Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại trung tâm y tế huyện kinh môn, tỉnh hải dương tháng 4, 5 năm 2019

Công tác kiểm tra, giám sát chưa được thực hiện thường xuyên; công tác bình bệnh án còn mang tính hình thức, chưa thực sự hiệu quả; Công tác đào tạo, đào tạo lại còn hạn chế; Công tác th

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

MẠC THỊ THÚY

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

ĐẾN GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM

Y TẾ HUYỆN KINH MÔN, TỈNH HẢI DƯƠNG

THÁNG 4,5 NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2020

MẠC THỊ THÚY

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

MẠC THỊ THÚY

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM

Y TẾ HUYỆN KINH MÔN, TỈNH HẢI DƯƠNG

THÁNG 4,5 NĂM 2019

LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: GS.TS PHAN VĂN TƯỜNG

HÀ NỘI, 2020

Xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Người Thầy đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thiện luận văn- GS.TS Phan Văn Tường

Ban Lãnh đạo Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn- Nơi tôi tiến hành nghiên cứu

đã ủng hộ, tạo điều kiện tốt nhất để tôi thực hiện luận văn này

Các bạn lớp Thạc sỹ Quản lý bệnh viện 10-1B đã cùng trao đổi, chia sẻ kinh nghiệm trong suốt quá trình học tập

Sau cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, đồng nghiệp đã động viên, ủng

hộ tôi trong suốt quá trình học tập

Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 04 tháng 4 năm 2020

Học viên

Mạc Thị Thúy

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU viii

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Hồ sơ bệnh án 4

1.1.1 Khái niệm bệnh án và hồ sơ bệnh án 4

1.1.2 Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án 4

1.1.3 Thành phần của hồ sơ bệnh án 5

1.1.4 Quy định ghi hồ sơ bệnh án 6

1.1.5 Tiêu chuẩn đánh giá ghi hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu 7

1.2 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án qua các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 8

1.2.1 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án trên thế giới 8

1.2.2 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án tại Việt Nam 10

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án qua các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 13

1.3.1 Yếu tố cá nhân 13

1.3.2 Yếu tố quản lý 15

1.3.3 Yếu tố môi trường chính sách và cơ sở vật chất 16

1.4 Thông tin về địa bàn nghiên cứu 17

1.4.1 Giới thiệu chung về Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn 17

1.4.2 Một số văn bản liên quan đến thực hiện ghi hồ sơ bệnh án ở cấp độ Trung tâm Y tế 18

1.4.3 Công tác quản lý hồ sơ bệnh án và thực hiện bệnh án điện tử 19

1.5 Khung lý thuyết 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn không lựa chọn 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 24

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 24

2.3 Thiết kế nghiên cứu 24

2.4 Cỡ mẫu 24

2.4.1 Cỡ mẫu định lượng 24

2.4.2 Cỡ mẫu định tính 24

2.5 Phương pháp chọn mẫu 25

2.5.1 Nghiên cứu định lượng 25

2.5.2 Nghiên cứu định tính 25

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.6.1 Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu 26

2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu định lượng 26

2.6.3 Phương pháp thu thập số liệu định tính 27

2.7 Các biến số nghiên cứu 28

2.7.1 Mục tiêu nghiên cứu 1: Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại trụ sở chính của Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn (Phụ lục 1) 28

2.7.2 Mục tiêu 2: Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại trụ sở chính Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn năm 2019 28

2.8 Khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu 29

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 30

2.9.1 Phân tích số liệu định lượng 30

2.9.2 Phân tích số liệu định tính 30

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Thông tin chung về hồ sơ bệnh án trong nghiên cứu 31

Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn 32

3.2.1 Phần thông tin chung trong hồ sơ bệnh án 32

3.2.2 Thực trạng ghi phần bệnh án 39

3.2.2.2 Thực trạng ghi phần khám bệnh 40

3.2.3 Thực trạng ghi phần nội dung bên trong hồ sơ bệnh án 44

3.2.4 Thực trạng ghi phần tổng kết bệnh án 48

3.2.5 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án chung 50

3.2.5.1 Thực trạng ghi từng phần HSBA từng khoa, HSBA chung 50

Biểu đồ 3.2 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án theo khoa và ghi HSBA chung 51

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại trụ sở chính của Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn năm 2019 52

3.2.1 Nhóm yếu tố cá nhân 52

3.2.2 Nhóm yếu tố quản lý 54

3.2.3 Nhóm yếu tố môi trường chính sách và cơ sở vật chất 59

Chương 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại trụ sở chính Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn năm 2019 60

4.1.1 Phần thông tin chung 60

4.1.2 Phần bệnh án 62

4.1.3 Phần nội dung bên trong hồ sơ bệnh án 65

4.1.4 Phần tổng kết bệnh án 66

4.1.5 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án từng phần 68

4.1.6 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án theo khoa, hồ sơ bệnh án chung 69

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi hồ sơ bệnh án của nhân viên y tế tại trụ sở chính Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn năm 2019 70

4.2.1 Nhóm yếu tố cá nhân 70

4.2.2 Nhóm yếu tố quản lý 72

4.2.3 Nhóm yếu tố môi trường chính sách, cơ sở vật chất 75

4.3 Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục 76

4.3.2 Biện pháp khắc phục 77

KẾT LUẬN 78

4.1 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại trụ sở chính Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn năm 2019 78

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi hồ sơ bệnh án của nhân viên y tế tại trụ sở chính Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn năm 2019 78

KHUYẾN NGHỊ 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO 80

PHỤ LỤC 84

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm Y tế

CKI Chuyên khoa I

CKII Chuyên khoa II

CLS Cận lâm sàng

CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản

ĐTV Điều tra viên

Bảng 3.1 Số lượng HSBA theo khoa 31

Bảng 3.2 Tỷ lệ ghi đạt phần hành chính của HSBA 32

Bảng 3.3 Phân bố lỗi sai trong phần hành chính 33

Bảng 3.4 Tỷ lệ ghi đạt phần quản lý người bệnh 34

Bảng 3.5 Phân bố lỗi sai trong phần quản lý người bệnh 35

Bảng 3.6 Tỷ lệ ghi đạt phần chẩn đoán 36

Bảng 3.7 Phân bố lỗi sai trong phần chẩn đoán 37

Bảng 3.8 Tỷ lệ ghi đạt phần tình trạng ra viện 38

Bảng 3.9 Phân bố lỗi sai trong phần tình trạng ra viện 38

Bảng 3.10 Tỷ lệ ghi đạt phần lý do vào viện và hỏi bệnh 39

Bảng 3.11 Tỷ lệ ghi đạt phần khám bệnh 40

Bảng 3.12 Tỷ lệ ghi đạt phần chẩn đoán, tiên lượng và hướng điều trị 41

Bảng 3.13 Phân bố lỗi sai trong phần bệnh án 42

Bảng 3.14 Tỷ lệ ghi đạt phần nội dung bên trong HSBA 44

Bảng 3.15 Phân bố lỗi sai phần nội dung bên trong HSBA 46

Bảng 3.16 Tỷ lệ ghi đạt phần tổng kết bệnh án 48

Bảng 3.17 Phân bố lỗi sai phần tổng kết bệnh án 49

Bảng 3.18 Điểm từng phần ghi HSBA từng khoa, HSBA chung 50

Biểu đồ 3.1 Phân bố hồ sơ bệnh án theo tình trạng BHYT 31 Biểu đồ 3.2 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án theo khoa và ghi HSBA chung 51

Nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn, tỉnh Hải Dương tháng 4,5 năm 2019” với 2 mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại trụ sở chính của Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn tháng 4,5 năm 2019; (2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại trụ sở chính của Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn tháng 4,5 năm 2019 Thiết kế nghiên cứu

mô tả cắt ngang, có phân tích kết hợp định lượng và định tính Đối tượng nghiên cứu định lượng là 241 hồ sơ bệnh án nội trú của 4 khoa lâm sàng (Nội tổng hợp, Ngoại tổng hợp, Nhi

và Khoa chăm sóc sức khỏe sinh sản) từ ngày 04/4/2019 đến ngày 31/5/2019 Đối tượng nghiên cứu định tính là cán bộ nhân viên của Trung tâm (10 người tham gia phỏng vấn sâu,

