đáng kể trên bệnh nhân TTTS còn phải dựa vào loại ống dẫn lưu nước tiểu mà bệnh nhân đặt [32], [38]:

- ≥ 102 vi khuẩn/ml với mẫu nước tiểu lấy từ ống thông IC

- ≥ 104 vi khuẩn/ml với mẫu nước tiểu lấy từ ống capot của bệnh nhân nam

- Và ở bất kỳ nồng độ vi khuẩn nào nếu chọc hút nước tiểu từ SC hoặc từ ống ID

Ngoài ra, theo Massa LM (2009) có đưa ra tiêu chuẩn để chẩn đoán NKTN trên bệnh nhân TTTS có đặt IC là sự xuất hiện của số lượng vi khuẩn đáng kể

và ít nhất 1 triệu chứng lâm sàng [44]

Theo Phác đồ phòng ngừa và điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai, NKTN có triệu chứng được chẩn đoán dựa trên cả dấu hiệu lâm sàng NKTN và kết quả NCVK dương tính (VK ≥

cfu/ml nước tiểu (Phụ lục 3)

1.2.6 Các biện pháp phòng ngừa NKTN

Phòng ngừa NKTN là rất cần thiết, đặc biệt đối với bệnh nhân TTTS

Để phòng ngừa NKTN trên bệnh nhân TTTS, Trung tâm PHCN bệnh viện

Bạch Mai đưa ra các biện pháp sau: uống nhiều nước, duy trì số lượng nước

tiểu 1,5 lít/ngày, methionin 1g/ngày, vitamin C 1g/ngày (thời gian ngắn),

nitrofurantoin 1mg/kg/ngày (Phụ lục 3)

Ngoài ra, theo Everaert K và cộng sự (2009) có một số biện pháp phòng ngừa NKTN trên bệnh nhân TTTS như chăm sóc ống dẫn lưu nước tiểu của bệnh nhân, giảm thiểu sự hình thành lớp biofilm (nơi trú ngụ của vi khuẩn),

sử dụng các chế phẩm sinh học là các chủng vi khuẩn có khả năng hạn chế sự xâm lấn và lây nhiễm của các chủng khác đối với cơ thể vật chủ, dùng các chất acid hóa, kiềm hóa nước tiểu hay sử dụng kháng sinh dự phòng, đặc biệt

là trong trường hợp đo niệu động học [36] Một số nghiên cứu đã chứng minh được hiệu quả của kháng sinh trong việc phòng ngừa NKTN trên bệnh nhân TTTS, tuy vậy vẫn còn nhiều mâu thuẫn trong vấn đề này [36], [48] Các kháng sinh thường được sử dụng với mục đích phòng ngừa bao gồm co-trimoxazol, nitrofurantoin và fluoroquinolon Do chi phí điều trị, tác dụng không mong muốn cũng như làm gia tăng tỷ lệ kháng kháng sinh mà liệu pháp kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo thường xuyên [36], [38]

1.2.7 Điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS

Sử dụng kháng sinh hợp lý đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và NKTN nói riêng, đặc biệt đối với bệnh nhân TTTS Việc điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS chỉ nên bắt đầu sau khi một mẫu nước tiểu được lấy để làm xét nghiệm vi sinh Kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS được chỉ định khi có kết quả xét nghiệm nước tiểu, phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ [46] Tuy nhiên, kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ chỉ có được sau 2 - 5 ngày kể từ ngày gửi mẫu bệnh phẩm Vì vậy, liệu pháp kháng sinh ban đầu đóng vai trò quan trọng trong

điều trị, tình trạng bệnh nhân tiến triển tốt hơn hay xấu đi phụ thuộc vào liệu pháp kháng sinh ban đầu Các kháng sinh được lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm trong các trường hợp có sốt cao và/ hoặc có các triệu chứng nghiêm trọng Kháng sinh thường được sử dụng cho điều trị theo kinh nghiệm là fluoroquinolon và co-trimoxazol [40], [46]

Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp phải dựa vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, vị trí nhiễm khuẩn, mô hình kháng kháng sinh, bên cạnh