16 người tham gia thảo luận nhóm) Kết quả nghiên cứu cho thấy: có 65,5% HSBA ghi đạt yêu cầu, trong đó phần tổng kết bệnh án đạt cao nhất 80,5%; phần bệnh án đạt thấp nhất 68,8%; khoa ghi chép đạt yêu cầu cao nhất là khoa Nội tổng hợp (68,8%); khoa ghi chép đạt thấp nhất là khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản (61,8%) Các lỗi ghi chép thường gặp trong phần thông tin chung là ghi chép không đầy đủ nội dung; bỏ qua mục ghi, ghi không đúng quy định, chữ viết xấu, khó đọc Trong phần chuyên môn, lỗi thường gặp là ghi sơ sài, thiếu thông tin, thiếu nhận xét, chữ viết ẩu, khó đọc, viết tên thuốc không rõ ràng, việc đóng dấu giáp lai hồ sơ bệnh án chưa đảm bảo yêu cầu Nghiên cứu định tính chỉ ra rằng: Nhân viên y

tế trẻ, đặc biệt nam giới, trình độ chuyên môn thấp, thâm niên công tác ít; nhận thức chưa đầy đủ về tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án cũng như ý thức chưa cao có ảnh hưởng đến chất lượng ghi hồ sơ bệnh án Công tác kiểm tra, giám sát chưa được thực hiện thường xuyên; công tác bình bệnh án còn mang tính hình thức, chưa thực sự hiệu quả; Công tác đào tạo, đào tạo lại còn hạn chế; Công tác thi đua, thưởng/phạt chưa cụ thể; Tình trạng quá tải bệnh nhân theo từng thời điểm, biểu mẫu hồ sơ bệnh án có nhiều nội dung trùng lặp đặc biệt phần hành chính trong các phiếu là những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi hồ sơ bệnh

án tại trung tâm Do đó, Trung tâm Y tế cần tăng cường công tác kiểm tra, giám sát công; tập huấn và đào tạo liên lục cho nhân viên y tế về quy chế làm hồ sơ bệnh án và cách ghi chép;

tổ chức các buổi bình hồ sơ bệnh án theo đúng kế hoạch; đưa nội dung thực hiện quy chế làm hồ sơ bệnh án vào tiêu chuẩn thi đua nhằm góp phần nâng cao chất lượng ghi hồ sơ bệnh án tại trung tâm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hồ sơ bệnh án là các loại giấy tờ liên quan đến bệnh tật của người bệnh, ghi lại quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc người bệnh trong một thời gian tại một cơ sở y tế; là tài liệu y học, y tế và pháp lý, mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [11] Hồ sơ bệnh án giúp cho việc đánh giá chất lượng điều trị, chăm sóc người bệnh và tinh thần trách nhiệm, khả năng chuyên môn của mỗi nhân viên y tế Vì vậy ghi hồ sơ bệnh án là một trong những nội dung quan trọng để đảm bảo vệc theo dõi, quản lý khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người bệnh, nghiên cứu khoa học,…, việc giám sát, kiểm tra, theo dõi chất lượng ghi hồ sơ bệnh án là công việc thường xuyên trong công tác quản lý của mỗi cơ sở y tế

Hiện nay, các bệnh viện đều rất quan tâm đến việc thực hiện quy chế chuyên môn do Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997, đặc biệt quan tâm tới việc triển khai thực hiện quy chế chẩn đoán, làm hồ

sơ bệnh án, kê đơn và điều trị với mục tiêu không chỉ nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh

án mà còn nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị bệnh nhân Ngoài ra việc ghi hồ

sơ bệnh án còn là một trong những tiêu chí quan trọng trong công tác kiểm tra bệnh viện hàng năm tại các bệnh viện từ trung ương đến địa phương Mặt khác, hồ sơ bệnh

án còn là chứng từ tài chính trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh của người bệnh

Tại các cơ sở điều trị thuộc Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn, Ban Lãnh đạo trung tâm cũng rất chú trọng đến việc thực hiện các quy chế chuyên môn, trong đó quy chế chẩn đoán, làm hồ sơ bệnh án, kê đơn và điều trị là một trong những quy chế được nhắc nhở thường xuyên Hằng năm, Tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án được thành lập có nhiệm vụ kiểm soát lại hồ sơ bệnh án của các khoa trước khi đưa vào lưu trữ Kết quả kiểm tra cho thấy còn nhiều tồn tại liên quan đến ghi hồ sơ bệnh án như: Thiếu sót các thông tin hành chính; chữ viết xấu, khó đọc, làm bệnh án và ghi các triệu chứng còn sơ sài, còn tình trạng viết tắt, Năm 2018, các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Hải Dương tiếp

tục áp dụng hình thức giám định tập trung theo tỷ lệ hồ sơ bệnh án [5] Bảo hiểm xã hội

đã từ chối thanh toán những HSBA có sai sót trong việc thực hiện quy chế làm hồ sơ bệnh án Kết quả giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT tại trụ sở chính của Trung tâm theo các quý năm 2018, số tiền giảm trừ theo chuyên đề của các quý như sau: Quý

I là 27.632.444 đồng [1]; quý II là 11.657.300 đồng [2]; quý III là 6.561.400 đồng [3]; quý IV là 11.051.862 đồng [4]

Ngày 28/12/2018, Bộ Y tế ra Thông tư số 46/2018/TT-BYT quy định hồ sơ bệnh án điện tử và Thông tư có hiệu lực từ ngày 01/3/2019 [10] Tuy nhiên, để các cơ

sở y tế triển khai thực hiện đặc biệt đối với tuyến huyện thì cần có lộ trình chuẩn bị các điều kiện cụ thể

Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát tài chính cho Trung tâm Y tế, cũng như tạo tiền đề cho lộ trình triển khai thực hiện bệnh án điện tử thì việc thực hiện đúng Quy chế làm hồ sơ bệnh án là rất quan trọng và cần thiết Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để có thể đưa ra một bức tranh toàn cảnh về thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố ảnh hưởng tại Trung tâm Y tế huyện

Kinh Môn nên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn, tỉnh Hải Dương tháng 4,5 năm 2019”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại trụ sở chính của Trung tâm

Y tế huyện Kinh Môn tháng 4,5 năm 2019

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại trụ sở chính của Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn tháng 4,5 năm 2019

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Hồ sơ bệnh án

1.1.1 Khái niệm bệnh án và hồ sơ bệnh án

Bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh viện, ghi chép lại tất cả các vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến tình trạng phát sinh, tiến triển cũng như tình hình tư tưởng, hoàn cảnh sinh sống, vật chất của họ Và cũng trong bệnh án này, người thầy thuốc sẽ ghi lại các biểu hiện bình thường và không bình thường mà thầy thuốc đã phát hiện thấy trong khi khám lần đầu tiên cho người bệnh của mình” [31]

Trong quy chế bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế có ghi “HSBA là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y Việc làm HSBA phải khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học” [6]

1895/1997/QĐ-Tại Luật Khám chữa bệnh năm 2009 “HSBA là tài liệu y học, y tế và pháp

lý, mỗi người bệnh chỉ có một HSBA trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” [11]

1.1.2 Tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án

HSBA đóng vai trò đặc biệt quan trọng tại các bệnh viện, là tài liệu phải được lưu trữ cẩn thận theo quy chế lưu trữ HSBA HSBA vừa là tài liệu khoa học

về chuyên môn kỹ thuật; chứng từ tài chính và là tài liệu pháp y [6] Nó được xem như công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc điều trị ngoại trú HSBA còn cung cấp thông tin giúp thầy thuốc biết được nguyên nhân gây bệnh, chẩn đoán bệnh để ra y lệnh điều trị, theo dõi, chăm sóc Ngoài ra HSBA còn là cơ sở để cải tiến chất lượng chăm sóc sức khỏe, xác định nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt hơn Đồng thời HSBA còn là phương tiện để các thầy thuốc trao đổi thông tin và là tài

liệu giúp cho công tác đào tạo và nghiên cứu khoa học, biên soạn sách chuyên khoa

về y học phục vụ công tác thống kê và báo cáo y tế [28]

1.1.3 Thành phần của hồ sơ bệnh án

Theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2001 của Bộ Y tế, thì có

tổng cộng 24 mẫu HSBA được phân theo các chuyên khoa khác nhau gồm bệnh án: nội khoa, nhi khoa, truyền nhiễm, phụ khoa, sản khoa, sơ sinh, tâm thần, da liễu, Điều dưỡng- Phục hồi chức năng, Huyết học- Truyền máu, ngoại khoa, bỏng, ung bướu, răng hàm mặt, tai mũi họng, mắt,…

Tuy có sự khác nhau theo chuyên khoa điều trị nhưng tất cả hồ sơ bệnh án đều phải bao gồm các thành phần như sau:

* Phần hành chính bao gồm:

- Những thông tin liên quan đến việc thống kê, lưu trữ HSBA, mã nhập viện,

mã lưu trữ, khoa điều trị, ngày vào viện, ngày ra viện

- Những thông tin về người bệnh: Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, tên, địa chỉ, số điện thoại người thân để liên hệ

- Những thông tin liên quan đến viện phí, phiếu công khai thanh toán, các hóa đơn tài chính, vật tư tiêu hao,…

- Thông tin từ tuyến trước: Giấy chuyển viện, giấy giới thiệu, giấy ra viện, thẻ BHYT, giấy hẹn,…[6],[7]

* Phần chuyên môn:

- Các phiếu CLS: Chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm (XN) huyết học, vi sinh, hóa sinh, điện tim, giải phẫu bệnh lý, nội soi,…

- Phiếu theo dõi truyền dịch, truyền máu (nếu có)

- Phiếu thử phản ứng thuốc (nếu có)

- Phiếu điều trị, theo dõi, chăm sóc

- Biên bản hội chẩn, phiếu phẫu thuật, thủ thuật, giấy cam đoan (nếu có)

- Phiếu sơ kết điều trị (15 ngày) nếu có [6], [7]

1.1.4 Quy định ghi hồ sơ bệnh án

Việc ghi hồ sơ bệnh án tại các bệnh viện được thực hiện theo các văn bản sau:

Phụ lục 9 về “Hướng dẫn ghi và mã các thông số hồ sơ bệnh án” ban hành kèm theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/9/2011 của Bộ Y tế [7]

Ghi hồ sơ bệnh án còn được quy định trong quy chế chẩn đoán, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị được ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế [6]

* Quy chế làm hồ sơ bệnh án quy định cụ thể như sau:

Bác sỹ điều trị có trách nhiệm: Làm bệnh án cho người bệnh được điều trị nội trú và ngoại trú Người bệnh cấp cứu phải được làm bệnh án ngay, hoàn chỉnh trước 24h và có đủ các xét nghiệm cần thiết Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn chỉnh bệnh án trước 36 giờ Phải ghi đầy đủ các mục trong bệnh án, chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa, họ và tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu Chỉ định dùng thuốc hàng ngày, tên thuốc ghi rõ ràng danh pháp quy định, thuốc độc bảng A- B, thuốc gây nghiện, thuốc kháng sinh phải được đánh số thứ tự để theo dõi Người bệnh điều trị trên 15 ngày phải tóm tắt quá trình điều trị theo mẫu quy định Trong quá trình điều trị phải ghi bổ sung các diễn biến, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng và các chỉ định vào hồ sơ bệnh án Người bệnh chuyển khoa, bác

sỹ điều trị phải có trách nhiệm hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án trước khi bàn giao, bác sỹ điều trị tại khoa mới chịu trách nhiệm hoàn thiện hồ sơ bệnh án của người bệnh

Bác sỹ trưởng khoa có trách nhiệm thăm khám lại người bệnh nội trú đã được điều trị trong khoa 3-4 ngày (hình thức hội chẩn) Kết quả thăm khám, nhận xét và chỉ định (nếu có) phải được ghi vào tờ điều trị, ký ghi rõ họ tên

Y tá (điều dưỡng) hành chính khoa có nhiệm vụ: Sắp xếp, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định (Các giấy tờ hành chính; Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có)) Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp, huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh,…theo thứ tự trước dưới, sau trên (Phiếu

theo dõi, phiếu chăm sóc, biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan,… (nếu có) Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian, họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng Giữ gìn, quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa: Các giấy tờ trong HSBA phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ; Toàn bộ hồ sơ được đặt trong mỗi cặp bìa cứng, bên ngoài có

in số giường; được để vào giá hoặc tủ theo quy định, dễ thấy, dễ lấy, hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho y tá (điều dưỡng) thường trực; không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án; đối với học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho y tá (điều dưỡng) hành chính [7]

Ngoài ra: Việc ghi hồ sơ bệnh án còn được quy định tại Điều 59 Luật khám chữa bệnh năm 2009 số 40/2009/QH12 [11]; Điều 15 Thông tư 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 của Bộ Y tế về hướng dẫn công tác điều dưỡng và chăm sóc người bệnh trong bệnh viện [8]

Việc kiểm tra, đánh giá chất lượng ghi hồ sơ bệnh án tại các bệnh viện được thực hiện qua công tác kiểm tra của cán bộ phòng kế hoạch hay các thành viên của

Tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án Tuy nhiên, hiện nay chưa có quy định nào về phân cấp

hồ sơ bệnh án đạt hay chưa đạt, vì vậy, tại hầu hết các bệnh viện việc kiểm tra HSBA dựa chủ yếu vào cán bộ kiểm tra và biểu mẫu của bệnh viện tự ban hành, chứ chưa có quy định thống nhất từ Bộ Y tế

1.1.5 Tiêu chuẩn đánh giá ghi hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu

Theo tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới “Bệnh án ghi tay: Tài liệu hướng dẫn cho các nước đang phát triển”, có thể được đánh giá bằng cách xem xét những nội dung sau đây có được thực hiện hay không [28]:

- Thông tin về họ và tên của người bệnh

- Những thông tin chính của người bệnh đã được nhân viên y tế (NVYT) lưu trữ đầy đủ chưa

- Các mục qui định của HSBA đã được điền đầy đủ và ký tên, ghi rõ họ tên

của NVYT chưa

- Phần chăm sóc đã được điều dưỡng ghi lại một cách trung thực không

- Khi bác sĩ cho đơn thuốc điều trị đã được ghi lại trong HSBA và có đủ chữ

ký chưa

- Các mẫu theo qui định đã được hoàn thành đầy đủ chưa

- Chẩn đoán bệnh chính, bệnh kèm theo (nếu có) đã ghi đầy đủ chưa

- Đã mã hóa mã bệnh chưa và những thông tin khác (nếu có)

Bộ Y tế đã ban hành quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị [6] Quốc hội đã ban hành Luật khám bệnh, chữa bệnh [11], Bộ Y tế có quyết định ban hành mẫu hồ sơ bệnh án [7] Theo đó, hồ sơ bệnh án được coi là đúng và đạt yêu cầu phải đảm bảo các nội dung chính sau: Ghi đúng và đầy đủ các mục trong HSBA, chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa, thông tin phải chính xác, cập nhật đảm bảo thời gian, trung thực ghi theo đúng quy chế chuyên môn về khám bệnh, chẩn đoán

bệnh và điều trị”

Tại Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 của Bộ Y tế về việc ban hành Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện Việt Nam, tiêu chí C2.1: hồ sơ bệnh án được lập đầy đủ, chính xác và khoa học, với 5 mức độ đánh giá và 23 tiểu mục được áp dụng để đánh giá chất lượng HSBA [9]

1.2 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án qua các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

1.2.1 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án trên thế giới

Không chỉ có các bệnh viện trong nước mà các bệnh viện tại các nước trên thế giới cũng rất quan tâm đến chất lượng ghi hồ sơ bệnh án Tuy nhiên, vì nhiều lý

do mà chất lượng ghi hồ sơ bệnh án chưa thực sự đạt yêu cầu

Chất lượng ghi HSBA có xu hướng khác nhau giữa các loại bệnh viện và các bệnh khác nhau là kết quả thu được từ các nghiên cứu: Nghiên cứu của Annali và cộng sự (2003) thực hiện nghiên cứu hồi cứu về “Chất lượng hồ sơ bệnh án ở vùng Lazio, Ý”, bằng phương pháp chọn một mẫu ngẫu nhiên với 2022 người bệnh (chiếm 5,5% tổng số bệnh nhân tại 123 bệnh viện với các bệnh lý khác nhau) Kết

quả: 97% số mẫu đã được xem xét, tỷ lệ ghi chép của tiền sử bệnh là 98,1% (khoảng: từ 95,6% cho phẫu thuật vú đến 100% đối với nhồi máu cơ tim cấp), tỷ lệ hoàn thiện hồ sơ bệnh án hàng ngày là 70,8% (phạm vi: từ 34,2% đối với viêm phổi đến 93,9% đối với rối loạn mạch máu não) Sự phát triển và ứng dụng các hệ thống thông tin y tế dựa trên máy tính là những đề xuất hữu ích để cải thiện chất lượng ghi

hồ sơ bệnh án tại đây [32] Cũng theo tác giả Shannon M Dunlay và cộng sự (2008) triển khai nghiên cứu thực nghiệm về “Hồ sơ y tế và chất lượng chăm sóc trong các hội chứng mạch vành” từ 607 người bệnh được lựa chọn một cách ngẫu nhiên tại