đó là tác dụng phụ, chi phí và các yếu tố nguy cơ [32] Ngoài ra, để đạt được hiệu quả cao trong điều trị và tránh gia tăng sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, việc lựa chọn kháng sinh điều trị còn phụ thuộc vào từng loại NKTN

1.2.7.1 NKTN không có triệu chứng

Điều trị kháng sinh trên bệnh nhân NKTN không có triệu chứng vẫn chưa được thống nhất Đa số các tác giả đều cho rằng việc dùng kháng sinh trong trường hợp này là không cần thiết và không hiệu quả, thêm vào đó còn làm tăng tỷ lệ kháng kháng sinh [38], [46] Tuy nhiên, có tác giả cho rằng việc điều trị nên được tiến hành ở những bệnh nhân có bất thường về đường tiết niệu hoặc đã trải qua các thao tác hay thủ thuật liên quan đến hệ sinh dục – tiết niệu Và phần lớn các bệnh nhân TTTS đều có ít nhất một trong các tiêu chuẩn trên [50]

Theo Phác đồ phòng ngừa và điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai, điều trị NKTN không có triệu chứng

là không được khuyến cáo mà chỉ tiếp tục theo dõi (Phụ lục 3)

1.2.7.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu có triệu chứng

Điều trị NKTN có triệu chứng là rất cần thiết để tránh các biến chứng cho bệnh nhân Theo Pannek J và cộng sự (2011), điều trị NKTN có triệu chứng trên bệnh nhân TTTS dựa tình trạng tổn thương tủy sống là cấp tính hay mạn tính Do vi khuẩn dường như có khả năng kháng lại trong giai đoạn cấp tính của tổn thương tủy sống, nên kháng sinh nhóm fluoroquinolon hoặc

cefuroxim là sự lựa chọn đầu tiên, còn trên bệnh nhân TTTS mạn tính thì nitrofurantoin hoặc trimethoprim là lựa chọn đầu tiên và fluoroquinolon là sự lựa chọn thứ hai [46] Waites và cộng sự chỉ ra rằng điều trị NKTN có triệu chứng với ciprofloxacin đã dẫn đến sự phát triển của các chủng vi khuẩn đề kháng với ciprofloxacin ở hơn 50% bệnh nhân và họ chỉ sử dụng ciprofloxacin ở những bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc uống khác [52] Mặc dù vậy, trong nghiên cứu của Pannek J (2011), ciprofloxacin vẫn là thuốc thường xuyên được sử dụng [46]

Sự lựa chọn kháng sinh điều trị NKTN có triệu chứng còn căn cứ trên tình trạng có sốt hay không có sốt Trường hợp bệnh nhân có kèm sốt, fluoroquinolon là lựa chọn đầu tiên của liệu pháp kháng sinh ban đầu, cefuroxime là lựa chọn thay thế, tuy nhiên, nồng độ trong mô và nước tiểu của cefuroxim thấp hơn so với fluoroquinolone [32], [36] Trường hợp bệnh nhân có kèm sốt, lựa chọn ban đầu vẫn được khuyến cáo là fluoroquinolon đường uống cho sốt nhẹ hoặc trung bình Lựa chọn thay thế là một trong các kháng sinh sau: cephalosporin thế hệ 2 hoặc thế hệ 3, temocilin, co-trimoxazol, amoxicilin/clavulanic acid Trong trường hợp có nhiễm khuẩn huyết hoặc NKTN bệnh viện kèm sốt cao thì việc sử dụng các kháng sinh phổ rộng trên hầu hết các vi khuẩn đa kháng bằng đường tiêm hoặc phối hợp kháng sinh là rất cần thiết [32], [38]

1.2.8 Thời gian sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân TTTS

Thời gian sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS vẫn chưa được thống nhất giữa các tài liệu Theo hướng dẫn của Hội tiết niệu Châu Âu về bệnh thần kinh – tiết niệu, thời gian điều trị phụ thuộc vào mức

độ nghiêm trọng của NKTN, trung bình là 5 – 7 ngày, có thể được mở rộng lên đến 14 ngày [39] Theo Pannek và cộng sự thì thời gian điều trị NKTN có triệu chứng mà không có sốt trung bình là 7,8 ngày (từ 3-10 ngày), nếu có mặt của sốt là 10,2 ngày (7-14 ngày) [46]