219 bệnh viện ở Mỹ Kết quả là các hồ sơ y khoa thường thiếu các yếu tố chính, bao gồm tiền sử tim (23,6%), tình trạng thực hiện (64,6%), chẩn đoán phân biệt (57,8%)

và sử dụng thuốc dựa trên bằng chứng theo kế hoạch (44,0%) Điểm chất lượng của

hồ sơ y tế cao hơn có liên quan đến việc sử dụng thuốc dựa trên bằng chứng (EBM) lớn hơn trong nhóm nghiên cứu chất lượng y tế Điểm số chất lượng hồ sơ y tế cao hơn cơ liên quan đến tỷ lệ tử vong trong bệnh viện thấp hơn Kết luận cho thấy hồ

sơ y khoa cho bệnh nhân có hội chứng mạch vành thường thiếu các yếu tố chính của tiền sử và khám sức khỏe Bệnh nhân điều trị tại bệnh viện với chất lượng hồ sơ y tế tốt hơn có tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể [30]

Theo nghiên cứu của Faramarz Pourasghar và cộng sự (2008) thực hiện trong thời gian 12 tháng từ ngày 23/9/2003 đến ngày 22/9/2004 với 300 hồ sơ bệnh án được chọn ngẫu nhiên trong tất cả các bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Phụ Sản

Số hồ sơ này được đánh giá bằng bảng kiểm hồ sơ bệnh án Kết quả cho thấy hầu như tất cả 300 hồ sơ bệnh án đều có vấn đề về chất lượng tài liệu Không có hồ sơ nào mà trong đó tất cả các thông tin được ghi chép chính xác và tương thích với định dạng chính thức của hồ sơ bệnh án do Bộ Y tế và Giáo dục Y tế cung cấp [34]

Thậm chí hồ sơ điều dưỡng không được xem là công cụ để đánh giá chất lượng chăm sóc vì chúng không bao gồm tất cả các hoạt động chăm sóc mà điều dưỡng đã thực hiện Chỉ 40% các hoạt động chăm sóc bệnh nhân được điều dưỡng ghi vào hồ sơ bệnh án Điều này cho thấy, điều dưỡng đã thực hiện nhiều hơn các hoạt động mà họ ghi vào hồ sơ bệnh án [29]

Nghiên cứu đánh giá ghi chép của 21 hồ sơ bệnh án nhập viện tâm thần bằng công cụ N-catch của MH Instefjord và cộng sự (2014) để kiểm tra cấu trúc hồ sơ, ghi nhận nhập viện, kế hoạch chăm sóc, báo cáo tiến độ và kết quả, ghi chú về việc xuất viện và thông tin về các chi tiết cá nhân của bệnh nhân với điểm mỗi phần từ 0 đến 3 điểm cho thấy: số lượng và tiến độ đạt điểm thấp nhất (86 hồ sơ không được đánh giá số lượng và tiến độ thường xuyên), các hạng mục thông tin cá nhân của bệnh nhân và số lượng của cấu trúc của hồ sơ có điểm cao nhất tương ứng lần lượt

là 100% và 71% [33]

1.2.2 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án tại Việt Nam

Hiện tại ở Việt Nam chưa có quy định nào hướng dẫn đánh giá chất lượng HSBA hay phiếu đánh giá Vì vậy, công việc này gặp không ít khó khăn, chủ yếu dựa vào sự chủ quan của người kiểm tra HSBA và mẫu để đánh giá chất lượng ghi HSBA mà một số bệnh viện tự ban hành

Ghi nhận qua các kết quả nghiên cứu cho thấy: Số lượng HSBA đạt yêu cầu

ở tất cả các mục tại hầu hết các bệnh viện rất thấp đều dưới 80% [20],[21],[22],[24] Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016 của Mai Thị Ngọc Lan tỷ lệ HSBA đạt yêu cầu chung là 59,5% [20], có tỷ lệ đạt thấp nhất

là nghiên cứu của tác giả Phùng Văn Nhẫn tại Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Lợi, tỉnh Bạc Liêu năm 2015, tỷ lệ này chỉ đạt 26,2% [24] Nhưng cũng có một số bệnh viện tỷ

lệ này đạt khá cao, đạt tỷ lệ chung trên 80% [19], [26] Đặc biệt theo kết quả nghiên cứu của Phạm Thị So Em tại Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp, tỷ lệ này đạt khá cao 90,6% [19]

Các nghiên cứu đa số đều có tỷ lệ đạt yêu cầu >80% tại phần thông tin chung [19], [22],[26] Đặc biệt nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến tại phần này có tỷ lệ đạt rất cao, gần như tuyệt đối [26] Tuy nhiên, kết quả của Phùng Văn Nhẫn tại Bệnh viện

đa khoa huyện Vĩnh Lợi, tỉnh Bạc Liêu lại có sự khác biệt rất lớn, tỷ lệ phần thông tin chung chỉ đạt 15,1% [24]

Ở phần hành chính của HSBA, mục có tỷ lệ đạt thấp nhất thường là mục nơi làm việc [19], [22] Đặc biệt nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan, trong 239 HSBA

được chọn không có HSBA nào đạt mục này [22] Nhưng theo nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến mục thấp nhất trong phần hành chính là mục nghề nghiệp, chỉ đạt 36,8%, nơi làm việc đạt 77,6% [26], cũng tương đồng với kết quả mục nghề nghiệp của các nghiên cứu khác

Trong phần quản lý người bệnh có sự khác biệt ở các nghiên cứu Theo nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến và Nguyễn Thái Hà, tất cả các mục trong phần này đều đạt tỷ lệ trên 95% [20],[26] Điểm tương đồng trong 2 nghiên cứu này là được thực hiện tại trung tâm y tế tuyến huyện, số lượng bệnh nhân không nhiều nên có thể ghi chép tốt hơn Ngược lại trong nghiên cứu của Lê Thị Mận và nghiên cứu của

Lê Thị Ngọc Hân tại bệnh viện tuyến trung ương do số lượng bệnh nhân quá đông,

áp lực công việc nhiều, nhân lực thiếu nên chất lượng ghi HSBA thấp [23], [21]

Tại phần chẩn đoán, các bệnh viện có kết quả ghi chép khá tốt, hầu hết các mục đều đạt trên 80% [19],[21],[22] Nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan các mục ở phần này đều có kết quả trên 90% [22] 86,6% là kết quả nghiên cứu của Lê Thị Ngọc Hân [21] Trong phần này, tình trạng viết tắt còn xảy ra nhiều, đặc biệt tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức với tỷ lệ 35% [23]

Trong phần tình trạng ra viện có 2/2 mục đạt gần như tối đa tại 2 bệnh viện: Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, trên 97% [19], [23] Lỗi viết tắt ở phần này xảy ra nhiều, lần lượt là 65,1% và 74,4% theo kết quả nghiên cứu của Mai Thị Ngọc Lan và Nguyễn Thái Hà [20], [22]

Phần bệnh án có kết quả khác biệt giữa các nghiên cứu: Nghiên cứu của Phùng Văn Nhẫn có tỷ lệ rất thấp 6,5%; nghiên của của Mai Thị Ngọc Lan đạt 46,9%, trong khi đó nghiên cứu của Phạm Thị So Em lại đạt tỷ lệ tương đối cao 88,2% [19], [22], [24]

Có kết quả nghiên cứu tương đồng giữa các tác giả tại phần nội dung bên trong HSBA với tỷ lệ đạt khá thấp [22],[24],[26] Có sự khác biệt trong nghiên cứu của Phạm Thị So Em tại Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp với

tỷ lệ khá cao 93,2% [19] Trong phần này, có 2 mục thường đạt tỷ lệ rất thấp là mục đặc điểm liên quan đến bệnh tật và mục viết tắt [20],[22] Nghiên cứu của Nguyễn

Thái Hà tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh, tỷ lệ mục này chỉ đạt 4,3% [20]

Một số nghiên cứu không đưa nội dung dấu giáp lai vào nghiên cứu, tuy nhiên, có 3 nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ này đạt 0% ở 3 bệnh viện: Huyện Vĩnh Lợi, tỉnh Bạc Liêu; huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng; huyện Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long [22], [24], [26] Ngược lại, nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà tại Trung tâm Y tế huyện Hải Hà, tỉnh Quảng Ninh thì tỷ lệ này lại đạt rất cao 98% [20]

Mục hồ sơ giữ sạch sẽ, không rách nát có sự khác biệt giữa các kết quả nghiên cứu Nghiên cứu của Nguyễn Thái Hà, Lê Thị Mận và Lê Thị Ngọc Hân có

tỷ lệ đạt rất cao trên 95% [20], [21], [23] Nhưng tỷ lệ này lại đạt rất thấp tại một số bệnh viện [19], [22], [24] Đặc biệt, nghiên cứu của Phùng Văn Nhẫn tại Bệnh viện

đa khoa huyện Vĩnh Lợi, tỉnh Bạc Liêu tỷ lệ đạt tại mục này là 47,8% [24]

Phần tổng kết bệnh án có sự khác biệt về kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp có tỷ lệ đạt khá cao 94,1% [19]; Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long đạt 81,2% [22] Trong khi tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng lại đạt rất thấp 20% [26]

Các đề tài trên nghiên cứu về lĩnh vực HSBA tại một số bệnh viện đa khoa,

về cơ bản thành phần của hồ sơ bệnh án và quy định về ghi chép có những nguyên tắc chung theo Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT của Bộ Y tế Hiện tại Trung tâm Y

tế huyện Kinh Môn vẫn đang tiếp tục thực hiện việc ghi chép, theo dõi, điều trị cho bệnh nhân bằng bệnh án ghi tay, chưa thực hiện hồ sơ bệnh án điện tử nên tôi thực hiện nghiên cứu về thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi HSBA nội trú tại Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn nhằm thu thập thêm các bằng chứng khoa học để nâng cao chất lượng HSBA, thông qua đó nâng cao chất lượng dịch vụ y tế; tạo tiền

đề cho lộ trình áp dụng bệnh án điện tử theo Thông tư số 46/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 của Bộ Y tế quy định hồ sơ bệnh án điện tử

1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án qua các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

Có nhiều nghiên cứu mô tả cắt ngang định lượng kết hợp định tính để tìm hiểu và phân tích những nguyên nhân dẫn đến việc thực hiện ghi HSBA tốt hoặc chưa tốt Theo nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, thực trạng/chất lượng ghi hồ sơ bệnh án nội trú có một số yếu tố tác động hoặc ảnh hưởng như: khối lượng công việc của nhân viên y tế; kiến thức về thức về quy chế làm HSBA, ý thức và trình độ của NVYT; điều kiện làm việc và biểu mẫu HSBA chưa thuận tiện; công tác kiểm tra, giám sát; công tác đào tạo, tập huấn; tình trạng quá tải; nhận thức của NVYT về tầm quan trọng của HSBA; thâm niên công tác; công tác bình HSBA; công tác thi đua thưởng/phạt,…

1.3.1 Yếu tố cá nhân

Nhóm yếu tố cá nhân như: ý thức cá nhân, nhận thức về tầm quan trọng của

hồ sơ bệnh án, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, tuổi, giới đều có ảnh hưởng đến chất lượng ghi hồ sơ bệnh án [19], [22], [24], [27]

Nghiên cứu của Faramarz Pourasghar và cộng sự (2008) tại bệnh viện Phụ Sản ở Tabriz, Iran” (What they fill in today, may not be useful tomorrow: Lessons learned from studying Medical Records at the Women hospital tin Tabriz, Iran) được xuất bản bởi BioMed Central Ltd.2008 10 bác sỹ và 10 điều dưỡng tham gia vào việc lập hồ sơ y tế đã được chọn ngẫu nhiên và phỏng vấn Kết quả những người được phỏng vấn cho rằng chữ viết xấu, thiếu số tờ và tài liệu không hoàn hảo

là những vấn đề chính của hồ sơ bệnh án trên giấy và lý do chính được cho là khối lượng công việc của cả bác sỹ và điều dưỡng nhiều, do nhân tố con người và do điều kiện làm việc [34]

Theo Carlos M.Soto thì trình độ chuyên môn, giới tính của NVYT cũng ảnh hưởng đến chất lượng ghi HSBA Ở một số mục, giới tính có liên quan đến chất lượng ghi HSBA như bác sỹ nội khoa nữ có tỷ lệ khai thác tiền sử hút thuốc nhiều hơn bác sỹ nội khoa nam, bác sỹ nội khoa nam lại khai thác tiền sử dị ứng nhiêu hơn [35]

Trình độ chuyên môn của NVYT có ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng ghi HSBA vì cán bộ y tế có trình độ chuyên môn đại học và trên đại học nhận thức được rõ hơn vai trò quan trọng của HSBA, từ đó ghi HSBA sẽ chính xác, đúng và đầy đủ hơn, trình bày sạch sẽ hơn nên chất lượng ghi HSBA cũng đạt hơn [19], [22], [24], [27]

Ý thức và trách nhiệm của NVYT đôi khi chưa cao nên còn ảnh hưởng đến việc ghi HSBA, ghi nhận qua các nghiên cứu của các tác giả Phạm Thị So Em, Mai Thị Ngọc Lan và Phùng Văn Nhẫn [19], [22], [24]

Thâm niên công tác của NVYT có ảnh hưởng đến chất lượng ghi HSBA, người có thời gian làm việc lâu hơn có khả năng ghi chép tốt hơn, NVYT mới ra trường chưa có nhiều kinh nghiệm trong việc ghi chép HSBA nên còn để xảy ra nhiều sai sót [19], [22], [24]

Khối lượng công việc lớn, ý thức của NVYT về việc thực hiện quy chế làm HSBA chưa cao đôi khi viết xấu, viết cẩu thả dẫn đến sai sót thiếu thông tin, biểu mẫu HSBA chưa thuận tiện là những vấn đề gặp phải ở cả đối tượng bác sỹ và điều dưỡng [19], [22], [24] Nhận thức chưa rõ ràng về tầm quan trọng của HSBA của một số đối tượng NVYT dẫn đến chưa thực sự quan tâm đến việc ghi HSBA nên thông tin trong HSBA không đầy đủ Bên cạnh đó, một số nghiên cứu cũng ghi nhận tại một số bệnh viện yếu tố thuận lợi trong ghi HSBA là nhận thức của NVYT

về tầm quan trọng của HSBA khá đồng đều [20]

Cũng theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tuấn năm 2011, đã thực hiện nghiên cứu về ghi HSBA tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hưng Yên cho thấy một số bác

sỹ, điều dưỡng cho rằng mình chưa nắm rõ về quy chế làm HSBA, thực hành làm bệnh án mẫu vì từ khi đi làm chưa được phòng kế hoạch, phòng Điều dưỡng tập huấn, hướng dẫn về quy chế này, chủ yếu học lại từ người đi trước [27]

Vai trò của người hoàn thành, tổng kết HSBA cũng ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA vì là khâu cuối cùng trước khi HSBA được kiểm tra và nộp

lê phòng Kế hoạch để kiểm tra và lưu trữ, vì vậy NVYT có kinh nghiệm sẽ làm tốt hơn những người mới vào làm [19]

1.3.2 Yếu tố quản lý

Nhóm yếu tố: công tác kiểm tra, giám sát; công tác đào tạo, tập huấn; công tác bình HSBA; công tác thi quản lý có vai trò quan trọng và ảnh hưởng không nhỏ tới việc ghi HSBA của NVYT đó là đua thưởng/phạt,…

Đối với các bệnh viện, công tác kiểm tra, giám sát không những được thực hiện tại các khoa, mà trực tiếp sẽ được thực hiện với sự tham mưu và là bộ phận thường trực đó là phòng Kế hoạch tổng hợp Vai trò của việc kiểm tra, giám sát ghi HSBA được nhiều nghiên cứu ghi nhận có tác động thúc đẩy việc ghi HSBA của NVYT Công tác kiểm tra, giám sát được thực hiện thường xuyên thì chất lượng ghi HSBA ngày càng được nâng cao [19], [22], [24], [26]

Bên cạnh đó, công tác bình hồ sơ bệnh án được tiến hành thường xuyên giúp cho NVYT thấy được những thiếu sót để rút kinh nghiệm trong việc ghi HSBA Tuy nhiên, tại các khoa lâm sàng, hoạt động này còn mang tính hình thức, đối phó

và chưa thường xuyên dẫn đến hiệu quả không cao [22], [24], [26]

Việc xây dựng quy chế thi đua/khen thưởng, chế tài xử phạt các sai sót trong việc ghi HSBA đối với NVYT cũng thúc đẩy chất lượng ghi HSBA, vì nếu chỉ kiểm tra và đưa ra những thiếu sót ghi HSBA mà không đưa ra các biện pháp khắc phục, can thiệp thì khó cải thiện được chất lượng ghi HSBA của NVYT [19], [22] Nhưng tại một số bệnh viện lại chưa có biện pháp xử lý các vi phạm về quy chế làm HSBA, chưa đưa vào tiêu chí đánh giá thi đua, khen thưởng, chưa cụ thể dẫn đến khó áp dung nên chưa khuyến khích được NVYT ghi tốt cũng như chưa mang tính răn đe; một số cán bộ kiểm tra HSBA ngại va chạm nên công tác xử phạt chưa được thực hiện một cách nghiêm túc [22], [26]