Theo Phác đồ điều trị của Trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai, thời gian điều trị theo kinh nghiệm trong trường hợp có dấu hiệu lâm sàng NKTN là 7-10 ngày; thời gian sử dụng kháng sinh điều trị NKTN có triệu chứng sau khi có kết quả kháng sinh đồ là 7 – 10 ngày và tiếp tục điều trị

7 -10 ngày nữa khi cấy lại nước tiểu vẫn còn vi khuẩn niệu ≥ 105 cfu/ml nước

tiểu và kèm theo dấu hiệu lâm sàng (Phụ lục 3)

1.2.9 Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh NKTN trên bệnh nhân TTTS

Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đang trở thành vấn đề cấp thiết trên toàn thế giới Tốc độ phát hiện kháng sinh mới đang có dấu hiệu chậm hơn so với sự phát triển bất thường của vi sinh vật, kéo theo đó là sự gia tăng của đề kháng kháng sinh [1]

Hiện nay, vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram âm đang chiếm ưu thế với tỷ lệ khoảng 70% [6] Các vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp là

Escheriachia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa…Các vi

khuẩn này có thể sinh Beta- lactamase phổ rộng (ESBL) đề kháng tất cả các kháng sinh nhóm Beta-lactam trừ carbapenem; nhưng đến nay một số chủng

đã có khả năng tiết ra carbapenemase đề kháng carbapenem Nhiều chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện là đa kháng – MDR, thậm chí một số

chủng A.baunannii và Pseudomonas aeruginosa là kháng mở rộng – XDR

hoặc toàn kháng – PDR [6]

Các vi khuẩn Gram dương gây bệnh thường gặp là Staphylococcus

aureus, Enterococcus spp Hiện nay Staphylococcus aureus kháng penicillin

(PRSA) khoảng 90% Tụ cầu vàng kháng methicilin - MRSA khoảng 30-50% [6] MRSA đề kháng với toàn bộ nhóm beta – lactam, kể cả carbapenem; vancomycin là kháng sinh dùng để điều trị MRSA Cho đến nay, chưa phát

hiện S aureus đề kháng vancomycin Liên cầu khuẩn đường ruột kháng

vancomycin – VRE có tỷ lệ đề kháng thấp Phế cầu kháng Penicilin – PRSP với tỷ lệ dao động 10-20% [6]

Theo kết quả nghiên cứu của Martin CF cho thấy E coli đề kháng cao

với ampicilin (73,3%), sulfamethoxazole-trimethoprim (60%) [43] Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Minh Tú tại Trung tâm phục hồi chức năng

bệnh viện Bạch Mai cũng cho kết quả tương tự: E coli có tỷ lệ kháng khá cao

với một số kháng sinh như sau: ampicilin (89%), trimethoprim (80%), ciprofloxacin (56%), levofloxacin (52%) [25]

sulfamethoxazole-Giám sát vi khuẩn kháng kháng sinh để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đề kháng là hết sức cần thiết Tuy nhiên, mô hình bệnh tật và xu hướng

đề kháng kháng sinh của vi khuẩn có thể thay đổi khác nhau giữa các quốc gia, các khu vực, các vùng địa lý, thậm chí khác nhau giữa các bệnh viện và các khoa điều trị

1.3 Các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS

Theo như các tài liệu tìm thấy, hiện nay trên thế giới chưa có một hướng dẫn điều trị chính cho NKTN trên bệnh nhân TTTS Hiện chỉ có hướng dẫn của Hội tiết niệu Châu Âu về bệnh thần kinh – tiết niệu và một số tài liệu nghiên cứu của các nhóm tác giả được đưa ra sau những nghiên cứu tại các trung tâm PHCN ở một số nước trên thế giới:

- Hướng dẫn của Hội tiết niệu Châu Âu về bệnh thần kinh – tiết niệu (2015): sự lựa chọn kháng sinh điều trị nên dựa trên kết quả của xét nghiệm vi sinh Trong trường hợp có sốt, nhiễm trùng huyết, tăng phản xạ tự phát và các triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng khác được khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm dựa trên mô hình vi khuẩn và tình hình kháng thuốc tại cơ sở y tế Thời gian điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của NKTN, thông thường là 5-7 ngày, có thể được mở rộng lên 14 ngày [39]