Công tác đào tạo, tập huấn cho NVYT về ghi HSBA có tác động đến chất lượng ghi HSBA Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, chưa tổ chức được các buổi đào tạo, tập huấn cho NVYT về ghi HSBA là một trong những lý do dẫn đến chất lượng ghi HSBA chưa cao [22], [24]

1.3.3 Yếu tố môi trường chính sách và cơ sở vật chất

Nhóm yếu tố môi trường, cơ sở vật chất được ghi nhận trong một số nghiên cứu đã thực hiện trước đó là: Tình trạng quá tải bệnh viện; biểu mẫu phức tạp, không thuận tiện, đặc thù của bệnh viện, [19], [20], [22] Biểu mẫu được thiết kế sẵn nhiều khi không phù hợp với hiện tại, một số nội dung còn trùng lặp giữa các phần, các phiếu, từ đó dẫn đến tình trạng NVYT phải ghi nhiều hơn nhưng không cần thiết Một số ý kiến cho rằng cần có sự nghiên cứu, tìm hiểu để có thể kết hợp, lồng ghép các biểu mẫu, mẫu phiếu với nhau để có thể hạn chế ghi chép mà vẫn đảm bảo được sự đầy đủ, cụ thể của thông tin; số biểu mẫu cần hoàn thiện quá nhiều cùng với tình trạng quá tải bệnh viện xảy ra ở nhiều nơi cũng làm tăng thêm tình trạng đối phó trong ghi HSBA, do vậy chất lượng ghi HSBA không cao, chưa đạt yêu cầu

Chế độ tiền lương, thu nhập cũng ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng ghi HSBA [19] Nhân viên y tế được đảm bảo chế độ tiền lương, khen thưởng, thu nhập

ổn định, đảm bảo đời sống được cho là hoàn thành nhiệm vụ tốt hơn trong đó có công tác ghi HSBA Ngoài ra, hiện nay, các NVYT có trình độ cao, năng lực chuyên môn tốt bị thu hút bởi mức thu nhập cao hơn từ các cơ sở khám chữa bệnh

tư nhân dẫn đến hậu quả không ít NVYT trong số này bỏ bệnh viện ra làm tư nhân Đây cũng là nguyên nhân ảnh hưởng đến chất lượng ghi HSBA hiện tại

Như vậy, dựa trên các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam, cũng như dựa trên tình hình thực tế và đặc điểm công tác chuyên môn của Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn, tác giả xin đưa ra 3 nhóm yếu tố chủ yếu ảnh hưởng đến ghi HSBA để tìm hiểu trong nghiên cứu này:

* Yếu tố cá nhân: Tuổi, giới, ý thức cá nhân, nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của HSBA; trình độ chuyên môn, thâm niên công tác

* Yếu tố quản lý:

- Công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy chế làm HSBA

- Công tác đào tạo tập huấn về ghi chép HSBA

- Công tác bình hồ sơ bệnh án

- Công tác thi đua, thưởng/phạt

* Yếu tố về môi trường chính sách, cơ sở vật chất: Quá tải bệnh viện; biểu mẫu phức tạp, không thuận tiện

1.4 Thông tin về địa bàn nghiên cứu

1.4.1 Giới thiệu chung về Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn

Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn được thành lập theo Quyết định số 1997/QĐ-TTYT ngày 20/6/2018 của Ủy ban nhân dân tỉnh Hải Dương trên cơ sở sáp nhập Bệnh viện đa khoa huyện, Trung tâm Y tế huyện, Bệnh viện đa khoa khu vực Nhị Chiểu và Trung tâm Dân số- Kế hoạch hóa gia đình huyện Kinh Môn [18] Trụ sở chính của Trung tâm là Bệnh viện đa khoa huyện Kinh Môn (cũ) Trung tâm

Y tế huyện Kinh Môn hoạt động theo mô hình mới từ ngày 01/9/2018 Trung tâm Y

tế có chức năng cung cấp dịch vụ chuyên môn, kỹ thuật về y tế dự phòng; khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng; dân số - kế hoạch hóa gia đình và các dịch vụ

y tế khác theo quy định của pháp luật

Cơ cấu tổ chức của Trung tâm Y tế gồm: 03 phòng chức năng; 13 khoa chuyên môn; Các đơn vị trực thuộc: 25 Trạm Y tế xã, thị trấn; Phòng khám đa khoa khu vực Phúc Thành; Cơ sở 2 Nhị Chiểu [18]

Trung tâm có tổng số 462 cán bộ công chức, viên chức và người lao động

Về chuyên môn, 152 người có trình độ Đại học và sau Đại học, chiếm tỷ lệ 32,9% ( trong đó Bs CKII 02, Thạc sỹ 05, Bs CKI 20, Đại học 116), còn lại là trình độ cao đẳng và trung cấp Trung tâm quản lý 112 nhân viên y tế thôn và 350 cộng tác viên dân số

Năm 2019, Trung tâm được giao chỉ tiêu 255 giường bệnh kế hoạch, thực kê

320 giường, trong đó, tại trụ sở chính 195 giường kế hoạch, 240 giường thực kê Trong năm, tại trụ sở chính của Trung tâm tiếp nhận 298.611 lượt bệnh nhân khám bệnh, điều trị nội trú 11.998 bệnh nhân các chuyên khoa, ngày điều trị trung bình là 5,4 ngày; công suất sử dụng giường bệnh đạt 99,3%, tổng số lần xét nghiệm 197.214; các kết quả cận lâm sàng khác đều hoàn thành chỉ tiêu kế hoạch được giao Đặc biệt năm 2019, Trung tâm đã phát triển được các kỹ thuật mới như: Phẫu thuật

nội soi, chụp cắt lớp vi tính, xét nghiệm tế bào, nội soi đại tràng,… giúp cho việc thu dung bệnh nhân đến khám và điều trị

Nội tổng hợp, Ngoại tổng hợp, Nhi và Chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS) là 4 khoa thu dung được số lượng bệnh nhân nằm điều trị đông nhất trong khối lâm sàng, tuy nhiên, theo kết quả kiểm tra HSBA của Tổ kiểm tra HSBA thì đây lại là những khoa có tỷ lệ mắc lỗi ghi chép HSBA nhiều nhất đặc biệt các lỗi thường gặp phải là thiếu sót thông tin hành chính, chữ viết xấu, ghi chép còn sơ sài,…

1.4.2 Một số văn bản liên quan đến thực hiện ghi hồ sơ bệnh án ở cấp độ Trung tâm Y tế

Dựa trên các quy định của Bộ Y tế ban hành, Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn cũng đã ban hành mới các văn bản liên quan đến việc ghi hồ sơ bệnh án, nhằm giúp nhân viên y tế thực hiện đúng quy chế chuyên môn, đảm bảo an toàn cho người bệnh và tránh thất thoát cho đơn vị vì Bảo hiểm xã hội (BHXH) từ chối thanh toán do sai sót trong việc ghi HSBA, từ đó tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh

án và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế như:

- Quy định số 87/QyĐ-TTYT ngày 16/01/2019 của Trung tâm Y tế huyện

Kinh Môn về việc thực hiện Quy chế làm HSBA

- Quy định số 88/QyĐ-TTYT ngày 16/01/2019 của Trung tâm Y tế huyện

Kinh Môn về việc bình HSBA, bình đơn thuốc (Nội dung chi tiết tại phụ lục 11)

- Quyết định số 95/QĐ-TTYT ngày 18/01/2019 của Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn về việc thành lập Tổ Kiểm tra HSBA

- Quy trình số 96/QT-TTYT ngày 18/01/2019 của Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn về kiểm soát và quản lý hồ sơ bệnh án

- Quy định số 101/QyĐ-TTYT ngày 22/01/2019 của Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn về bảo quản và lưu trữ hồ sơ bệnh án

Các nội dung quy định ghi chép, làm hồ sơ bệnh án của Trung tâm cơ bản theo đúng quy chế của Bộ Y tế đã quy định Tuy nhiên, bộ công cụ kiểm tra còn sơ

sài, công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy chế làm HSBA chưa toàn diện và chặt chẽ

Công tác bình bệnh án của trung tâm đã được Hội đồng thuốc và điều trị xây dựng kế hoạch từ đầu năm, tuy nhiên thực hiện chưa thường xuyên Cụ thể theo quy định, mỗi tháng phải bình HSBA ít nhất 1 lần, mỗi lần 1-2 bệnh án Tuy nhiên, trong năm 2019, trung tâm mới chỉ tổ chức bình bệnh án được 3 lượt bình HSBA cấp trung tâm

Kết quả đánh giá chất lượng bệnh viện năm 2019, tại mục C2.1 chỉ đạt tới mức 3 do chưa tiến hành đánh giá được chất lượng HSBA và tỷ lệ nhập sai mã ICD

10

Công tác kiểm tra, giám sát của trung tâm về thực hiện quy chế làm HSBA trong thời gian qua đã được triển khai, tuy nhiên, kết quả kiểm tra mới chỉ được Tổ kiểm tra đánh giá sau khi HSBA hoàn thành được giao lên bộ phận kế hoạch; còn kiểm tra, đánh giá bệnh án đột xuất tại các khoa chưa thực hiện được Hơn nữa, đa

số các thành viên tổ kiểm tra HSBA là cán bộ kiêm nhiệm, việc tiến hành kiểm tra HSBA còn mang tính qua loa nên việc đánh giá chưa mang tính chính xác, cụ thể về thực trạng ghi HSBA

Chế tài xử phạt trong sai sót thực hiện quy chế làm HSBA chưa được thực

hiện nghiêm, nội dung xử phạt chưa có quy định cụ thể

1.4.3 Công tác quản lý hồ sơ bệnh án và thực hiện bệnh án điện tử

Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn hiện tại chưa áp dụng thực hiện bệnh án điện tử, cần có lộ trình từng bước chuẩn bị, hoàn thiện theo hướng dẫn và chỉ đạo của Sở Y tế Hệ thống quản lý thông tin người bệnh hiện đang được nhập vào phần mềm quản lý khám chữa bệnh của Trung tâm, cập nhật một số thông tin trên phần mềm quản lý của Bộ Y tế Một số thông tin nhập vào hệ thống phần mềm chủ yếu là các thông tin hành chính của người bệnh, nhập vật tư, thuốc, thủ thuật, phẫu thuật, ngày giường, công khám để xuất ra phơi thanh toán, để in giấy ra viện cho người bệnh Do đó, việc thực hiện điều trị và chăm sóc cho người bệnh (NB) vẫn sử dụng

bệnh án giấy Vì vậy, phạm vi nghiên cứu của đề tài tập trung vào thực trạng ghi HSBA nội trú ghi tay (bệnh án giấy)

Trong tương lai, Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn tiếp tục chuẩn bị từng bước các điều kiện về cơ sở hạ tầng, cơ sở vật chất và các cấu phần quản lý HSBA theo lộ trình để thực hiện bệnh án điện tử theo quy định của Bộ Y

1.5 Khung lý thuyết

Thực trạng ghi HSBA

- Hình thức: sạch sẽ, dễ đọc, không rách nát

- Thông tin đầy đủ

- Công tác thi đua thưởng/phạt

Yếu tố môi trường chính sách, cơ sở vật chất

- Quá tải bệnh viện

- Biểu mẫu phức tạp, không thuận tiện

Giải thích khung lý thuyết

- Đầu ra của nghiên cứu là “Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú”

- Trong nghiên cứu này, chúng tôi tìm hiểu thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại trụ sở chính của Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn với 2 tiêu chuẩn: Hình thức: sạch sẽ, dễ đọc, không rách nát; Thông tin đầy đủ dựa trên các biểu mẫu hồ sơ bệnh án đã được Bộ Y tế ban hành, quy chế làm hồ sơ bệnh án, quy định ghi hồ sơ bệnh án

* Nội dung ghi từng phần của HSBA do từng đối tượng NVYT phụ trách:

1 Phần thông tin chung gồm:

+ Phần I- Hành chính: Do bác sỹ/điều dưỡng khoa Khám bệnh ghi

+ Phần II (Quản lý người bệnh), III (Chẩn đoán), IV (Tình trạng ra viện): do bác sỹ điều trị ghi, bác sỹ trưởng khoa thăm người bệnh trong quá trình điều trị ghi

bổ sung và xem hồ sơ bệnh án lần cuối, ký tên trước khi nộp HSBA về phòng Kế hoạch

2 Phần bệnh án: Do bác sỹ điều trị ghi

3 Phần nội dung bên trong HSBA:

- Các nội dung do điều dưỡng ghi: Phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu chăm sóc, phiếu truyền dịch/truyền máu, phiếu công khai thuốc

- Các nội dung phiếu khác do bác sỹ điều trị ghi

4 Phần tổng kết bệnh án: Do bác sỹ điều trị ghi

- Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi hồ sơ bệnh án: Qua một số kết quả nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam [30], [19], [20], [21], [23], [24]; tình hình thực tế tại Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn, tác giả lựa chọn tìm hiểu một số yếu tố (3 nhóm yếu tố) như trong khung lý thuyết, mũi tên trong khung lý thuyết thể hiện ảnh hưởng của một số yếu tố đó đến thực trạng ghi hồ sơ bệnh án

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Đối tượng nghiên cứu định lượng: Hồ sơ bệnh án nội trú tại trụ sở chính của Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn

* Đối tượng nghiên cứu định tính:

- Đại diện Ban Giám đốc Trung tâm Y tế (hệ điều trị tại trụ sở chính)

- Đại diện Tổ kiểm tra HSBA

- Lãnh đạo, bác sỹ điều trị các khoa lâm sàng

- Điều dưỡng trưởng, điều dưỡng viên/nữ hộ sinh các khoa lâm sàng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

* Nghiên cứu định lượng: Hồ sơ bệnh án nội trú của 04 khoa lâm sàng đưa

vào nghiên cứu gồm: khoa Nội tổng hợp, khoa Ngoại tổng hợp, khoa Nhi, khoa CSSKSS tại trụ sở chính của Trung tâm trong tháng 4 và tháng 5 năm 2019 đã được giao lên bộ phận Kế hoạch của Phòng Kế hoạch- Tài chính- Điều dưỡng (KH-TC-

ĐD), Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn

* Nghiên cứu định tính: Phó Giám đốc phụ trách chuyên môn; Tổ trưởng Tổ

kiểm tra hồ sơ bệnh án, lãnh đạo các khoa lâm sàng, bác sỹ điều trị khoa lâm sàng, điều dưỡng trưởng, điều dưỡng viên/nữ hộ sinh 4 khoa lâm sàng trong nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn không lựa chọn

* Nghiên cứu định lượng: HSBA nội trú của 4 khoa lâm sàng trong nghiên

cứu đã giao lên bộ phận kế hoạch trong tháng 4 và tháng 5 nhưng đã được kiểm tra

và chỉnh sửa

* Nghiên cứu định tính: Các đối tượng tham gia nghiên cứu không có mặt tại

địa điểm nghiên cứu trong thời gian thu thập số liệu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được triển khai trong khoảng thời gian từ tháng 01/2019 đến tháng 11/2019

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại trụ sở chính của Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn, tỉnh Hải Dương

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp 2 phương pháp định lượng và định tính 2.4 Cỡ mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu định lượng

- Cỡ mẫu: Cỡ mẫu cho đối tượng nghiên cứu là HSBA

Tổng số hồ sơ bệnh án được chọn vào nghiên cứu được tính theo công thức sau: P(1 – P)

n = Z2(1- α/2)

d2

Trong đó:

- Z: Là độ tin cậy lấy ở ngưỡng xác suất α = 0,05, Z(1- α/2) = 1,96

- p = 0,805 (tỷ lệ ghi chép toàn bộ HSBA đạt theo nghiên cứu của Trịnh Thế Tiến tại Bệnh viện đa khoa huyện Trà Lĩnh, tỉnh Cao Bằng năm 2017 là 80,5% [26])

- d (sai số cho phép) = 0,05

Thay vào công thức trên ta được: n = 241

Mẫu nghiên cứu là 241 HSBA

2.4.2 Cỡ mẫu định tính

- Chọn mẫu có chủ đích gồm:

+ Phó Giám đốc phụ trách chuyên môn; Tổ trưởng tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án;

04 lãnh đạo khoa lâm sàng, 04 điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng

- Vậy có tất cả 10 người được chọn vào phỏng vấn sâu

- 2 cuộc thảo luận nhóm:

+ 06 điều dưỡng viên, 02 nữ hộ sinh của 04 khoa lâm sàng trong nghiên cứu + 08 bác sỹ điều trị của 04 khoa lâm sàng trong nghiên cứu

2.5 Phương pháp chọn mẫu

2.5.1 Nghiên cứu định lượng

Sử dụng phương pháp chọn mẫu theo phân tầng tỷ lệ HSBA các khoa [12] Tổng số mẫu nghiên cứu là 241 HSBA, bình quân số bệnh án hàng tháng của khoa Nội tổng hợp chiếm 25,3%, khoa Ngoại tổng hợp chiếm 27,8%, khoa Nhi chiếm 24,1%, khoa CSSKSS chiếm 22,8% nên số lượng mẫu được chọn theo tỷ lệ trên Do vậy, khoa Nội tổng hợp đã chọn 61 HSBA, khoa Ngoại tổng hợp đã chọn 67 HSBA, khoa Nhi đã chọn 58 HSBA, khoa CSSKSS đã chọn 55 HSBA