- Nghiên cứu về điều trị NKTN ở người có TTTS của Pannek J và cộng

sự (2011): việc điều trị chỉ nên được bắt đầu sau khi một mẫu nước tiểu được lấy để xét nghiệm vi sinh Trong trường hợp trước khi có kết quả xét nghiệm, nếu có các triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng và/ hoặc có sốt nên được điều trị theo kinh nghiệm Kháng sinh thường được sử dụng điều trị theo kinh nghiệm là fluoroquinolon và co-trimoxazol Thời gian điều trị NKTN có triệu chứng không có sốt là 7,8 ngày (từ 3-10 ngày) và 10,2 ngày (từ 7-14 ngày) nếu có sốt [46]

- Hướng dẫn phòng ngừa và điều trị NKTN ở người TTTS của Everaert

K và cộng sự (2009): nghiên cứu này có sự đồng thuận với hướng dẫn của Hội tiết niệu Châu Âu và nghiên cứu của Pannek về việc điều trị NKTN nên được bắt đầu sau khi có kết quả xét nghiệm vi sinh Tuy nhiên, Everaert và cộng sự đã đưa ra sự lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm và thời gian sử dụng kháng sinh cụ thể cho trường hợp có sốt và không có sốt Trong trường hợp không có sốt, sự lựa chọn kháng sinh đầu tiên là nitrofurantoin, co-trimoxazol, fluoroquinolon là lựa chọn thứ 2, vì theo các tác giả fluoroquinolon đắt hơn và nên dành cho điều trị NKTN phức tạp để tránh gia tăng sự đề kháng kháng sinh Thời gian điều trị khi không có sốt ở bệnh nhân TTTS mãn tính tối thiểu là 5 ngày, bệnh nhân TTTS cấp tính tối thiểu là 7 ngày, và có thể kéo dài đến 14 ngày Với trường hợp NKTN có sốt, thuốc lựa chọn đầu tiên là fluoroquinolon, lựa chọn thứ 2 là các cephalosporin thế hệ 2,

3, temocilin, co-trimoxazol, amoxicilin/clavulanat Thời gian điều trị được khuyến cáo là 14 ngày [36]

Ở Việt Nam, mới chỉ có Phác đồ phòng ngừa và điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của Trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai Việc lựa chọn kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS được khuyến cáo dựa trên kết quả của kháng sinh đồ Tuy nhiên, trước khi có kết quả, nếu xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng NKTN như sốt và kèm theo một trong các

triệu chứng như rỉ tiểu, nước tiểu đục, nước tiểu có cặn, tăng co cứng, tăng phản xạ tự phát thì sẽ được chỉ định kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp kháng sinh Kháng sinh được lựa chọn theo kinh nghiệm là amikacin và levofloxacin Thời gian điều trị theo kinh nghiệm trong trường hợp có dấu hiệu lâm sàng NKTN là 7-10 ngày; thời gian sử dụng kháng sinh điều trị NKTN có triệu chứng sau khi có kết quả kháng sinh đồ là 7 – 10 ngày và tiếp tục điều trị 7 -10 ngày nữa khi cấy lại nước tiểu vẫn còn vi khuẩn niệu ≥ 105

cfu/ml nước tiểu và kèm theo dấu hiệu lâm sàng (Phụ lục 3) Phác đồ không

khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị NKTN không có triệu chứng, mà chỉ theo dõi Đây cũng là sự đồng thuận với tất cả các tài liệu trên

Vì chưa có hướng dẫn chính cho điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS nên việc điều trị gặp không ít khó khăn, chủ yếu phải dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ điều trị

1.4 Một số nghiên cứu sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS còn rất hạn chế Theo tài liệu tìm thấy được, có một số nghiên cứu như sau:

- Nghiên cứu của Kyoung Ho Ryu và cộng sự (2011):