* Thời điểm chọn: Tính từ ngày thu thập số liệu đến khi đủ số lượng HSBA

cần lấy nghiên cứu của mỗi khoa thì dừng

2.5.2 Nghiên cứu định tính

Sử dụng cách chọn mẫu có chủ đích, nhằm thuận tiện cho nghiên cứu viên dễ dàng tiếp cận đối tượng phỏng vấn, thảo luận nhóm và thu thập thông tin hữu ích thông qua các cuộc phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm

1 có thâm niên công tác từ >5 năm), đồng ý tham gia thảo luận nhóm

+ 08 bác sỹ điều trị các khoa lâm sàng: mỗi khoa chọn 2 bác sỹ (1 có thâm niên công tác < 5 năm nhưng đã có chứng chỉ hành nghề, 1 có thâm niên công tác >

5 năm), trực tiếp điều trị cho bệnh nhân nội trú của khoa, đồng ý tham gia thảo luận nhóm

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu

Bộ công cụ thu thập số liệu sử dụng cho nghiên cứu/đánh giá được xây dựng dựa trên quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành, quy định về biểu mẫu và ghi chép HSBA của Bộ Y tế, các văn bản quy định liên quan đến HSBA của Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn [13], [14], [15], [16] Phiếu kiểm tra HSBA gồm 66 chỉ số (Phụ lục 1) được chia làm 4 phần:

+ Phần thông tin chung gồm 27 tiểu mục

2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu định lượng

Số liệu định lượng được thu thập thông qua nhóm điều tra viên gồm 08 thành viên:

- 04 bác sỹ (01 bác sỹ khoa Khám bệnh, 01 bác sỹ khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC); 01 bác sỹ khoa Liên chuyên khoa, 01 bác sỹ khoa Truyền nhiễm)

- 04 Cử nhân điều dưỡng (01- Nghiên cứu viên; 01 Điều dưỡng trưởng khoa HSCC, 01 điều dưỡng trưởng khoa Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng, 01 điều dưỡng trưởng khoa Truyền nhiễm)

Các điều tra viên (ĐTV) trực tiếp tham gia vào quá trình xây dựng, chỉnh sửa

bộ công cụ là phiếu kiểm tra HSBA (phụ lục 2, phụ lục 3); điều tra viên được giải thích rõ về mục tiêu nghiên cứu; cùng thảo luận cách đánh giá từng tiểu mục trong nội dung của phiếu đánh giá trước khi làm việc độc lập

Nhằm đảm bảo các thành phần trong HSBA được đánh giá chính xác, khách quan, thông tin cập nhật, đảm bảo thời gian:

- Bảng kiểm tra HSBA được chia làm 2 phần:

+ Phiếu 1: Gồm thông tin chung và bệnh án (phụ lục 2) do ĐTV là điều dưỡng đánh giá

+ Phiếu 2: Nội dung bên trong HSBA và tổng kết bệnh án (Phụ lục 3) do ĐTV là bác sỹ đánh giá

Tuy nhiên, trong trường hợp gặp HSBA khó đánh giá thì được thảo luận và mời cố vấn là Phó Giám đốc phụ trách chuyên môn của Trung tâm hoặc hội đồng

chuyên môn cho ý kiến/bình HSBA

Nghiên cứu viên (NCV) nhận tất cả các phiếu kiểm tra HSBA từ ĐTV ngay sau khi đánh giá xong và kiểm tra lại tính phù hợp và yêu cầu của nghiên cứu, nếu phát hiện chưa phù hợp thì yêu cầu ĐTV kiểm tra và bổ sung

2.6.3 Phương pháp thu thập số liệu định tính

Số liệu định tính được thu thập bằng cách phỏng vấn sâu (PVS) và thảo luận nhóm Trong PVS sử dụng cách chọn mẫu có chủ đích nhằm thuận tiện cho NCV dễ dàng tiếp cận đối tượng nghiên cứu và thu được thông tin hữu ích, gồm 10 cuộc PVS

- Phó Giám đốc phụ trách công tác chuyên môn: 01 cuộc PVS (phụ lục 5)

- Tổ trưởng tổ kiểm tra hồ sơ bệnh án (Phó Trưởng phòng Kế hoạch- Tài chính- Điều dưỡng): 01 cuộc PVS (phụ lục 6);

- 04 lãnh đạo khoa lâm sàng: 04 cuộc PVS (Phụ lục 7);

- 04 điều dưỡng trưởng khoa: 04 cuộc PVS (phụ lục 8);

02 cuộc thảo luận nhóm với 08 bác sỹ điều trị (phụ lục 9), 08 điều dưỡng viên/nữ hộ sinh (phụ lục 10) của 4 khoa lâm sàng:

10 cuộc PVS, 02 cuộc thảo luận nhóm (TLN) được NCV điều hành, ghi chép, ghi âm và sau đó gỡ băng, ghi lại dưới dạng văn bản, phân tích và trích dẫn theo chủ đề để phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

Các cuộc PVS, thảo luận nhóm được thực hiện tại phòng riêng ngay sau giờ làm việc để đảm bảo yên tĩnh và không bị gián đoạn cuộc phỏng vấn đem lại thông tin khách quan nhất Mỗi cuộc PVS, thảo luận nhóm kéo dài từ 30 đến 45 phút Tất

cả các cuộc PVS, thảo luận nhóm được ghi âm khi có sự đồng ý của các đối tượng phỏng vấn

2.7 Các biến số nghiên cứu

2.7.1 Mục tiêu nghiên cứu 1: Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại trụ

sở chính của Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn (Phụ lục 1)

* Nhóm biến số định lượng trong nghiên cứu gồm:

+ Nhóm biến số phần thông tin chung gồm 27 biến số

+ Nhóm biến số phần bệnh án gồm 16 biến số

+ Nhóm biến số phần nội dung bên trong gồm 13 biến số

+ Nhóm biến số phần tổng kết bệnh án gồm 10 biến số

2.7.2 Mục tiêu 2: Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi hồ sơ bệnh

án nội trú tại trụ sở chính Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn năm 2019

Nghiên cứu định tính tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện ghi HSBA nội trú tại trụ sở chính của Trung tâm Y tế huyện Kinh Môn được tổng hợp và phân tích theo các yếu tố:

* Yếu tố cá nhân: Tuổi, giới, ý thức cá nhân, nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của HSBA; trình độ chuyên môn, thâm niên công tác

* Yếu tố quản lý:

- Công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy chế làm HSBA

- Công tác đào tạo tập huấn về ghi chép HSBA

- Công tác bình hồ sơ bệnh án

- Công tác thi đua, thưởng/phạt

* Yếu tố về môi trường chính sách, cơ sở vật chất: Quá tải bệnh viện; biểu mẫu phức tạp, không thuận tiện

2.8 Khái niệm, định nghĩa dùng trong nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án ghi đạt là hồ sơ bệnh án có số điểm đạt được ít nhất 80% tổng

số điểm Những hồ sơ có số điểm dưới 80% là không đạt

Mục ghi đạt là mục có số điểm đạt được ít nhất 80% tổng số điểm của mục

Những mục có số điểm dưới 80% là không đạt

* Giải thích lý do chọn điểm cắt là 80% để đánh giá chất lượng ghi cho từng phần và cho toàn bộ hồ sơ bệnh án:

Tại Việt Nam, qua một số nghiên cứu về ghi HSBA đã được thực hiện, đã lấy tỷ lệ 80% để đánh giá là HSBA ghi đạt, lý do lấy tỷ lệ này là một số nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ ghi đạt của nhiều mục dưới 80% tại một số bệnh viện ở Việt nam

Và việc lấy tỷ lệ phần trăm nhất định (ví dụ 80%) để đánh giá chất lượng HSBA có đạt hay không cũng mang tính tương đối, các nghiên cứu thường sử dụng tỷ lệ tổng

số HSBA đạt thông qua việc tính điểm của HSBA

Trong phần mô tả định lượng của nghiên cứu này, chúng tôi chọn điểm cắt là 80% tổng số điểm để tính tỷ lệ ghi đạt nội dung từng phần và toàn bộ HSBA Trong

đó, một số biến số quan trọng trong phiếu kiểm tra HSBA được tính điểm cao hơn (có trọng số) do có vai trò quan trọng hơn đối với yêu cầu chuyên môn Như vậy, việc ghi HSBA đạt hay không đạt yêu cầu được đánh giá qua số điểm tính toán được

* Cách tính điểm ghi đạt, không đạt cho các phần và cho toàn bộ HSBA (Phụ lục 4)