Kết quả của nghiên cứu này cho thấy, vi khuẩn thường gặp trong NKTN trên bệnh nhân TTTS là vi khuẩn Gram (-) với các vi khuẩn phổ biến

như Pseudomonas aeruginosa (22,9%), E coli (21,1%), Klebsiella (6,7%)

Các kháng sinh có độ nhạy cảm cao với vi khuẩn như vancomycin, meropenem, imipenem (trên 90%), amikacin (72,2-86,0%), cefepim (76,6–83,7%) Việc lựa chọn kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS theo kinh nghiệm là nhóm kháng sinh thông thường nhằm mục đích hạn chế sự đề kháng kháng sinh Sau khi có kết quả vi sinh và kháng sinh đồ, việc lựa chọn kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ Với mục đích tránh sự gia tăng đề

kháng kháng sinh, nên mặc dù các kháng sinh vancomycin, meropenem, imipenem có độ nhạy rất cao nhưng hạn chế sử dụng, và được coi như sự lựa chọn cuối cùng [47]

- Nghiên cứu của Martin CF (2013) cũng cho thấy E coli là vi khuẩn

phổ biến nhất gây bệnh NKTN trên bệnh nhân TTTS với 60,0%, tiếp theo là

K pneumoniae (16,0%) E coli có tỷ lệ kháng khá cao với ampicilin (73,3%),

co-trimoxazol (60,0%) và còn nhạy cảm với ceftriaxon, gentamicin, cefepim, levofloxacin, amikacin NKTN là bệnh hay gặp trên bệnh nhân TTTS và thường được điều trị theo kinh nghiệm Kết quả nghiên cứu về sự đề kháng

kháng sinh của vi khuẩn E coli, một loài vi khuẩn gây bệnh NKTN chủ yếu

trong nghiên cứu sẽ giúp cho việc lựa chọn kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS đạt được hiệu quả cao và tránh kháng thuốc [43]

1.4.2 Nghiên cứu ở Việt Nam

Có một số nghiên cứu về bệnh NKTN trên bệnh nhân TTTS tại Việt Nam như nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hằng (2015), Nguyễn Ngọc Dự (2011) tại Trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Thị Huệ (2013) tại Khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức [11], [13], [16] Tuy nhiên, nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS còn rất hạn chế Theo tài liệu có được, mới chỉ có nghiên cứu của Nguyễn Minh Tú (2013) tại Trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch

Mai với tên đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị

nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân tổn thương tủy sống tại Trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai” Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Minh

Tú cũng cho kết quả tương đồng với 2 nghiên cứu của Kyoung Ho Ryu và Martin CF về nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là do vi khuẩn Gram (-), chiếm

89,7% Trong đó, E coli là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất với 39,7%

Aminosid và fosfomycin là cặp kháng sinh được sử dụng nhiều nhất với 64,1% trong phác đồ ban đầu, 25,0% trong phác đồ thay thế lần 1

Có thể thấy, có rất ít nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân tổn thương tủy sống đã công bố trên thế giới và ở Việt Nam Đặc biệt, ở Việt Nam, chưa có đề tài nào phân tích việc sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên đối tượng đặc biệt này Với mong muốn góp phần xây dựng một hướng dẫn điều trị chính cho NKTN trên bệnh nhân TTTS nên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu có 2 phần hồi cứu và tiến cứu, do vậy đối tượng nghiên cứu được phân làm 2 nhóm cho phù hợp

2.1.1 Nhóm đối tượng của nghiên cứu hồi cứu – mục tiêu 1

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Toàn bộ hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân tổn thương tủy sống điều trị tại Trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian

từ tháng 06/2015 đến tháng 12/2015

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án của bệnh nhân có tuổi < 18 tuổi

- Phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú

- Bệnh án có thời gian nằm viện điều trị < 1 tuần

2.1.2 Nhóm đối tượng của nghiên cứu tiến cứu – mục tiêu 2

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có tổn thương tủy sống điều trị nội trú tại Trung tâm phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 07/2016

- Bệnh nhân được chẩn đoán NKTN

- Thời gian nằm viện điều trị ≥ 1 tuần

2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi

- Phụ nữ có thai và cho con bú

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phân tích sự tuân thủ phác đồ điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của Trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai

2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả hồi cứu

2.2.1.2 Phương tiện nghiên cứu

Thu thập thông tin từ bệnh án của bệnh nhân lưu tại kho lưu trữ bệnh

án – Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Bạch Mai

Các thông tin được ghi lại trong phiếu thu thập thông tin bệnh nhân

- Chức năng thận

Chức năng thận được đánh giá thông qua độ thanh thải creatinin (ClCr),

hệ số này được tính toán thông qua nồng độ creatinin trong huyết thanh (SCr) theo công thức Cockroft & Gault [56].:

ClCr = (140 – Tuổi) * Cân nặng / Scr * 72

ClCr (nữ) = 0,85 * ClCr (nam) SCr (mg/dl) = SCr (µmol/l)/88,4 Trong đó:

ClCr: Hệ số thanh thải Creatinin (ml/phút)

SCr: Nồng độ Creatinin trong máu (mg/dl), (µmol/l)

Bảng 2 1 Phân loại các mức độ suy thận

- Đặc điểm vi khuẩn phân lập đƣợc trong mẫu nghiên cứu

+ Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn + Kết quả xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

+ Phân bố vi khuẩn phân lập đƣợc trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS

+ Số lƣợng và tỷ lệ các loại kháng sinh sử dụng điều trị NKTN trong mẫu nghiên cứu

+ Phác đồ kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị NKTN: Các phác đồ kháng sinh, số lƣợng phác đồ

+ Đặc điểm kháng sinh sử dụng theo kinh nghiệm: tỷ lệ kháng sinh điều trị NKTN đƣợc sử dụng theo kinh nghiệm, phác đồ kháng sinh điều trị NKTN theo kinh nghiệm

 Sự tuân thủ phác đồ điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của Trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai

Phân tích sự tuân thủ phác đồ điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS, chúng tôi dựa trên cơ sở là Phác đồ phòng ngừa và điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS do chính Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai xây dựng năm

2008 (Phụ lục 3) Chúng tôi tiến hành phân tích một số tiêu chí sau:

- Tuân thủ trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: bệnh nhân được

sử dụng kháng sinh trước khi có kết quả kháng sinh đồ

+ Tuân thủ: Bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng NKTN nghiêm trọng là sốt (đã loại trừ các nguyên nhân khác) và kèm theo một trong những dấu hiệu lâm sàng sau: rỉ tiểu, tiểu đục, nước tiểu có cặn, co cứng mới xuất hiện hoặc tăng đột ngột, rối loạn cảm giác mới xuất hiện hoặc tăng đột ngột trước khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ sẽ được chỉ định dùng kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp kháng sinh theo kinh nghiệm

Trường hợp bệnh nhân không có dấu hiệu lâm sàng NKTN nghiêm trọng và không được chỉ định dùng kháng sinh điều trị NKTN theo kinh nghiệm cũng được ghi nhận là “tuân thủ”

+ Không tuân thủ: Bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng NKTN nghiêm trọng nhưng không được chỉ định dùng kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp kháng sinh theo kinh nghiệm

Trường hợp bệnh nhân không có dấu hiệu lâm sàng NKTN nghiêm trọng nhưng lại được chỉ định dùng kháng sinh điều trị NKTN cũng được ghi nhận là “không tuân thủ”

- Tuân thủ trong xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn:

+ Tuân thủ: Dựa vào kết quả xét nghiệm nước tiểu, chỉ số bạch cầu niệu (Leu) > 100 cells/ul hoặc bạch cầu 3(+), bệnh nhân được chỉ định cấy nước tiểu tìm vi khuẩn (lần 1)

Bệnh nhân có kết quả cấy nước tiểu lần 1 là âm tính (VK < 105 cfu/ml nước tiểu) nhưng có dấu hiệu lâm sàng NKTN sẽ được chỉ định cấy nước tiểu lần 2

Trường hợp bệnh nhân có kết quả xét nghiệm nước tiểu là Leu < 100 cells/ul hoặc bạch cầu < 3(+), bệnh nhân không được chỉ định cấy nước tiểu cũng được ghi nhận là “tuân thủ”

+ Không tuân thủ: Bệnh nhân có chỉ số bạch cầu niệu (Leu) > 100 cells/ul hoặc bạch cầu 3(+), nhưng bệnh nhân không được chỉ định cấy nước tiểu tìm vi khuẩn

Trường hợp bệnh nhân có kết quả cấy nước tiểu lần 1 là VK < 105cfu/ml nước tiểu, nhưng có dấu hiệu lâm sàng NKTN mà không được cấy nước tiểu lần 2 cũng được ghi nhận là “không tuân thủ”

+ Không xác định: Bệnh nhân không được chỉ định làm xét nghiệm nước tiểu do mọi nguyên nhân

- Tuân thủ trong thực hiện kháng sinh đồ:

+ Tuân thủ: Sau khi có kết quả xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn là dương tính, bệnh nhân được chỉ định làm kháng sinh đồ với các vi khuẩn phân lập được trong mẫu bệnh phẩm nước tiểu

+ Không tuân thủ: Bệnh nhân có kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính nhưng bệnh nhân không được chỉ định làm kháng sinh đồ với các vi khuẩn phân lập được trong mẫu bệnh phẩm nước tiểu

+ Không xác định: Bệnh nhân không được chỉ định làm xét nghiệm nước tiểu và nuôi cấy vi khuẩn do mọi nguyên nhân

2.2.2 Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp mô tả tiến cứu

2.2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Thu thập các thông tin lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu

- Các thông tin được ghi lại trong phiếu thu thập thông tin bệnh nhân

(Phụ lục 2)

Quy trình lấy mẫu nghiên cứu được thực hiện như sau:

Bệnh nhân điều trị nội trú bị TTTS tại Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2016 đến tháng 07/2016, sau khi loại trừ theo tiêu

chuẩn loại trừ ở trên ( phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú, bệnh nhân dưới 18 tuổi) chúng tôi lấy được 92 bệnh nhân Tiếp tục lựa chọn 50 bệnh nhân được chẩn đoán NKTN từ 92 bệnh nhân trên vào mẫu nghiên cứu Chúng tôi tiến hành phân tích sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên 50 bệnh nhân TTTS này

2.2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

 Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, thời gian nằm viện, thời gian sử dụng kháng sinh, bệnh lý mắc kèm, đặc điểm bệnh TTTS (nguyên nhân gây bệnh và mức độ TTTS), phương pháp dẫn lưu nước tiểu

- Đánh giá chức năng thận: Cách đánh giá như đã trình bày ở mục 2.2.1.3

- Đặc điểm vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu

+ Phân bố vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu

+ Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn

- Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS

+ Số lượng bệnh nhân được sử dụng kháng sinh điều trị NKTN + Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu + Tỷ lệ kháng sinh sử dụng điều trị NKTN

 Sự thay đổi phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị NKTN

- Đặc điểm phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm

- Đặc điểm phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ

- Sự thay đổi phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị NKTN

 Phân tích một số tiêu chí về tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS

Theo các tài liệu chúng tôi tìm kiếm được, hiện nay trên thế giới chưa

có hướng dẫn chính cho điều trị NKTN trên bệnh nhân tổn thương tủy sống, chỉ có rất ít hướng dẫn chung đề cập đến vấn đề này Ở Việt Nam, mới chỉ có Phác đồ phòng ngừa và điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của Trung tâm

PHCN bệnh viện Bạch Mai nhƣng nội dung cũng chƣa đầy đủ, chi tiết Vì vậy, để tiến hành phân tích một số tiêu chí về tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS, chúng tôi dựa trên một

số tài liệu sau:

Liều dùng, cách dùng,

thời gian sử dụng KS

- Dƣợc thƣ Quốc gia, EMC

- Phác đồ phòng ngừa và điều trị NKTN trên bệnh nhân TTTS của Trung tâm PHCN bệnh viện

Đáp ứng điều trị - Kết quả xét nghiệm vi sinh của khoa Vi sinh

bệnh viện Bạch Mai

- Kết luận của bác sĩ điều trị tại Trung tâm PHCN bệnh viện Bạch Mai